Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Физиология и патофизиология боли 14
1.2. Измерение и контроль боли 22
1.3. Миогенная триггерная зона, миогеннная боль 31
1.4. Хроническая боль, депрессия и тревога. Алекситимия 38
1.5. Современные принципы терапии боли 48
1.6. Лечение миогенной боли 54
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 58
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое обследование 61
2.2.2. Тензоальгометрия 62
2.2.3. Переменно-дискретная виброметрия 64
2.2.4. Нейропсихологические методы исследования 66
2.2.5. Определение возбудимости двигательной коры 69
2.2.6. Определение периода молчания круговой мышцы глаза 70
Глава 3. Клиническая характеристика, результаты нейропсихологического тестирования и инструментального обследования лиц контрольной группы и пациентов с миогенной болью
3.1. Результаты обследования лиц контрольной группы 72
3.2. Результаты обследования пациентов с головной болью напряжения 83
3.3. Результаты обследования пациентов с миогенной брахиалгией 100
3.4. Результаты обследования пациентов с миогенной люмбалгией 110
3.5. Результаты обследования пациентов с миогенной люмбоишиалгией 118
3.6. Результаты обследования пациентов с миогенной тазовой болью (синдромом тазового дна) 128
Глава 4. Терапия миогенной боли и миогенной триггерной зоны
4.1. Общие положения 145
4.2. Эффективность ингибиторов ЦОГ в лечении миогенной боли 148
4.3. Эффективность тизанидина в лечении миогенной боли 151
4.4. Эффективность флувоксамина в лечении миогенной боли 154
4.5. Влияние мануальной терапии на состояние кожных триггерных зон 156
4.6. Влияние произвольной активации двигательных единиц на состояние миогенных триггерных зон 157
4.7. Динамика показателей алекситимии у пациентов с миогенной болью 160
Обсуждение полученных результатов 161
Выводы 179
Практические рекомендации 181
Список использованной литературы
- Миогенная триггерная зона, миогеннная боль
- Тензоальгометрия
- Результаты обследования пациентов с миогенной люмбалгией
- Эффективность тизанидина в лечении миогенной боли
Миогенная триггерная зона, миогеннная боль
Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с повреждением или угрозой повреждения тканей, или описываемое в терминах такого повреждения». Боль всегда субъективна. Каждая личность воспринимает и применяет это слово через свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесенными ранее. Биологи считают, что причина боли находится в поврежденных тканях. В соответствии с этим боль - это ощущение, которое ассоциируется с наступившим или вероятным повреждением тканей и возникающее в какой-либо части или частях тела. Но в тоже время боль всегда неприятна и поэтому представляет собой эмоциональное восприятие. Именно поэтому П.К.Анохин, И.В.Орлов, Л.Г.Ерохина (1976) рассматривали боль как психофизиологическое состояние человека, отражающее важнейшую интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы его защиты от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции.
Распространенность хронической боли в популяции составляет от 2 до 49% (Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И., 2002; Crook J., Rideout Е., Browne G., 1984; Crombie I.K., 1997; Smith B.H., Penny K.J. Purves A.M. et al., 1997; Verhaak P.F.M., Kerssens J.J., Dekker J. et al., 1998; Blyth F.M., March L.M., Brnabic A.J.M. et al., 2001; Gureje O., Simon G.E., Von Korff M., 2001). Установлено, что распространенность боли выше среди женщин (Unruch М., 1996), лиц с низкими доходами (Verhaak P.F.M., Kerssens J.J., Dekker J. et al., 1998) и пациентов пожилого возраста (Brattberg G., Parker M.G., Thorslund M., 1996), связана с депрессией и эмоционально стрессовыми факторами (Carson J.F., Keefe F.J., Goli V. et al., 2005), имеет культурные и этнические особенности. В структуре хронической боли преобладает мышечно-скелетная и головная боль (Verhaak P.F.M., Kerssens J.J., Dekker J. et al., 1998). По данным Всемирной организации здравоохранения, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11 до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи (Gureje О., Simon G.E., Von Korff M., 2001). В структуре неврологического приема пациенты с хронической болью составляют до 52% (Лившиц Л.Я., Лобзин Ю.Я., Усин В.В., 1997). Есть также сведения о том, что до 75% пациентов, страдающих хронической болью, предпочитают не обращаться к врачу (Crook J., Rideout Е., Browne G., 1984). По данным отечественных авторов (Павленко С.С., Тов Н.Л., 2003) распространенность хронической боли среди населения городов составляет от 13,8% (абдоминальная боль) до 56,7% (мышечно-скелетная боль).
Классификация боли В настоящее время существует несколько вариантов классификации боли (Алексеев В.В., Яхно Н.Н., 2001). В зависимости от локализации боль подразделяют на соматическую поверхностную (кожные покровы), соматическую глубокую (мышечно-скелетная), висцеральную (внутренние органы), невропатическую (повреждение периферических нервов) и центральную (структуры ЦНС) (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004).
Близка к вышеуказанной патогенетическая классификация боли, основанная на выделении ведущего механизма в формировании боли, что в значительной мере определяет терапевтическую тактику. Различают три основных типа болевых синдромов: соматогенные (ноцицептивные), неврогенные и . психогенные. К соматогенным относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Соматогенную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Клинически выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боль при воспалении суставов, мышц, онкологическую боль, боль при желчнокаменной болезни и многие другие.
Причиной неврогенных болевых синдромов является повреждение структур периферической или центральной нервной системы, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов (Кукушкин М.Л., 2003в). Наиболее яркими примерами неврогенных синдромов являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической невропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Строков И.А., 2003).
Психогенная боль возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. Считают, что определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека.
Весьма важным является разделение боли по временным параметрам на острую и хроническую (Морган Э. Дж., Михаил С. М., 1998). Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц и внутренних органов. Этот тип боли обычно сопровождается нейроэндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. Острая боль «предназначена» для обнаружения, локализации и отграничения повреждения тканей, поэтому ее еще называют ноцициптивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперационая, боль в родах, а также боль, сопряженная с острыми заболеваниями внутренних органов. В большинстве случаев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения в течение нескольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или неправильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической.
Тензоальгометрия
Отбор пациентов осуществлялся на основании клинических признаков и результатов дополнительных обследований.
В соответствии с диагностическими критериями International Headache Society, разработанными в 1988 г., для ГБН характерны следующие признаки: длительность эпизода головной боли должны быть не менее 30 минут; характер головной боли может быть сжимающим, стягивающим, сдавливающим, монотонным, но не пульсирующим; по локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя "(допускается латерализация интенсивности боли); головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности; на высоте приступа головная боль может сопровождаться не более чем одним дополнительным симптомом (тошнота, фото- или фонофобия); рвота во время головной боли отсутствует.
Среди ГБН выделяют две формы: эпизодическую (ЭГБН) и хроническую (ХГБН). К ЭГБН относят боль, при которой количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц и 180 в год, длительность ЭГБН составляет от 30 мин до 7 дней. При ХГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год, при ХГБН возможна ежедневная непрекращающаяся головная боль (Гоудсби П., 2003). Термины, включающие в себя предполагаемый механизм возникновения головной боли (например, «головная боль, обусловленная сокращением мышц» или «головная боль напряжения»), до сих пор не унифицированы (Вознесенская Т.Г., 2004).
В своей работе мы руководствовались вышеуказанными критериями. Другими дополнительными критериями включения в группу обследования считали: наличие ТЗ в перикраниальных мышцах, мышцах краниовертебрального перехода и разгибателях головы. Критериями исключения являлись: наличие признаков интракраниальной гипертензии, венозной дисциркуляции, ретиноваскулита на глазном дне, связь головной боли с подъемами артериального давления, наличие объемного образования головного мозга, синуита, поражения костей черепа по данным МРТ или КТ головного мозга и костей черепа, злоупотребление аналгетиками и другими лекарственными средствами. Миогенная брахиалгия, люмбалгия и люмбоишиалгия диагностировались при наличии активных МТЗ, при пальпации и сдавлении і которых воспроизводился характерный болевой паттерн. Критериями исключения являлись: симптомы поражения периферической нервной системы (компрессия спинномозгового нерва, периферическая нейро- и полинейропатия), наличие клинически актуальной суставной патологии конечностей и позвоночника, подтвержденной рентгенологически. При необходимости в протокол обследования включали МРТ или РКТ позвоночника и спинного мозга, для исключения патологического процесса тел позвонков или в позвоночном канале.
Синдром тазового дна диагностировался на основании характерных клинических признаков, включающих жалобы пациентов, результаты осмотра и пальпации мышц тазового дна с воспроизведением характерного болевого паттерна. Критериями исключения являлись: острая травма копчика, наличие клинически актуальной урологической, гинекологической или проктологической патологии. Всем пациентам проводилась сонография мочеполовой системы, рентгенография пояснично-крестцового перехода, крестца и копчика, при необходимости - МРТ или РКТ указанной области 2.2. Методы исследования. і Для решения поставленных задач проводилось комплексное обследование включавшее: стандартный неврологический осмотр, пальпаторное исследование, нейропсихологическое исследование, инструментальное исследование порогов боли и порогов переносимости боли, электромиографическое исследование периода молчания круговой мышцы глаза при электрической стимуляции лицевого нерва, порога возбудимости двигательной коры при транскраниальной магнитной стимуляции. Исследования проводились до и после проводимой терапии, включавшей как медикаментозные так и немедикаментозные методы лечения боли и устранения МТЗ.
Клиническое обследование Метод клинического обследования включал в себя сбор анамнеза с уточнением локализации боли, давности симптомов, наличия факторов облегчающих и усиливающих боль, результаты предшествовавшего лечения и его эффективность. Стандартное неврологическое обследование проводилось для исключения клинически актуальной патологии центральной и периферической нервной системы.
Основным методом клинической диагностики являлся метод пальпаторного исследования, являющийся основным для обнаружения МТЗ (Заславский Е.С., 1976; Левит К., Захсе Й., Ян да В., 1993; Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995; Иваничев Г.А., 2000; Хабиров Ф.А., 2001; Patton I.J., Williamson J.A., 1948; Travell J.G., Simons D.G., 1984). Для того, чтобы пропальпировать тугой тяж, мышца должна быть растянута до такой степени, чтобы волокна тяжа оставались напряжены, а невовлеченные волокна расслаблены. Растяжение должно быть на грани стимуляции боли и вызывать только локальный дискомфорт, но не отраженную боль. Пальпация производится вдоль тугого тяжа до выявления точки максимальной болезненности, которая и является МТЗ. В завершении пальпации производится сильное сдавление МТЗ, для вызывания отраженной боли и сравнение отраженной боли с жалобами пациента.
Частым феноменом, сопутствующим МТЗ, является, так называемый, панникулит или целюлалгия (Мень Р., 2004; Boos R., 1971; Travell J.G., Simons D.G., 1984). Феномен проявляется утолщением кожной складки и острой болью при попытке ее повернуть (это основная манипуляция при обследовании пациентов на наличие феномена). Кроме того, зона измененной кожи выявлялась при скользящей пальпации (феномен «прилипания кожи»). Проводилось исследование на наличие указанных изменений кожи и определение их локализации (сегментарное соответствие локализации МТЗ).
Сущность метода заключается в регистрации минимальных и максимальных болевых ощущений при давлении на ткани. Порог боли определяется как минимальное болевое ощущение, которое можно распознать, порог переносимости боли- как наибольший уровень боли, который можно выдержать (Василенко A.M., 1997). При тензоальгометрии значение порогов выражается в единицах силы давления (кг), отнесенных к единице площади (см2) (Fischer А.А., 1986, 1987; Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al., 1990; Smythe H.A., Gladman A., Dagenais P. et al., 1992). В зависимости от локализации измерений используются сменные насадки. Мы использовали набор механических тензоальгометров производства "Wagner Instruments" (США). Эти приборы имеют сменные насадки площадью 1 см , 1 мм (Рис 1). Наименьшая насадка использовалась для регистрации ПБ и ППБ кожи, для чего кожа исследуемой области предварительно собиралась в складку, и давление оказывалось параллельно подлежащей мышце. Таким образом, мы получали «чистую» кожную болезненность, не оказывая давление на подлежащие ткани.
Результаты обследования пациентов с миогенной люмбалгией
Исследование чувствительности вибрационных рецепторов кожи у лиц контрольной группы проведено в следующих областях: лицо, задняя поверхность шеи, кисть, предплечье, плечо, надплечье, задняя и передняя поверхность грудной клетки, поясничная область, живот, ягодичная область, бедро, голень, стопа. Исследование вибрационной чувствительности проведено во всем диапазоне указанных частот: 121, 128, 140, 153, 177 Гц. Результаты исследования приведены в таблице 3.3 и на рисунке 4. Как видно из указанной таблицы, наибольший порог вибрационной чувствительности отмечен на стопе, наименьший - на лице. Во всех исследованных областях отмечена одна и та же закономерность: снижение порогов при увеличении частоты вибрации, то есть наименьшие пороги (наибольшая чувствительность виброрецепторов кожи) отмечены при частоте вибрации 177 Гц.
Для восприятия частот 140, 153 и 177 Гц обнаружена тендерная статистически значимая зависимость во всех исследованных областях: пороги восприятия вибрации у женщин были ниже (кроме кожи надплечья и плеча, спины, передней поверхности грудной клетки, бедра и крестца). Для частоты 128 Гц статистически значимые тендерные отличия отмечены только на коже живота и стопы, для восприятия вибрации частотой 121 Гц статистически значимых тендерных отличий ни в одной из исследованных областей не выявлено.
У лиц контрольной группы пороги ДВП (определяемые процентом от максимальной выходной мощности магнитного стимулятора) не имели различий в зависимости от пола и латерализации стимулируемого полушария. Наиболее низкими оказались пороги для мышц кисти (40,2±4,7%) и лицевой мускулатуры (42,3±4,6%), далее шли пороги мышц плечевого пояса (50,5±9,8%), стопы (57,4±8,1%), ягодичные мышцы (59,0±9,9%), мышцы голени (63,0±7,2%), бедра (66,7±6,9%) и разгибатель туловища (67,3±9,2%). частота вибрации Рис. 4. Пороги кожной вибрационной чувствительности различных областей тела. Цифровое обозначение областей тела соответствует таблице 3.3
При стимуляции лицевого нерва на фоне сокращения круговой мышцы глаза в ней регистрировались два ПМ. ПМ1 следовал сразу же после окончания М-ответа. Длительность его составляла 15,6-17,2 мс. ПМ2 регистрировался после позднего рефлекторного ответа, длительность его составляла 8,4-10,5 мс. Контралатерально также регистрировался ПМ2, длительность которого была на 2-3 мс короче, чем ипсилатерального ПМ2. У некоторых лиц контрольной группы регистрировался контралатеральный ПМ1, проявляющийся не полным, а частичным угнетением произвольной активности (супрессия произвольной активности) (рис. 5). Рис.5. Ипси- и контралатеральные периоды молчания (ПМ) круговой мышцы глаза, контралатеральный период супрессии (ПС) произвольной активности.Суперпозиция 5-й ответов. Стимуляция справа
Нейропсихологическое исследование лиц контрольной группы по шкалам депрессии и тревоги и шкалам самооценки депрессии и тревоги не выявило симптомов указанных расстройств. Тестирование их по шкале алекситимии (TAS) выявило отсутствие тендерных различий, а средний балл был равен 58,9±1,2. 3.2. Результаты обследования пациентов с головной болью напряжения 3.2.1. Общая характеристика контингента. Всего с диагнозом головная боль напряжения і обследовано 140 пациентов в возрасте от 23 до 47 лет, мужчин - 67, женщин - 73. Средний возраст мужчин составил 30,6±12,4 года, женщин - 35,1±12,2 года, средний возраст всех пациентов 33,6±12,4 средняя длительность заболевания у мужчин составила 7,4±1,4 года, у женщин 6,9±3,7 лет. Распределение пациентов на подгруппы хронической головной боли напряжения (ХГБН) и эпизодической головной боли напряжения (ЭГБН) показано в таблице 3.4. Пациенты также были разделены на две большие группы: головная боль напряжения с наличием триггерных зон перикраниальных мышц (условно — ГБН-1) и головная боль напряжения без наличия триггерных зон перикраниальных мышц (условно ГБН-2).
Наиболее тревожным для пациентов был симптом нарушения равновесия, который они трактовали как «головокружение». В большинстве случаев «головокружение» носило позиционный характер и имело пароксизмальный характер, как правило, сопровождалось тошнотой. Следует отметить, что по поводу этого симптома пациенты неоднократно обследовались у невролога без удовлетворительного эффекта. Фото- и фонофобия имели несколько иной характер, нежели те же симптомы при мигрени. При ГБН они принимают характер искаженного восприятия: нарушение зрения одноименным глазом, ощущение заложенности уха. Пациент не может четко описать свои ощущения, объективное исследование зрительных и слуховых функций отклонений от нормы не находит. По сути дела фото- и фонофобия представлены реакцией избегания этих ощущений. Анализ сопутствующих симптомов выявил их большую встречаемость при ГБН 1 и более частую их встречаемость у женщин в обеих подгруппах.
Исследование скелетных мышц головы и шеи у пациентов с ГБН-1 показало, что у одного пациента может иметь место несколько локусов болезненности в скелетных мышцах и мягких тканях (коже). Пальпаторно можно лишь дать оценку величины и локализации, но более точной характеристики на основании пальпации дать невозможно. Для идентификации локуса периферической сенситизации использована тензоальгометрия, которая позволяет дифференцировать область первичной гипералгезии, характеризующуюся понижением ПБ (аллодиния) и ППБ (гипералгезпя) (Василенко A.M., 1997). Эта идентификация позволяет целенаправленно воздействовать на первичный очаг, не затрачивая время на неэффективную работу с локусами вторичной гипералгезии. МТЗ, вызывающие головную боль, отражены в таблице 3.6, в которой также представлены локусы вторичной гипералгезии и сопутствующие симптомы. Наибольшая частота встречаемости МТЗ отмечена в горизонтальной порции трапециевидной мышцы, далее в порядке убывания частоты рледуют ременная мышца шеи, ременная мышца головы, короткие мышцы краниовертебралыюго перехода, затылочное брюшко надчерепной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, височная , и жевательная. Сопутствующие симптомы отмечены при локализации ТЗ в трапециевидной мышце, ременной мышце головы, мышцах крашювертебрального перехода и грудино-ключично-сосцевидной.
Эффективность тизанидина в лечении миогенной боли
При оценке межгрупповых отличий были установлены следующие статистически значимые различия: 1) при ГБН-1 мужчины выбирают большее количество сенсорных характеристик боли и меньшее -аффективных, женщины также выбирают большее количество дескрипторов по сенсорной шкале; 2) суммарный ИЧВД при ГБН-1 превышает аналогичный показатель при ГБН-2; 3) при ГБН-1 тяжесть сенсорных характеристик боли у мужчин и женщин и суммарный РИБ у мужчин больше, чем при ГБН-2.
Оценка боли по ВАШ показала, что при ГБН-1 и ГБН-2 существуют статистически значимые внутригрупповые тендерные отличия по интегративной оценке боли. Оценка боли женщинами была выше, но межгрупповых различий не отмечено. При ГБН-1 оценка по ВАШ у мужчин составила 32,2±6,9, у женщин - 40,6±5,7, при ГБН-2 у мужчин - 30,7±5,6, у женщин - 38,3±7,1. Таким образом, ВАШ оказалась более чувствительной шкалой для интегративной оценки боли, чем эвалюативная шкала.
Оценка депрессии у наших пациентов в группе ГБН по шкале Монтгомери-Асберга обнаружило наличие депрессивной симптоматики, имеющей внутригрупповые гендерные различия (превалирование у женщин) с большей выраженностью (межгрупповые различия статистически значимы) у пациентов с ГБН-2. Самооценка депрессии по шкале Цунга показала такую же тенденцию (табл. 3.12).
Оценка депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (MADRS) и самооценка депрессии по шкале Цунга (ZSRDS) у пациентов с ГБН Нозологические группы Гендерные подгруппы MADRS M±SD ZSRDS M±SD ГБН-1і Мужчины п=39 14,44±4,52 .. 16,77±4,69 .. і Женщины п=44 18,68±7,93 .. 19,52±4,47 .., ГБН-2 Мужчины п=28 25,39±5,25 ... 30,18±7,24. Женщины п=29 33,59±5,85 ... 34,59±7,40 . Примечание . Внутригрупповые гендерные различия статистически значимы при р 0,05; ..при р 0,01; ...при р 0,001. Межгрупповые различия статистически значимы при р 0,05; при р 0,01; при р 0,001.
Оценка тревоги по шкале Гамильтона (таблица 3.13), показала, что в обеих группах пациенты имели тревожные расстройства, но с преобладанием их у пациентов с ГБН-1 (межгрупповые различия статистически значимы). При этом также отмечены значимые гендерные различия с большей выраженностью тревожных симптомов у женщин в обеих группах. При самооценке тревоги по шкале Цунга вышеуказанные закономерности подвердились.
Оценка тревоги по шкале Гамильтона (HARS) и шкале самооценки Цунга (ZASRS) у пациентов с ГБН Нозологические группы Гендерные подгруппы HARSM±SD ZASRS M±SD ГБН-1 Мужчины п=39 31,44±3,27 ... 45,92±8,66 . Женщинып=44 39,61±4,86 ... 50,82±9,09 . ГБН-2 Мужчины п=28 19,61±4,57 ... 32,07±10,84 . Женщины п=29 25,17±6,96 ... 37,59±8,94 . Примечание: Внутригрупповые гендерные различия статистически значимы при р 0,05; ..при р 0,01; ...при р 0,001. Межгрупповые различия статистически значимы при р 0,05; при р 0,01; при р 0,001.
Тестирование по шкале TAS показало (таблица 3.14), что пациенты с ГБН-1 находились в пограничной области по алекситимии (средний балл 74,99±4,01), при этом значимых различий между мужчинами и женщинами не было. Пациенты с ГБН-2 имели больший балл (средний балл 84,19±3,16), значимо отличающийся от пациентов с ГБН-1, при этом также отмечены тендерные отличия, выражающиеся в большей выраженности алекситимических черт у мужчин.
Определение возбудимости моторной коры по порогу двигательного вызванного потенциала (ДВП) показало статистически значимое повышение порога для круговой мышцы глаза - 59,8±11,2% (р 0,001) при ГБН-1 и 63,5±13,7% (р 0,001) при ГБН-2 и статистически незначимое для остальных мышц.
Определение периода молчания круговой мышцы глаза (рис.8) показало, М-ответ «л«лт» у«у.««и(мл«штда ШШ» Рис.8а. Период молчания круговой мышцы глаза у пациентов с головной болью напряжения (вместо ПМ2 регистрируется супрессия произвольной активности). Стимуляция слева. ууужююшшншттшшшштшвшшшшшшшшшшшшнщм
Период молчания круговой мышцы глаза у пациентов с головной болью напряжения (укороченный ГТМ1 после М-ответа круговой мышцы глаза, отсутствие ПМ2). Стимуляция справа. что у всех пациентов ПМ2 как таковой не регистрировался ни ипси- ни контралатерально стимулируемой стороне. Регистрировался более или менее выраженный период супрессии произвольной мышечной активности, но полного молчания не было. У всех пациентов сохранялся короткий ПМ1 после М-ответа круговой мышцы глаза длительностью не более 4,2 мс.
