Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника 8
1.2. Изменения биомеханики позвоночника при поясничном остеохондрозе . .14
1.3. Компьютерная стабилометрия в ранней диагностике и коррекции
двигательных нарушений при различных заболеваниях 22
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 29
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 31
2.2.2. Электромиография 33
2.2.3. Рентгенологическое исследование позвоночника 34
2.2.4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позвоночника.35
2.2.5. Вычислительные средства обработки данных 36
2.2.6. Методы математической обработки результатов исследований ... 37
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 39
3.1. Характеристика групп исследованных больных 39
3.2. Изменения неврологического статуса 41
3.3. Результаты дополнительных методов исследования 43
Резюме 49
ГЛАВА 4. КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАБИЛОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
4.1. Методика и основные параметры компьютерной стабилометрии 51
4.2. Результаты компьютерной стабилометрии у больных поясничным остеохондрозом 64
4.3. Стабилометрические показатели при поясничном остеохондрозе с вертеброгенным болевым синдромом 67
4.4. Стабилометрические показатели при поясничном остеохондрозе с
компрессионным корешковым синдромом 71
Резюме 78
ГЛАВА 5. КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАБИЛОМЕТРРІЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
5.1. Сравнительные результаты стабилометрических исследований при люмбалгии в процессе лечения 81
5.2. Сравнительная характеристика стабилограмм больных с корешковым синдромом в процессе лечения 86
5.3. Сравнительные характеристики параметров стабилограмм больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом и люмб'алгией 91
5.4. Анализ спектра частот колебаний центра давления у больных поясничным остеохондрозом 94
Резюме 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
ЛИТЕРАТУРА 105
ПРИЛОЖЕНИЯ 142
- Неврологические проявления остеохондроза позвоночника
- Общая характеристика собственных наблюдений
- Характеристика групп исследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника является наиболее распространенным (Попелянский Я.Ю., 2008; Евсюков А.В., 2009). По данным разных авторов (Терновой К.С., 2004; Луцик А.А. и соавт., 2006; Нинель В.Г., 2008), в последние годы заболеваемость остеохондрозом позвоночника возрастает у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Это заболевание сопряжено с тяжелыми физическими и моральными страданиями пациентов, значительными финансовыми потерями, связанными с лечением и утратой трудоспособности (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2007; Парфенов В:А., 2009). Эти больные вынуждены значительно ограничивать физическую активность, у них вырабатывается так называемый болевой стереотип поведения, приводящий к выраженному сокращению двигательных-возможностей, а также к развитию депрессивного синдрома, ухудшению качества жизни.
Позвоночник с биомеханической точки зрения подобен кинестетической цепи, состоящей из отдельных звеньев. Каждый позвонок сочленяется с соседним в трех точках. Изгибы позвоночника обусловлены активной силой мышц, связками и формой самих позвонков. Это необходимо для поддержания устойчивого равновесия без лишней затраты мышечной силы. При остеохондрозе активность различных групп мышц значительно меняется, чтобы обеспечить фиксированную позу поясничного отдела позвоночника. В норме отношение парциального центра тяжести к общему центру тяжести расположено по одной вертикальной оси, а при остеохондрозе парциальный центр тяжести смещается кпереди и в сторону. При этом возникают нарушения равновесия (Грешнова О.Г., Николенко В.Н., 2008).
Объективная диагностика нарушений осанки и равновесия у больных с вертеброгенным болевым синдромом является актуальной задачей, так как в этот период их коррекция наиболее эффективна. Наиболее признанным
5 инструментальным методом диагностики нарушений равновесия и осанки в настоящее время является компьютерная стабилометрия (Скворцов Д.В., 2008; Усачев В.Н., 2009). Анализ литературы показывает, что стабилометрические критерии диагностики нарушения равновесия при остеохондрозе позвоночника остаются не изученными.
Цель исследования. Улучшить диагностику и объективную оценку результатов лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника с помощью метода компьютерной стабилометрии.
Задачи исследования.
1. Разработать диагностический комплекс при остеохондрозе
позвоночника с использованием метода компьютерной стабилометрии.
2. Изучить показатели компьютерной стабилометрии у больных с
различными клиническими формами поясничного остеохондроза.
3. Определить динамику клинических проявлений и стабилометрических
данных при поясничном остеохондрозе до и после лечения.
4. На основании результатов проведенного исследования дать
комплексную оценку метода компьютерной стабилометрии в диагностике и
контроле эффективности лечения неврологических проявлений поясничного
остеохондроза.
Научная новизна исследования. Впервые метод компьютерной стабилометрии использован в комплексной диагностике двигательных нарушений у больных поясничным остеохондрозом. Определены наиболее информативные параметры стабилограммы, позволяющие дифференцированно диагностировать двигательные неврологические синдромы у больных поясничным остеохондрозом. Обладая относительно малой дисперсией, эти параметры обеспечивают получение статистически значимых выводов.
Дана комплексная оценка эффективности метода компьютерной стабилометрии в диагностике и оценке эффективности лечения двигательных нарушений у больных поясничным остеохондрозом. Разработана
математическая модель для оценки стабилометрических показателей в процессе лечения.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования показали, что стабилометрия является эффективной функциональной методикой, которая может использоваться как скрининговый тест, не требуя больших материальных и временных затрат, в условиях стационара и поликлиники. Компьютерная стабилометрия позволяет диагностировать и объективно оценивать имеющиеся неврологические нарушения у больного поясничным остеохондрозом, а также может использоваться для объективной оценки результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Компьютерная стабилометрия является высокоэффективным методом объективной оценки выраженности неврологических проявлений поясничного остеохондроза.
Динамика стабилометрических показателей до и после лечения может служить критерием эффективности терапии, проводимой больным с поясничным остеохондрозом.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, неврологического отделения Самарской областной клинической больницы.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах неврологии и нейрохирургии и геронтологии и гериатрии Самарского государственного медицинского университета в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами-интернами.
Результаты исследования были доложены на VII Международном конгрессе авиационной, космической, морской и экологической медицины (Москва, 2008), на конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 50-летию нейрохирургической службы региона (Самара,
2008), на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской
области (Самара, 2009). По результатам исследования опубликовано 7 научных
работ.
Структура диссертации. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 358 источников, из них 205 отечественных и 153 иностранных авторов. Приложение содержит сведения о ПО больных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками.
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника
Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника. В его основе лежит дегенерация межпозвонкового диска с вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника (Попелянский Я.Ю., 2008). Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100% населения, что обусловливает огромные экономические потери. У 20% взрослых наблюдаются периодические рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более (Павленко С.С., Денисов В.Н., 2002; Филатова Е.Г., Кондраков А. В., Истомина О.И., 2005; Евсюков А.В., 2009; Maniadakis К, Gray А., 2000).
Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место (Краснов А.Ф., 2000; Веселовский В.П., Глухих Д.Л., 2005; Крысов А.В., Чертков А.К., 2005; Попелянский Я.Ю, 2008; Garcia G., McQueen D. 1991; Maravila, Cohen W.A., 1991), более того, отмечается неуклонная тенденция к его учащению (Каратаев М.М., 1990; Борисов А.И., 1993; Луцик А.А. и соавт., 2006; Нинель В.Г., 2008; Hana I.K., 1990; Odom G.L., 1992; Senions D., 1992; Yelin E., 1999).
В настоящее время в мире практически не отмечается тенденции к снижению заболеваемости поясничным остеохондрозом (Ченский А.Д.,1999; Терновой К.С., 2004; Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2005, 2007; Швец В.В., 2008; Rodts G.E., 2002; Haid R.W., Subach В., Mummaneni P., Fiore A., Petraglia C, 2003). Наблюдается рост заболеваемости в возрастной группе от 20 до 50 лет, то есть, у лиц наиболее трудоспособного возраста (Осна А.И., Юмашев Г.С., 1990; Цивьян Я.Л., 1990; Маликов А.С., 2003; Беляков В.В., 2005; Парфенов В.А., 2009; Haid R.W, 2003). Такое проявление поясничного остеохондроза, как боль в пояснице с иррадиацией или без иррадиации в ногу, занимает второе место по числу обращений за медицинской помощью после
простудных заболеваний (Скоромец А.А, Скоромец Т.А., 1997; Колягин Ю.И., 2006; Шостак Н.В., 2006; Манвелов Л.С., 2009; Nadallo L.A, Moody J.A, 2003). Считается, что 8 из 10 человек на планете хотя бы раз в жизни испытывают острую боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (Ситель А.Б, 1993, 2006; Теремшонок А.В., 2004; McLaughlin М, Haid R.W., Rodts G.E., 2000). Актуальность данной проблемы обусловлена значительной инвалидизацией и большими трудопотерями (Юмашев Г.С, Фурман М.Е, 1984; Путилина М.В., Гайкин А.В., Казакова Т.В., 2007, 2008; Devis A.M., 2000). В структуре заболеваемости до 32% дней нетрудоспособности обусловлено пояснично-крестцовым болевым синдромом.
Неврологические проявления шейного и поясничного остеохондроза являются наиболее распространенными среди хронических болезней человека. Одним из наиболее частых патоморфологических субстратов неврологических синдромов является нестабильность в позвоночном двигательном сегменте (ПДС). Нестабильность возникает как одно из ранних проявлений дистрофического процесса в любом из составляющих элементов позвоночного двигательного сегмента, ведущего к нарушению его функции, и проявляется избыточной подвижностью между элементами ПДС (Цивьян Я.Л., 1975; Юмашев Г.С, 1984; Попелянский Я.Ю., 1989; 2008; ЯхноН.Н., Исайкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Пенина Г.О., 2007; Muller D., 2005). В патогенезе ее развития основное значение имеет дистрофия фиброзного кольца, обеспечивающего способность фиксации. Его повреждение способствует соскальзыванию вышележащего тела позвонка по отношению к нижележащему, утрате тургора пульпозного ядра, а также вовлечению в дистрофический процесс задних отделов ПДС, что сопровождается развитием разгибательного подвывиха в межпозвонковых суставах. К подвывиху предрасполагает и конституциональная слабость связочного аппарата (Kovacs A., Sache J., Caizns D., 1998 и др. ). В связи с компенсаторным рефлекторным напряжением сегментарных мышц может возникнуть фиксация сегмента в той
Общая характеристика собственных наблюдений
Работа основана на результатах исследования, проведенного у ПО больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, которые находились на стационарном лечении в неврологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (СОКГВВ) в период 2007-2009 гг. Среди исследованных больных было 106 (96,4%) мужчин и 4 женщины (3,6%) в возрасте-от 18 до 65 лет (средний возраст составил 44,9+0,34 года). Подавляющее преобладание мужчин связано с тем обстоятельством, что в госпитале для ветеранов войн находятся лица прВсе исследованные больные проходили обследование и лечение по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Клиническая форма в виде вертеброгенного болевого синдрома, преимущественно люмбалгии, была диагностирована у 40 больных (36,4%) в возрасте от 18 лет до 65 лет. Эти больные составили I группу наблюдения. Поясничный остеохондроз с корешково-компрессионным синдромом различной степени выраженности был выявлен у 70 больных (63,6%), которые вошли во II клиническую группу. Распределение больных по группам наблюдения и по возрасту представлено в табл. 3. еимущественно мужского пола. Распределение исследованных больных по полу и возрасту представлено в табл. 2.
Из сопутствующей патологии можно было отметить наличие начальных стадий ишемической болезни сердца у 8 (7,3 %) пациентов. Сахарный диабет II типа,-легкое течение отмечался у 3 (2,7 %) больных, артериальная гипертензия 1 - 2 ст. — у 9 (8,2 %). Пациентов с последствиями легкой черепно-мозговой травмы было 2 (1,8 %).
В соответствии с поставленными задачами, всем больным осуществляли клиническое и неврологическое обследование с оценкой степени выраженности болевого синдрома по цифровой аналоговой шкале боли, рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, электромиографию, компьютерную стабилометрию, одномерные и многомерные методы статистического анализа полученных результатов.
У каждого больного изучали жалобы, анамнез жизни и заболевания. Обращали внимание на перенесенные ранее заболевания, на условия жизни, трудовой деятельности, особенности питания, вредные привычки и др.
Исследовали состояние внутренних органов, артериальное давление, частоту пульса. Осуществляли электрокардиографию, лабораторную диагностику. Проводили обследование по поводу сопутствующих заболеваний. При необходимости назначали консультацию терапевта и других специалистов.
Неврологический статус исследовали по общей схеме. Выявляли общемозговые и менингеальные симптомы. Проверяли функции черепных нервов. Выявляли двигательные и чувствительные нарушения. Исследовали нормальные и патологические рефлексы. Оценивали вегетативный статус. Исследовали высшую нервную деятельность.
Проводили общий осмотр больного, оценивали состояние кожи, мышц, особенности конституции. Обращали внимание на позу больного в положении сидя и стоя. Важным моментом обследования в положении стоя является оценка конфигурации позвоночника: выявление сколиоза, гиперэкстензии или сглаженности поясничного лордоза, правильного положения линии, соединяющей верхнезадние ости подвздошных костей, изменение конфигурации позвоночника и ограничение подвижности при наклонах туловища вперед и в стороны. При оценке состояния паравертебральных мышц учитывали степень их напряжения. Пальпаторно оценивали болезненность остистых отростков и паравертебральных точек.
Основным клиническим симптомом поясничного остеохондроза является боль. При оценке болевого синдрома учитывали локализацию боли в том или ином отделе позвоночника, ягодице, паховой области, передних и переднемедиальных отделах бедра, передней поверхности коленного сустава, задней и заднебоковой поверхностей бедра, икроножной области, лодыжки, тыльной поверхности стоп и др. Изучали иррадиацию и характер боли: односторонняя и двусторонняя, моно- или полирадикулярная, иррадиирующая по ходу корешков и периферических нервных стволов или не иррадиирующая. Боль могла носить невралгический, миалгический, смешанный характер, иметь вегетативную окраску. Болевой синдром определялся как непрерывный, периодический, молниеносный, стреляющий, сжимающий, возникающий в виде прострелов, усиливающийся при движении, определенном положении.
Для оценки динамики выраженности болевого синдрома в процессе лечения использовали 11-уровневую цифровую шкалу или визуальные ее аналоги, в которых 0 баллов обозначает «нет болевого синдрома», а 10 баллов -«наиболее выраженный болевой синдром». Шкала широко применяется для экспресс-оценки болевого синдрома, а также для определения его выраженности в динамике. Имеющиеся данные подтверждают, что уменьшение боли по данным шкалы даже на 30% является клинически важным и соответствует показателю «умеренное уменьшение выраженности боли» или «более выраженное улучшение».
Изучению двигательных нарушений уделяли особое внимание. Комплексно оценивали субъективные (по жалобам больных) и объективные двигательные нарушения в виде парезов в нижних конечностях. Для детальной оценки двигательных нарушений использовали 5-бальную шкалу (Столярова Л.Г. и соавт., 1982) с балльной оценкой неврологического дефицита (максимальному нарушению функции соответствует оценка 5 баллов, а параметр нормы - 0 баллов) с последующей компьютерной обработкой полученных данных. По шкале Л.Г. Столяровой степень пареза оценивали от 0 до 5 баллов для каждого сустава конечности:
Характеристика групп исследованных больных
. Все исследованные больные находились на лечении в неврологическом отделении СОКГВВ по поводу поясничного остеохондроза. При установлении клинического диагноза использовали классификацию И.П. Антонова (1987):
1. Вертеброгенный болевой синдром (рефлекторный):
1) люмбаго (прострел),
2) люмбалгия,
3) люмбоишалгия.
2. Корешковый компрессионный синдром (грыжа или протрузия
межпозвонкового диска, остеофит и др.).
3. Корешково - сосудистые синдромы:
1) радикулоишемия,
2) радикуломиелоишемия (нарушение кровообращения в бассейне
артерии Депрож - Геттерона).
Данные о длительности заболевания у исследованных больных представлены в табл. 4. Как видно, у большинства - 54 пациента (49,1%) - она составила 5-10 лет. Менее 2 лет болело 15 (13,7%) пациентов, более 10 лет - 7 (6,3%) больных. Частота развития обострений заболевания варьировала от одного в 2-3 года до 2-3 в год. Длительность болевого синдрома во время последнего обострения колебалась от 2-3 недель до 1,5-3 месяцев.
Факторами, провоцирующими обострения, наиболее часто были физические нагрузки (66 больных - 60,0%), переохлаждения (63 больных -57,3%), травмы (39 больных - 35,5%), стрессы (35 больных - 31,8%). У одного пациента могло отмечаться две или три возможные причины развития обострения заболевания. 9 больных (8,2%) затруднялись указать какую-либо причину возникновения обострения.
Среди исследованных больных у 40 (36,36%) был диагностирован вертеброгенный болевой синдром (I группа) и у 70 (63,64%) - компрессионный корешковый синдром (II группа).
У 40 больных I группы отмечался поясничный остеохондроз с вертеброгенным болевым синдромом, преимущественно в форме люмбалгии. Клинически отмечались жалобы на боли в пояснице с обеих сторон, усиливающиеся при движениях, длительной ходьбе, статическом напряжении. Отмечалось ограничение - объема активных движений поясничного отдела позвоночника за счет болевого синдрома.
При обследовании выявлялась сглаженность поясничного лордоза, защитное напряжение мышц поясничной области с обеих сторон, болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков поясничных позвонков, положительные симптомы натяжения корешков и периферических нервов (Нери, Вассермана и Ласега) с двух сторон без двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений. Важно заметить, что у пациентов этой группы при осмотре не выявлялось достаточно выраженной асимметрии клинических проявлений поясничного остеохондроза.
Поясничный остеохондроз с корешково-компрессионным синдромом различной степени выраженности регистрировался у 70 больных (II группа). Клинически он характеризовался жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, преимущественно с одной стороны, с иррадиацией по задне-наружной поверхности ноги в ягодицу, бедро, голень или стопу. При обследовании у этих больных выявлялся сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет напряжения мышц спины с «больной» стороны, ограничение движений в пояснице, болезненность при перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебральных точек на одной стороне. Отмечались симптомы натяжения - Нери, Вассермана и Ласега (с одной стороны, прямой и перекрестный). Кроме того, выявлялись чувствительные нарушения в виде парастезий, онемения или гиперестезии в области голени или стопы, двигательные расстройства в виде гипотонии, легкой гипотрофии мышц голени и слабости экстензора I пальца стопы, снижения или отсутствия ахиллова рефлекса. Все неврологические проявления у больных этой группы были односторонними. Частота встречаемости различных неврологических симптомов у пациентов II группы представлена в табл. 6. 3.2. Изменения неврологического статуса.
