Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиопатогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника 10
1.2. Лучевые методы исследования патологии вертебрального диско-суставного комплекса 17
1.3. Клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диско-суставного комплексов поясничного отдела позвоночника 21
1.4.Течение вертебральной дегенеративно-дистрофической патологии диско-суставного комплексов и ее клинических проявлений 32
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1 . Общая характеристика больны х 38
2.2.Методы исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Варианты изменений диско-суставных комплексов 46
3.2. Характер течения хронических люмбоишиалгий при различных вариантах изменений диско-суставных комплексов 56
3.3. Характер клинических проявлений радикулярных и нерадикуляр-ных люмбоишиалгий при различных вариантах изменений диско-суставных комплексов 68
3.4. Характер клинических проявлений радикулярных и нерадикуляр-ных люмбоишиалгий и КТ-признаки поражения невральных внутрипозво-ночных образований 71
3.5. Характер вертебрального синдрома и КТ-варианты изменений диско-суставных комплексов 77
Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список основной использованной литературы 92
- Этиопатогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника
- Общая характеристика больны
- Варианты изменений диско-суставных комплексов
Введение к работе
Актуальность темы
Хорошо известна широкая распространенность в различных популяциях обозначаемых как вертеброгенные заболеваний нервной системы. Предопределяя значительную инвалидизацию и потерю трудоспособности, они имеют важное научно-медицинское и социально-экономическое значение (Антонов И. П., 1992; Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П., 2001; Матвеева О.В., 2006). Многообразие клинических проявлений вертебральной патологии наиболее частой пояснично-крестцовой локализации объединяет болевой, вертеб-ральный и нередко корешковый синдромы, проявляющиеся в острой и хронической стадии заболевания. Характеристика заболевания определяется частотой обострений, длительностью, выраженностью клинических проявлений, полнотой и стойкостью ремиссий и в общем виде представлена регредиентным, не-прогредиентным, прогредиентным типами течения (Благодатский М. Д., 1989; Михалева Т.С., 2005).
Вертеброгенность невральных поражений определяется дистрофически-дегенеративными (Schmorl G., Junghahs Н., 1968) поражениями позвоночного столба, которые в разные периоды обозначали как спондилез, спондилоартроз, остеохондроз межтеловой, остеохондроз межпозвонковый. Последнее наименование заболевания, содержанием которого являются боли в пояснице и ноге по типу ишиалгии и другие нарушения, получило наибольшее распространение (Попелянский Я. Ю., 1974). В определении остеохондроза позвоночника (Попе-лянский Я. Ю., 1983; Епифанов В.А., 2006) признается первичность дисковых нарушений в позвоночно-двигательном сегменте, что не получило патоморфо-логических доказательств. Вероятно, не менее значимую роль в формировании клинических проявлений принимают и другие элементы позвоночно-двигательного сегмента - мышцы, фасции, связки (Никифоров А.С., 2006; Ива-ничев Г.А., 2007), но также - как костно-хрящевая основа позвоночника - межпозвонковые суставы, образуя вместе с межпозвонковым диском - непарным суставом - трехсуставной вертебральный комплекс.
Вторично, вслед дистрофическому поражению трехсуставного комплекса, повреждающиеся корешки спинномозговых нервов исследованы в работах, описывающих патологические (Ochoa J., 1980; Siafutddin A., Mitchell R., 1999), патофизиологические (Лихачев С.А., 2009; Rydevik В., Lundborg G., Bagg U., 1981) и клинические их проявления (Попелянский Я. Ю., 1974; Хабиров Ф.А., 2001; Levit К., 1983). Радикулярные нарушения сопровождаются вертебраль-ным синдромом, включающим болевые, фиксационные и - со временем -структурные проявления (Попелянский А.Я., 199; Саковец Т.Г., 2006). Возникающие вертебральные деформации позвоночника рассматриваются как защитные биомеханические реакции компенсации (Веселовский В.П., Ладыгина А.П., 1993; Васильева Л. Ф., 1999) и адаптации (Аристова Е.С., 1996; Атлас Е. Е., Лебедев Е. Б., 1999). Возникающие вертебральные деформации могут регрессировать или становится патологическими (Шустин В. А., 1966; Коган О. Г., 1983).
С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитной резонансной томографии (МРТ) стала возможной диагностика дистрофически-дегенеративных изменений вертебральных структур (Бокарев B.C., 1990; Васильев Н.П., 1993; Клюшкин И.В., 1998; Алтунбаев Р.А., Камалов И.И., 1998; Акберов Р.Ф. 2001; Михайлов М.К., 2002; Apostolaki Е, 2000; Weishaupt D,2000; Xiong L., Zeng Q.Y., Jinkins J., 2001; Pfirrmann C.W., 2004).
Методом РКТ на поперечных и реконструктивных срезах достаточно точно дифференцируются костные, интравертебральные структуры позвоночника: спинной мозг, дуральный мешок, спинномозговые корешки (Бокарев B.C., Савченко А.П., Терновой С.К., 1989; Яхно Н.Н., Маняхина И.В., Тарасова И.Е., 1992; Проценко В.Н., 2007).
При достаточной научной разработке анатомических и физиологических обстоятельствах корешковых и некорешковых люмбоишиалгий доминирует патологическая концепция остеохондроза позвоночника и, как ее основа, парадигма первичности дискового поражения. При этом не уделяется достаточного внимания другим элементам позвоночно-двигательного сегмента - прежде все-
6 го - межпозвонковым суставам, связкам, состоянию позвоночного канала, эпи-дуральной клетчатки, изменениям дурального мешка и спинномозговых корешковых нервов (Жарков А. П., Жарков П. Л., 1998; Козлов Э. С, 1999; Паневин А. И., 2002; Алексеев А.А., 2008; Ruetten S., Meyer О., Godolias G., 2002, Winkelstein B.A., Weinstein J.N., De Leo J.A., 2002). He разработана стадийность формирования изменений позвоночно-двигательного сегмента и как главной костно-хрящевой основы его - взаимосвязанных изменений межпозвонкового диска и пары дугоотростчатых суставов — так называемого трехсуставного комплекса. Не исследованы клинико-морфологические корреляции топики нев-ральных нарушений, характера их течения с выраженностью и распространенностью дистрофических изменений межпозвонковых дисков и суставов пояс-нично-крестцового уровней.
Цель исследования
Определение клинико-компьютерно-томографических вариантов взаимосвязей у больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями при регионарных дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвонковых дисков и суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Задачи исследования
1. Определить характер и тип течения хронических люмбоишиалгий у больных с различными вариантами дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков и суставов пояснично-крестцового отдела позвоноч ника.
2. У больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями опреде лить варианты дисковых и суставных дегенеративно-дистрофических измене ний с помощью РКТ-исследования.
Определить особенности радикулопатических и люмбоишиалгических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях различных поясничных диско-суставных комплексов.
Определить особенности дегенеративно-дистрофических поражениий поясничных диско-суставных комплексов и внутрипозвоночных невральных об- разований при различных по топике радикулопатических проявлениях и люм-боишиалгиях.
5. С помощью клинико-КТ сопоствлений выявить закономерности формирования вертебральных статических нарушений при различных вариантах изменений поясничных диско-суставных комплексов.
Научная новизна
У больных с вертеброгенными радикулопатиями и люмбоишиалгиями выявлены варианты дегенеративно-дистрофического поражения элементов диско-суставного комплекса: изолированные (суставные или дисковые) и сочетанные (суставно-дисковые), на одном или одновременно на двух или трех нижнепоясничных вертебральных уровнях.
Впервые определена связь характера течения заболевания с уровнем, характером и распространенностью дегенеративно-дистрофических диско-суставных изменений.
Представлены особенности клинических проявлений при различных вариантах дегенеративно-дистрофических изменений на разных вертебральных поясничных уровнях.
Определена связь клинических радикулопатических, люмбоишиалгических и вертебральных нарушений с характером и локализацией дистрофических изменений поясничных диско-суставных комплексов.
Практическая значимость
Выявленные варианты дистрофических изменений диско-суставных комплексов у больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными повреждениями и люмбоишиалгиями позволяют в клинической практике учитывать значимость каждого из элементов диско-суставного комплекса, много-уровневость и топическую принадлежность определенного вертебрального уровня поражения.
Выявленные закономерности соотношения дегенеративно-дистрофических изменений диско-суставных комплексов с различными клиническими проявлениями радикулопатий и люмбоишиалгий позволяют определять категории больных с возможным прогредиентным течением заболевания для выбора адекватной тактики лечения.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Мензелинской ЦРБ и используются в учебном процессе кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006) и межкафедральном совещании сотрудников кафедр неврологии и рефлексотерапии, детской неврологии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; неврологии с курсом медицинской генетики, неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования, неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными нарушениями и некорешковыми люмбоишиалгиями на поясничном вертеб-ральном уровне выявляются различные варианты дегенеративно-дистрофического поражения элементов диско-суставного комплекса: изолированные (суставные или дисковые) и сочетанные (суставно-дисковые), на одном или одновременно на двух или трех уровнях. Наиб олее часто дегенеративно-дистрофическому изменению подвергается диско-суставной комплекс LIV-v, в котором преобладают как сочетанные, так и изолированные дисковые и суставные изменения.
2. Для больных с непрерывным интермиттирующим характером течения за болевания, в отличие от больных с рецидивирующим течением, характерны морфологические изменения в диско-суставном комплексе Lnnv, а также одно временное поражение диско-суставных комплексов всех трех нижнепояснич ных уровней. Изменения на уровне Lnnv, в отличие от н ижерасположенных, положительно коррелируют с фактом прогредиентности заболевания.
3. Вертебральный уровень изменений диско-суставного комплекса, ком плектность дистрофического поражения его элементов, многоуровневость из менений корреляционно связаны с топикой корешковых клинических проявле ний и некорешковыми люмбоишиалгическими. расстройствами.
Этиопатогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника
Вертеброгенные (спондилогенные) боли и поражения невральных образований при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника пояс-нично-крестцового уровня широко распространены в различных возрастных и профессиональных популяциях (Веселовский В. П., Михайлов М.К., Саммитов О.Ш., 1990; Минасов Б.Ш., 2008; Borenstein D.G., 2001). Затяжной характер течения, частая инвалидизация и высокие показатели нетрудоспособности при этой патологии дают основания к исследованию этиологических и патологических факторов, определяющих течение болевых, вертебральных и корешковых нарушений (Попелянский Я.Ю., 1983; Коган О.Г., 1983; Попелянский А.Я., По-пелянский Я.Ю., 1985; Хабиров Ф.А., 2001; Никифоров А.С., 2006) для обоснования адекватной тактики их лечения и клинического прогноза. Традиционно выделяют рефлекторные и корешковые синдромы при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы. (Канарейкин К. Ф., 1972; Дзяк А., 1981; Попелянский Я. Ю., 1989; Кипервас И.П.,1991; Вейн A.M., 2001; Василевская О.В., 2009).
Многие работы посвящены изучению этиологических аспектов, закономерностям течения как заболевания в целом, так и отдельных его проявлений (Кондратьев В.Н., Тылович М.И., 1990; Борисевич А.И., 1990; Антонова И.П., 1992; Алтунбаев Р.А., 1996; Поликарпова Ж.А., 2005). История изучения патологических механизмов дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника включает различные теории этиологии и патогенеза поражений позвоночника и их неврологических осложнений (Кузнецов В.Ф., 1992; Барсуков С.Ф., 2002; Марков О.Н., 2004; Лихачев С.А., 2005).
Дегенеративные дистрофические изменения позвоночника в виде грыжи диска в шейном отделе позвоночника, вызывшей сдавление спинного мозга, впервые описаны в 1857 году, а в 1896 году отмечен разрыв диска на поясничном уровне позвоночника. Позднее грыжи межпозвонковых дисков подробно описал G.Schmorl (1932).
Боли в пояснице и ноге обозначали разными терминами: в старых отечественных руководствах - ишиас, поясничный и крестцовый радикулит (Алтунбаев Р.А., 1996), в современных - остеохондроз позвоночника (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Попелянский Я.Ю., 1974; Веселовский В.П., Романова В.М., Третьяков В.П., 1982), в зарубежной литературе - поясничная боль - low back pain (Borenstein D.G., 2001). Современные классификационные системы вертеб-рогенную патологию собирательно обозначают как дорсопатию с болевыми проявлениями в поясничной и крестцовой области (в МКБ - Х- 2000). Это указывает на разное понимание патогенеза, и, значит, различия в подходе к лечению заболевания. В 1928 впервые введен в оборот термин "пояснично-крестцовый радикулит", считая его симптомом, различных этиологических факторов: инфекций, интоксикаций, травм. Позже развитие болевых и невраль-ных нарушений в пояснице и ноге стали связывать с формированием патологических изменений в самом позвоночнике (Берзинь Ю.Э., 1961; Асе Я.К., 1971; Бурдней Г.Д., 1977; Караулоаская Г.П., 1988). Позвоночник при этом рассматривается как опорная рессора, состоящая из костных сегментов, прочно связанных между собою межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом.Описание дистрофических изменений поясничного отдела, его анатомии и рентгенологической картины подробно изложены в многочисленных работах (Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Дмитриев А.Е., 1990; Волобуев Ю.М., 1992; Шулев Ю.А., 2000; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000; Бирюч-ков М.Ю., 2005; Волков А.В., 2007; Kikuchi S., 1984).
Общая характеристика больны
Всего в исследовании было включено 100 человек с различными клиническими проявлениями люмбоишалгий в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 44,7 лет). Половой состав больных представлен в табл. 1.
Таблица. 1 Распределение по половому признаку среди больных с вертеброгенными
Характер морфологических вертебральных и невральных вертеброгенных повреждений был верифицирован с помощью РКТ-исследования.
Обследование и наблюдение пациентов проводилось в стационарных и амбулаторных условиях. Срок наблюдения за больными составил 1-2 месяца, начиная с прогредиентного или стационарного этапа проявления заболевания (его обострения или дебюта) до стадии регресса до значительного уменьшения или нивелирования клинических проявлений.
Среди ЛИ выделялись корешковые и некорешковые, причем первые клинически характеризовались как симптомами выпадения, так и раздражения. Всего было обследовано 75 пациентов с корешковыми синдромами и 25 пациентов с некорешковыми люмбоишиалгиями. Корешковые синдромы характеризовались наличием различной степени выраженности клинических проявлений поражений одного, в ряде случаев одновременно двух или трех корешков у одного пациента, при этом иногда в случае бирадикулярных нарушений - различной степени и характера нарушений каждого из корешков. Наиболее часто встречались случаи моно- и бирадикулярных поражений (соответственно у 45 и 29 пациентов), 1 пациент имел поражения трех корешков. Из всех больных с корешковыми нарушениями у 3 наблюдались сочетание симптомов раздражения одного корешка с выпадением функций других, у 72 пациентов диагностировали выпадение функций одного или двух корешков (таблица 2.).
В соответствии с задачами исследования клинически обследованные пациенты были разделены в различные подгруппы. Критерием включения больного в ту или иную подгруппу была принята топическая принадлежность корешковых нарушений. В первую подгруппу из-за малой выборки включались пациенты во всех случаях с наличием корешковых L4 поражений (всего 5 пациентов). Отдельные две подгруппы составили совокупности пациентов с облигатным поражением корешка L5 или корешка S1. Распределение больных по подгруппам, половой их состав и средний возраст представлен в таблице 3.
Одним из условий включения пациента в число исследованных являлось отсутствие иной - кроме корешковой - значимой органической патологии пери-ферической и центральной нервной систем, которые могли бы оказать влияние на клиническую экспрессию радикулярных нарушений. Прежде всего, это относится к патологии пирамидной системы, периферических нервов ног, а также чувствительной сферы.
У исследованных больных выявлялись моно-, би-, полирадикулярные поражения и люмбоишалгии без радикулярых изменений. С преобладающей частотой определялись монорадикулярные нарушения; би- и полирадикулярные корешковые синдромы, а также люмбоишалгии без корешковых изменений встречались реже (табл. 4.).
Варианты изменений диско-суставных комплексов
Патологические изменения элементов диско-суставных комплексов выражались в нарушениях нормальной структуры суставов и межпозвонковых дисков, связанных с этими нарушениями стенозированием позвоночного канала и вторичными изменениями мешка твердой мозговой оболочки и корешковых нервов.
Изменения межпозвонковых суставов характеризовались уменьшением ширины суставной щели, нарушения плавности контура суставных поверхностей, их конгруэнтности и появления остеофитов (рис. 1 а,б).
Изменения межпозвонковых дисков характеризовались у разных больных увеличением их сагиттального размера равномерно по всему контуру (циркулярная протрузия - рис.2.), локальным ограниченным выпячиванием с сохранением целостности задней продольной связки (пролапс - рис.3.), локальным выпячиванием с нарушением целостности задней продольной связки (экструзия -рис.4.), секвестрированием диска.
Различали изолированные изменения только межпозвонковых суставов, только межпозвонкового диска или сочетанные изменения обоих анатомических образований (рис.5.)
На диаграмме представлена частота изолированных только суставных изменений на трех Диаграмма 2 . Варианты изолированных и сочетанных суставных и дисковых изменений диско-суставных комплексов.
Изолированные суставные изменения почти одинаково встречались на уровне Lin.iv и Lv-Si (в 25% и 26% соответственно), значительно реже - на уровне Liv-v (11%, р 0,05).
Изолированные дисковые изменения (протрузии, пролапсы, экструзии) на всех трех нижнепоясничных уровнях встречались значительно реже других вариантов нарушений в диско-суставных комплексах (сверху вниз - в 9%, 14% и 14%), не имея достоверных различий в частоте.
Показательными в плане различий представленности на каждом из уровней оказался вариант сочетанных изменений диска и суставов. Наиболее частым такой вариант был характерным для уровня LiV-v (в 71% случаев), реже для Lv-Sj (в 51%, р 0,05), и значимо реже - для Ьш.іу (в 33% , р 0,05 для сравнения с каждым из уровней).
Диско-суставной комплекс LIV-v наиболее редко оказался интактным -только в 4% больных, Ьу-8ї - в два раза чаще - в 9% (р 0,05), a LIiriv - в 33% р 0,05 для сравнения с каждым из уровней).
Суммируя изменения межпозвонковых дисков и суставов на трех исследованных уровнях, получаем следующие результаты (таблица 5.).
