Введение к работе
Актуальность. Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3-е место в структуре общей смертности и первое место среди всех причин инвалидизации.
Одними из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения, проявляющиеся нарушением памяти, внимания, умственной работоспособности, снижением интеллекта (Кадыков А. О, 2009). Нарушения памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23-55 % больных в первые 3 месяца после инсульта, к концу первого года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11-31 %. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26 %, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению (Hershey L, 1989; Tatemichi Т. К., 1992). Постинсультная деменция отрицательно влияет на восстановление повседневной жизненной активности и качество жизни больных (Кадыков А. С, 2009).
Немаловажное значение имеют экономические потери государства из-за убыли значительного контингента больных, перенесших инсульт в трудоспособном возрасте. Одними из причин, усугубляющих реабилитацию постинсультных больных, являются деменция, депрессия, перенесенная ранее патология, различные варианты зависимостей, особенно алкогольная. В последние годы распространенность алкоголизма среди населения была весьма на высоком уровне. В 2006 г. показатель распространённости алкоголизма в России, включая алкогольные психозы, составил 1618,7 больных на 100 тыс. человек. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показана дозозависи-мая взаимосвязь между потреблением алкоголя и риском инсульта (You R. X., 1997; Triff A. et al., 1999; Reynolds К. et al., 2003). В исследовании, полученном в популяционном 10-летнем скрининге в рамках проекта ВОЗ МОНИКА в Новосибирске, выявлено, что частота новых случаев инсульта была минимальной среди мужчин, регулярно умеренно потребляющих алкоголь, и достоверно увеличивалась в когортах непьющих людей и злоупотреблявших алкоголем. Острой мозговой катастрофе способствует злоупотребление алкоголем, отмечавшееся в фуппе больных ишемическим инсультом статистически достоверно чаще (р < 0,001), среди больных с ДЭ (Бурцев Е. М., Шпрах В. В., 1988).
Немаловажное значение играют иммунологические механизмы при ише-мическом инсульте (ИИ). При ишемическом поражении мозга вокруг инфарктного очага формируется воспалительная реакция, вследствие высвобождения в межклеточное пространство разнообразных про- и противовоспалительных цитокинов. В свою очередь, цитокины стимулируют образование и высвобождение множества других вторичных медиаторов. Все это приводит к формированию стойкой воспалительной реакции в зоне церебрального инфаркта (Ма-лашхия Ю. А., 1986; Адо А. Д., 1993; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Кли-нико-иммунологическое исследование показало, что при остром ИИ у всех больных в первые 2-12 часов заболевания отмечается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Так, на-
пример, высокая концентрация IL-ір в первые сутки развития инсульта является предиктором плохого восстановления утраченных функций и тяжелой ин-валидизации (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Противоположным действием обладает IL-10, его высокий уровень в первые сутки заболевания служит маркером хорошего восстановления к концу острого периода ишемического инсульта (Жданов Г. Н., 2006). Следовательно, медиаторы воспаления могут играть существенную роль в патогенезе ишемического инсульта.
Возникновение неадекватной проницаемости ГЭБ при ИИ способствует проникновению нейроспецифических белков в кровь. Утрата иммунной толерантности к белковым компонентам мозга влечет за собой аутоиммунную реакцию (Штарк М. Б., 1985). Активация гуморального звена иммунной системы -отражение аутоиммунной реакции на поступление нейроантигенов в периферическую кровь и выработки нейроаутоантител (Страченко А. А., 2001; Крыжанов-ский Г. К, 2003). Особенности выработки антител на МСБ у больных, страдающих алкоголизмом, в литературе не описаны.
Таким образом, восстановление утраченных неврологических функций после перенесенного инсульта при алкогольной энцефалопатии зависит от сложного взаимодействия морфологических, психологических и иммунологических изменений. В комплексном подходе результаты этого направления исследований также трактуются неоднозначно.
Цель исследования - сравнить клинико-конституциональные и иммунологические характеристики пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии и без нее, оценить их реабилитационные возможности.
Основные задачи исследования:
-
Изучить динамику восстановления утраченных двигательных функций после перенесенного ишемического инсульта в остром периоде у пациентов при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.
-
Дать оценку нейропсихологического состояния больных, перенесших ишемический инсульт, при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.
-
Определить соматотипы, присущие больным с ишемическим инсультом, исследовать их влияние на течение ишемического инсульта у больных при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.
-
Проанализировать уровни антител класса М и G к мозгоспецифиче-скому белку у пациентов с ишемическим инсультом при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии, их взаимосвязь с неврологическим дефектом.
-
Исследовать провоспалительные цитокины и протективные медиаторы воспаления в остром периоде ишемического инсульта, у больных при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.
Научная новизна. Впервые комплексно проанализирована динамика неврологических, психологических и иммунологических нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией. Установлены определенные соматотипы как значимые факторы риска ишемического инсульта и факторы устойчивости к ишемическому инсульту по различным методикам соматотипирования.
Впервые показано соответствие шкалы инвалидизации и американской шкалы тяжести инсульта NIH-NINDS с соматотипами по В. П. Чтецову у пациентов с ишемическим инсультом. Выявлены соматотипы, характерные для тяжелой и легкой степени инвалидизации. Проведена оценка влияние соматотипов на динамику восстановления двигательного дефекта у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией.
Впервые определены в динамике уровни иммуноглобулинов (ИГ) класса М и G к мозгоспецифическому белку (МСБ) у пациентов, перенесших ИИ с алкогольной энцефалопатией. Выявлено влияние уровня аутоантител класса М на степень инвалидизации пациентов с ИИ. Установлена связь уровней аутоантител класса М и G к МСБ с курением, стажем приема алкоголя.
Впервые изучены уровни провоспапительных цитокинов: IL-1P, IL-18, IL-10, TNF-a и протективных медиаторов: IL-1Ra, IL-18 ВР, TNF-a у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, проведена оценка их участия в патогенезе ишемического инсульта. Установлено влияние уровня медиаторов воспаления на процесс реабилитации.
Впервые выявлен параллелизм между уровнем IL-10 и когнитивной функцией у пациентов с ишемическим инсультом с наличием и отсутствием алкогольной энцефалопатии.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволит создать систему комплексной организации помощи всем пациентам с ишемическим инсультом, в том числе и с алкогольной энцефалопатией, исходя из оценки конституциональных особенностей, уровня медиаторов воспаления и антител к МСБ.
Выявление определенных соматотипов у пациентов с ИИ позволит определить их реабилитационные возможности.
Определение уровня медиаторов воспаления и антител к МСБ в остром периоде ишемического инсульта даст возможность проп-юзировать исход заболевания. Результаты исследования позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем неврологической и иммунологической помощи данным пациентам.
Внедрение полученных результатов исследования. Разработанный метод прогнозирования исхода ишемического инсульта, в зависимости от типа телосложения, уровня антител к мозгоспецифическому белку и медиаторов воспаления в острый период ишемического инсульта используется как, в лечебной работе неврологических отделений Городской клинической больницы № 1, так и при проведении практических занятий со студентами по частной неврологии с 2009 года.
Положения, выносимые на защиту:
-
Большинство пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, имеют выраженные двигательные и когнитивные нарушения с преобладанием доли дементных нарушений.
-
Конституциональные типы с преобладанием жировой ткани по В. П. Чтецову, В. М. Черноруцкому и Хит-Картеру и нарушение полового диморфизма являются факторами риска ишемического инсульта.
-
Аутоантитела М к мозгоспецифическому белку являются маркером токсического повреждения мозга, высокие их уровни присущи пациентам, перенесшим ишемический инсульт при алкогольной энцефалопатии с тяжелой инвалидизацией.
-
У пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии более выражена воспалительная реакция в очаге ишемии за счет повышения уровня провоспалительных цитокинов и недостатка протективных агентов.
Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации обсуждались на 8-ой межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета, конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМУ «Ави-ценна-2010», где работа заняла первое место в номинации «Молодой ученый».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 36 рисунками. Список литературы содержит 119 отечественных и 66 иностранных источников.
