Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 13
1.1.Этапы формирования спастического синдрома у детей с церебральным параличом 13
1.2. Нейрофизиологические механизмы церебральной спастичности 17
1.3. Роль электронейромиографии в диагностике ДЦП 19
1.4.Электронейромиографические особенности детей с различными формами ДЦП 28
1.5.Состояние вегетативного гомеостаза у детей со спастическими формами детского церебрального паралича 31
1.6. Коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы 35
1.7. Традиционные и современные методы коррекции патологического мышечного тонуса у больных спастическими формами ДЦП 36
1.7.1. Консервативные методы лечения 36
1.7.2. Медикаментозная терапия спастичности 38
1.7,З.Ортопедохирургическое лечение и деструктивные вмешательства 42
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1 .Характеристика основной группы и группы сравнения 44
2.2.Методы реабилитации 46
2.3. Методы клинического исследования 49
2.4. Методы нейрофизиологического обследования 51
2.5. Методы статистического анализа 55
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Клинико-функциональная характеристика больных со спастическими формами детского церебрального паралича 56
3.1.1. Клиническая характеристика и особенности психо-моторного развития детей с ДЦП 56
3.1.2. Характеристика показателей нейромоторного аппарата детей со спастическими формами ДЦП по результатам ЭНМГ 61
3.1.3. Характеристика показателей вариабельности ритма сердца у детей со спастическими формами ДЦП 72
3.2. Влияние комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А на клинические и нейромиографические показатели двигательного развития детей со
спастическими формами ДЦП 78
3.2.1.Анализ эффективности комплексной реабилитации детей с ДЦП с инъекциями БТА и без них в зависимости от тяжести двигательных нарушений 78
3.2.2. Сравнительная оценка эффективности комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от кратности инъекций ботулинического нейротоксина типа А 110
3.2.3 .Анализ эффективности ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от возраста пациентов 119
3.2.4. Анализ эффективности ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от исходного диапазона движений в голеностопных суставах 123
Заключение 130
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Нейрофизиологические механизмы церебральной спастичности
- Методы клинического исследования
- Характеристика показателей вариабельности ритма сердца у детей со спастическими формами ДЦП
- Сравнительная оценка эффективности комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от кратности инъекций ботулинического нейротоксина типа А
Введение к работе
Актуальность исследования
Детский церебральный паралич является одной из важных медико-социальных проблем, что определяется распространенностью (3-5 на 1000 новорожденных) и инвалидностью пациентов с раннего возраста [Володин Н.Н., 2009].
Несмотря на большое число работ, посвященных различным аспектам патогенеза этого заболевания, вопросы точной оценки двигательных возможностей детей с ДЦП и их динамики на фоне лечения остаются актуальными [Тимофеев О.А., 2003; Бронников В.А., 2005; Thompson P. еt al., 2008; Beaino G. еt al., 2010]. Для тестирования у больных с двигательными нарушениями высокоинформативными являются электронейромиографические методики, позволяющие не только детально оценить нейромоторный аппарат, но и более точно проследить динамику реабилитационного процесса, предположитьнаиболее эффективные методы лечения индивидуально для каждого больного [Куренков А.Л., 2005].
Нормализация мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП является важнейшей частью комплекса реабилитационных мероприятий [Грибовская В.А. и соавт., 2007; Strvold G. еt al., 2010].
Особое значение приобретают новые подходы к восстановительному лечению ДЦП, имеющие патогенетическую направленность. Одним из таких методов является ботулинотерапия,с помощью которой достигается локальное снижение мышечного тонуса только в спастичных мышцах и возможность более успешного и продуктивного ремоделирования двигательного стереотипа [Белоусова Е.Д., 2001;Kim K. еt al., 2010]. Несмотря на целый ряд научных работ, посвященных различным аспектам эффективности БТА [Дутикова Е.М., 2005; Змановская В.А., 2011; Love S. еt al., 2010; Ryll U. еt al., 2011], актуальными остаются целый ряд вопросов. В большинстве нейрофизиологических и клинических исследований, посвященных изучению влияния БТА на спастические формы детского церебрального паралича, анализируются отдельные параметры активности коры головного мозга или сегментарного аппарата спинного мозга. Мало изучен эффект ботулинотерапии у детей на клинико-нейрофизиологическом уровне с учетом возраста, степени тяжести,исходного диапазона движений в суставах. Отсутствуют систематизированныеработы, использующие комплексный подход с анализом клинического профиля и функционального состояния верхнего и нижнего мотонейронов, клинико-нейрофизиологического анализа эффективности повторных курсов введения ботулинического токсина типа А, а также оценки адаптационно—компенсаторных возможностей детей со спастическими формами церебрального паралича на фоне ботулинотерапии в сравнении с традиционной консервативной реабилитацией.
Цель исследования
Определить клинико-нейрофизиологические критерии эффективности применения ботулинического токсина типа А в комплексном лечении детского церебрального паралича.
Задачи исследования:
-
Изучить семиотику и электронейромиографические особенности спастических форм детского церебрального паралича.
-
Оценить клинико-нейромиографическую эффективность ботулинотерапии в комплексной реабилитации спастических форм церебрального паралича в сравнении с традиционными методами лечения без инъекций ботулотоксина типа А, в зависимости от степени тяжести двигательных нарушений, исходного динамического компонента движений в суставах конечностей и возраста ребенка.
-
Проанализировать динамику клинико-электромиографических показателей в процессе повторных инъекций ботулотоксина типа А.
-
Исследовать по параметрам соматосенсорных вызванных потенциалов динамику надсегментарного контроля на фоне ботулинотерапии.
-
Изучить по данным вариабельности ритма сердца адаптационно-компенсаторные возможности детей с ДЦП в процессе ботулинотерапии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые изучена взаимосвязь клинических проявлений патологии с показателями ЭНМГ исследований, параметрами ССВП и вегетативного тестирования. На основании полученных клинических и нейрофизиологических данных установлены дополнительные критерии тяжести состояния у детей, страдающих ДЦП.
Впервые разработаны критерии эффективности применения ботулотоксина типа А в составе комплексной терапии спастических форм ДЦП с учетом клинико-миографических показателей. Доказано, что происходящие в процессе ботулинотерапии функциональные перестройки реализуются не только на локальном уровне, но и путем изменения афферентации оказывают влияние на супраспинальные структуры двигательного анализатора. Установлена корреляционная связь степени тяжести двигательных нарушений и исходного объема движений в суставах конечностей с клинико-миографическими краткосрочными и долгосрочными эффектами ботулинотерапии. Показан положительный эффект повторных инъекционных программ БТА на двигательные возможности ребенка.
Впервые на уровне параметров вариабельности ритма сердца доказано отсутствие перенапряжения компенсаторно-адаптационных механизмов на фоне ботулинотерапии в сравнении с традиционными методами лечения без инъекций ботулотоксина типа А.
Практическая значимость исследования
На основании анализа полученных клинических и нейрофизиологических данных установлены дополнительные критерии тяжести двигательных нарушений у детей, страдающих ДЦП, а также объективные, подтвержденные электронейромиографическими методиками, критерии подбора пациентов на ботулинотерапию.
ЭНМГ обследования для детей с ДЦП необходимы для того, чтобы:
1) объективизировать степень тяжести двигательных нарушений при отборе на ботулинотерапию (поверхностная ЭМГ в режиме покоя и напряжения);
2) проанализировать эффективность терапии (ПЭМГ, Н-рефлекс, показатель Н/М);
3) уточнить уровни поражения (М-ответ, F-волна, Н-рефлекс, показатель Н/М, ПЭМГ, ССВП).
Предложенная (алгоритм клинико-нейрофизиологического тестирования) комплексная клинико-электромиографическая оценка эффективности ботулинотерапии позволяет более точно проследить динамику реабилитационного процесса, предположить наиболее эффективные методы лечения индивидуально для каждого больного.
Проведение комплексной реабилитации с повторными инъекциями БТА позволяет улучшить двигательные возможности детей с различными формами спастического церебрального паралича. Выявленная зависимость эффективности ботулинотерапии от степени тяжести двигательных нарушений и исходного объема движений в суставах конечностей позволяет более точно прогнозировать результаты комплексной реабилитации с инъекциями ботулотоксина у детей с ДЦП.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Спастические формы ДЦП характеризуются не только недостаточностью механизмов пресинаптического торможения, но и повышенной рефлекторной возбудимостью мотонейронного пула. Основными ЭНМГ критериями у детей с преимущественно супрасегментарным уровнем поражения являются: низкоинтерференционная кривая и наличие тонической активности в покое; снижение амплитуды БЭА при напряжении; увеличение возбудимости мотонейронного пула (повышение амплитуды F–волны и Н-рефлекса, показателя Н/М).
-
Клинические эффекты ботулинотерапии зависят от исходных двигательных возможностей ребенка, реализуясь на нейрофизиологическом уровне в форме уменьшения амплитуды моторного ответа, Н-рефлекса и показателя Н/М, снижения амплитуды БЭА мышц голени при поверхностной миографии в режиме покоя и напряжения, увеличения коэффициента напряжения флексоров-экстензоров голени; снижения амплитуды коркового пика в проекции соматосенсорной коры.
-
Происходящие в процессе комплексной реабилитации с повторными инъекциями ботулотоксина типа А перестройки в системе нейромоторного контроля дают возможность наиболее значимо улучшить двигательные возможности детей в процессе первых трехинъекций.
-
Введение в комплекс реабилитационных мероприятий инъекций ботулотоксина типа А в сравнении с традиционными методами лечения не вызывает перенапряжения компенсаторно-адаптационных механизмов на уровне параметров вариабельности ритма сердца.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследований
Клиническое обследование, проведение ботулинотерапии, аналитическая обработка показателей нейрофизиологического исследования, статистическая обработка полученных данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в лечебной работе детского неврологического отделения ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени и ГБУЗ ТО «Центр восстановительной медицины и реабилитации детей с психо-неврологической патологией «Надежда». Материалы проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре неврологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные методы лечения спастичности у детей с ДЦП» (Тюмень, 2008); «Современные возможности реабилитации детей с психо-неврологической патологией» (Тюмень, 2009); «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей» (Тюмень, 2012), на заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (Тюмень, 2012).
Полнота отражения положений диссертации в опубликованных работах
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 168 отечественных и 73 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 15 рисунками.
Нейрофизиологические механизмы церебральной спастичности
Главным физиологическим постулатом в организации движений является принцип общего конечного пути, предполагающий, с одной стороны, наличие нескольких трактов, проводящих регулирующие двигательные импульсы, с другой, общую точку их приложения — спинальные мотонейроны [Одинак М.М. и соавт., 2003]. Преобладание патологической активности а-системы наблюдается при повреждении кортико-спинальных, рубро-спинальных и текто-спинальных трактов, при этом выявляется поражение мышц-сгибателей дистальных сегментов конечностей. При доминировании патологического воздействия со стороны у-системы, деятельность которой контролируется ретикулярной формацией, возникает дисфункция ретикуло-спинальных и вестибуло-спинальных трактов и происходит поражение мышц проксимальных отделов. Смешанное вовлечение мышц является результатом комбинированного поражения кортико -, рубро -, текто - и вестибуло-спинальных систем.
В происхождении спастичности все большее значение придается состоянию мышц [Витензон А.С. и соавт., 2004; Engsberg J.R. et al., 2003].Выраженность нарушений мышечного тонуса определяется механико-эластическими характеристиками мышечной и соединительной ткани, а также рефлекторной сократимостью мышц [Вейн A.M., 2001]. Растяжение мышцы приводит к увеличению длины рецептора и его активации, затем возбуждение передается через афферентные волокна 1а и Па типа на альфа-большие и альфа-малые мотонейроны, что в свою очередь готовит мышцу к последующему фазическому сокращению или тоническому поддержанию позы [Booth СМ. et al., 2001]. Иннервация мышечного веретена осуществляется также гамма-мотонейронами передних рогов спинного мозга, возбуждение которых приводит к сокращению интрафузальных волокон, повышению исходного уровня активности рецептора (гамма-петля) и усилению тонического напряжения мышцы (гамма-ригидность). Гамма-мотонейроны находятся под непосредственным влиянием со стороны корковых моторных центров, а также облегчающих и ингибиторных систем ствола мозга [Mazzocchio R., Rossi А., 1997]. В конечном итоге особенности клинической картины определяются состоянием альфа-гамма-сопряжения и преобладанием альфа или гамма-гиперактивности, способствующей усилению тонического рефлекса на растяжение [Sinkjaer Т. et al., 1995].
Спастика приводит к местной ишемии и нарушению кальциевой помпы, участвующей в поддержании контрактильной активности саркоплазмы. Повышение концентрации кальция увеличивает ноцицептивную импульсацию, что, в свою очередь, активирует а- и у-мотонейроны, усиливая мышечный спазм. Сформировавшийся двигательный стереотип является мощным источником патологического афферентного потока, замыкая образование порочного круга восходяще-нисходящих влияний в клинических проявлениях заболевания [Lin J., 2000]. Основным патогенетическим механизмом является наличие дисфункции между вертикальной и горизонтальной составляющей двигательного акта, что еще больше способствует задержке и искажению моторного развития ребенка [Куренков А.Л., 2005].Современные методы нейровизуализации не всегда позволяют определить тяжесть поражения. При минимальных морфологических изменениях можно клинически распознать тяжелое поражение функциональной системы движения, и наоборот [Берштейн Н.А., 2004; Лайшева О.А. и соавт., 2007; Krageloh-Mann I. et al., 2007].
В регуляции мышечного тонуса участвуют и тормозные механизмы, которые реализуются с помощью сухожильных рецепторов Гольджи, а также вставочных клеток Реншоу. В норме оба механизма приводят к снижению активности альфа- мотонейронов и мышечного тонуса. В случае спастичности наблюдается угнетение этих систем.
Разбалансировка регуляции мышечного тонуса усугубляется недостаточностью механизмов, блокирующих возникновение синкинетических реакций [Friden J., Lieber R.L., 2003]. Вследствие этого всякое возбуждение, возникающее при проведении произвольных движений, сопровождается синкинезиями, что затрудняет выполнение основного двигательного акта. Важную роль в регуляции мышечного тонуса играют также стриопаллидарная система (опосредованно через моторные центры коры) и мозжечок (опосредованно через красные и вестибулярные ядра).
Взаимодействие всех компонентов системы регуляции мышечного тонуса достаточно сложно. Оно реализуется через изменение активности рецепторов к различным нейромедиаторам, среди которых наибольшее значение имеют глутамат, норадреналин, ацетилхолин, глицин и гамма-аминомасляная кислота [Завалишин И.А., Бархатова В.П., 1997; Касаткин Д.С., 2008; Зиновьева О.Е. и соавт., 2008].
Методы клинического исследования
В реабилитационный комплекс были включены: массаж, лечебную гимнастику, ортезирование, электростимуляцию ослабленных мышц, рефлексотерапию, этапное гипсование. Длительность курса 1,5 месяца. 1) ЛФК. Перед началом ЛФК максимально расслабляли спастичные мышцы конечностей и стимулировали ослабленные. Для достижения этого эффекта использовали дифференцированный массаж. Курс лечебной физкультуры включал индивидуальные занятия по 60 минут №15. Для закрепления полученных результатов с целью борьбы с динамическими мышечными контрактурами и патологией позы ребенка после занятий ЛФК применялись корригирующие укладки с отягощением в течение 15-20 минут. 2) Метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием лечебных костюмов Адели или Гравитон применялся после индивидуальных занятий ЛФК. Этот метод лечения служит динамическим ортезом с широким спектром воздействия, используется с 3-х летнего возраста. 3) Рефлексотерапия включала: точки акупунктуры общего действия; точки, улучшающие сегментарное воздействие на мышцы; непосредственное воздействие на паретичные мышцы; подавление тонических рефлексов. ИРТ назначалась детям в любом возрасте, общий курс состоял из 10 процедур. 4) Физиотерапия. Проводилась электростимуляция ослабленных мышц спины либо мышц-антагонистов голени. Курс лечения включал 10 процедур по 10 минут. 5) Фармакотерапия использовалась в возрастных дозировках для улучшения мозгового и периферического кровообращения, стимуляции деятельности мозга, снижения мышечного тонуса, коррекции нарушения ликвородинамики, регулирования эмоционально-волевых расстройств, когнитивных и психических нарушений. 6) Ортезирование проводилось с целью обеспечения пассивного положения конечности или изменения амплитуды движений в суставах в заданном объеме. Данные процедуры проводились по индивидуальным показаниям, включали применение функциональных (во время ходьбы) и безнагрузочных (во время сна) туторов на коленный и голеностопный сустав, ношение корсета, ортопедической обуви, подбор коррегирующих стелек. 7) Этапное гипсование применялось в случае, когда угол разгибания в голеностопном суставе был более 100, но не чаще 1 курса (2 этапа гипсования через 2 недели) в 24 недели. Комплекс реабилитационных процедур указан в таблице 3. Таблица Перечень реабилитационных мероприятий у детей с ДЦП Группы Реабилитационные Мероприятия Мероприятия, направленные на снижение мышечного тонуса Основная группа, п=104 МассажЛечебная физкультура Лечение методом динамической проприоцептивной коррекции (костюмы Адели, Гравитон) Корригирующие укладки Ортезирование Этапное гипсование Электростимуляция Рефлексотерапия Инъекции ботулинического токсина типа А в спастичные мышцы
Прием миорелаксантов(баклофен,толперизон)
Группа сравнения, п=40 Ботулиничеекий нейротоксин типа А (Диспорт) назначался в виде внутримышечных инъекций. Доза, точки и частота инъекций определялись индивидуально. Препарат доставлялся в виде охлаждённого порошка, содержащего 500 ЕД гемагглютининового комплекса Clostridium botulinum, 125 мг человеческого альбумина и 2,5 мг лактозы. Для проведения инъекции 500 ЕД БТА разводили (стандартно) 2,5 мл физиологического (0,9%) раствора натрия хлорида таким образом, чтобы в 1 мл раствора содержалось 200 ЕД препарата. Раствор вводили в 1 или 2 точки в мышцу-мишень. Суммарная доза препарата колебалась от 225 до 750 ЕД, с расчётом от 14 до 30 ЕД/кг. Мышцы для инъекции препарата БТА выбирались в зависимости от преобладания в клинической картине ребёнка с ДЦП ведущего патологического двигательного синдрома. При ведущем аддукторном синдроме, инъекции проводились в о дносу ставные мышцы, приводящие бедра - m. adductor magnus, т. adductor longus, m.adductor brevis; двусуставные мышцы, приводящие бедра - m.gracilis и сгибатели голеней - m. semimembranosus, m.semitendinosus. При преобладании ректус - синдрома БТА вводился в m.rectus femoris - прямую мышцу бедра, m.iliopsoas - повздошно-поясничную мышцу. При положительном гамстринг синдроме ботулотоксин вводился в мышцы-сгибатели голени — т. semimembranosus, m.semitendinosus. Мышцами - мишенями при положительном трицепс синдроме были: m.soleus, m.gastrocnemius caput medialis et caput lateralis, m.tidialis posterior. Кратность инъекций БТА в основной группе детей при различных формах ДЦП представлена в таблице 4.
Эффективность лечения определялась в данном исследовании по результатам неврологического осмотра больного, путем применения балльной оценки по различным шкалам. Клинические методы исследования включали: 1. Оценку неврологического статуса с выявлением нарушений статики, локомоции, произвольных движений рук, выраженности патологических мышечных синергии в мышцах плечевого и тазового поясов, особенностей тонуса мышц, формирующих эти синергии. Выявлялось наличие тонических патологических рефлексов и влияние их на мышцы туловища, конечностей. 2. Определение уровня двигательного развития по шкале К.А.Семеновой (1999 г.): 0 уровень. Больной не формирует позу сидя, стоя. Ребенок не поворачивается в положении лежа, не передвигается. Движения в руках минимальны. 1 уровень. Больной сидит в дефектной позе с опорой, позу стоя не удерживает, переворачивается, не садится. Сохранены все или часть тонических рефлексов. Подуровень Л. Больной передвигается с посторонней помощью. Подуровень Б. Больной передвигается с опорой на ходунки. II уровень. Тонические рефлексы частично сохранены. Подуровень Л. Больной сидит, садится, может стоять кратковременно, но позу стоя без поддержки не удерживает. Подуровень Б. Характерно всё то же, но ребёнок может передвигаться вдоль опоры, а также с опорой на костыли или трость. III уровень. Патологические синергии сохранены, но тонические патологические рефлексы могут не наблюдаться. Функция рук почти не снижена, самообслуживание полное, затруднена только мелкая моторика.
Характеристика показателей вариабельности ритма сердца у детей со спастическими формами ДЦП
Исследование вариабельности ритма сердца было проведено у 104 детей с ДЦП основной группы и 40 детей из группы сравнения (не получающих БТА). Результаты обследования были проанализированы в сравнении со здоровыми сверстниками.
У детей с ДЦП, как в основной так и в контрольной группе, выявлено достоверное снижение общей мощности спектра (TPotal power) по сравнению со здоровыми детьми (р 0,05), что свидетельствует о снижении адаптационно-компенсаторных возможностей этой категории больных. Это отразилось на абсолютных показателях мощности всех составляющих спектра (таблица 22).
Анализ структуры компонентов спектральной мощности ВРС в покое показал преобладание парасимпатического высокочастотного компонента (%HF-highfre quency) над относительной составляющей симпатического низкочастотного компонента (%LF- lowfre quency) как у больных, так и у здоровых детей (таблица 23). Необходимо отметить тенденцию к более высоким фоновым показателям симпатического компонента у детей с ДЦП, что свидетельствует о напряжении симпатоадреналовой системы у этих пациентов. Данное состояние препятствует адекватной реакции симпатоадреналовой системы во время выполнения ортостатической пробы, что проявляется низким приростом %LF в сравнении со здоровыми детьми. Активность парасимпатического звена при выполнении АОП (активная ортостатическая проба) в группе больных детей, напротив, увеличивалась, что выражалось более существенным приростом %HF, р 0,05. Компонент VLF (very lowfre quency), отражающий влияние церебральной эрготропной регуляции на пейсмекерную систему синусового узла у детей с ДЦП, в покое был несколько ниже, а при проведении ортостатической пробы выше, чем у здоровых детей (без статистически достоверных различий). Полученные данные свидетельствуют о дезадаптации ВНС и преобладании у детей с ДЦП менее эффективных гуморально-метаболических реакций.
Усиление активности симпатоадреналовой системы в покое у детей с ДЦП подтверждается более высоким показателем LF/HF в сравнении со здоровыми детьми, р 0,05 (таблица 24). Прирост показателя LF/HF при проведении АОП у детей с ДЦП достоверно ниже, чем у здоровых, р 0,05.
Таким образом, по данным исследования ВРС у детей с ДЦП определяются признаки вегетативной дисфункции и снижения адаптационных резервов организма в виде снижения общего функционального состояния (ТР), повышения активности симпатоадреналовой системы в покое (LF/HF), снижения активации парасимпатического отдела ВНС, замещения вегетативной регуляции на более низкий гуморально-метаболический уровень (%VLF).
В процессе лечения показано снижение общей мощности спектра (ТР), уменьшение активности парасимпатического звена (HF), тенденция к активизации компонента гуморально-метаболического звена (VLF) в обеих группах. Достоверных межгрупповых отличий не наблюдалось на всех этапах обследования (таблица 25). Компонент, отражающий влияние парасимпатической системы (%HF) в покое на фоне лечения уменьшался в обеих группах.
Примечание: - достоверность различий между показателями по критерию Манна-Уитни до лечения и через 6 недель; - достоверность различий через 6 и 12 недель; -достоверность различий до лечения и через 12 недель Порядок прироста %HF при АОП достоверно возрастал в обеих группах через 6 недель после лечения, р 0,05. Также наблюдалось увеличение относительной составляющей симпатической системы (%LF) в покое у всех детей с ДЦП. Вклад гуморально-метаболического звена (%VLF) в модуляцию сердечного ритма на фоне лечения в обеих группах достоверно увеличивался по сравнению с доинъекционными показателями через 12 недель после начала терапии (р 0,05) (таблица 26).
Динамика компонентов, отражающих работу ВНС в покое и при выполнении функциональных нагрузочных проб у детей с церебральным параличом на фоне лечения показана на рисунках 8 и 9.
Показатель LF/HF в покое и при ортостатической пробе увеличивался в основной группе и группе сравнения, но более очевиден в группе детей, получающих БТА (таблица 27).
Таким образом, у детей с церебральным параличом по результатам исследования ВРС определяются признаки дисфункции вегетативной нервной системы и дефицита адаптационных резервов организма в виде снижения общего функционального состояния (ТР), избыточной активации САС в покое (соотношение LF/HF), снижения активации парасимпатического отдела ВНС и замещение вегетативной регуляции на более низкий гуморально-метаболический уровень (VLF). Все это приводит к нарушению регуляторных механизмов при нагрузке у детей с детским церебральным параличом.
По данным анализа динамики показателей ВРС у детей, получающих ботулинотерапию и без нее, выявлены однонаправленные изменения составляющих спектра. На фоне лечения наблюдалось напряжение симпатоадреналовой системы (увеличение %LF, %VLF, уменьшение %HF), более выраженное у детей, получающих БТА. При этом достоверных различий показателя общей мощности спектра (ТР) между основной группой и группой сравнения не выявлено, что свидетельствует об отсутствии существенных функциональных различий адаптационно-компенсаторных механизмов. Приобретение в более короткие сроки нового двигательного стереотипа и перестройка работы нейромоторного аппарата на фоне ботулинотерапии, не вызывала значительного напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов у детей, получающих БТА в комплексе реабилитации в сравнении с детьми, получающих традиционную терапию.
Сравнительная оценка эффективности комплексной реабилитации детей с ДЦП в зависимости от кратности инъекций ботулинического нейротоксина типа А
Детский церебральный паралич является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации в детстве [Семенова К.А., 2007; Петрушанская К А., 2009; Петрухин А.С., 2010; Harvey A. et al., 2008]. На сегодняшний день среди всех детей-инвалидов (по данным МЗ РФ - свыше 600 000 человек) более 20% составляют дети с неврологическими нарушениями, причем 56% из них страдают ДЦП [Володин Н.Н., 2009]. У 80% детей с церебральным параличом расстройства движения являются результатом спастичности мышц, способствующей развитию контрактур и деформаций конечностей [Доценко В.И., 2006; Умнов В.В. с соавт.,2007; Декопов А.В. с соавт., 2012; Kim W.H. et al., 2011]. Нарушение мышечного тонуса верхних и нижних конечностей у детей с ДЦП приводит к ограничению функциональных возможностей ребенка, затрудняет его самообслуживание, осложняет овладение навыками передвижения, в том числе ходьбы [Куренков А.Л., 2010]. В связи с этим, нормализации мышечного тонуса у детей с церебральным параличом придается приоритетное значение [Грибовская В.А. и соавт., 2007; Cooley W., 2004; Tompson P. et all.,2008]. В качестве базисной терапии локальной спастичности рассматриваются препараты ботулотоксинов, механизм действия которых состоит в необратимом блокировании высвобождения ацетилхолина на пресинаптическом уровне [Кенис В.М., 2011].
Исходя из выше изложенного, внастоящей работе была поставлена цель: определить клинико-нейрофизиологические критерии эффективности применения ботулинического токсина типа А в комплексном лечении детского церебрального паралича.
Для реализации цели в работе представлен анализ результатов клинического и нейрофизиологического наблюдения 144 детей с ДЦП (70 мальчиков, 74 девочки), получающих реабилитационное лечение на базе ГБУЗ ТО «Центра восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда» г. Тюмени. Нейрофизиологическая часть работы выполнялась на базе неврологического отделения детского стационара ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.Тюмени. Электронейромиографические тесты были проведены на нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан» с помощью стандартных накожных электродов. Вариабельность ритма сердца (ВРС) исследовалась посредством компьютерной программы «Поли-Спектр» компании «Нейрософт». Основную группу исследования составили 104 ребенка, получивших комплексную реабилитацию с инъекциями ботулотоксина типа А (Диспорт). 40 детей группы сравнения имели сходство с основной группой по возрасту, полу и клиническим формам, но не получали в процессе реабилитации инъекции ботулотоксина типа А.
Для диагностики спастичности, как и во многих работах использовалась модифицированная шкала Ашворта -MAS (Modified Ashwort Skale for Grading Spasticity), которая наиболее оптимальна в клинической практике [Lowe К. et all., 2006; Russo R.,2007; Kohan A.H. et all.,2010], гониометрия [Cosgrove A.P.,1994; Конева E.C. с соавт., 2010], шкала видеоанализа походки [Polak F. et. all., 2002]. Для изучения функционального состояния верхнего и нижнего мотонейронов, проводилась ЭНМГ, в частности: стимуляционные методики (определение скорости проведения возбуждения по моторным волокнам периферических нервов, тестирование «поздних» миографических феноменов-Н-рефлекса и F-волны), поверхностная ЭМГ мышц голени. Для анализа афферентного влияния ботулинического токсина типа А на супраспинальные структуры проводилось исследование коротколатентных соматосенсорных потенциалов мозга. С целью контроля адаптационно-компенсаторных ресурсов пациентов проводилось исследование показателей вариабельности ритма сердца.
В неврологическом статусе больных со спастическими формами церебрального паралича наблюдались синдромы двигательных нарушений, обусловленные напряжением определенных групп мышц, диагностика которых основана на методе гониометрии. Положительный трицепс-синдром был выявлен у 144 (100%) обследованных больных, гамстринг-синдром - у 141 (98%), аддукторный синдром - у 141 (98%). Данная представленность синдромов двигательных нарушений в клинике церебрального паралича согласуется с результатами ряда работ, посвященных регуляции позы и ходьбы у детей с ДЦП [Воронов А.В. с соавт.,2007; Rosenbaum Р . et al., 2007].
Результаты поверхностной миографии в режиме покоя выявили у детей с детским церебральным параличом низкоамплитудную интерференционную кривую. Редкие высокоамплитудные фасцикуляции свидетельствовали об избыточной синхронизации разрядов клеток соответствующего мотонейронного пула спинного мозга. Спонтанная активность отдельных двигательных единиц у больных ДЦП обусловлена снижением тормозного влияния супраспинальных систем. Именно невозможность произвольного расслабления отдельных мышечных групп у больных ДЦП лежит в основе многих патологических поз и синкинезий [Мугерман Б.И., 2009]. При тестировании передней большеберцовой и икроножной мышц при максимальном произвольном напряжении амплитуды указанных мышц также были значительно ниже возрастных нормативов
При сравнительном анализе показателей стимуляционной ЭНМГ детей с ДЦП и их здоровых сверстников выявлено достоверное увеличение латентности и амплитуды моторного ответа мышцы, отводящей большой палец стопы, р 0,01. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам болыпеберцовых нервов была снижена, р 0,01 (но не ниже нормативных значений), что является свидетельством дисмиелинизации и подтверждается рядом других работ [Левченкова В.Д., 2012; Семенова К.А., 2012]. Разница показателей амплитуды, латентности моторного ответа и скорости проведения возбуждения по нерву у больных и здоровых детей объясняется патоморфологическими нарушениями. Гипогравитационные изменения сегментарного аппарата спинного мозга влекут за собой нарушения формирования миелиновых оболочек аксонов и их фрагментацию, что сопровождается закономерным нарушением проводимости по нервным волокнам [Семенова К.А., 2012]. У детей с ДЦП наблюдаются различные по степени выраженности изменения нервных волокон, в части случаев с очаговой фрагментацией миелиновой оболочки и распада миелина. Из-за деструктивных изменений терминалей аксонов происходят в ряде случаев дистрофические изменения нейронов, с которыми контактировали эти терминальные окончания. Таким образом, возникает транснейрональная дегенерация нейронов ядер черепных нервов и спинальных мотонейронов [Левченкова В.Д., 2012]. Постоянное напряжение икроножной и камбаловидной мышц, а также задней болынеберцовой изменяют паттерн движения, ускоряют процессы дегенерации мышечной ткани с параллельным замещением ее соединительной тканью и формированием вторичных контрактур [Куренков А.Л., 2010]. Амплитуда М-ответа зависит от синхронности сокращения мышечных волокон и увеличивается в случае патологии интерстициальных соединительнотканных прослоек в мышечной ткани, при поражении двигательных волокон нервного ствола [Нечайкина С.А., Мальмберг С.А., 2010]. Компрессия нервных стволов по мере усугубления процесса нарастает.
Состояние сегментарного аппарата спинного мозга оценивались с помощью анализа параметров F-волны и Н-рефлекса. У всех детей с ДЦП выявлялась акцентуация F-волны по сравнению со здоровыми детьми, р 0,01.У некоторых детей регистрировались гигантские F-волны, средняя амплитуда которых составляла 1,0-1,2 мВ. Показатели F-волны отражают возбудимость нижнего мотонейрона [Choi I.S. et al., 2007].Скорости проведения возбуждения, а также минимальная и максимальная латентность F-волны у детей с ДЦП достоверно не отличались от аналогичных параметров у здоровых сверстников, р 0,05, что связано с относительной сохранностью проксимальной части аксонов периферических нервов.Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [Куренков А.Л., 2005; Аладина Е.А. с соавт., 2010; Шамик В.Б. с соавт., 2012].
