Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Моторная мультифокальная нейропатия (обзор литературы) стр. 9
Глава 2. Пациенты и методы обследования стр. 31
Глава 3. Моторная мультифокальная нейропатия (собственные наблюдения) стр. 3 8
Глава 4. Моторная мультифокальная нейропатия и Боковой амиотрофический склероз (сравнительный анализ) стр. 53
Глава 5. Моторная мультифокальная нейропатия и Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (сравнительный анализ) стр. 78
Глава 6. Обсуждение стр. 97
Выводы стр. 117
Практические рекомендации стр. 118
Литература стр. 119
Приложение стр.134
- Моторная мультифокальная нейропатия (обзор литературы)
- Моторная мультифокальная нейропатия (собственные наблюдения)
- Моторная мультифокальная нейропатия и Боковой амиотрофический склероз (сравнительный анализ)
- Моторная мультифокальная нейропатия и Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (сравнительный анализ)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Моторная мультифокальная нейропатия (ММН) впервые была описана Льюис и Самнер (Lewis R.A., Sumner A.J., 1982) в 1982г., как редкая форма нейропатии со своеобразной клинической картиной: слабость и гипотрофии дистальных групп мышц по типу множественной мононевропатии при отсутствии тоннельного синдрома. Последующие исследования показали, что клинические проявления ММН очень схожи с дегенеративным заболеванием нервной системы - боковым амиотрофическим склерозом (БАС) - заболеванием, которое на сегодняшний день является неизлечимым. В отличие от БАС, ММН имеет доказанную аутоиммунную природу. Kaji R. с соавторами показали участие анти-ОМ1-ганглиозидов в формировании стойких иммунных комплексов с последующей их фиксацией в миелиновой оболочке периферических нервов, нарушающих их целостность и препятствующих ремиелинизации (Kaji R. et al., 1993). В сыворотке крови больных ММН выявляются высокие титры IgM (анти-ОМ1-ганглиозидов), обнаруженных Pestronk А. с соавт. (1988), которыми большинство авторов объясняют локальную и стойкую демиелинизацию периферических нервов, т.н. блоков проведения возбуждения (БПВ) (Cornblath D.R., 1991). Персистирующая локальная демиелинизация приводит к вторичным аксональным нарушениям и нейротрофическим расстройствам, которые клинически проявляются формированием локальных амиотрофий в мышцах, иннервируемых пораженными нервами. Объективизация БПВ возможна методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) (Cappellari A. et al., 1997). J.Kimura для информативности поиска БПВ предложил использовать методику пошагового исследования нерва - метод «inching» (Kimura J., 1993). Б.М. Гехт выделил БПВ 1 степени - снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49% при увеличении длительности М-ответа не более 15%, и БПВ 2 степени -
снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50% и более по отношению к предыдущему ответу при увеличении длительности М-ответа не более 15% (Гехт Б.М. и соавт, 1995).
Вместе с тем, многие исследователи показали возможность обратного развития локальной демиелинизации на фоне адекватной патогенетической терапии иммуносупрессантами (циклофосфан, азатиоприн) при условии своевременной диагностики заболевания (Cornblath D.R., 1991; Parry G., 1993; Yuki N., Miyagi F. et al, 1996).
Вместе с тем, в российской литературе этот вопрос освящен недостаточно и представлен отдельными работами (Гехт Б.М., Меркулова Д.М., 1997; Кононенко Ю.В., 2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., 2005), что обусловливает актуальность настоящего исследования. Диагноз ММН не устанавливается практическими врачами, и пациенты не получают адекватного лечения. Части больных моторной мультифокальной невропатией выставляется диагноз БАС, и они живут с постоянным чувством страха неизбежной скорой смерти. В отдельных случаях вместо ММН больному устанавливается диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП). Дифференциальная диагностика этих заболеваний важна, главным образом, из-за различного подхода к лечению, поскольку применяемый при лечении ХВДП преднизолон часто не эффективен в лечении ММН, а, по мнению некоторых исследователей, может даже приводить к ухудшению состояния (Chaudhry V., Cone А. М., Cornblath D. R., 1993).
Выявление больных с ММН среди пациентов с заболеваниями
периферического нейромоторного аппарата, недостаточная изученность как
клиники, так и диагностики моторной мультифокальной нейропатии,
трудности дифференциального диагноза с боковым амиотрофическим
склерозом и хронической воспалительной демиелинизирующей
полинейропатией определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать дифференциально-диагностические критерии моторной мультифокальной нейропатии. Задачи исследования:
Выявить больных с ММН из числа пациентов с поражением нейромоторного аппарата и изучить клинические проявления моторной мультифокальной нейропатии.
Исследовать нейрофизиологические особенности ММН при помощи стимуляционной, игольчатой электромиографии, метода магнитной стимуляции.
Проанализировать качество жизни больных ММН, используя шкалу инвалидизации в руках.
Уточнить дифференциально-диагностические критерии между ММН и БАС и дифференциально-диагностические критерии между ММН и ХВДП.
По результатам исследования уточнить патогенетические механизмы развития ММН.
Научная новизна исследования:
Результаты проведенных исследований показали, что формирование персистирующих блоков проведения возбуждения на различных участках нерва определяют основные клинические и нейрофизиологические особенности данного заболевания: патологические изменения наблюдались только в тех мышечных группах, которые иннервировались нервами, имевшими блок проведения возбуждения (БПВ), создавая впечатление «неоднородности, мозаичности» поражения. Мышцы же, иннервируемые нервными стволами без БПВ оставались интактными, даже если они располагались в непосредственной близости от мышц, иннервированных пораженными нервами.
Эти особенности играют главную роль в дифференциальной диагностике ММН с БАС и ХВДП, что позволяет на ранней стадии
установить правильный диагноз и назначить адекватное патогенетическое лечение.
Практическая значимость работы:
В результате исследования впервые в России выявлена большая группа больных с моторной мультифокальной нейропатией, составившая 2,3% от числа пациентов с заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, что соответствует данным мировой статистики. До настоящего исследования диагноз ММН не был установлен ни у одного из пациентов (11 человек из этих больных (64,7%) наблюдались с диагнозом БАС, 5 человек (29,4%) - с диагнозом ХВДП, и 1 человек (5,9%) - с кубитальным тоннельным синдромом).
Проведена комплексная оценка клинических, нейрофизиологических и функциональных особенностей пациентов ММН.
Выявлены критерии дифференциальной диагностики ММН с клинически и электромиографически схожими нозологическими формами.
Основные положения, выносимые на защиту:
В России выявлена и тщательно обследована большая группа больных с моторной мультифокальной нейропатией (ММН) - 17 человек.
Клинически ММН больше всего напоминает БАС: наличие выраженных амиотрофий, слабости, фасцикуляций при отсутствии чувствительных нарушений. Электромиографическая картина также сходна при этих заболеваниях: относительная сохранность скоростей распространения возбуждения (СРВ) и выраженные признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса (ДРП), однако только в тех мышечных группах, которые иннервируются нервами, имеющими БПВ. Таким образом, принципиальным отличием ММН от БАС является «мозаичность» (или отсутствие системности) поражения.
В дифференциальной диагностике ММН с ХВДП также большое значение имеет «разнородность, мозаичность» распределения слабости,
амиотрофий, а также признаков ДРП при относительной сохранности СРВ по периферическим нервам.
4. В генезе возникновения фасцикуляций при ММН патофизиологическое значение имеет феномен эктопической активности демиелинизированного участка аксона, возникающий в результате персистирующей локальной демиелинизации.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном
заседании сотрудников II, III сосудистых, научно-консультативного,
нейрогенетического и нейроинфекционного отделений, отделения
нейрореанимации, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы ГУ НЦН РАМН от 02.07.08г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 печатная работа принята в печать.
Объем и структура диссертации.
Моторная мультифокальная нейропатия (обзор литературы)
Моторная мультифокальная нейропатия (ММН) впервые описана Льюис и Самнер (Lewis R.A., Sumner A J.) в 1982г., как редкая форма нейропатии, со своеобразным нарушением проводящей функции нерва — формированием стойких блоков проведения возбуждения (БПВ) по нерву вследствие персистирующей демиелинизации с вторичным повреждением аксона.
В настоящее время нет точных данных о распространенности ММН. По самой приблизительной оценке авторов нескольких крупных исследований (Kaii R., Kimura J., 1992г., Burke D., 1997г.) частота встречаемости ММН 1: 100000 населения.
Многочисленные электромиографические исследования позволили установить, что в основе патогенеза ММН лежат мультифокальные блоки проведения возбуждения по периферическим нервам, как вариант особой формы локальной демиелинизации (Cornblath D.R., 1991г.).
Периферический нерв состоит из осевого цилиндра-аксона и покрывающей его миелиновой оболочки. Аксон является не только проводником возбуждения от мотонейрона (МН) к мышце, но и переносчиком ряда субстанций, осуществляющих нейротрофический контроль. Миелиновая оболочка представлена плотно уложенными, спирально организованными мембранами шванновских клеток и выполняет изолирующую функцию, участвует в проведении импульса, служит источником необходимых для мембраны аксона структурных соединений. Зоны между отдельными участками миелина, в которой аксолемма не покрыта изолирующей оболочкой, называются перехватами Ранвье. Различают 2 типа аксонов - тонкие аксоны (малые) не миелинизированные или слабо миелинизированные, исходящие из мелких клеток МН, диаметром от 2 до 7 мкм (AS, С) и более толстые (большие) миелинизированные волокна диаметром от 7 до 15 мкм (Аа, А0), являющиеся отростками МН передних рогов спинного мозга. Большие миелинизированные волокна включают моторные и чувствительные аксоны, ответственные за чувство вибрации, положения и движения, давления, частично тактильное и др. (глубокая чувствительность). Малые слабо миелинизированные и немиелинизированные волокна ответственны за чувство боли, холода и тепла, легкого касания и др. (поверхностная чувствительность). Немиелинизированные аксоны периферических нервов способны генерировать распространяющийся потенциал действия (ПД) за счет наличия энергозависимых натриевых каналов. При нормальном потенциале покоя натриевые каналы закрыты. Как только ПД подходит к соответствующему участку аксона, его поверхностная мембрана деполяризуется, в результате чего натриевые каналы открываются. Градиент концентрации натрия снаружи и внутри аксона создает электрохимичеAскую движущую силу, которая деполяризует мембрану аксона, позволяя, ионам натрия войти внутрь. При достижении определенной величины деполяризации возникает ПД, который распространяется волнообразно по закону «все или ничего» в обоих направлениях аксона. В результате открытия натриевых каналов и деполяризации мембраны активируются калиевые каналы, способствуя выходу ионов калия из аксонов, с последующей реполяризацией (Гехт Б.М., 1997). Миелинизированные волокна проводят ПД сальтаторно по длине ю аксона, обеспечивая перескакивание импульса от одного перехвата Ранвье к другому. Этот механизм принципиально отличается от «волнообразного» проведения по немиелинизированному волокну. Проведение возбуждения тем выше, чем больше диаметр волокна. В немиелинизированных нервных волокнах скорость распространения возбуждения (СРВ) пропорциональна квадратному корню из диаметра аксона, в миелинизированных волокнах -приблизительно пропорциональна величине диаметра аксона. Для любого произвольно взятого диаметра волокна проведение импульса по миелиновому нерву будет идти с более высокой скоростью и частотой, чем по безмиелиновому, при этом с меньшими затратами энергии на каждый импульс (Гехт Б.М.,1997; Каманцев В.Н., 2001). В норме у здоровых лиц СРВ по миелиновому волокну варьирует от 60 до 80 м/сек, по безмиелиновому - 2 м/сек. (Гехт Б. М., 1995; Waxman S., 1990). При ММН электрофизиологически обнаруживается блок проведения во множестве двигательных нервов (Summer A.J., 1997) при сохранении чувствительности в области поражения на нормальном уровне (Kaji R. et al, 1993). Основной механизм возникновения БПВ — иммунологический. L. Freddo et al., 1986, впервые выявили аутоантитела к антигенам невральных липидов. Гликолипиды (или ганглиозиды) - это структурные компоненты рецепторов, относящихся к гликосфинголипидам, имеющим в своем составе гидрофобную метаболически малоактивную часть, к которой относятся церамид и жирные кислоты, и гидрофильную высокоактивную часть, представленную олигосахаридами. Именно олигосахаридный компонент ганглиозидов обеспечивает их многообразие (Miceli G., 1977; Туманова С.Ю., 1985). Ганглиозиды - это маркерные липиды мембран нейронов и глиальных клеток (Miceli G., 1977; Toffano G., Savoini G.E., 1983). Они взаимодействуют с ионами кальция, поддерживают постоянную концентрацию свободного кальция у пресинаптической мембраны, тем самым обеспечивая функциональную активность нервной клетки даже при длительной и многократной стимуляции и участвуя в процессах ионного транспорта (Крепе Е.М., 1981; Leskawa К.С., Rosenberg А., 1980; Avrova F., 1983; McDaniel R., Veh R., 1985). Ганглиозиды оказывают таюке активирующее влияние на функционирование натрий - калиевой и магниевой АТФазы, и деятельность плазменных и митохондриальных ферментов (Partington C.R., 1979; Mahadic S.P., Hawver D.B., 1989).
При иммуноопосредованной атаке на миелин иммуноглобулины M,G и А накапливаются, преимущественно, на перехватах Ранвье, где, как показали многочисленные исследования (Latov N., 1995; Apostolski S. et al., 2006) сконцентрированы GM1 ганглиозиды. При взаимодействии антител с ганглиозидами формируются комплексы с комплементом (Susuki К. et al., 2001), которые оказывают активизирующее действие на раскрытие калиевых каналов, а натриевые каналы, наоборот, блокируются, тем самым нарушается мембранный транспорт в области перехватов Ранвье (Susuki К. et al., 2001; Takigawa T.et al., 2000).
T.Takigawa et al., 1995, провели ряд эксперементов на кроликах, иммунизированных сывороточными антителами к GM1, и обнаружили поражение К+ и Na+ каналов в изолированных корешках миелинизированных нервных волокон.
Вследствие иммуно-опосредованной дисфункции натриевых каналов при ММН проводимость ионов Na+ снижается (Priori A. et al., 2002), что вовлекает в блок проведения возбуждения наружную аксональную мембрану. Это приводит, в свою очередь, к паранодальной демиелинизации, ток рассеивается, увеличивается емкостное сопротивление и уменьшается импеданс в демиелинизированных участках (Koles Z.J., Rasminsky М., 1972; Brown W.F., 1993). Повышение ёмкости узла в результате демиелинизации приводит к замедлению проведения в результате увеличения времени проведения между узлами, так как возбуждающему току требуется больше времени, чтобы зарядить дополнительную ёмкость. Если возбуждающий ток становится меньше стабилизирующего, то возникает блок проведения.
Существенной характеристикой блоков проведения возбуждения при ММН является их персистентность (устойчивость). Персистентность БПВ при ММН связана с феноменом торможения процессов ремиелинизации (Kaji R., 2000, Cornblath D. R., 2005). S.Waxman, 1990 г. и J. Kimura, 1993г., показали в экспериментах, что ремиелинизация участка нерва, демиелинизированного механическим путем, начинается через 2 недели после пика повреждения, а полное восстановление происходит от нескольких недель до 2 месяцев.
Моторная мультифокальная нейропатия (собственные наблюдения)
Всего было обследовано 17 больных с ММН. Из них большинство составили мужчины (59%), женщин было меньше (41%), что согласуется с данными из литературы (Leger J.M. et al., 2001, Willison H., Mills К., 2002), описывающими, что ММН страдают чаще мужчины.
Как видно из таблицы 3.1 большинство больных были зрелого возраста - 49,6±7,9 лет (минимально 34 года, максимально 70 лет). Дебют заболевания пришелся на возраст 43,9±7,9 (минимально 31, максимально 57). Длительность болезни к моменту осмотра составила 5,1±5,2 лет. Обращают на себя внимание колебания продолжительности длительности заболевания: от 1 года до 20 лет.
7 больных с ММН (41%) не смогли связать начало заболевания с каким-либо провоцирующим фактором, 4 человека (24%) больных называли в качестве провоцирующего фактора какую-либо инфекцию, 2 человека (12%) связывали начало заболевания с перенесенным стрессом, 2 человека (12%) считали, что провоцирующим фактором послужили излишние физические нагрузки, и 1 человек (6%) связывал начало заболевания с интоксикацией.
Как видно на рис.3.2, у 7 больных (41%) наблюдалось ремитирующее течение, что в целом, характерно для аутоиммунного течения процесса. Вместе с тем у 6 человек (35%) наблюдалось прогредиентное течение, а у 4 человек (24%) - стационарное.
1. стационарное
2. рем нтирующее 3. медицинские ремиссии
4. прогреднентное
5. регрессирующее
Анализ изолированности поражения показал, что у большинства больных 16 человек (94%) страдали только руки. У одного больного (6%) были поражены и руки, и ноги. Обращает на себя внимание неравномерность поражения. Так оказалось, что у большинства больных - 10 человек (59%) были поражены обе руки, у 7 больных (41%) - одна рука.
Тип развития заболевания у всех 17 больных (100%) оказался локальным, также у всех 17 человек (100%) процесс поражения был асимметричным.
Как отмечено выше, у всех 17 больных мышечная слабость наблюдалась в руках: у 16 человек (94%) исключительно в руках, у 1 (6%) человека помимо слабости в руках была отмечена и слабость в ногах.
При этом также у 16 пациентов (94%) отмечалась исключительно дистальная локализация слабости. И лишь у 1 человека (6%) была преимущественно дистальной, т.е. наряду с выраженной дистальной слабостью была отмечена незначительная проксимальная.
Слабость дистальных отделов рук составила в среднем 2,8±0,4 баллов (от 2,0 баллов до 3,0 баллов), Ме О [3,0; 3,0], слабость проксимальных отделов рук была существенно меньше (0,06±0,2 баллов (от 0 баллов до 1,0 балла), Ме=0,0 [0,0; 0,0] (табл.3.2).
Слабость в ногах наблюдалась только у 1 больного (6%), и только в дистальных отделах. В баллах она составила 0,1±0,5 (от 0 баллов до 2,0 баллов), Ме=0,0 [0,0; 0,0]. Слабости в проксимальных отделах выявлено не было.
Таким образом, у большинства обследованных пациентов, отмечалось преимущественно дистальное распределение слабости, за исключением одного пациента, у которого была отмечена незначительная слабость в проксимальных отделах одной руки, что согласуется с данными литературы (PenstronkA. etal., 1988; Nobile-Orazio Е., 1996).
Нарушений чувствительности не было отмечено ни у одного больного. Среднее значение парестезии составило 0,1±0,3 балла (от 0 баллов до 1,0 балла), Ме=0,0 [0,0; 0,0]. Среднее значение вегетативных проявлений 0,06±0,2 балла (от 0 баллов до 1,0 балла). Ме=0,0 [0,0; 0,0].
Таким образом, парестезии и вегетативные проявления наблюдались в единичных случаях, что говорит о преимущественно моторном характере поражения.
Частота встречаемости крампи также была минимальной и составила 0,6±0,6 баллов (от 0 баллов до 2,0 баллов). Ме=1,0 [0,0; 1,0].
Нарушений мышечного тонуса не было выявлено ни у одного больного.
Моторная мультифокальная нейропатия и Боковой амиотрофический склероз (сравнительный анализ)
Распределение больных ММН и ХВДП по полу статистически не различалось. (р=0,30).
Что касается анамнестических данных, то у больных ММН и ХВДП совпадал как возраст начала заболевания (р=0,43), так и возраст на момент осмотра (р=0,60), а также длительность заболевания (р=0,95).
Провоцирующие факторы у больных ММН и ХВДП статистически не различались (р=0,97) (рис.5.1), так как большинство пациентов с ММН (41%) и ХВДП (42 %) не смогли назвать какой-либо фактор, спровоцировавший начало заболевания. Перенесенную инфекцию, в качестве провоцирующего фактора, назвали 4 человека с ММН (24%) и 5 человек с ХВДП (26%). Стресс, как провоцирующий фактор отметили 2 человека с ММН (12%) и 1 человек с ХВДП (5%). По 2 человека с ММН (12%) и ХВДП (11%) назвали физические нагрузки в качестве провоцирующих факторов начала заболевания. По 1 больному с ХВДП (5%) связали с началом заболевания травму, иммунизацию и беременность. Как следует из данных, представленных на рис.5.2, течение заболевания у больных ММН и ХВДП статистически не отличалось (р=0,35). У большинства больных ММН (41%) и больных ХВДП (58%) отмечалось ремитирующее течение, что, в целом, характерно для аутоиммунных заболеваний. Однако необходимо отметить, что в отличие от больных ХВДП, у 4 больных ММН (24%) встретилось стационарное течение. У 6 человек с ХВДП (32%) было отмечены медицинские ремиссии, медицинских ремиссий у пациентов с ММН не было, так как соответствующее патогенетическое лечение не проводилось.
Как и ожидалось, у больных ММН и ХВДП тип развития заболевания (рис. 5.3) различался (р 0,001). У всех 17 пациентов с ММН (100%) отмечался локальный тип развития заболевания, в то время как, ни у одного больного с ХВДП такой вариант не встретился. Наиболее характерным для больных с ХВДП - 15 человек (79%) являлся восходящий тип развития процесса, у 2 человек (11%) отмечался нисходящий тип развития, также у 2 пациентов (11%) одновременный тип развития процесса.
Как видно на рис.5.4 симметричность поражения у больных с ММН и ХВДП достоверно различалась (р 0,001). В отличие от больных ХВДП, где у большинства (16 человек или 84%) была отмечена симметричность поражения, у всех 17 пациентов с ММН (100%) поражение было ассиметрично. У пациентов с ХВДП ассиметричность поражения была отмечена лишь у 2 человек (11%). Изолированность поражения (рис.5.5) также была статистически различной (р=0,007). У большинства больных с ММН (16 человек - 94%) страдали руки: у 9 пациентов (53%) были поражены обе руки, у 7 человек (41%) - одна рука, и только у 1 человека (6%) были поражены и руки и ноги. Напротив, для больных ХВДП - 11 человек (58%) более характерным являлось поражение только ног. У 8 пациентов с ХВДП (42%) были поражены и руки и ноги.
Мышечная слабость локализовалась преимущественно в дистальных отделах рук и у больных ММН - 16 человек (94%), и у больных ХВДП - II человек (58%), соответственно этому распределение слабости в руках статистически не отличалась (р=0,77).
А вот степень мышечной слабости в дистальных отделах рук достоверно отличалась в обеих сравниваемых группах (р 0,001). Это связано с тем фактором, что у больных ММН слабость в дистальных отделах рук была выраженнее (М=2,82; Ме=3,0), чем у больных ХВДП (М=1,1; Ме=1,0). В проксимальных же отделах рук мышечная слабость была минимальной в обеих сравниваемых группах и, соответственно этому, статистически не отличалась (р=0,06).
Как видно нарис.5.6, мышечная слабость в ногах наблюдалась у 1 (6%) пациента с ММН, только в дистальных отделах и была минимальной. Напротив, у всех больных ХВДП - 19 человек (100%) мышечная слабость в ногах отмечалась в той или иной степени. Соответственно этому, как распределение слабости в ногах, так и слабость в дистальных и проксимальных отделах у пациентов с ММН и ХВДП достоверно отличались (р 0,001). 111 Мышечные гипотрофии у больных ММН и ХВДП достоверно отличались только в дистальных отделах рук (р 0,001). Если при ХВДП чаще отмечались легкие гипотрофии дистальных мышц (М=1,1; Ме=1,0), то при ММН, напротив, гипотрофии были очень грубыми (М=2,7; Ме=3,0). Мышечные гипотрофии в проксимальных отделах рук не были отмечены ни у одного больного с ММН, и только у 2 пациентов (11%) с ХВДП, соответственно этому статистической разницы выявить не удалось (р=0,61).
Как следует из рис.5.8, также, как и мышечная слабость, мышечные гипотрофии в ногах отмечались только у 1 больного ММН (6%), в отличие от больных ХВДП, у которых легкие гипотрофии наблюдались у 17 пациентов (89%). Соответственно и распределение гипотрофии в руках, и гипотрофии в дистальных и проксимальных отделах ног достоверно различались (р 0,001).
