Введение к работе
Актуальность исследования. В инфекционной патологии нервной системы бактериальные гнойные менингиты имеют устойчивый статус актуальной научной и клинической проблемы. Это связано с их тяжёлым течением, высокой летальностью и значительной частотой формирования неврологического дефицита в резидуальном периоде заболевания [Ю.Я.Венгеров, 2005; Ю.В. Лобзин, 2003; Т. Харрисон, 1993]. К тому же, в настоящее время наблюдается увеличение их менингоэнцефалитических форм, при которых существенно снижается эффективность лечения больных [Н.П.Девяткина, 1990]. Всё это порождает сложный комплекс социальных и медицинских последствий [А.А. Старченко, 2002]. Если клинический диагноз менингита чаще всего не представляет для врача особых затруднений, то ранняя расшифровка его этиологии остаётся в большинстве случаев нерешённой задачей. В России результативность этиологической диагностики менингита крайне низка и составляет в среднем 33% [И.С. Королёва, 2004]. Между тем, локализация очага воспаления, характерные для этого заболевания тяжелейшие клинические проявления, опасность генерализации процесса с поражением различных органов и тканей диктуют необходимость скорейшего решения вопроса о природе возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии, которая неоднозначна для гнойных менингитов разной этиологии. От грамотного и своевременного проведения исследований по определению этиологического агента и как можно более раннего начала соответствующего этиотропного лечения зависят исход заболевания, показатели летальности, число и тяжесть постинфекционных осложнений [K.Klugman, 1995].
В последние годы спектр возбудителей гнойных менингитов значительно расширился, а менингококки в нём составляют только 60-65%. Поскольку в соответствие с приказом Минздрава РФ № 375 от 23.12.98 в нашей стране нет обязательной регистрации гнойных менингитов иной этиологии, то объективная картина микробиологического профиля этих тяжёлых заболеваний во многих административно-территориальных образованиях Российской Федерации практически отсутствует. Пермский край и его региональный центр г. Пермь в этом отношении не являются исключением. Такая ситуация негативно влияет на организацию эффективной специализированной врачебной помощи больным гнойными менингитами.
Для этиологической диагностики заболевания предпринимаются попытки использовать не только бактериологические и иммунологические методы, но также и различные варианты исследования белкового состава спинномозговой жидкости, включая его электрофоретическое фракционирование, определение цитокинов, ферментов и ингибиторов, иммуноглобулинов разных классов [Е. Цветанова, 1986; K. Saukkonen, 1990]. Многие из них не нашли широкого применения из-за сложности и трудоемкости, недоступности оборудования и тест-систем. Вместе с тем, согласно данным современной нейробиологии о значимости белково-пептидного состава спинномозговой жидкости в регуляции и поддержании гомеостаза, в осуществлении связи между иммунной и нервной системами, использование знаний о патобиохимических процессах при гнойном воспалении мозговых оболочек может оказаться полезным для этиологической диагностики, прогнозирования течения заболевания и оптимизации его терапии [Л.А. Алексеева, 2004; В.П.Малый, 2004].
В этой связи вновь привлекает к себе внимание С-реактивный протеин сыворотки крови и спинномозговой жидкости, поскольку он является одним из наиболее чувствительных лабораторных индикаторов воспаления и некроза [X.Chen, 1991; В.Н.Титов, 2004]. Использовавшиеся в прошлом качественные реакции определения С-реактивного протеина не удовлетворяют современным диагностическим требованиям. Появление в последнее время высокоточных методов определения количественного содержания С-реактивного протеина в жидких средах организма создаёт предпосылки для специального исследования его диагностического и прогностического значения в крови и спинномозговой жидкости больных бактериальными гнойными менингитами.
Цель исследования: выявить этиологическую структуру и современные клинические особенности бактериальных гнойных менингитов различной этиологии в условиях крупного промышленного города Западного Урала и оценить дифференциально-диагностическое значение изменений С-реактивного протеина в крови и спинномозговой жидкости больных.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость и этиологическую структуру гнойных менингитов в городе Перми за период 1998-2003 годов.
-
Охарактеризовать особенности клинического течения бактериальных гнойных менингитов в зависимости от их этиологии.
-
Исследовать количественное содержание С-реактивного протеина в крови больных бактериальными гнойными менингитами.
-
Исследовать количественное содержание С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости больных бактериальными гнойными менингитами.
-
Провести статистический анализ клинико-лабораторных данных при бактериальных гнойных менингитах с оценкой корреляционных связей традиционных показателей локального и системного воспаления и уровня С-реактивного протеина.
-
Оценить значение исследования количественного содержания С-реактивного протеина для дифференциальной диагностики гнойных менингитов различной этиологии.
Научная новизна исследования. Впервые определена распространённость и этиологическая структура гнойных менингитов в городе Перми на основе данных официальной статистики и по результатам микробиологических исследований с выявлением основных возбудителей заболевания. Показано, что спектр микроорганизмов, вызывающих гнойные менингиты, в г. Перми представлен 24 возбудителями, среди которых ведущее место занимают N.meningitidis, St.pneumoniae и S.aureus. Доля менингококков в этиологии заболевания не превышает 50%.
Впервые проведён комплексный сравнительный анализ ведущих данных анамнеза, показателей клиники и результативности диагностики гнойных менингитов различной этиологии в городе Перми. Выявлены особенности их клинического течения и диагностическая значимость рутинных лабораторных исследований. Выделены ориентировочные и наиболее информативные клинические дифференциально-диагностические критерии менингококковых и неменингококковых гнойных менингитов.
Показано, что показатели концентрации С-реактивного протеина в крови больных гнойными менингитами не коррелируют с этиологией заболевания. Установлено диагностическое значение динамических изменений этого показателя в ликворе больных гнойными менингитами, которое может быть использовано в качестве дополнительного дифференциально-диагностического маркера воспаления мозговых оболочек менингококковой и иной этиологии. Концентрация С-реактивного протеина в ликворе в дебюте заболевания, равная или превышающая 2,9 мг/л, свидетельствует о наиболее вероятной менингококковой этиологии заболевания.
Получено свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200500069 от 15.04.2005 «Исследование С-реактивного протеина спинномозговой жидкости в дифференциальной диагностике гнойных менингитов и прогнозировании их течения».
Личный вклад соискателя. Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объёма и формировании методов исследования, обработке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, в анализе обобщённых материалов, подготовке публикаций по теме диссертации.
Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют уточнить этиологическую структуру гнойных менингитов в городе Перми и объективно выделить спектр наиболее типичных возбудителей заболевания в данном административно-территориальном образовании.
Оценены состояние и результативность существующей диагностики бактериальных гнойных менингитов в лечебно-профилактических учреждениях города Перми. Констатирован низкий уровень этиологической верификации диагноза. Показана необходимость совершенствования системы лабораторной диагностики гнойных менингитов, а также необходимость госпитализации всех больных с этой патологией в профильные инфекционные стационары.
Определены наиболее информативные данные анамнеза заболевания и особенности его объективной клинической картины, которые способствуют повышению качества дифференциальной диагностики гнойных менингитов ещё до получения результатов микробиологических исследований.
Показана целесообразность использования метода количественного определения С-реактивного протеина спинномозговой жидкости в комплексной диагностике гнойных менингитов и прогнозе их течения. Обоснован новый лабораторный метод их дифференциальной этиологической диагностики на основе разных количественных значений содержания С-РП ликвора (Приоритетная справка патента на изобретение № 2005129755 от 23.09.2005 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Этиология гнойных бактериальных менингитов у жителей города Перми, переболевших в период 1998-2003 гг., представлена широким спектром возбудителей. Доля N. meningitidis в нём не превышает 50%. Это предопределяет актуальность этиологической верификации диагноза у каждого больного с гнойным менингитом и необходимость постоянного микробиологического мониторинга.
-
Достоверную связь с этиологией заболевания обеспечивает лишь 30% признаков используемых в качестве клинико-диагностических критериев, что обусловливает целесообразность поиска и привлечения вспомогательных этиологических маркеров для дифференциальной диагностики менингитов.
-
Количественные характеристики С-реактивного протеина в спинномозговой жидкости больных гнойными менингитами дают дополнительную объективную информацию для дифференциации менингококкового менингита от менингитов другой бактериальной этиологии, характеризуют тяжесть состояния больных и течение заболевания, могут быть использованы для его прогноза.
Внедрение в практику
Разработаны рекомендации для неврологов и инфекционистов по усовершенствованию клинико-лабораторной диагностики гнойных менингитов (информационно-методическое письмо «Диагностика и рациональная стартовая антибактериальная терапия гнойных менингитов», Пермь, 2006). Теоретические положения диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах неврологии лечебного факультета и микробиологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».
Апробация работы.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета и факультета последипломного образования, кафедр микробиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2006 г.). Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых учёных ПГМА (2003, 2004 гг.), на научных сессиях ПГМА (2004, 2005 гг.), клинических конференциях врачей-инфекционистов (Пермь, 2003, 2004, 2005 гг.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, одна из которых представлена в ведущем научном журнале, рекомендуемом ВАК.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, характеристики наблюдений и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 25 рисунками, историями болезни 7 больных. Список использованной литературы содержит 206 источников (133 отечественных и 73 иностранных).
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава», номер госрегистрации 01.9.60006749.
![Клинико-нейровизуализационные сопоставления у больных с дисциркуляторной энцефалопатией различной этиологии в связи с задачами диагностики [Электронный ресурс]](/i/i/4273/183799.png "Клинико-нейровизуализационные сопоставления у больных с дисциркуляторной энцефалопатией различной этиологии в связи с задачами диагностики [Электронный ресурс] Лукина Лариса Викторовна")
