Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Дефиниция лобно-долевой эпилепси 8
1.2. Префронтальная кора и ее роль в формировании эпилептической системы и противоэпилептической защиты 19
1.3. Изучение лобно-долевых эпилептиформных паттернов методом Многошаговой дипольной локализации 27
Глава 2. Материал и методы исследования 33
Глава 3. Лобно-долевая префронтальная эпилепсия. Клинико-энцефалографический анализ 41
3.1. Сравнение клинических данных у пациентов с симптоматической и криптогенной префронтальной эпилепсией 42
3.2. Сравнительная характеристика данных ЭЭГ и МДЛ у пациентов с симптоматической и криптогенной префронтальной эпилепсией 51
3.3. Клинико-энцефалографическое сравнение лобнодолевых префронтальных эпилепсии с коррелятами абсанса в ЭЭГ и без них 59
Глава 4. Клинико-энцефалографическое сравнение лобнодолевых префронтальных эпилепсии с коррелятами абсанса и идиопатическими абсансными эпилепсиями 72
4.1. Абсансные формы эпилепсии 72
4.2. Электроэнцефалографические соотношения в исследуемых группах 77
4.3. Клинико-энцефалографическое сравнение групп пациентов в зависимости от латерализации эпилептиформной активности 82
Глава 5. Обсуждение 88
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Указатель литературы 111
Список используемых сокращений 128
- Префронтальная кора и ее роль в формировании эпилептической системы и противоэпилептической защиты
- Сравнение клинических данных у пациентов с симптоматической и криптогенной префронтальной эпилепсией
- Клинико-энцефалографическое сравнение лобнодолевых префронтальных эпилепсии с коррелятами абсанса в ЭЭГ и без них
- Клинико-энцефалографическое сравнение групп пациентов в зависимости от латерализации эпилептиформной активности
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема эпилепсии была и остается одной из наиболее актуальных в современной неврологии (Карлов В.А., 1990; Петрухин А.С., 2000; Hauser W. A., 1995). Распространенность эпилепсии в мире 2 – 10 на 1000 человек (Гехт А.Б., 2004; Зенков Л.Р., 2003; Броун Т., Холмс Г., 2006;). Фокальные эпилепсии составляют более половины всех эпилепсий. Как известно, наибольшее число случаев падает на детский возраст и пожилых пациентов. У взрослых фокальные эпилепсии составляют 79% от всех эпилепсий у мужчин и 64% у женщин, причем чаще всего – симптоматические (De La Courte A. et al. 1996).
Лобно-долевая эпилепсия выделена в отдельную форму относительно недавно. Это было обусловлено малой изученностью этой формы и трудностями в её диагностике. По классификации Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ, 1889) лобно-долевые эпилепсии относят к группе связанных с локализацией эпилепсий и синдромов. Диагностика лобных пароксизмов и локализация эпилептогенной зоны в пределах лобной доли нередко представляют значительные трудности. По данным литературы, лобно-долевые эпилепсии занимают 2-ое место по распространенности среди фокальных эпилептических синдромов (Morris H., 1991; Manford M., 1995; Weiser H., 2000). Их возникновение может начинаться в любом возрасте, часто связано с актуальным органическим поражением головного мозга (опухоль, травма, мальформации), а также с резидуальными органическими изменениями: родовая травма, дисгенезии мозга, нейроинфекции и др. (Rassmusen T., 1963) которые, однако не всегда можно выявить при нейровизуализационном обследовании (Holthausen H., 2000).
Трудности установления диагноза при лобно-долевых эпилепсиях объясняются своеобразием клиники припадков, их непродолжительностью, как правило, внезапным началом и внезапным окончанием, нерегулярной частотой, выраженным клиническим полиморфизмом, склонности к серийному и статусному течению. Одним из проявлений лобной эпилепсии служат пароксизмальные двигательные расстройства, в частности с негативными моторными проявлениями (псевдоабсансы и типичные абсансы), которые считаются проявлениями идиопатических форм эпилепсии (Карлов В.А. с соавт., 1997; 2002; Зенков Л.Р., Усачева Е.Л. 2001; Зенков Л.Р. 2002; 2010). Их дифференциальная диагностика также представляет значительные трудности.
В последние десятилетия в связи с бурным развитием высокотехнологических методов исследования, эпилептология сделала большие успехи в диагностике и лечении этого заболевания, в частности выделена префронтальная эпилепсия как важнейшая составляющая лобно-долевой эпилепсии (Карлов В.А., 1997). Изучение патогенетических механизмов развития, участия лобной префронтальной коры в формировании эпилептической и противоэпилептической систем, разработка новых диагностических критериев, новых подходов к лечению представляется актуальной задачей.
Цель исследования.
Изучение клинических и биоэлектрических проявлений префронтальной эпилепсии с лево- и правополушарными очагами.
Задачи исследования.
-
Сопоставить клинические проявления заболевания с данными МРТ и общепринятых методов ЭЭГ исследования, а также с результатами метода многошаговой дипольной локализации (МДЛ).
-
Уточнить роль префронтальной коры в механизмах эпилептогенеза и противоэпилептической защиты в зависимости от латерализации очага.
Научная новизна.
В работе впервые изучены особенности проявления заболевания в зависимости от локализации и латерализации источника эпилептической активности по данным МДЛ. Впервые дано обоснование правомочности термина «криптогенная эпилепсия» как одной из форм префронтальной эпилепсии. Впервые показаны различия в механизмах формирования эпилептических систем у пациентов с префронтальными эпилепсиями с клинико–электрографическими проявлениями абсансов и без таковых. Выявлено абсолютное преобладание левополушарного расположения спайка и послеспайковой медленной волны у пациентов с клиническими проявлениями и ЭЭГ коррелятами абсансов.
Практическая ценность.
Показана необходимость длительной регистрации ЭЭГ у пациентов префронтальной лобнодолевой эпилепсией с целью выявления возможной абсансной активности и в связи с этим дифференцированного подхода к терапии. При фокальных эпилептиформных паттернах у пациентов с префронтальной эпилепсией препаратом первой очереди выбора является карбамазепин, при обнаружении в ЭЭГ коррелятов абсанса – вальпроаты. В виду высокой информативности, неинвазивности и экономичности применение метода многошаговой дипольной локализации позволяют рекомендовать его использование в практике врачей-нейрофизиологов, с целью уточнения локализации и латерализации компонентов спайк-волнового комплекса и установлении прогноза течения эпилепсии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Префронтальные эпилепсии – гетерогенная форма фокальной лобнодолевой эпилепсии может формироваться как по парциальному, так и по генерализованному механизму.
2. Функциональная организация полушарий сказывается не только в норме, но и при заболеваниях мозга. Префронтальные эпилепсии с коррелятами абсанса в ЭЭГ и левосторонними очагами отличаются более неблагоприятным течением, что связано с недостаточностью защитных механизмов вследствие преимущественной локализации спайковой активности слева.
3. Результаты исследования имеют прямой выход в практику: при выявлении абсансной активности в ЭЭГ у пациентов префронтальной эпилепсией препаратами первой очереди выбора являются соли вальпроевой кислоты, тогда как при фокальной эпилептиформной активности – карбамазепины.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в лечебную работу неврологического отделения ГБУ РД «Республиканская клиническая больница», г. Махачкала, лечебно-диагностическую работу медицинского центра «Максимед», г. Махачкала и в учебную работу кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Материалы диссертации докладывались на Стендовом докладе 9-го Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006; на заседании «Общества неврологов и нейрохирургов Дагестана», г. Махачкала, 2011г., научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» п. Ольгинка, 2012г. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры нервных болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (г. Москва, 17.10.2012).
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 5 работах соискателя, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы
Работа изложена на 128 страницах (текстовая часть 110 стр.) и состоит из введения, 5 глав с результатами собственных исследовании, обсуждения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который включает 84 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 3 клиническими примерами, 8 рисунками, 11 таблицами и 16 диаграмм.
Префронтальная кора и ее роль в формировании эпилептической системы и противоэпилептической защиты
Изучение лобных долей головного мозга и их роль в эпилептогенезе восходит к работам У. Пенфилда и Г. Джаспера (1958), которые описали несколько случаев атипичных эпилептических припадков, вызванных поражением медиальных отделов полушарий головного мозга. Ими была обнаружена дополнительная моторная кора и на примере эпилепсии открыта ее ингибиторная функция.
Отечественный ученый В.М. Окуджава (1969) в своей работе «Основные нейрофизиологические механизмы эпилептической активности» формулирует представления об эпилептическом очаге, эпилептической системе, а также предполагает наличие ингибиторных церебральных механизмов, которые активируются эпилептическим очагом.
В 1960 D. Janz впервые сообщил, что в 85% случаев симптоматический эпилептический статус развивается при поражении лобных долей. В.А. Карлов на основании собственных клинических наблюдений 50 больных с симптоматическим эпилептическим статусом обнаружил, что в 25% случаях очаг поражения локализовался в медиобазальных отделах или полюсе лобной доли головного мозга. При патоморфологическом исследовании (совместно с Э.Л. Гербер) выявлено выраженное клеточное разрежение коры и интенсивный кариоцитолиз в лобно-базальной и лобно-конвекситальной областях (Карлов В.А. 1990). В опытах на кроликах с созданием в сенсомоторной коре пенициллинового и алюминиевого очагов было выявлено, что раздражение орбитофронтальной коры подавляет эпилептическую активность, а коагуляция - активирует ее. Это подтвердило предположение о том, что эпилептический статус, как правило, является проявлением поражения лобной доли, а ключевым элементом системы противоэпилептической защиты является медленная активность, исходящая из префронтальной коры.
Дальнейшие исследования автора были направлены на определение взаимоотношений эпилептической активности и медленно-волновой на модели симптоматической (опухолевой) Джексоновской эпилепсии (Карлов В.А.1985). По мере роста опухоли неврологический дефицит нарастал, увеличивалось эпилептогенное поражение мозга, на ЭЭГ нарастала медленно-волновая активность, эпилептическая активность редуцировалась, частота и тяжесть эпилептических припадков уменьшалась или они исчезали полностью. Данная работа подтвердила роль медленной активности и префронтальной коры в антиэпилептогенезе. Как показали нейрофизиологические исследования, клинические проявления заболевания зависит не только от локализации эпилептического очага. Значительные успехи в области нейрофизиологии в корреляции с клиническими данными позволили сформировать представления об эпилептической системе. Развитие этих представлений связано с углублением знаний об эпилептическом очаге, системах его активации и путях генерализации эпилептической активности. В 1949г. У. Пенфилд впервые охарактеризовал эпилептический очаг как систему, состоящую из концентрических кругов. Внутренний круг -это область грубых морфологических изменений, промежуточный -граничит с морфологически измененным участком коры и наружный -источник эпилептических разрядов.
А.И. Чубинидзе и М.А. Чубинидзе (1982) в морфогенезе эпилептических припадков выделяет четыре фазы: фаза образования первичного патологического очага, фаза образования первичного эпилептического очага, фаза образования эпилептических систем и фаза вторичной патологии мозга. Особенностью второй фазы является ультраструктурная перестройка аксонодендритических синапсов, возникающая на массовую активацию этих синапсов. Авторы полагают, что корковый эпилептический очаг может самостоятельно реализовывать не только фокальный, но и генерализованный припадок. В третьей фазе происходит образование эпилептических систем в результате вовлечения подкорково-стволовых структур, путем постоянной импульсации в гиппокамп, амигдалу, ретикулярную формацию, что способствует возникновению генерализованных припадков.
Эпилептический очаг, по мнению Н.О. Liiders (1993), включает в себя несколько зон: 1) зона эпилептогенного повреждения, которая соответствует зоне структурного повреждения мозга,в результате которого возникает эпилептический очаг; 2) первичная эпилептогенная зона - зона коры, которая способна генерировать эпилептические разряды. 3) симптомогенная зона - зона коры, активация которой вызывает появление первых клинических симптомов. 4) ирритативная зона - область коры, в которой регистрируется пароксизмальная активность в межприступном периоде.
В настоящее время достаточно хорошо изучена структура эпилептического очага, формы и пути распространения эпилептической активности, условия и механизмы ее генерализации (Пенфилд У., Джаспер Г. 1958; Ахмеров Н.У. 1982; Карлов В.А. 2010; Зенков Л.Р. 2010). Постоянно генерируя патологический ритм, эпилептический очаг буквально навязывает его другим отделам, приводя к генерализации эпилептической активности и формированию «эпилептического мозга» (Окуджава В.М. 1969; Карлов В.А. 2001). Первичный эпилептический очаг недостаточен для развития эпилепсии как болезни, а развитие эпилептического припадка свидетельствует о недостаточности антиэпилептических механизмов и формировании эпилептической системы, что является следующим этапом эпилептогенеза. В 1990г. В.А. Карлов предлагает определение эпилептической системы, которая является совокупностью структур и механизмов, активирующих распространение и генерализацию эпилептической активности. Эпилептический очаг формирует не только эпилептическую систему, но и систему антиэпилептической защиты, как совокупности механизмов, способных препятствовать распространению эпилептической активности из очага. В нее входит мозжечок, ретикулярное ядро моста, хвостатое ядро и орбитофронтальная кора (Lado F., Velsisek L., Moshe S.L. 2003). Были выделены три основных типа эпилептической системы, соответствующие основным формам эпилепсии:
- парциальный тип эпилептической системы обеспечивает распространение эпилептической активности по кортикальному механизму с вовлечением кортико-таламокортикального механизма. При этом нисходящие влияния реализуются через кортико-спинальный путь. Подобный тип системы наиболее характерен для джексоновской эпилепсии.
- регионарный тип эпилептической системы характеризуется большей пароксизмальной активностью и склонностью к билатеральной синхронизации. Данный тип наиболее характерен для лимбической и префронтальной эпилепсии. эпилептическая система третьего типа, характерная для идиопатических эпилепсии - это система организации эпилептической активности первично-генерализованных припадков, т.е. мгновенная генерализация эпилептической активности.
M.D. Holms с соавт., используя 256-каналов регистрации ЭЭГ, делает заключение, что источником эпилептической активности всегда является мозговая кора, а фактором ее распространения - дискретные «нервные сети», ранее описанные как эпилептические системы. Согласно концепции «нервной сети», высшие корковые функции представлены рядом модулей, и одни и те же модули принимают участие в различных комбинациях в разных функциях. В настоящее время эта концепция широко привлекается для объяснения процессов облегчения и пластичности в ЦНС (Карлов В.А 2001). Показано значение нервной сети в реализации парциальных припадков височного происхождения и при вневисочных очагах.
Известно, что в основе эпилептического припадка находится триггирующий механизм, носителем которого является группа а эпилептических нейронов, совокупность которых составляет эпилептический очаг. Согласно кортикоталамической концепции P. Cloor, разряд возникающий в коре, распространяется на интраламинарные ядра таламуса через «recruiting system» с последующим мгновенным вовлечением билатерально и синхронно обоих полушарий (Cloor Р. 1988). Экспериментальные и клинические исследования во время нейрохирургических операций показали важную роль в генерализации эпилептического разряда таких структур ЦНС, как поясная извилина, орбитофронтальная кора, амигдало-гиппокампальный комплекс и черная субстанция (Rasmussen Т. 1975).
Сравнение клинических данных у пациентов с симптоматической и криптогенной префронтальной эпилепсией
В первой группе наблюдались 38 пациентов с симптоматической префронтальной эпилепсией (СПЭ). В данной группе обследовались 24 мужчин (63,2%) и 14 женщин (36,8%) в возрасте от 19 лет до 59 лет (средний возраст 33,2 ± 1,85). Средний возраст начала заболевания составил 18,2 года (от 2 до 50 лет).
Основными этиологическими факторами риска оказались перинатальная патология - 19 (46,3%); ЧМТ в анамнезе - 13 (31,7%); цереброваскулярные заболевания - 4 (9,7%); нейроинфекции - 2 (4,9%).
У пациентов данной группы наследственного отягощения по эпилепсии выявлено не было. Парасомнии отмечены у 7-х больных (18,4%), ФС у 4 -х (10,5%), снохождение у 3-х (7,9%), ЧМТ были у 18-ти пациентов (47,4%). Соматически здоровы 30 (78,9%) из 38 пациентов, у 5-х цереброваскулярное заболевание (13,2%), двое (5,3%) больных страдают ожирением 2-3 степени, у одного (2,6%) ишемическая болезнь сердца 4 (ИБС). Двое пациентов были левшами (5,3%).
В неврологическом статусе отсутствие изменений констатировано лишь у 3 (7,9%). Наиболее часто выявлялась очаговая неврологическая микросимптоматика - 21 пациента (55,3%): мягкая мозжечковая симптоматика у 5 больных (13,2%), скрытый парез взора и мягкая пирамидная недостаточность по 3 (по 7,9%), симптомы орального автоматизма у 4-х больных (10,5%), тикозный гиперкинез у 1 больного 4 (2,6%), элементы дизрафического статуса у 3-х (7,9%). У 14 (36,8%) было сочетание двух и более симптомов. Распределение пациентов по типу припадков представлено в таблице 2. У пациентов с СПЭ сочетание нескольких видов приступов наблюдалось в 20 случаях (52,6%). В клинической картине в 57,9% случаев (22 больных) наблюдались СПП. Также наиболее часто в данной группе встречались гипомоторные приступы - 12 пациентов (31,6%): замирание, оцепенение, с полной или частичной утратой сознания, иногда с автоматизмами, но всегда длящийся до и более 1 минуты и/или с вторичной генерализацией. Гипермоторные приступы выявлены у 10-х пациентов (26,3%), автоматизмы наблюдались у 5-х больных (13,2%), абсансы и атонические приступы имели по одному больному (по 2,6%). По хронотипу преобладали генерализованные тонико-клонические припадки (ГТКП) бодрствования у 9 и сна у 8-х (23,7% и 21,1% соответственно), а ГТКП пробуждения у 7-х (18,4%), асинхронные ГТКП - у 2-х пациентов (5,3%). Вторично генерализованные тонико-клонические припадки (ВГТКП) наблюдались у 13 пациентов (34,2%).
Отмечалась преимущественно высокая и средняя частота припадков у 16 (42,1%) и 15 (39,5%) пациентов соответственно, у 7 (18,4%) приступы были редкими. Серийные припадки наблюдались в 21-м случае (55,3%). Эпилептический статус в анамнезе был у 2-х пациентов с СПЭ, т.е. 5,3%.
При нейровизуализации головного мозга (MPT, КТ) у 8 пациентов (21,1%) органической патологии головного мозга выявлено не было и соответственно обнаружено в 30 случаях (78,9%). Кисты головного мозга, » локализованные в лобных долях, были выявлены в 6 случаях (15,8%), наружная викарная регионарная гидроцефалия у 15 пациентов (39,5%), асимметрия боковых желудочков у 3-х (7,9%). В единичных случаях по данным КТ и МРТ головного мозга выявлялся посттрепанационный дефект левой теменной кости после клипирования шейки мешотчатой аневризмы передней мозговой - передней соединительной артерии слева; петрификат правой лобной области небольших размеров; пресильвиевая микрополигирия; платигирия правой роландической области, 5-ый желудочек и субатрофия левой височной доли; асимметрия мозга.
В этой группе пациентов на монотерапии находились 20 пациентов (52,6%): 12 принимали карбамазепин (31,5%), а 8 - препараты вальпроевой кислоты (21,1%). Троим (7,9%) противоэпилептическая терапия была отменена в связи с длительным отсутствием припадков (более 6 и 7 лет) и нормализацией ЭЭГ. Комбинированную терапию получали: 9 пациентов (23,7%) карбамазепин (+ топирамат, левитирацетам, фенитоин, ламотриджин); вальпроевая кислота - 6 пациентов (15,8%)(+ карбамазепин, ламотриджин).
На фоне проводимой терапии у 17 (44,7%) пациентов удалось достичь стойкой медикаментозной ремиссии: на монотерапии у 10 (26,3%), а на дуотерапии - у 7 (17,1%). Из них у 3-х больных (7,9%) длительность ремиссии составила более 1 года, у 6 (15,8%) более 3-х лет, а у 8 (21,1%) более 5 лет. Значительное сокращение количества припадков ( 50%) на фоне проводимой терапии наблюдалось у 18 больных (47,4%), из них у 6-х (15,8%) регрессировали ГТКП. Фармакорезистентность наблюдалась в 16 случаях (42,1%) из всех пациентов данной группы.
Во вторую группу из 36 пациентов с криптогенной лобно-долевой эпилепсией (КПЭ) вошли 17 мужчин (47,2%) и 19 женщин (52,8%) в возрасте от 17 лет до 53 лет (средний возраст 31,2 ± 1,38). Средний возраст начала заболевания составил 16,2 лет (колебался от 3 до 45 лет).
Наследственное отягощение по эпилепсии наблюдалось у 4 пациентов (11,1%). У двух пациентов наследственное отягощение передалось по линии матери (дедушка и дядя). В семейном анамнезе третьего пациента мать страдала симптоматической (опухоль головного мозга) эпилепсией, а у четвертого приступы были у родного брата дедушки по отцу. Перинатальное отягощение отмечено в 7 случаях (19,4%) преобладали затяжные роды и асфиксия у 5-х пациентов (13,9%), один получил родовую травму, а другой родился недоношенным в сроке гестации 36 недель (по 2,8%). Фебрильные судороги наблюдались у 5-х (13,9%), а у одного пациента были нарушения сна в детском возрасте (2,8% ). До дебюта припадков 4 больных (11,1%) отмечали в анамнезе ЧМТ легкой степени. 32 пациента (88,9%) данной группы соматически здоровы, у четверых (11,1%) выявлены сопутствующие заболевания: атрофический гастрит, сахарный диабет второго типа, поликистоз яичников, пролапс митрального клапана (по 2,8%). У одного пациента выявлено скрытое левшество (2,8%).
В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявлено у 8 больных (22,2%), у 6 пациентов (16,7%) отмечались элементы дизрафического статуса, мягкая неврологическая симптоматика выявлена у одного больного (2,8%), а у 7 (21,1%) было сочетание двух и более симптомов.
Методы нейровизуализации (МРТ и КТ) не выявили органического поражения головного мозга в 29 случаях (80,6%). Легкая асимметрия полушарий большого мозга и асимметрия боковых желудочков выявлены по 3 случая (по 8,3%), атрофия полюса лобной доли слева у одного(2,8%).
В клинической картине у пациентов с КПЭ преобладали парциальные приступы как простые у 7-х (19,4%), так и сложные парциальные у 13 (36,1%) . Гипомоторные припадки наблюдались у 10-х больных (27,8%), а гипермоторные у 3-х (8,3%). Также наблюдалось по 7 случаев клинических проявлений абанса (19,4%) и 3 случая миоклоний (8,3%), а у одного были атонически-астатические припадки (2,8%). ГТКП наблюдались у 28 больных, что составило 77,8%, а ВГСП наблюдались у 7-х (19,4%). Приступы по хронологии были почти в равной степени » бодрствования и пробуждения по 9 и 10 пациентов соответственно (25,0% и 27,8%), у 5-х припадки носили асинхронный характер (13,9%) и у 4-х приступы были во время сна (11,1%). Сочетание нескольких видов приступов отмечено в 25 (69,4%) случаях в данной группе пациентов.
В 7 случаях приступы были средней частоты, а высокой у 19 пациента (19,4% и 52,8% соответственно), склонность к серийности выявлялась у 21 пациента (58,3%), у двоих в анамнезе отмечен эпилептический статус (5,6%).
В 52,8% случаев (19 больных) пациенты этой группы велись на монотерапии, из них 5 принимают препараты вальпроевой кислоты (13,9%)), 11 - карбамазепин (30,6% ), 1 - топирамат (2,8% ), и 2-ое дифенин (5,6%).
На дуотерапии находились 17 пациентов (47,2%). Наиболее часто у 13 больных (36,1%) использовалась комбинация вальпроата (+ ламиктал, карбамазепин, топирамат), комбинация карбамазепина у 4-х больных (11,1%) (+топирамат, бензонал).
На фоне проводимой терапии медикаментозная ремиссия достигнута у 15 пациентов, что составило 41,7%: в 11 случаях она наблюдалась на монотерапии (30,5% ). Сокращение количества припадков более чем вдвое отмечено у 17 пациентов (47,2%), из них у троих регрессировали ГТКП. У 19 пациента наблюдается фармакорезистентность (52,8%). У двоих больных после многолетней медикаментозной ремиссии возник рецидив припадков (5,6%о).
Клинико-энцефалографическое сравнение лобнодолевых префронтальных эпилепсии с коррелятами абсанса в ЭЭГ и без них
В связи с обнаружением в обеих группах пациентов клинических и 4 электрографических феноменов абсанса нами была проведена сравнительная оценка клинических и электрографических данных у пациентов лобно-долевой эпилепсией с префронтальными очагами и коррелятами абсансов в ЭЭГ.
В обследование включены 74 пациента с СПЭ и КПЭ, которые были разделены на 2 подгруппы:
1. Пациенты с симптоматической/криптогенной префронтальной эпилепсией без клинических и электрографических проявлений абсанса. Далее мы будем назвать данную подгруппу префронтальной эпилепсией без абсансной активности (ПЭБА). Данная подгруппа состояла из 25 пациентов (67,6%) СПЭ и 12 (32,4%) КПЭ и всего в неевошли 37_ больных. _
2. Пациенты с симптоматической/криптогенной префронтальной эпилепсией с электрографическими коррелятами абсанса (ПЭКА). В эту группу вошли 37 больных. В структуре подгруппы были 13 пациентов (35,1%) СПЭ и 24 (64,9%) КПЭ. Средний возраст дебюта заболевания 15 лет.
В первой подгруппе с ПЭБА по полу пациенты разделились: 20 мужчин (54,1%о) и 17 женщин человек (45,9%), а во второй с ПЭКА: 21 мужчин (56,8%) и 16 женщин (43,2%). Средний возраст дебюта заболевания составил 19,4 лет (диаграмма 7). В подгруппе ПЭБА две пациентки были левшами (5,4%), а в подгруппе ПЭКА у одной было 4 выявлено скрытое левшество (2,7%).
На диаграмме 7 кривая возраста дебюта пациентов ПЭБА имеет более уплощенный вид с повышением частоты встречаемости в широком возрастном диапазоне 9-20 лет у 22 пациентов (59,5%) с максимумом в 12-17 лет у 12 (32,4%). Во второй подгруппе дебют заболевания имеет более четкие возрастные границы с преобладанием в детском и подростковом периоде у 25 пациентов (67,6%), с 2 пиками в возрасте 6-8 и 12 - 14 лет (16,2% и 27,0% соответственно).
Наследственное отягощение присутствовало в обеих подгруппах пациентов в равной степени (по 5,4%). У пациентов в подгруппе ПЭБА выявлялась высокая частота перинатальной патологии - 17 (45,9%); ЧМТ-12 (32,4%); парасомнии отмечены у 7-х больных (18,9%), ФС у 5 -х (13,5%). Также дизрафические симптомы наблюдались в 16,2% случаев. Сравнительный анализ клинических и анамнестических данных у пациентов в подгруппах ПЭБА и ПЭКА приведены в таблице 4.
В 62,1% случаев выявляются изменения в картине МРТ у пациентов первой подгруппы. Во второй подгруппе изменения при нейровизуализации найдены у 15 пациентов (40,5%) (р 0,05).
При сравнении характера приступов у пациентов обеих подгрупп мы получили следующие результаты. В обеих подгруппах преобладали полиморфные припадки в виде сочетания двух и более приступов. Однако у пациентов первой подгруппы преобладали сочетания ССП с ВГТКП (р 0,05). Миоклонические приступы и абсансы отсутствовали в структуре припадков у этой подгруппы пациентов, а гипермоторные и автоматизмы преобладали (р 0,05). Напротив, у больных второй подгруппы с ПЭКА наблюдалось меньшее количество ВГСП, проявляются приступы миоклоний и абсансы, а гипермоторные значительно реже (р 0,05). Распределение пациентов по характеру припадков представлено в таблице 5.
В 62,1% случаев выявляются изменения в картине МРТ у пациентов первой подгруппы. Во второй подгруппе изменения при нейровизуализации найдены у 15 пациентов (40,5%) (р 0,05).
При сравнении характера приступов у пациентов обеих подгрупп мы получили следующие результаты. В обеих подгруппах преобладали полиморфные припадки в виде сочетания двух и более приступов. Однако у пациентов первой подгруппы преобладали сочетания ССП с ВГТКП (р 0,05). Миоклонические приступы и абсансы отсутствовали в структуре припадков у этой подгруппы пациентов, а гипермоторные и автоматизмы преобладали (р 0,05). Напротив, у больных второй подгруппы с ПЭКА наблюдалось меньшее количество ВГСП, проявляются приступы миоклоний и абсансы, а гипермоторные значительно реже (р 0,05). Распределение пациентов по характеру припадков представлено в таблице 5.
Серийное течение приступов у первой подгруппы больных констатировано у 19 пациентов, а эпилептического статуса не наблюдалось ни у одного (р 0,05).
В группе ПЭБА у 15 пациентов (40,5%) подгруппы наблюдалась стойкая медикаментозная ремиссия, без АЭП находились 2-е пациентов, в 20 случаев (54,1%) удалось добиться урежения припадков на фоне дуотерапии. Фармакорезистентность в этой подгруппе наблюдалась у 18 больных против 15второй подгруппы (р 0,05). Во второй подгруппе ПЭКА медикаментозная ремиссия достигнута в 18 случаев (40,5%). Однако в этой подгруппе чаще наблюдалось серийное течение припадков у 23 (62,2%), а статусное течение у 4-х (10,8%) (р 0,05).
Из таблицы 6 следует, что у пациентов в подгруппе ПЭБА в ЭЭГ преобладала выраженная дезорганизация фоновой активности, преимущественно за счет преобладания медленных форм активности и билатерально синхронной тета и дельта активности в передних отделах. В данной подгруппе выявляется высокая частота фокальной эпилептиформной активности и феномена ВБС (р 0,05). У пациентов ПЭКА статистически достоверное повышение гиперсинхронии и уменьшение представленности фокальной эпилептиформной активности.
Развивая далее поиск различий у пациентов с префронтальной эпилепсией с коррелятами абсанса и без него, мы провели анализ ЭЭГ выбранных двух подгрупп методом МДЛ.
В подгруппе ПЭБА две пациентки были левшами и как спайк, так и медленная волна у них локализовались справа. С учетом доминантности полушарий у пациентов этой подгруппы распределение в пределах лобной доли локализации спайка было следующее: справа у 16 (43,2%), а у 21 (56,7%) слева. Наше значение t=0,9 меньше 2 (t 2), что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р 95,5 %. Следовательно, можно утверждать, что различия в признаках не достоверны с данной вероятностью. Это статистически доказывает, что в группе ПЭБА спайк слева встречается не чаще, чем справа (диаграмма 9).
Латерализация послеспайковой медленной волны приходилась на медиобазальные отделы лобных долей справа у 12 пациентов (32,4%), а слева в 25 (67,6%). При этом значение t=2,37 больше 2 (t 2), т.е. в данной подгруппе MB слева встречается чаще, чем справа с вероятностью Р 95,5%.
Однако у пациентов второй подгруппы с коррелятами абсансной активности в ЭЭГ латерализация эпилептиформной активности отличалась от предыдущей подгруппы. С учетом левшества одной из больных данной подгруппы латерализация эпилептиформной спайковой активности приходилась на правую префронтальную кору у 10 пациентов (27,0%), а на левую у 27 (73,0%), тогда как медленная послеспайковая волна наблюдалась слева у 33 пациентов с коррелятами абсансов (89,2%) и лишь у 4-х (10,8%) справа (диаграмма 10). При статистических расчетах получено значение t=3,12 для спайка, t=5,57 для MB больше 2 (t 2) что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р 99,7%. Следовательно, можно утверждать, что различия в признаках достоверны, существенны, т.е. спайк и MB в подгруппе ПЭКА слева встречается чаще, чем справа с вероятностью Р 99,7 %.
Пример 1.Пациентка К, 20 лет.
Дебют заболевания с 12 лет, когда в вечернее бодрствование впервые возник ГСП. Далее кратковременные приступы замираний, отключения на 2-3 секунды. В 16 лет рецидив ГСП, начало с вокализации (крик). Приступы амнезирует, ауры нет. Иногда серии по 2. От 30-летней здоровой матери, второй беременности, протекавшей благополучно. Раннее отхождение вод, роды со стимуляцией, затяжные. Закричала сразу, к груди приложена на 2-е сутки. Развивалась нормально. ФС, ЧМТ, припадки вроду отрицаются. В неврологическом статусе патологии нет. МРТ: асимметрия боковых желудочков, передний рог правого уменьшен в размерах, контуры его наружной стенки неровные. ЭЭГ: в фоне умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности. На ритмическую фотостимуляцию 16 Гц зарегистрирована вспышка комплексов острая — медленная волна 3 Гц в сек. длительностью до 3-х сек. Диагноз: Симптоматическая лобно-долевая эпилепсия с генерализованными припадками пробуждения и коррелятом абсанса в ЭЭГ.Назначен депакин хроно 500 мг 2 раза в день.
Клинико-энцефалографическое сравнение групп пациентов в зависимости от латерализации эпилептиформной активности
Результаты локализации и латерализации спайковой активности у пациентов с префронтальной и генерализованной идиопатической эпилепсией имеют количественные различия. Это позволяет нам предположить, что существуют и качественные различия в преобладании левополушарного доминирования спайка и медленной волны.
Мы провели сравнительный анализ по клинико-анамнестических данным и характеру течения заболевания у пациентов с право- и левополушарными очагами. Анализировалась несвязная выборка объемом 112 наблюдений. Пациентов с правополушарной локализацией острой волны в трех группах пациентов было 32 (28,6%), с левополушарными 80 (71,4%). Для определения достоверности различия исследуемых признаков по латерализации спайка в трех группах пациентов СЛЭ, КЛЭ и ИЭ мы использовали метод статистического анализа t - критерий Стьюдента. Данный критерий направлен на оценку достоверности различий величин средних значений двух выборок, которые могут быть не равными по величине. В качестве гипотезы мы предположили, что полученные в результате исследования данные - результат случайного варьирования и признак не является зависимым от левостороннего очага. При помощи вычислений с использованием статистических программ Статистика 6 полученные эмпирические значения t сравнивались t критическим, для которого р 0,05,что позволяет отклонить нулевую гипотезу и утверждать о достоверных различиях между группами.
При расчетах мы получили следующие данные: у пациентов с лево- и правосторонними очагами различия по частоте встречаемости наследственного и перинатального отягощения, ФС, ЧМТ и изменений в МРТ статистически не достоверны. Простые и сложные парциальные
приступы, а также абсансы, миоклонии и автоматизмы не зависят от левосторонней локализации очага.
Высокая частота припадков, их полиморфность, склонность к серийности и статусному течению, рецидивы приступов и фармакорезистентность достоверно различаются у пациентов с левосторонними очагами (р 0,05). Генерализованные судорожные припадки (ГСП) асинхронные и пробуждения не имеют достоверных различий по латерализации, тогда как ГСП сна и бодрствования преобладают в группах с левосторонним расположением спайка (р 0,05). В электроэнцефалографической (ЭЭГ) картине достоверно значимые различия с преобладанием слева получены по фотопароксизмальности (р 0,05) и провокации эпилептической активности при гипервентиляции (р=0,001).
Пример 3. Пациентка Д., 11 лет.
Обратилась по поводу приступов «замираний» с 3-х летнего возраста, длительностью до нескольких секунд, иногда чуть больше. Приступы чаще в утренние часы и до 10 раз в течение всего дня. Маме было 23 года, беременность первая, в первом триместре угроза выкидыша, лежала в больнице. Девочка родилась в срок, роды физиологические, закричала сразу, далее развивалась соответственно возрасту. В роду у дяди отца и у дедушки матери была эпилепсия. Статус: Очаговой неврологической симптоматики нет, признаки вегетативной дисфункции, избыточная масса тела. МРТ: без патологии ЭЭГ: на фоне гиперсинхронии и легкой дезорганизации основного коркового ритма выявляются корреляты абсансов как в фоне (3 сек. вспышка), так и на гипервентиляцию (до 17 сек) с возникновением приступа во время регистрации ЭЭГ.
Выставлен клинический диагноз: Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ). Назначен суксилеп до 750 мг в сутки. Вальпроаты не назначались с учетом с избыточной массы тела девочки. Замирания стали реже, на наращивание дозы суксилепа до 1000 мг приступы не повторялись. В настоящее время приступов нет. Катамнез 5 лет.
С целью изучения клинических и биоэлектрических проявлений префронтальной эпилепсии, роли префронтальной коры в механизмах эпилептогенеза и противоэпилептическои защиты в зависимости от латерализации очага нами было обследовано всего 112 пациентов: 74 с диагнозом симптоматическая (38 больных) и криптогенная (36 больных) префронтальная эпилепсия, разделенные на 2 группы. Основным критерием подбора были клинические проявления лобно-долевой эпилепсии у пациентов с локализацией эпилептиформных паттернов в префронтальной коре. В последние десятилетия показано кортикальное происхождение абсанса, наиболее часто префронтальное, что коренным образом изменяет представление об этом виде приступа, считавшимся генерализованным бессудорожным эпилептическим пароксизмом. В связи с этим нами было введено разделение префронтальных эпилепсии на 2 подгруппы: с наличием клинико-энцефалографических феноменов абсанса (ПЭКА) - 37 пациентов и без таковых (ПЭБА) - 37 больных. Группа сравнения - 38 пациентов генерализованными идиопатическими эпилепсиями с коррелятами абсанса в ЭЭГ.
Для осуществления поставленных нами задач были использованы клинико-анамнестические данные и регистрация биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) с последующим анализом методом многошаговой дипольной локализации (МДЛ).
