Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы - 7
Глава 2. Материалы и методы - 51
Глава 3. Результаты исследования - 56
Глава 4. Результаты исследования - 68
Глава 5. Обсуждение результатов - 82
ВЫВОДЫ-91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - 92
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 93
ПРИЛОЖЕНИЕ-110
Введение к работе
Болезнь, двигательного* нейрона — одно? из самых тяжелых ш трагичных заболеваний, не только в неврологическою практике, но /и* в медицине в целом; Это связано с тем;, что БДН поражает лиц преимущественно^ зрелого^ и трудоспособного возраста- как. правило; с высоким; интеллектуальным: т профессиональным* потенциалом; неизбежно прршодит; к; тяжёлой* инвалрщрвании рі« емертрі; больньгх; вес это, с учётом^ отсутствия эффективных методов s лечения;обосновывает актуальность изучения* этой болезни;- Больные БДН до .терминальной-стадии.находятеяівздравом.уме, сознают тяжесть своего заболевания:и низкую эффективность имеющейсяша данныймоментмедикаментозной;; терапии: Болезнь характеризуется* быстрым; и; неуклонным» прогресС1грованием(лишь у 7% больных\ заболевание длитсяі дольше 5 лет).- В> терминальной стадии больные страдают от , полной обездвиженности при; сохранности! чувствительности; приступов? дыхательнойшедостаточности; приводящихв итогек гибели: больного;
Несмотря. на< длительны» период, изучения? заболевания? и значительного прогресса нейронаук в; последние десятилетия;, к сожалению; этиология и патогенез заболевания* остаются, до концам не,, изученными- Так же не; существует лечения позволяющего остановить прогресеированиезаболевания.
Согласно определению* Всемирной Органюации,
Здравоохранения; БДН является? мультифакторным заболеванием; в% развитии «которого играют роль как генетическая-предрасположенность^ так и факторы внешней? среды...
На сегодняшний день сформировались^двеэтиопатогенетические теории. Первая* - эндогенно-абиотрофическая; предполагает генетическую обусловленность заболевания; вторая — инфекционно-токсическая» предполагает ведущую роль различных факторов- внешней среды в развитии болезни. Обе гипотезы находят свои многочисленные
подтверждения, однако> этиологию БДН до настоящего времени* установить не удалось. В начале 20 века эндогенно-абиотрофическая и, инфекционно-токсическая гипотеза противопоставлялись, сегодня они скорее дополняют друг друга.
Распространённость БДН в среднем в мире составляет 2—5/100 тыс. человек в год (121), однако за последние два десятилетия многими-авторами отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах (40, 114, 128). Последние эпидемиологические исследования БДН в нашей стране, установившие средний показатель заболеваемости в 0^5—2,5/100' тыс. человек в год, проводились О.А. Хондкарианомш Г.А. Максудовым» в конце 1960-х годов (23, 90); На настоящий момент эпидемиологическая, обстановка по БДН в* России* точно неизвестная связи с чем представляетеяважным провести анализ эпидемиологических данных по БДН на* примере г. Москвы, выявить возможные факторы внешней среды, предрасполагающие к развитию' болезни. Успешное* проведение всероссийского эпидемиологического исследования БДН с получением достоверных показателей заболеваемости, распространенности и смертности от. этого заболевания, позволит» определить истинную< актуальность проблемы! в* Российской Федерации т явится' ключевым, фактором для улучшения качества* оказания медицинской помощи^больным БАС в России.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести клиническое и эпидемиологическое исследование, болезни * двигательного нейрона в г. Москве на основе персонифицированного регистра.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Осуществить сбор» и накопление персонифицированных данных о случаях болезни двигательного нейрона в г. Москве и
определить распространенность (количество всех случаев) БДН в г. Москве в 2006 и 2007 гг.
2) Провести анализ основных клинических характеристик БДН
(возраста дебюта, варианта и типа прогрессирования, длительности
заболевания) и предполагаемых внешних факторов риска развития БДН.
3) Провести анализ времени утраты трудоспособности у
заболевших БДН и сроков оформления группы инвалидности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые с 1970 г. на основе персонифицированного регистра оценена распространенность и структура БДН в московской популяции. Впервые оценены внешние факторы риска БДН у пациентов в г. Москве. Обоснована необходимость выделения клинической формы БДН* с грудным дебютом заболевания. Проведена оценка наступления фактической инвалидности больных БДН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Оценка распространённости БДН позволит определить потребность в специфической' медицинской помощи пациентам с этим заболеванием (диагностике, специфической, а также паллиативной терапии - чрескожная эндоскопическая гастростомия, неинвазивная вентиляция легких). Выявленное несоответствие времени утраты трудоспособности и оформления грушш инвалидности, позволит ускорить регистрацию нерабочих групп инвалидности (II, I) и обеспечить больных дополнительной медико-социальной помощью.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВБІНОЄИМЬІЕ НАЗАЩИЩУ
. I*).1 Распространённость болезни двигательного нейрона в» г. Москве составила:1,16 на і 00 тыс. населения и колебалась от 0^785на 100! тыс: в Восточном Административном Округе' до* 1,85 на 100 тыс. в; Центральном Административном Округе; и 1,9 віг. Зеленограде;
2) Распространенность болезни; двигательного! нейрона среди; мужчин;Бр]ямернО'на 30%-больше,;.чем среди-женпп-га: 1^06 ^З'наЛОО-тыс. населения соответственно» Таким образом; мужчиньь достоверно* чаще* заболевают БДН (р=0|048). Шрогрессирующий.' бульбарныш паралич (БАЄ с бульбарным* дебютом) чаще встречается! у женщину чем: у мужчин;: 0>5: и» 0^35д на? 100 тыс. населения., Другие формы болезни* двигательногОїНейронаумужчин встречаются чаще,:чем;уженппш: 0^95< и 0;51 на«100 тыс. населения!соответственно:
3)* Целесообразно* разделение форм> заболевания! с шейныш ш грудным; дебютом- в связи с; различиями > в их' течении* ш особенностями лечения при форме'БДН с грудным дебютом*
4) і Существуют достоверные различия в распространённости!
вненших факторов риска (механическая травма, грыжи межпозвоночньїх;
ДИСКОВ) у- боЛЬНЫХ БДН' И КОНТРОЛЬНЫХ ЛИЦ:
5) Больные БДЩ в« среднем, за^ 6? месяцев г до - установкш
окончательного диагноза теряют . трудбспошбноеть, однако^
документально>- инвалидность, оформляется в: течение;'5і мес: после:
установки диагноза, что ограничивает возможности* получения
больными медико-социальной помощи в необходимом объёме.
Обзор литературы
В 1830 году Ch. Bell, британский анатом и хирург, впервые выдвинул концепцию об участии передних корешков спинного мозга в движениях. В 1821 году аналогичные выводы о роли задних корешков в проведении чувствительности сделал F. Magendie. Физиологический спинном мозге получил название закона Белла-Мажанди (66).
В 1850 году французский врач общей практики F Aran опубликовал описание 11 случаев прогрессирующей мышечной атрофии (ПМА) (27). В 1869 г. J.M. Charcot описал два случая ПМА с поражением передних рогов и боковых столбов спинного мозга (48), а в 1874 году в своих лекциях он начал говорить о БАС как об отдельном синдроме. Впоследствии J.M. Charcot описал 20 случаев БАС (73). Клинические и патоморфологические признаки БАС, детально описаные Charcot, с тех пор мало изменились. В 1870 году Charcot исследовал больного с ПБП и пришёл к выводу о нейрогенном характере поражения.
В 1875 году W.H. Erb описал первичный боковой склероз (ПБС), сопровождавшийся изолированным поражением центральных мотонейронов (2). Впоследствии эту форму на большем количестве случаев описал W.G.Spiller в 1904 году (59). В 1899 году W.Gowers впервые указал в своей монографии, что он не встречал ни одного случая ПМА без поражения пирамидных трактов (74). Того же мнения придерживался и русский невролог А.Я. Кожевников, опубликовавший свои наблюдения БАС в 1883. W.Gowers пришёл к выводу, что ПМА, ПБП и БАС являются формами одного и того же заболевания, клинические проявления которого определяются сроками, степенью и тяжестью дегенерации центральных и периферических сегментов единого двигательного пути.
Материалы и методы
В основу исследования вошли больные БДН, направленные неврологами городских поликлиник в 2006-2007 гг. В соответствии с распоряжением главного невролога г. Москвы профессора д.м.н. поликлиники, для подтверждения диагноза направляются на кафедру фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РГМУ. Характеристика пациентов и методы обследования больных Основную группу составили 120 пациентов с идиопатической (спорадической) болезнью двигательного нейрона, из московской популяции.
Клиническое обследование всех больных проводилось на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского Государственного Медицинского Университета на базе 1-ого и 2-ого неврологических отделений 20 Городской клинической больницы и на базе неврологического отделения 31 Городской клинической больницы. Каждому пациенту был проведен тщательный клинический неврологический и соматический осмотр, были выяснены электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование, оценку функции внешнего дыхания методом спирометрии и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и всех отделов спинного мозга (для исключения клинически схожих заболеваний). Всем больным проводили рутинные лабораторные и инструментальные методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, рентгенография легких в 2-х проекциях .
Диагноз БДН ставился больным на основании сочетания признаков: 1) поражения периферического мотонейрона (по данным клинического и ЭНМГ-обследований); 2) поражения центрального мотонейрона (по данным клинического обследования); 3) неуклонно прогрессирующего течения заболевания при динамическом наблюдении за больными каждые 6 месяцев в течение всего периода заболевания; 4) отсутствия расстройств когнитивных, глазодвигательных, чувствительных и тазовых функций (по данным клинического обследования ., І-іспльзовался алгоритм диагностики вариантов БДН (В.И. Скворцова, Г.Н. Левицкий, 2003, Приложение 2) Проводилась дифференциальная диагностика с клинически сходными заболеваниями путем оценки клинической картины, данных МРТ, лабораторных и инструментальных методов.
В обследуемую группу были включены больные с достоверным диагнозом БДН, у которых были выявлены признаки поражения центрального и периферического мотонейрона либо на уровне ствола головного мозга и двух уровнях спинного мозга, либо только трёх уровней спинного мозга (шейного, грудного, поясничного), согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским Критериям (Revised El Escorial Criteria, 1998).
Результаты исследования
В нашей работе было проведено исследование распространенности БДН в г.Москве методом персонифицированного регистра. На кафедру направлялись больные с подозрением на БДН неврологами городских поликлиник, окружными неврологами, комитетом здравоохранения г. Москвы. Работа координировалась со стороны кафедры зав. кафедрой, член-корр. РАМН профессором Скворцовой В.И., со стороны комитета здравоохранения г. Москвы главным неврологом г. Москвы профессором, д.м.н. Бойко А.Н. За период с 2006 по 2007 в нашу клинику обратилось 168 больных с подозрением на БДН, из них было выявелно 120 больных с БДН, 26 больных, страдающих миелопатией, 8 больных с вегето-сосудистой дистониеи, л иольных с паранеопластической полинейропатией, 12 пациентов с последствиями ОНМК.
Учитывая общее количество проживающих в г. Москве на 2007 год - 10382754 человека, средняя распространенность БДН за этот период в г. Москве составила 1,16 на 100 тыс. населения и варьировала от 0,78 на 100 тыс. в Восточном Административном Округе до 1,85 на 100 тыс. в Центральном Административном Округе и 1,9 в г. Зеленограде (Таб.3.1, Рис.3.1). В Центральном Административном Округе и в г. Зеленограде также отмечается наибольшая продолжительность жизни, что традиционно связывается с иолее высоким социальным и образовательным статусом населения, проживающего в этих округах, и, соответственно, более частым и своевременным обращением за медицинской помощью в случае заболевания.
