Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Когнитивные расстройства у больных после хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм (обзор литературы) 13
1.1 Эпидемиология когнитивных расстройств после САК 13
1.2 Клинические характеристики когнитивных расстройств у больных с САК 18
1.3 Стойкость когнитивных расстройств у больных с САК 20
1.4 Патогенез когнитивных расстройств после САК 21
1.5 Факторы, влияющие на формирование когнитивных расстройств..23
1.6 Влияние способа лечения на формирование когнитивныхрасстройств 31
1.7 Влияние сроков проведения операции на формирование когнитивныхрасстройств после САК 32
1.8 Заключение к главе 1 34
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1 Общая характеристика обследованных больных 36
2.2 Иструментальные методы исследования и методики оценки результатов 45
2.2.1 Компьютерная томография (в дооперационном и раннем послеоперационном периодах) 45
2.2.2 Ангиографическое исследование 55
2.2.3 Транскраниальная допплерография 57
2.2.4 Электроэнцефалографическое исследование 59
2.2.5 Компьютерная томография (в отдаленном послеоперационном периоде) 61
2.3 Особенности течения операции 63
2.4 Нейропсихологическое тестирование и методика оценки степени выраженности когнитивных расстройств 70
2.5 Статистические методы обработки результатов 71
Глава 3. Характеристики и сравнительный анализ когнитивных расстройств у больных, оперированных в остром и «холодном» периодах САК, открытым способом и эндоваскулярно 73
3.1 Когнитивные расстройства у больных с САК в раннем послеоперационном периоде 73
3.2 Когнитивные расстройства у больных с САК через полгода после операции 88
3.3 Когнитивные расстройства у больных с САК в отдаленном послеоперационном периоде 103
3.4 Заключение к главе 3 125
Глава 4. Факторы риска снижения когнитивных функций после субарахноидального кровоизлияния 127
4.1 Факторы риска, определяющие развитие КР в раннем послеоперационном периоде 128
4.2 Факторы риска, определяющие сохранение КР через полгода после операции 142
4.3 Факторы риска, определяющие персистирование КР в отдаленном послеоперационном периоде 148
4.4 Представленность факторов риска снижения когнитивных функций у больных с разной степенью выраженности когнитивных расстройств 156
4.5 Результаты КТ головного мозга у больных с разной степенью выраженности когнитивных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде 165
4.6 Заключение к главе 4 167
Заключение 169
Выводы 176
Рекомендации в практику 178
Список литературы 179
- Эпидемиология когнитивных расстройств после САК
- Общая характеристика обследованных больных
- Когнитивные расстройства у больных с САК в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является тяжелым заболеванием с высоким уровнем летальности и инвалидизации больных [140, 199]. САК составляет 5-10% всех инсультов и поражает преимущественно людей на 5-ой декаде жизни, на пике трудоспособности [31,140]. Благодаря достижениям нейрохирургии и реанимации в последние десятилетия значительно снизился уровень инвалидизации и смертности после САК. Возрастание числа больных с хорошим восстановлением неврологических функций способствовало привлечению внимания многих исследователей к проблемам психосоциального и когнитивного исходов [69, 140,149].
Опубликованы результаты ретроспективных нейропсихологических исследований отдаленных последствий САК вследствие разрыва аневризм головного мозга, проведенных В. Sonesson и соавт. (1987), R. Barbarotto и соавт. (1989), Р. МсКеппа и соавт. (1989), J. Vilkki и соавт. (1989), L.M. Stenhouse и соавт. (1991), В.О. Hutter и соавт. (1993), P. Tidswell и соавт. (1995) и К.Е. Stabell и соавт. (1997).
Проспективные исследования, в ходе которых проводилась
динамическая оценка когнитивных нарушений, немногочисленны, хотя
понимание процесса восстановления высших мозговых функций, безусловно,
имеет теоретический и практический интерес. Практическая значимость
> связана с возможностью долгосрочного прогнозирования и своевременного
привлечения соответствующих реабилитационных мероприятий.
Стандартные шкалы, применяемые для оценки исходов,
ориентированы на неврологический статус и не отражают в достаточной
степени функциональных нарушений, наблюдаемых у больных после
кровоизлияния. В 2005 году при проведении самого крупного на
сегодняшний день проспективного исследования больных с САК
американские ученые установили, что больные с хорошим восстановлением
8 неврологических функций могли иметь низкие показатели по нейропсихологичеким шкалам [140]. Ранее проведенные исследования подтвержают эти данные [65,214].
Многие исследователи предлагают использовать комплексный подход при определении последствий САК, с включением шкал, оценивающих неврологическое восстановление, самостоятельную повседневную активность больных и когнитивные функции [87, 119, 137,173].
Больные, перенесших САК, нередко имеют нарушения памяти, и внимания, эмоциональные и личностные расстройства, что зачастую оказывается более обременительным для больных и их родственников, чем двигательные нарушения, наблюдаемые после кровоизлияния [69,119].
До настоящего времени у исследователей, занимающихся изучением когнитивных расстройств (КР) у больных с САК, не сформировалось единой точки зрения как в отношении частоты встречаемости и степени выраженности когнитивных нарушений, так и в отношении факторов риска,. влияющих на их формирование.
Актуальным является установление влияния сроков проведения операции и особенностей хирургического вмешательства на развитие КР у больных после САК.
Уточнение специфических факторов риска, вызывающих развитие КР у больных в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, будет способствовать разработке профилактических мероприятий, направленных на улучшение когнитивных функций и социальной адаптации больных.
В настоящее время не существует стандартного подхода к оценке КР
после САК. С целью долгосрочного прогнозирования состояния
когнитивных функций важно выявление нейропсихологических шкал,
наиболее чувствительных для оценки КР у больных с САК, и установление
сроков проведения нейропсихологического исследования в
послеоперационном периоде.
9 Цель работы: Оценка когнитивных нарушений после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм. Задачи исследования:
Определить частоту и характер КР в зависимости от сроков проведения операции: в остром периоде - 1-14 сутки и в «холодном» периоде - на 15 сутки и более после кровоизлияния.
Определить частоту и характер КР в зависимости от способа операции: открытая операция - клипирование или окутывание аневризмы, эндоваскулярная эмболизация.
Изучить динамику когнитивных расстройств у больных.
Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей дооперационного периода: демографических характеристик, показателей клинического состояния больного, формы кровоизлияния, наличия церебрального отека, локализации аневризмы, наличия вазоспазма.
Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей операции: длительности операции и времени тракции, наличия и продолжительности временного клипирования, наличия артериальной гипотонии, кровотечения, гипотермии, частичной резекции прямой извилины.
Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей послеоперационного периода: наличия вазоспазма, рубцово-атрофических изменений мозга и локального или диффузного расширения субарахноидальных пространств.
Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное ретропроспективное динамическое исследование больных с САК, оперированных различными способами и в разные сроки после кровоизлияния, с определением частоты встречаемости и характеристик нейропсихологических расстройств.
Отмечено преимущество открытой операции перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении полноты восстановления когнитивных функций у больных с САК.
Впервые выявлено сочетание факторов риска, приводящих к мнестическим расстройствам у больных с САК, и установлена их прогностическая значимость.
Впервые установлено влияние времени тракции на развитие КР в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Установлена положительная линейная зависимость между характером изменений, выявляемых на ЭЭГ, и степенью выраженности КР у больных с САК после операции.
Установлено, что основными факторами риска, определяющими развитие длительно сохраняющихся КР, являются: возраст > 50 лет на момент САК, тяжесть клинического состояния до операции > II по Hunt и Hess, распространение кровоизлияния в область левой Сильвиевои щели и наличие диффузного отека головного мозга.
Практическая значимость
Обоснована необходимость наблюдения у невролога больных с нейропсихологическими нарушениями после САК в отдаленном послеоперационном периоде.
Предложены шкалы, наиболее чувствительные для оценки персистирующих КР и определен период, после которого восстановление когнитивных функций заметно снижается.
Обоснована роль раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм и открытой операции в профилактике возникновения нейропсихологических нарушений у больных после САК.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Все больные с САК в раннем послеоперационном периоде имеют когнитивные нарушения легкой и умеренной степени выраженности. У больных, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния, частота
встречаемости КР умеренной степени выраженности выше, чем у больных, оперированных в остром периоде.
2. Процесс восстановления когнитивных функций продолжается в течение
около года после операции. В отдаленном послеоперационном периоде
когнитивные нарушения встречаются реже после раннего хирургического
лечения, чем после операций, произведенных в «холодном» периоде
кровоизлияния.
Открытое хирургическое вмешательство имеет преимущество перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении частоты встречаемости и степени выраженности КР у больных с САК в отдаленном послеоперационном периоде.
Когнитивные нарушения у всех больных обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга. У больных, оперированных открытым способом, в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться первичные модально-неспецифические нарушения памяти., не характерные для больных, которых лечили эндоваскулярно.
Основными факторами, влияющими на формирование КР у больных с САК в раннем послеоперационном периоде, являются: возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие отека мозга (локального или диффузного), наличие распространенного вазоспазма, ЭЭГ-изменения ІП-IV типа, интраоперационные факторы, проведение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния.
Восстановление когнитивных функций у больных с САК, наблюдаемое в динамике, объясняется ослаблением влияния ряда факторов, вызывавших КР в раннем послеоперационном периоде. Факторами риска, определяющими персистирование КР в отдаленном послеоперационном периоде, являются: возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие диффузного отека мозга.
7. Дополнительные факторы риска снижения когнитивных функций у больных с САК связаны, преимущественно, с особенностями течения самого заболевания.
Внедрение в практику
Проведенное исследование внедрено в клиническую практику отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
На межкафедральном заседании кафедры нейрохирургии и кафедры нервных болезней МГМСУ (13 декабря 2007г.).
Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007г.), городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературных источников. Работа изложена на 204 страницах, содержит 129 страниц машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 190 иностранных источников.
Эпидемиология когнитивных расстройств после САК
Данные по частоте встречаемости КР после САК противоречивы. Это во многом обусловлено различиями в отборе больных. Гидроцефалия и ишемия головного мозга являются факторами, определяющими тяжесть состояния. Это объясняет наличие у таких больных более тяжелых нарушений высших мозговых функций. Кроме того, индивидуальные характеристики каждого больного, такие как возраст на момент заболевания и уровень образования, безусловно, оказывают влияние на восстановление нейропсихологических функций после САК [140, 193]. Поэтому сложности в установлении частоты встречаемости КР после САК могут быть связаны с включением в различные исследования больных, отличающихся по демографическим характеристикам. Многие исследователи, в связи с этим, считают, что САК вне зависимости от способа лечения, как правило, сопровождается развитием персистирующих КР [67, 77, 111, 112, 113, 122, 140, 150,171, 191,196, 204, 219, 223, 233, 234].
Что касается раннего послеоперационного периода, то В.М. Saciri и N. Kos (2002) полагают, что около 23% больных к моменту выписки из стационара имеют умеренные когнитивные расстройства, а 36% -выраженный когнитивный дефект.
По данным ряда авторов, нейропсихологические расстройства наблюдаются спустя 3-5 лет после кровоизлияния у 65% - 97,5% больных с хорошим восстановлением неврологических функций [96, 138, 222, 227]. R.A. Bornstein и соавт. (1987), а таюке J. Ogden и соавт. (1994) сообщают о том, что легкие или умеренные когнитивные расстройства могут быть выявлены у 30% - 55% больных спустя 1-7 лет после операции по поводу САК. К.М. Buchanan и соавт. (2000) выявили, что около 50% больных не способны вернуться к прежней работе вследствие развившихся когнитивных нарушений. По данным М. Bjeljac и соавт. (2002), полное восстановление неврологических функций наблюдалось у 95,6% из 82 обследованных ими больных спустя год после кровоизлияния. Но только у 30,1% из них отсутствовали нейропсихологические расстройства. J.T. King и соавт. (2006) при обследовании 171 больного с САК через 12 месяцев после операции выявили, что у 6% больных суммарный балл КШОПС был ниже 24. При этом, наибольшее влияние на степень выраженности и частоту встречаемости КР оказывали особенности течения самого заболевания.
О трудностях профессиональной реинтеграции и межличностных взаимоотношений у больных после САК сообщают многие авторы [40, 51, 69, 123, 140,186, 199, 233J. Например, при наличии синдрома УКР у больных часто наблюдалось снижение работоспособности, как показано в исследовании J. Vikki и соавт. (1990).
В. Sonesson и соавт. (1987) проводили нейропсихологическое тестирование 93 больным с хорошим восстановлением неврологических функций. Авторы выявили наличие когнитивных расстройств разной степени выраженности у всех больных, кроме одного. Тем не менее, в настоящее время все большее число исследователей сходятся во мнении, что большинство больных с полным неврологическим восстановлением или не имеют когнитивных расстройств, или имеют легкие когнитивные нарушения в отдаленном послеоперационном периоде [104, 117, 120, 121, 125, 186]. Например, J.W. Нор и соавт. (1998) полагают, что у больных, не имеющих очаговых неврологических симптомов после САК, не наблюдается когнитивных нарушений и снижения качества жизни.
Общая характеристика обследованных больных
Обследованы 93 больных, проходивших лечение в НИИ Скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, по поводу субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.
В раннем послеоперационном периоде (в среднем на 13,36±8,19 сутки после операции) осмотрены 56 больных (оперированных в 2006 году): 51 -оперированные открытым способом (клипирование или окутывание) и 5 больных, оперированных эндоваскулярно. Из них примерно через полгода (в среднем на 173,59±43,44 сутки после операции) осмотрены 34 больных: 29 -оперированные открытым способом и 5 больных с эндоваскулярной эмболизацией. Из них 23 больных еще раз осмотрены в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 10 до 12 месяцев с момента операции): 18 - оперированные открытым способом и 5 больных с эндоваскулярной эмболизацией. Таюке в отдаленном периоде однократно осмотрены 37 больных, оперированных в 2003-2005 гг. (т.е. в сроки от 2-х до 4-х лет с момента операции). Период с момента операции до выписки из стационара (13,Зб-±8,19 сутки) мы условно обозначили как ранний послеоперационный период, ориентируясь на процесс восстановления когнитивных функций. Период от 10 месяцев до 4-х лет с момента операции мы обозначили как отдаленный послеоперационный период.
В качестве контрольной группы обследован 31 здоровый доброволец. Таким образом, всего обследованны 124 человека и произведен 181 осмотр.
Все больные, оперированные открытым способом, были разделены на 2 основные группы по срокам проведения операции. Первую группу составили больные, оперированные в первые 14 суток после кровоизлияния - 39 человек: 19 - осмотрены в раннем послеоперационном периоде, из них через полгода повторно осмотрены 12 человек, из них через год после операции, т.е. в отдаленном периоде, обследованы 7 человек. Кроме того, в отдаленном периоде также осмотрены 20 больных, оперированных в 2003-2005 гг. Вторую группу составили больные, оперированные на 15 сутки после кровоизлияния и более - 45 больных: 32 - осмотрены в раннем послеоперационном периоде, из них 17 человек повторно осмотрены через полгода после операции и 11 - в отдаленном послеоперационном периоде, кроме того, в отдаленном периоде также обследованы 13 больных, оперированных в 2003-2005гг.
Группу сравнения составили больные, которым производилась эндоваскулярная эмболизация аневризм - 9 больных: 5 - осмотрены в раннем послеоперационном периоде, а затем повторно - через полгода и через год после операции, кроме того, в отдаленном периоде также осмотрены 4 человека, проходившие лечение в 2003-2005 гг.
В исследование были включены больные в возрасте от 27 до 60 лет. Средний возраст больных в 1-ой группе составил 45,21±9,10 лет, во 2-ой группе - 46,82±8,80, в группе больных с эндоваскулярной эмболизацией -47,78±5,33 лет. Средний возраст испытуемых в контрольной группе -48,65±7,19. Достоверных отличий по возрасту между группами не выявлено. Для удобства обработки данных больные были разделены на две возрастные категории: до 50 лет (59 человек) и 50 лет (34 человека).
Когнитивные расстройства у больных с САК в раннем послеоперационном периоде
У больных с УКР во 2-ой группе отличие от контрольной группы имелось по тем же тестам, что и у больных в 1-ой группе, но по тесту на оперативную память и по суммарному баллу КШОПС степень достоверности отличия была выше (р 0,001), чем в 1-ой группе. Кроме того, у больных в этой группе наблюдали отличия от контрольной группы по тесту рисования часов (р 0,001), тестам на восприятие (р 0,01) и речь (р 0,05).
Следует отметить, что у больных с УКР в 1-ой группе средний балл по тесту рисования часов (8,77±2,20) был достоверно выше (р 0,001), чем у больных с УКР во 2-ой группе (6,74±2,58).
Что касается больных с ЛКР в обеих группах, то достоверного ухудшения по тестам при сравнении с контрольной группой не наблюдалось. В 1-ой группе больные лучше (р 0;05) выполняли тест на концентрацию внимания, чем во 2-ой группе.
У больного с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации наблюдались следующие показатели по когнитивным тестам: по тесту на беглость речи - 7, на семантическую память - 9, суммарный балл КШОПС -26, суммарный балл БТЛД - 13, суммарный балл по тесту память «12 слов» -23, по тесту рисования часов - 9, по тесту на концентрацию внимания - 6, на оперативную память - 3, на номинативную функцию речи - 39, на восприятие - 40, на быстроту реакции - 23 (ошибки в тесте на быстроту реакции - 1).
Средние показатели по тестам у больных с ЛКР в группе ЭЭ не отличались от контрольной группы и составляли (в баллах): по тесту на беглость речи - 13,25±3,59, на семантическую память - 20,50±2,38, суммарный балл КШОПС - 29,00±0,82, суммарный балл БТЛД - 17,25±0,96, суммарный, балл по тесту память «12 слов» - 23,00±0,82, по тесту рисования часов - 9,50±0,58, по тесту на концентрацию внимания.
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")