Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хроническая поясничная дорсопатия: патогенетические механизмы и методы лечения (обзор литературы) 12
1.1 .Хроническая поясничная дорсопатия: аспекты эпидемиологии, патофизиологии и клинических проявлений 12
1.2. Серотониновая система и ее участие в механизмах боли и обезболивания при вертеброгенных болевых синдромах 22
1.3.Санаторно-курортные факторы в реабилитации больных вертеброгенными болями в спине 28
1.3.1. Природные лечебные факторы в терапии вертеброгенных заболеваний 28
1.3.2. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении вертеброгенного болевого синдрома 35
1.3.3. Многокомпонентные мази на основе эфтидерма в санаторно-курортном лечении поясничной дорсопатии 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика объекта исследования 42
2.2. Характеристика группы контроля 50
2.3. Методы обследования больных 51
2.3.1. Исследование вертеброневрологического статуса 52
2.3.2.Тестирование болевого синдрома 53
2.3.3. Психовегетативное тестирование 57
2.3.4. Тестирование качества жизни 60
2.3.5. Определение концентрации серотонина в сыворотке крови 64
2.4. Методы лечения больных поясничной дорсопатией в условиях курорта «Ключи» 66
2.5. Методы статистики, используемые в исследовании 70
Глава 3. Клинико-биохимическое обследование больных поясничной дорсопатией до лечения 71
3.1. Вертеброневрологический и болевой статус больных поясничной дорсопатией до лечения 71
3.2. Психовегетативный статус больных поясничной дорсопатией до лечения 77
3.3. Качество жизни больных поясничной дорсопатией до лечения 80
3.4. Серотонин сыворотки крови больных поясничной дорсопатией до лечения 83
3.5. Корреляционный анализ показателей боли, психовегетативного статуса и серотонина сыворотки крови в группе больных поясничной дорсопатией 86
Глава 4. Сравнительная характеристика больных поясничной дорсопатией с рефлекторными и корешковым синдромами 95
4.1. Характеристика больных поясничной дорсопатией с рефлекторными синдромами 95
4.2. Характеристика больных поясничной дорсопатией с корешковым синдромом 101
4.3. Сравнительная характеристика вертеброневрологического и болевого статусов больных поясничной дорсопатией с рефлекторными и корешковым и синдромами 108
Глава 5. Результаты санаторно-курортного лечения больных поясничной дорсопатией 116
5.1. Характеристика группы больных поясничной дорсопатией после курса бальнеогрязевой терапии 116
5.2. Характеристика группы больных поясничной дорсопатией после курса бальнеогрязевой терапии в комбинации с магнитолазеротерапией 128
5.3. Характеристика группы больных поясничной дорсопатией после курса бальнеогрязевой терапии в комбинации с магнитолазеротерапией и эфтидермом МПЭ 138
Глава 6. Сравнительная эффективность методов лечения поясничной дорсопатии в условиях курорта «Ключи» 152
Заключение 166
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Список литературы 177
- Серотониновая система и ее участие в механизмах боли и обезболивания при вертеброгенных болевых синдромах
- Вертеброневрологический и болевой статус больных поясничной дорсопатией до лечения
- Характеристика больных поясничной дорсопатией с рефлекторными синдромами
- Характеристика группы больных поясничной дорсопатией после курса бальнеогрязевой терапии в комбинации с магнитолазеротерапией
Введение к работе
Актуальность исследования. Реабилитация больных хронической поясничной дорсопатией (ПД) — одна из наиболее сложных медико-социальных проблем. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет до 56,7% [Павленко С.С., 2002; Воробьева, О.В., 2006; Алексеева Л.И., 2007; Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010]. Наиболее часто в клинической практике встречаются ноцицептивные рефлекторные синдромы люмбалгии или люмбоишиалгии, синдром вертеброгенной радикулопатии выявляется в 4-10% случаев [Маркин С.П., 2005; Путилина М.В., 2007; Камчатнов П.Р., 2008]. Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные поясничные дорсопатии, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма и формированию хронической боли как самостоятельного патологического процесса [Крыжановский Г.Н., 1997; Павленко С.С., 2002; Schiphorst P., 2008].
Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о большой роли серотонинергической системы в модуляции анальгезии. Существенное значение придается серотонину в деятельности антиноцицептивной системы, центральной регуляции болевой чувствительности [Кукушкин М.Л., 2004; Иваничев Г.А., 2006; Яхно Н.Н., 2009; Mense S., 2001]. Снижение его содержания приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов [Кукушкин М.Л, 2004; Fekiman M., 2000].
Основной задачей при хронических ПД является максимально полное купирование болевого синдрома [Камчатнов П.Р., 2008]. Это достигается, как правило, комплексом мероприятий, которые направлены на угнетение различных звеньев ноцицептивной и активацию антиноцицептивной систем организма [Вейн А.М., 2003, Кукушкин М.Л., 2004]. Санаторно-курортному лечению принадлежит одно из ведущих мест в системе реабилитационных мероприятий [Боголюбов В.М., 2004; Бобровницкий И.П., 2005; Зубкова С.М., 2005]. Воздействуя разнообразием своих лечебных факторов на основные звенья патогенеза дорсопатии, оно оказывает не только непосредственный лечебный, но и вторичный профилактический эффект, предотвращая рецидивы заболевания [Шустов Л.П., 1999; Сидоров И.В., 2003, Оранский И.Е.; 2006, Пономаренко Г.Н., 2006]. В частности, в условиях курорта «Ключи» Пермского края используются маломинерализованные сероводородные воды и иловые сульфидные грязи. Одним из физиотерапевтических методов, применяющихся в комплексе санаторно-курортного лечения, является магнитолазеротерапия (МЛТ), оказывающая мощное стимулирующее воздействие на кровообращение, мембранный клеточный обмен веществ, активацию нейрогуморальных факторов [Улащик В.С., 2001; Боголюбов В.М., 2004; Буйлин В.А., 2004; Гурленя А.М., 2008]. Кроме того, на базе курорта «Ключи» проводится изучение многокомпонентных мазей на основе эфтидерма (транскутанного проводника лекарственных средств), который обладает обезболивающим, противовоспалительным, антиоксидантным, цитопротекторным и репаративным действием [Ларионов Л.Л., 2004; Киппер С.Н., 2009; Корольков В.В., 2009]. Клиническая эффективность укороченных бальнеогрязевых курсов лечения у больных поясничной дорсопатией нуждается в научном обосновании и оптимизации методик лечения.
Цель работы: изучить болевой, психовегетативный статус, качество жизни и количественное содержание серотонина сыворотки крови больных компрессионным корешковым и рефлекторными синдромами поясничной дорсопатии до и после курса санаторно-курортного лечения.
Задачи исследования.
-
Охарактеризовать вертеброневрологический, болевой, психовегетативный статус, качество жизни и концентрацию сывороточного серотонина больных поясничной дорсопатией до лечения на курорте «Ключи».
-
Провести сравнительный анализ больных компрессионным корешковым и рефлекторными синдромами при поясничной дорсопатии и установить клинико-биохимические особенности нейропатического болевого синдрома.
-
Проанализировать клиническую эффективность и динамику неврологического, психовегетативного статуса, а также гуморального серотонина больных поясничной дорсопатией после курса бальнеогрязелечения.
-
Предпринять сравнительный анализ эффективности базисной терапии природными факторами и ее комбинации с магнитолазеротерапией и эфтидермом МПЭ в коррекции болевого, психовегетативного статуса и показателей серотонина периферической крови у больных поясничной дорсопатией при укороченном курсе лечения.
-
Оценить терапевтическую эффективность включения в укороченный курс санаторно-курортного лечения больных поясничной дорсопатией метода магнитолазеротерапии и эфтидерма МПЭ.
Научная новизна. Впервые у больных с хроническими болевыми синдромами поясничной дорсопатии проведено изучение количественных и качественных характеристик болевого синдрома и его влияния на качество жизни, тревожно-депрессивные нарушения и концентрацию серотонина сыворотки крови. Автором впервые предпринято изучение количественного содержания серотонина сыворотки крови при корешковом и рефлекторных синдромах поясничной дорсопатии, выявлен существенный дефицит нейромедиатора у больных с нейропатическим компонентом боли при радикулопатиях. Впервые получены данные о корреляции концентрации сывороточного серотонина со степенью нейропатических проявлений боли у больных поясничной дорсопатией.
В предпринятом исследовании впервые получено патогенетическое обоснование саногенетического оптимизирующего влияния бальнеогрязевых природных факторов курорта «Ключи» на болевой, вертеброневрологический, психовегетативный статус и качество жизни больных поясничной дорсопатией посредством изучения гуморального звена серотонинергической системы. Впервые получены научно обоснованные сведения, что включение комбинированной методики магнитолазерной терапии с эфтидермом МПЭ потенцирует терапевтический эффект лечебных бальнеогрязевых факторов курорта «Ключи» и способствует достижению существенных результатов в коррекции болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания гуморального серотонина у больных поясничной дорсопатией в более короткие сроки.
Практическая значимость работы. Исследование демонстрирует, что количественное содержание серотонина в сыворотке периферической крови выступает в качестве объективного маркера нейропатических проявлений болевого синдрома, уровня тревожно-депрессивных расстройств у больных поясничной дорсопатией и может быть использовано для объективной оценки эффективности санаторно-курортного лечения. Обоснована целесообразность и эффективность применения бальнеогрязелечения в сочетании с магнитолазеротерапией и эфтидермом МПЭ на поясничную область для лечения хронических вертеброгенных болей в нижней части спины. Показано, что применение эфтидерма МПЭ в комбинации с бальнеогрязетерапией магнитолазерной терапии при поясничной дорсопатии способствует получению терапевтического эффекта от санаторно-курортного лечения в более короткие сроки.
-
Больные хронической поясничной дорсопатией характеризуются дефицитом количественного содержания серотонина в сыворотке крови, сопряженного с выраженностью болевого синдрома, психовегетативных расстройств, снижением качества жизни.
-
Больные поясничной дорсопатией с корешковым и рефлекторными синдромами достоверно различимы по ряду показателей: качественным и количественным характеристикам болевого синдрома, уровню качества жизни больных и содержанию серотонина сыворотки крови. Снижение концентрации гуморального серотонина в группе больных с радикулопатией коррелирует с выраженностью нейропатического компонента боли и уровнем депрессии.
-
Наибольшую терапевтическую эффективность при укороченном курсе лечения в виде уменьшения субъективных и объективных клинических проявлений боли в спине, оптимизации эмоционального состояния и адаптационных возможностей, повышения качества жизни больных и концентрации серотонина сыворотки крови оказывает комбинированное применение уникальных природных факторов курорта «Ключи» с магнитолазеротерапией и эфтидерм содержащим препаратом.
Личный вклад диссертанта в исследование. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Обследование и лечение больных проводилось лично на базе ЗАО «Курорт «Ключи» Пермского края. Исследование концентрации серотонина сыворотки крови методом иммуноферментного анализа проводилось самостоятельно под руководством и контролем заведующего лабораторией Центра Государственного Санитарно-Эпидемиологического Надзора Пермского края В.Г. Рыжаенкова.
Апробация. Основные положения диссертации отражены в докладах на съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2009), заседании неврологической секции в рамках сессии молодых ученых ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2010), на научной сессии кафедры иностранных языков ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2010), на конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы» (Пермь, 2010), на сессии молодых ученых в рамках 7-ой ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2011), на заседании научно-координационного совета по неврологии (председатель – профессор В.В.Шестаков) с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы ЗАО «Курорт Ключи» Пермского края (генеральный директор – М.Г. Иванов), КГАУ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» (главный врач – доктор медицинских наук В.А. Бронников). Результаты работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (заведующий – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.А.Шутов), кафедры неврологии ФПК и ППС (заведующий – доктор медицинских наук, профессор В.В.Шестаков) ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» (ректор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.П. Корюкина).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 185 работ отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 77 рисунками, 3 клиническими наблюдениями.
Серотониновая система и ее участие в механизмах боли и обезболивания при вертеброгенных болевых синдромах
Изучение механизмов развития боли и поиск эффективных способов обезболивания всегда были и остаются в центре проблем медицинской науки. Значимым фактором формирования хронического болевого синдрома является несостоятельность эндогенных анальгетических систем [87]. Антиноцицептивная система (АНС) имеет сложное многоуровневое строение. В частности, АНС включает систему нисходящих связей ретикулярной формации ствола головного мозга [26, 36, 37]. Стимуляция структур АНС, особенно ядер шва, центрального серого вещества, ядер покрышки среднего мозга вызывает эффект обезболивания [22]. Возбуждаясь ноцицептивными сигналами, структуры АНС при помощи петли обратной связи («воротного механизма») угнетают передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга, ретикулярной формации, ядрах таламуса за счет активации нейронов желатинозной субстанции, участвующих в пресинаптическом торможении ноцицептивной информации [22, 26, 39, 56]. При этом стимулируется выброс эндогенных пептидов, действующих на опиатные рецепторы [ 50, 89, 172, 215, 243].
Нейронные неопиатные анальгетические эффекты осуществляются при участии моноаминергических структур ствола, представленных серотонинергической, норадреналинергической и дофаминергической системами [63, 141]. Экспериментальные данные свидетельствуют о большой роли серотонинергической системы в модуляции анальгезии [22, 59]. Также существует мнение, что серотонин представляется наиболее значимым медиатором психоэмоциональной системы головного мозга, и нарушение его обмена является важным биохимическим фактором в развитии тревоги и депрессии [161,277].
Серотонин, 5-гидрокситриптамин (CioH12N20), 5-НТ — нейротрансмиттер с широким спектром действия. По химическому строению серотонин относится к биогенным аминам, классу триптаминов [141] (рис. 1.1).
Предшественником серотонина является триптофан, который путем гидроксилировния с участием триптофан-5-гидроксилазы превращается в 5-гидрокситриптофан (5-НТР), а затем при помощи 5-НТР-декарбоксилазы, трансформируется в серотонин (5-НТ). Процесс гидроксилирования происходит в присутствии ионов железа и кофактора птеридина. Структура серотонина имеет сходство со структурой психоактивного вещества ЛСД. ЛСД действует как агонист некоторых 5-НТ рецепторов и ингибирует обратный захват серотонина, увеличивая его содержание [141].
Серотониновые структуры широко представлены в организме: в энтерохромаффинных клетках желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, легких, но периферическим депо серотонина являются тромбоциты крови [46, 63, 105, 141].
В ЦНС серотонинергические клетки сгруппированы в 9 ядрах ствола мозга, обозначенных Dahlstrom А. и Fuxe К. в соответствие с их расположением В1-В9. Большинство из них совпадают с медиально-расположенным ядром шва среднего мозга. Нервные волокна, выходящие из ядер шва, могут быть условно разделены на восходящие и нисходящие [63]. Восходящая система аксонов образует два пути: от клеток дорсального ядра преимущественно к структурам полосатого тела и от нейронов медиального ядра к структурам гипоталамуса, септогиппокампальной области, ядрам миндалевидного комплекса и к коре полушарий мозга [63, 83, 220, 243].
Согласно современным представлениям [236], серотонинергические волокна, в частности рафоспинальные, входят в состав пирамидного тракта. Они отходят от ядер В7 и В9 и оканчиваются в передних рогах спинного мозга, подходя к мотонейронам, иннервирующим скелетную мускулатуру конечностей. Его терминали наряду с серотонином содержат нейропептиды -вещество Р и гормон тиротропин. Кроме ствола серотониновые нейроны концентрируются в некоторых подкорковых образованиях (хвостатое ядро, скорлупа чечевичного ядра, переднее и медиальное ядра зрительного бугра), промежуточном и обонятельном мозге и в ряде структур, связанных с ретикулярной активирующей системой, в коре больших полушарий, в амигдале и гипоталамусе [94, 200, 203, 210, 212]. Основной массив серотонинергических нейронов расположен в ядрах шва среднего мозга [59, 141]. В коре лимбической области содержание серотонинергических нейронов значительно выше, чем внеокортексе [46, 63, 95,265].
Тендерные различия в синтезе серотонина в различных областях головного мозга у здоровых выявились по результатам позитронно-эмиссионной томографии. В частности, у мужчин синтез серотонина в мозге преобладал на 52%. Такую особенность авторы связывают со склонностью женщин к депрессивным состояниям [261]. Отмечено также, что серотонин неравномерно распределен между структурами полушарий и половин ствола мозга относительно среднесаггитальной плоскости. В левом бледном шаре, базальных ядрах серотонина больше, чем в правых. Если доминирующим является правое полушарие, то выявляются обратные количественные соотношения серотонина между системами правого и левого полушарий [69].
Рецепторы серотонина представлены как метаботропными, так и ионотропными. Установлено сходство метаботропных 5-НТ рецепторов с рецепторами норадреналина. Для некоторых типов рецепторов обнаружены эндогенные лиганды, помимо серотонина. Это, например, 5НТ-модулин (Leu-Ser-Ala-Leu), лиганд IB и ID пресинаптических рецепторов, индуктор тревожности и стресса [141]. В настоящее время выделено и изучается около 15 видов серотониновых рецепторов, которые участвуют в регуляции сна и бодрствования, боли и терморегуляции, биоповеденческих, сексуальных и моторных реакций, когнитивных функций [93, 122, 158, 225, 236].
Идентичность рецепторов тромбоцитов и серотонинергических нейронов легли в основу теории о сходстве системы «тромбоциты-плазма» с системой «пресинаптические окончания - экстрцеллюлярная жидкость» [204]. Генетические исследования показали, что структура тромбоцитарного и мозгового серотонинового транспортера кодируется одним и тем же геном, что может быть связано с общим эмбриональным происхождением этих двух различных клеток [244].
Приведенные выше факты свидетельствуют, что гуморальное звено представляет собой доступную и адекватную модель серотониновой системы ЦНС, наиболее часто используемую в исследовании нарушений психических функций [52]. Некоторые авторы [193, 204] рассматривают содержание серотонина в плазме периферической крови в качестве показателя, отражающего в определенном смысле концентрацию серотонина во внеклеточном пространстве головного мозга (включая синаптическое).
Согласно современным представлениям, серотонин играет основную роль в регуляции настроения и эмоционального поведения человека. Установлено, что он оказывает возбуждающее действие на парасимпатический отдел ствола головного мозга и лимбической зоны коры. Он активирует бульбарный отдел ретикулярной формации, но тормозит передачу импульсов через зрительный бугор, мозолистое тело и синапсы коры больших полушарий головного мозга [63, 90, 187]. Дефицит серотонина способен приводить к нарушению синаптической передачи в нейронах лимбической системы и формировать депрессивные состояния, протекающие в виде разнообразных клинических синдромов [51, 52, 161,277]. Существенное значение придается серотонину в деятельности антиноцицептивной систем, центральной регуляции болевой чувствительности [59, 89, 167, 253, 255]. Снижение его содержания приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов [89, 219, 246]. Анальгетическое действие серотонина может опосредоваться эндогенными опиатами, поскольку он способствует высвобождению бета-эндорфина из клеток передней доли гипофиза [59, 63 141].
Вертеброневрологический и болевой статус больных поясничной дорсопатией до лечения
Комплексное клинико-биохимическое обследование проведено 78 больным хроническими поясничными дорсопатиями, проходившими курсовое санаторно-курортное лечение в условиях курорта «Ключи» Пермского края. Среди них было 48 (61,5%) женщин и 30 (38,5%) мужчин в возрасте от 26 до 73 лет (средний возраст 49,13±8,8 года). Преобладали (53 человека, 68 %) пациенты в возрасте от 46 до 60 лет.
Интенсивность боли по 100-мм ВАШ на момент первичного обследования у больных поясничной дорсопатией до лечения в положении лежа составила 5,51±12,8 мм (среднее±стандартное отклонение) (табл. 3.1). Сильная боль наблюдалась в положении лежа у 1 (1,3%) человека, средняя боль у 3 (3,8%) человек, умеренная - у 8 (10,3%), легкая - у 6 (7,7%), боль в поясничном отделе позвоночника в положении лежа отсутствовала - у 60 (76,9%) человек. В положении больных сидя интенсивность боли по ВАШ в среднем для группы составила 50,6±18,4 мм. Невыносимая боль отмечалась у 1 (1,3% ) человека, очень сильная - у 4 (5,1%), сильная боль - у 32 (41,0%), средняя - у 30 (38,5%), умеренная - у 7 (8,9%), легкая - у 2 (2,6%), отсутствовал болевой синдром в данном положении у 2 (2,6%) человек.
В положении стоя очень сильная боль наблюдалась у 4 (5,1%) человек, сильная боль - у 29 (37,2%), средняя - у 38 (48,7%), умеренная - у 6 (7,7%), легкая боль - у 1 (1,3%) человека и составила в среднем 52,6±13,9мм. При ходьбе очень сильная боль беспокоила 2 (2,6%) человек, сильная - 5 (6,4%), средняя - 16 (20,5%), умеренная - 35 (44,9%), легкая боль- 15 (19,2%), отсутствовал болевой синдром у 5 (6,4%) человек. Интенсивность боли в среднем составила в данном положении 28,3±19,03мм.
Таким образом, преобладали боли средней степени выраженности (от 40 до 59 мм по ЮОмм-ВАШ). Наибольшая интенсивность боли отмечалась у больных при стоянии (52,6±13,9 мм) и сидении (50,6±18,4 мм). Группы наблюдений являются сопоставимыми между собой.
Изучение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника до лечения установило, что ограничение сгибания до 140 отмечено у 2 (2,6%) человек, до 120 - также у 2 (2,6%), до ПО — у 18 (23,1%), до 100-у 10 (12,7%) до 95 -у 2 (2,6%) человек, угол при сгибании позвоночника в 90 наблюдался у 44 (56,4%) человек. Ограничение объема движений при сгибании в среднем было до 100±12,8 (рис. 3.1). При разгибании выявлено, что ограничение движения до 15 отмечено у 9 (11,5%) человек, до 20-25- у 8 (10,3%), до 30 - у 61 (78,2%) человека и составило в среднем для группы в целом 27,5±5,1. При изучении боковых наклонов установлено, что ограничение движений до 10 отмечается у 7 (8,9%) человек при наклоне вправо и 8 (10,3%) при наклоне влево, до 15 - у 19 (24,5%) и 22 (28,2%) человек, до 20 - у 6 (7,7%) и 7 (8,9%) человек при наклоне вправо и влево соответственно. Угол при боковых наклонах в 25 наблюдался у 46 (58,9%) человек при наклоне вправо и 41 (52,6%) при наклоне влево. Среднее значение показало 20,8±5,4 и 20,2±5,5 при наклоне вправо и влево соответственно. Ограничение ротационных движений в поясничном отделе позвоночника в обе стороны до 15 отмечено у 2 (2,6%) человек, до 30 - у 17 (21,8%) при ротации вправо и 18 (23,1%) влево, до 35 - у 11 (14,1%) человек и 15 (19,2%) человек при движении вправо и влево соответственно, у 48 (61,5%) и 43 (55,1%о) человек угол ротации в обе стороны составил 45. Средний показатель для группы оказался 40±6,8 и 38,8±7,6 при ротации вправо и влево соответственно.
При изучении степени дефанса мышц поясничной области было установлено, что болезненное напряжение 3 степени слева наблюдается у 7 (9%) человек (табл. 3.2), справа - у 10 (12,8%), равномерное напряжение паравертебральных мышц - у 9 (11,5%). Дефанс 2 степени с акцентом слева отмечен у 12 (15,4%), справа - у 9 (11,5%), равномерный - у 17 (21,8%) человек. Дефанс 1 степени наблюдался у 14 (18%) человек. Таким образом, преобладало равномерное мышечное напряжение 2 степени.
По болевому опроснику Мак - Гилла среднее количество выбранных терминов механического или термического воздействия по индексу сенсорной шкалы опросника до лечения составило 5,8±2,6 баллов, а по рангу 13,5±7,3 баллов (табл. 3.3, рис. 3.2).
Среднее количество терминов, отражающих эмоциональную сторону боли по индексу аффективной шкалы до лечения, составило 4,2±2,9 баллов, а по рангу 6,3±5,8 баллов. Интенсивность боли по рангу эвалюативной шкалы составила 2,5±0,7 баллов, что характеризует боль как занимающей среднее положение между «доставляющей неудобство, схваткообразной» и «мучительной».
При диагностике нейропатического компонента боли до лечения согласно опросника DN4 вероятная нейропатическая боль наблюдалась в целом у 20 (25,6%) человек, у всех больные отмечался корешковый синдром. При этом у 5 (25%) больных было получено 4 положительных ответа, у 3 (15%) - 5, у 9 (45%) - 6, у 2 (10%) - 7 и у 1 (5%) - 8 (рис. 3.3). У оставшихся (58 человек, 74,4%) отмечался ноцицептивный характер болевого синдрома (рис. 3.3). Для всей группы наблюдения средний балл составил 2,9±1,9 балла.
По шкале PainDETECT средний балл в целом в группе до лечения составил 12,2±5,3, у пациентов с корешковым синдромом - 15,4±5,02 балла, что расценивается как средняя вероятность наличия нейропатического компонента боли (неопределенный результат), а с рефлекторными ирритативными синдромами - 9±4,2 баллов, что говорит об отрицательном результате. Маловероятное наличие (менее 15%) нейропатического компонента боли по шкале PainDETECT выявлено у 51 (65,4%) больного (44 (80%) с рефлекторными ирритативными и 7 (30,4%) с корешковым синдромами) (рис. 3.4). Средняя вероятность наличия нейропатического компонента боли (неопределенный результат) отмечена у 19 (24,3%) человек, из которых 8 (34,8%) человек было с корешковым синдромом и 11 (20%) с рефлекторными проявлениями. Высокая вероятность наличия нейропатического компонента боли (положительный результат, более 90%) выявлена у 8 (34,8%) человек с корешковой симптоматикой с максимальным баллом в 25.
Характеристика больных поясничной дорсопатией с рефлекторными синдромами
Группу больных поясничной дорсопатией с рефлекторными синдромами вне периода обострения составили 55 человек, из них 36 (65,5%) женщин и 19 (34,5%) мужчин. Средний возраст обследованных - 48,9±8,2 года (рис. 4.1).
По месту проживания 45 (81,8%) человек было из города, 5 (9,1%) человек - из села, 4 (7,3%) - из поселка, 1 (1,8%) - из деревни.
Из обследованных 33 (60%) человека имели высшее образование (20 женщин, 36,4% и 13 мужчин, 23,6%), среднее специальное - 20 (36,4%) человек (14 женщин, 25,5%) и 6 мужчин, 10,9%) и 2 (3,6%) женщины -среднее. При изучении семейного положения установлено, что 4 (7,3%) женщины являлись вдовами, 16 (29%) женщин были в разводе, находились в браке 15 (27,3% ) женщин и 20 (36,4%) мужчин (табл. 4.1).
Таким образом, в данной группе преобладали разведенные женщины и женатые мужчины с высшим образованием, проживающие в городской местности.
Дебют заболевания в среднем составил 38,9±8,8 года (рис.4.2).
Длительность заболевания составила до 1 года — у 2 (3,6%) человек, до 3 лет - у 14 (25,5%), до 5 лет - у 10 (18,2%), до 10 лет - у 11 (20%), более 10 лет-у 18 (32,7%) человек (табл. 4.2).
Наибольшая длительность заболевания была более 10 лет (32,7%). Средняя длительность заболевания в группе больных с рефлекторными синдромами составила 10,2±7,9 лет.
По частоте обострений заболевания: у 25 (45,5%) человек отмечаются обострения более 2 раз в год, у 22 (40%) 1 раз в год, у 7 (12,7%) человек обострения заболевания наблюдаются 1 раз в 2 года и у 1 (1,8%) человека обострения наблюдаются 1 раз в 5 лет. Таким образом, чаще всего обострения заболевания отмечается более 2 раз в год (45,5%). За последние 3 года эпизоды обострений являются однотипными у 43 (78,2%) человек, стали тяжелее у 8 (14,5%) человек, более короткими и редкими - у 3 (5,5% ) пациентов, обострений не было за последние 3 года у 1 (1,8%) человека. Таким образом, за последние 3 года у обследованных больных данной группы отмечаются однообразные обострения (78,2%).
Чаще всего в группе больных с рефлекторными синдромами боли провоцировались тяжелой физической нагрузкой у 14 (25,5%) человек, эмоциональными нагрузками - у 7 (12,7%) человек, сочетание факторов отмечено у 21 (38,2%) человека, у 5 (9,1%) человек боль беспокоила во время сна или сразу после него. Боль носила постоянный характер у 3 (5,5%) человек, болевой синдром не беспокоил на момент осмотра у 5 (9,1%) человек. Наиболее часто боль в поясничном отделе позвоночника также провоцировалась сочетанием физических и эмоциональных факторов (38,2%) (табл. 4.3).
Среди немедикаментозных факторов, облегчающих болевой синдром, отмечены у 32 (58,3%) человек — физическая разминка, положение лежа - у 8 человек (14,5%), тепло облегчало боль у 7 (12,7%) человек, у 8 (14,5%) человек - сочетание факторов. Таким образом, физическая разминка (58,3%) в данной группе способствует уменьшению болевого синдрома.
Принимали лекарственные средства при болевом синдроме 28 (50,9%) человек, отказывались от приема - 27 (49,1%) человек.
Синдром люмбалгии наблюдался у 14 (25,5%) человек (5 женщин и 9 мужчин). Синдром люмбоишиалгии определен у 41(74,5%) больного. При этом 19 (34,5%) больных предъявляли жалобы на боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу (16 женщин, 3 мужчины), 14 (25,4%) больных -в левую ногу (9 женщин, 5 мужчин), 8 (14,5%) человек — в обе нижние конечности (6 женщин, 2 мужчины) (рис. 4.3).
Таким образом, в данной группе преобладали женщины с правосторонней люмбоишиалгией (27,3%) и мужчины с люмбалгией (16,4%). По клинической картине в группе больных с рефлекторными проявлениями поясничной дорсопатии нейродистрофические изменения в мышцах у 34 (61,8%) человек сочетались с мышечно-тоническим синдромом, из которых у 5 (9,1%) человек отмечен синдром грушевидной мышцы.
Согласно Международной классификации болезней и причин, с ними связанных, десятого пересмотра (МКБ - 10) у 30 (54,5%) человек диагностирована деформирующая дорсопатия (М40-43) (рис. 4.4).
У 5 (9,1%) больных установлен диагноз спондилопахии без радикулопатии (М47). В 20 (36,4%) случаях квалифицирована дегенерация МПД без радикулопатии (М51) (рис. 4.4).
Таким образом, по МКБ-10 в группе больных с рефлекторными синдромами преобладает деформирующая дорсопатия (54,5%).
Клинический пример 2. Больной Ч., 53 лет, заместитель директора фирмы, житель города, женат. При поступлении предъявлял жалобы на тупые, ноющие, ломящие боли, ощущение скованности в поясничном отделе позвоночника. Боли в спине беспокоят с 32-летнего возраста на фоне частых переохлаждений и стрессов, с обострениями более 2 раз в год, возникают при длительном стоянии, нагрузках. В вертеброневрологическом статусе: поясничный лордоз сглажен, ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание 90, разгибание 30, наклон вправо 10, наклон влево 25, ротация вправо 30, ротация влево 40), выраженный дефанс длинных мышц спины справа, болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника на уровне L4-L5 справа. СХР коленный, ахиллов живые, d=s. Симптомы натяжения отрицательны.
На спондилограммах поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях: сглаженность поясничного лордоза, сколиоз вправо, признаки спондилеза с краевыми остеофитами L4-S1.
Дополнительные методы исследования: уровень боли по 100 мм -ВАШ лежа 10 мм, сидя — 50 мм, стоя — 40 мм, при ходьбе — 20 мм, опросник Мак-Гилла: индекс сенсорной шкалы - 4 балла, аффективной - 3 балла, ранг сенсорной шкалы - 8 баллов, аффективной — 5 баллов, эвалюативной - 2 балла, опросник DN4 - 2 балла, шкала PainDETECT - 4 балла. Депрессия по шкале Бека - 10 баллов, HADS (тревога - 10 баллов, депрессия - 15 баллов), уровень реактивной и личностной тревожности -40 и 49 баллов соответственно. Вегетативная дисфункция по
«Вопроснику» составила 25 баллов, по «Схеме» - 32 балла. Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности (ООНЖ) при боли в нижней части спины - 22 %. По шкале SF-36: PF (физическое функционирование) - 40 баллов, RP (ролевое физическое функционирование) - 45 балла, ВР (боль) - 40 баллов, GH (общее здоровье) - 35 баллов, VT (жизнеспособность) — 45 баллов, SF (социальное функционирование) - 55 баллов, RE (эмоциональное функционирование) - 66,6 баллов, МН (психологическое здоровье) - 48 баллов, РН сумм, (физический компонент здоровья) - 38,2 баллов, МН сумм, (психологический компонент здоровья) — 40,2 баллов. Уровень серотонина сыворотки крови - 157,8 шЛмл.
Диагноз: Деформирующая дорсопатия поясничного- отдела. Спондилез. Рефлекторный синдром люмбалгии. Хронический болевой синдром средней степени.
Таким образом, у больного хронический болевой синдром (более 20 лет) в поясничном отделе позвоночника средней интенсивности сопровождается субклинически выраженной тревогой и клинически выраженной депрессией, умеренным уровнем реактивной тревожности и высоким личностной, синдромом вегетативной дезадаптации, снижением показателей качества жизни, как физических, так и психологических характеристик, а также низким уровнем серотонина сыворотки крови.
Характеристика группы больных поясничной дорсопатией после курса бальнеогрязевой терапии в комбинации с магнитолазеротерапией
Тестирование интенсивности боли по 100-мм ВАШ у 15 больных второй группы наблюдения (13 больных с рефлекторными синдромами, 2-е корешковым синдромом) после проведения курса базисной бальнеогрязевой терапии в течение 14 дней в комбинации с магнитолазеротерапией (МЛТ) на поясничный отдел позвоночника показало, что интенсивность боли достоверно (р 0,05) снизилась от средней (59-40мм) до умеренной (39-20мм) (табл. 5.6, 5.7, рис. 5.10).
Согласно болевого опросника Мак-Гилла по индексу и рангу сенсорной и аффективной шкал после лечения отмечается достоверное (р с 0,01) уменьшение средних показателей качественной стороны болевого синдрома (табл. 5.7). По эвалюативной шкале опросника показатель боли после лечения составил 1,5±1,1 балла и находится по градации интенсивности настоящей боли между «доставляющий неудобство» и «легкой», но достоверно (pWllc=0,001) ниже, чем в данной группе до лечения 2,2±0,7 баллов.
Вероятная нейропатическая боль после лечения по опроснику DN4 наблюдалась у 1 человека (до лечения - у 4) (табл. 5.7). По шкале PainDETECT средний балл составил 3,45±2,9 баллов, что достоверно (pWllc=0,001) ниже, чем в данной группе до лечения (12,1 ±4,2 баллов) (табл. 5.7).
Исследование вертеброневрологического статуса после лечения показало достоверное уменьшение вертебрального синдрома. Угол сгибания в среднем увеличился на 7,3 градусов (pWllc= 0,002), разгибания - на 5,1 градуса (pWllc=0,001), наклона вправо - на 4,3 градуса (pWllc=0,001), наклона влево - на 4,6 градуса (pWllc=0,006). Угол поворота в поясничном отделе увеличился вправо на 4,4 градуса (pWllc=0,001), влево - на 5,6 градуса (pwilc=0,006). Легкий дефанс мышц поясничной зоны наблюдался у 5 человек, умеренной степени - у 2 человек, отсутствие дефанса - у 8 больных.
После курса базисной бальнеогрязевой терапии у больных второй группы наблюдения произошли существенные изменения в эмоциональном статусе больных и ассоциированном с ним характере нарушений вегетативной регуляции (табл. 5.8, рис. 5.11, 5.12, 5.13).
У больных после лечения достоверно (р с=0,001) относительно показателя до лечения (10,9±5,6 баллов) повысился эмоциональный фон по шкале Бека, среднее значение депрессии составило 4,2±2,9 баллов (табл. 5.8, рис. 5.11). Средний балл депрессии по шкале HADS после лечения в группе из 15 человек составил 3,1 ±2,3 баллов, что достоверно (pWllc=0,005) ниже, чем аналогичный показатель до лечения (7,6±4,1 баллов) (рис.5.11, табл. 5.8).
Показатель тревоги по HADS составил 4,7±1,6 баллов, что также достоверно (pWllc=0,002) ниже, чем до курса базисной терапии (10,3±3,7 балла) (рис.5.11, табл. 5.8).
По тесту Спилбергера-Ханина (рис.5.12, табл. 5.8) среднее значение реактивной тревожности больных после лечения высоко достоверно ,Wilc_, (р =0,005) снизилось и составило 38,8±8,02 баллов, что характеризует ее как умеренную. Так же как и при анализе результатов после лечения в первой группе нами не получено достоверного уменьшения личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (pw,lc=0,214).
Среднее значение вегетативных нарушений больных после лечения существенно снизилось как по «Вопроснику» (средний балл 25,3±9,4, pWilc=0,001), так и по «Схеме» (27,4±7,4 баллов, pwilc=0,002) (рис.5.13, табл.5.8).
Качество жизни у больных второй группы после лечения по Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности (ООНЖ) при боли в нижней части спины достоверно повысилось (pWllc=0,001), а процент его снижения уменьшился до 13,5±4,7% (рис. 5.14).
Согласно опроснику SF-36 у больных второй группы после лечения также отмечено улучшение показателей качества жизни по всем шкалам по сравнению с соответствующими параметрами до лечения (рис. 5.15, 5.16, табл. 5.9).
Как видно из таблицы 5.9, рис. 5.15, 5.16 у 15 больных после курса базисного бальнеогрязевого лечения в комбинации с магнитолазеротерапией наблюдается достоверное (р с 0,01) повышение уровня качества жизни по шкалам опросника SF-36: RP (ролевое физическое функционирование), ВР (боль), GH (общее здоровье), VT (жизнеспособность), RE (эмоциональное функционирование), МН (психологическое здоровье), МН суммарное (психологический компонент здоровья).
По результатам лечения второй группы установлено достоверное (pWllc=0,044) улучшение по шкале РН суммарное (физический компонент здоровья). Нами не получено достоверного улучшения по шкалам опросника SF-36: PF (физическое функционирование) (pWllc=0,256), SF (социальное функционирование) (pWllc=0,075).
Средний уровень сывороточного серотонина во второй группе больных, получающих базисное бальнеогрязевое лечение в комбинации с магнитолазеротерапией, составил 193,17±35,97 нг/мл, что достоверно (pWilc=0,001) выше, чем до лечения (165,92±35,48 нг/мл) (рис. 5.17).
После курса базисного лечения, дополненного магнитолазеротерапией, увеличилась группа больных с высокой концентрацией гуморального серотонина, что проецируется на интенсивность болевого синдрома. Пациенты с высокой интенсивностью боли после лечения отсутствовали, а болевой синдром легкой степени выявлен у 8 (54,6%) человек [119].
Дифференцированные результаты в подгруппах больных с рефлекторными и корешковым синдромами поясничной дорсопатии не были изучены ввиду недостаточной репрезентативности составляющих выборки во второй группе наблюдения.
Наблюдение 2 (продолжение). Больной Ч., 53 лет, получал базисный курс бальнеогрязелечения в комбинации с магнитолазеротерапией № 8 массаж № 8, ЛФК ежедневно. Диагноз: Деформирующая дорсопатия поясничного отдела. Спондилез. Рефлекторный синдром люмбалгии. Хронический болевой синдром средней степени.
После курса лечения боли в поясничном отделе позвоночника стали меньшей интенсивности, ощущение скованности не беспокоит. В вертеброневрологическом статусе: поясничный лордоз сглажен, ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника уменьшилось (сгибание 90, разгибание 30, наклон вправо 25, наклон влево 25, ротация вправо 40, ротация влево 45), дефанс длинных мышц спины справа умеренный, при пальпации паравертебральные точки поясничного отдела позвоночника безболезненны. СХР коленный, ахиллов живые, d=s. Симптомы натяжения отрицательны.
Дополнительные методы исследования представлены в табл. 5.10.
