Содержание к диссертации
Введение
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1. Материал исследования 38
2.2. Методы исследования 38
Глава III. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭПИЛЕПСИИ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В ГОРОДЕ ТЮМЕНИ 52
3.1. Распространенность эпилепсии и её отдельных форм в городе Тюмени 52
3.2. Результаты обследования больных эпилепсией 78
3.3. Факторы, влияющие на течение и прогноз больных эпилепсией 91
3.4. Состояние помощи больным эпилепсией 104
3.5. Фармако-экономический анализ антиэпилептического лечения 116
Глава IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
БИБЛИОГРАФИЯ 136
- Распространенность эпилепсии и её отдельных форм в городе Тюмени
- Результаты обследования больных эпилепсией
- Факторы, влияющие на течение и прогноз больных эпилепсией
Введение к работе
Актуальность темы. Эпилепсия занимает одно из ведущих мест в структуре нервно-психических заболеваний. Частота эпилепсии в популяции высока и достигает 0,5-0,75%, а среди детского населения - до 1% (М. Sillanpaa и соавт., 1990). По данным мировой статистики последних лет распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 3 до 15,0 на 1000 населения. Согласно результатам национального исследования эпилепсии в США (1990), число больных эпилепсией составляет 1%. И.З. Копишцер (1964) для РСФСР указывает 0,3%. Однако, эта цифра, безусловно, изменилась за последние годы и не отражает полностью распространенности болезни в конкретных регионах, распределение конкретных клинических форм. До конца не изучены наиболее вероятные этиологические факторы в возникновении эпилепсии. А.С. Петрухин (2000) указывал, что в настоящее время получить точные данные по частоте и структуре данного заболевания невозможно, так как не соблюдаются положения Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов и оказание помощи больным эпилепсией происходит в двух разобщенных между собой службах - неврологической и психиатрической.
В связи с этим, проведение клинико-эпидемиологических исследований имеет большое научно-практическое значение и дает возможность получить представление о естественном распространении больных в организованном населении, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также определить необходимый объём специализированной помощи (Банщиков В. М.,1980; А. С. Петрухин, 2000; N. Е. Bharucha, 1997).
Выраженные клинические проявления и тяжелые социальные последствия определяют актуальность изучения эпилепсии (Сараджи -4 швили П.М. и соавт., 1977; Карлов В.А., 1990; Болдырев А.И.,1984; Громов С.А. и соавт., 1993).
Необходимость проведения эпидемиологических исследований в психоневрологии подчеркивали В.А. Абрамов (1982), СЕ. Гуляева (1982), A.M. Булатов (1982), М.Е. Вартанян (1989).
Международная Противоэпилептическая Лига (ILAE) подчеркивает — «следуя основным целям, необходимо точно знать частоту встречаемости эпилепсии в разных странах и оценивать масштабы явления». Этим занимается специально созданная комиссия ILAE по Эпидемиологии и Прогнозу. Первым из основных направлений работы комиссии по развивающимся странам указываются эпидемиологические исследования.
Важность единых подходов в медицинской статистике показывают результаты проведенных исследований заболеваемости и распространенности. Ранние работы по эпидемиологии эпилепсии основывались только на анализе данных специализированных клиник, а не населения в целом. Кроме того, некоторые авторы вследствие нечеткой семиотики эпилептических припадков включали в исследование случаи конверсионных (псевдоэпилептических) припадков, фебриль-ные судороги. В связи с этим, статистические показатели различаются даже на порядок. Необходимо также отметить, что при хронических заболеваниях с низким уровнем смертности распространенность значительно превышает заболеваемость (Петрухин А.С. и соавт., 2000).
Изучению распространенности эпилепсии, клиническому и социальному аспекту, а также вопросам организации эпилептологическо помощи в различных регионах РФ посвящены работы Иноземцевой B.C. (1974), Злоказовой М.В. (1994), Хамитовой Г.Р. (1996), Мухина К.Ю. (1996), Куралбаева К.Б. (1998), Липатовой Л.В.(1999), Староду-мова А.А. (1999), которые еще раз подтвердили научно-практическую значимость клинико-эпидемиологического подхода.
Согласно современным представлением об этиопатогенезе, эпилепсия является мультифакториальным заболеванием, на ее распространенность могут влиять различные факторы — географические, расовые, но в большей степени социальные различия. Из них особенно выделяются такие факторы, как травматизм, распространенность алкоголизма и наркоманий. Однако соотношение генетических и средо-вых причин в возникновении эпилепсии изучено недостаточно и необходима дальнейшая разработка проблемы (Сараджишвили П.М. и соавт., 1977, Болдырев А.И., 1990, Федин А.И. и соавт., 1997, Петру-хин А.С. и соавт., 2000).
Последнее десятилетие характеризуется прогрессом в лечении эпилепсии, обусловленное бурным развитием нейрофармакологии, синтезом новых высоэффективных антиэпилептических препаратов. Кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили в настоящее время отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям (Карлов В.А., 1998; Максутова А. . и соавт., 1998; Мухин К.Ю. и соавт., 1997; Петрухин А.С. и соавт., 1997; Robending G. и соавт., 1997; Brodie M.J. и соавт., 1997). Согласно обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, выраженный терапевтический эффект достигается у 80-85% и ремиссия у 65% больных. Достигнутые успехи, обусловлены не только внедрением в практику новых противоэпилептических препаратов, но и организацией помощи больным на основе реабилитации.
В конечном итоге, эпидемиологические сведения об эпилепсии с анализом клинических особенностей и наиболее важных социальных аспектов позволяют разработать программу практических мероприятий по организации специализированной помощи больным на основе идей реабилитации с учетом реальной социально-экономической ситуации в г. Тюмень.
Цель работы — клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии у взрослого населения среднепромышленного города, особенности и распространение конкретных форм эпилепсии, факторы, влияющие на прогноз заболевания, фармако-экономическое обоснование антиэпилептического лечения, разработка рекомендаций по оптимизации оказания специализированной эпилептологической помощи.
Для достижения цели были поставлены основные задачи:
1. Изучить распространенность эпилепсии среди взрослого населения города Тюмени с учетом пола и возраста.
2. Выявить частоту встречаемости конкретных клинических форм эпилепсии.
3. Выявить наиболее вероятные этиологические факторы возникновения эпилепсии.
4. Установить факторы, влияющие на особенности течения и прогноз заболевания.
5. Изучить состояние эпилептологической помощи населению в городе Тюмени и разработать рекомендации по её усовершенствованию.
6. Провести экономическую оценку эффективности антиэпилептической терапии.
Научная новизна.
1. Впервые на большом клиническом материале проведено эпидемиологическое исследование эпилепсии среди взрослого населения Тюмени с учетом половых, возрастных и социальных различий.
2. Выявлены наиболее вероятные этиологические факторы заболевания и установлены причины неблагоприятного течения эпилепсии.
3. Выявлена частота встречаемости конкретных клинических форм эпилепсии в Тюмени.
4. Установлены факторы, влияющие на особенности течения и прогноз заболевания.
5. Изучено состояние и структура эпилептологической помощи населению в г. Тюмень и разработаны рекомендации по её усовершенствованию, предложена модель эпилептологического Центра.
6. Разработано фармако-экономическое обоснование антиэпилептического лечения.
Практическая значимость.
Результаты эпидемиологического исследования являются основанием для организации специализированной эпилептологической помощи населению в городе Тюмени. Определен объем необходимой амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным эпилепсией. Разработаны фармако-экономические аспекты антиэпилептического лечения. Результаты исследования внедрены в работу психоневрологического диспансера, неврологические стационары, неврологические отделения поликлиник г. Тюмень, что значительно улучшило диагностику и лечение этого заболевания.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Частота встречаемости криптогенных форм эпилепсии выше по сравнению с симптоматическими и идиопатическими. По локализации преобладает височная эпилепсия.
2. На распространенность эпилепсии в городе Тюмени влияют различные факторы. Статистически значимо: перинатальное поражение центральной нервной системы и тяжелые черепно-мозговые травмы, сосудистые заболевания.
3. Основными факторами, влияющими на течение и прогноз, являются: этиология заболевания, возраст, адекватная антиэпилептическая терапия и социальные факторы.
4. Лечение современными антиэпилептическими препаратами является дорогостоящим, но более эффективным по сравнению с препаратами предыдущего поколения, в частности, барбитуратами.
5. Необходимость организации специализированной помощи больным эпилепсией.
Распространенность эпилепсии и её отдельных форм в городе Тюмени
Нами было выявлено 1189 больных с различными формами эпилепсии и эпилептическими синдромами в возрастной группе от 18 до 75 лет. При анализе полученных данных мы руководствовались определением эпилепсии, основанном на глоссарии ILAE (Blume W.T., Luders Н.О., 2001) и критериями основных относящихся к этому заболеванию дефиниций: эпилепсия, криптогенная эпилепсия, идиопати-ческая эпилепсия, симптоматическая эпилепсия, эпилептический синдром, эпилептическая энцефалопатия. По определению ILAE эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.
Таким образом, ситуационно-обусловленные приступы составили 3,2% (39 чел: мужчин - 38 , женщин - 1) от общего количества больных эпилепсией, изолированные припадки - 1,6 % (19 чел: мужчин -15, женщин - 4) (табл.2). Эти цифры были получены при анализе обращений на прием к эпилептологу за последний год (2003). Средний возраст, в котором у больных возникали ситуационно - провоцируемые припадки- 42,7 лет (min-23, max- 63). С ситуационно - провоцируемыми припадками, связанными с приемом алкоголя, обратились 36 человек (35 мужчин, 1 женщина). У 3 -х человек (мужчины) приступы были обусловлены длительной работой у компьютера (более 12 часов в сутки).
Критерии, на основании которых у больных выставлен диагноз «ситуационно - провоцируемые припадки», были следующие:
- приступ судорожный одно- или двухкратный;
- без парциального или с невыраженным парциальным началом (у больных, на фоне абстиненции);
- четко установлен провоцирующий момент;
- отсутствие очаговой неврологической симптоматики;
- обычно изменения поведения, или негрубые изменения интеллекта;
- изменения на КТ или МРТ могут быть, но они неспецифичны;
- картина ЭЭГ может быть изменена, но она не носит эпилептиформ-ный характер.
Критерии, на основании которых у больных был выставлен диагноз «изолированный припадок» были следующие:
- приступ судорожный, однократный;
- без провоцирующих моментов;
- без парциального начала;
- нет неврологического дефицита;
- интеллект не изменен;
- КТ или МРТ головного мозга без патологии;
- ЭЭГ в пределах нормы.
Результаты обследования больных эпилепсией
При рутинном неврологическом обследовании у больных с идио-патическими формами эпилепсии грубых и выраженных изменений в неврологическом статусе не обнаружено. У 12 (8,4%) больных были обнаружены незначительные изменения в виде недостаточности функций 7 и 12 черепных нервов. У 1(0,7%) больного наблюдалась выраженная сложная дислалия. Интеллект у данной категории больных не страдал. Нарушения в поведении наблюдались у 20 (14%) человек: у 1 - навязчивости, у 1 — психопатоподобное расстройство, у 2 - тревожность, у остальных — инфантилизм. На нарушения сна предъявляли жалобы 6 (4%) человек. Наши данные подтверждают мнения большинства исследователей о том, что при идиопатической форме эпилепсии неврологический статус не страдает и интеллект нормален (Мухин К.Ю, 2000; Петрухин А.С., 2000; Бурд Г.С., 1995; Карлов В.А.,1996).
При рутинном неврологическом обследовании больных, страдающих симптоматическими и криптогенными формами эпилепсии только у 13 (1,3%) человек неврологический статус был без отклонений. В остальных случаях наблюдались изменения различной степени выраженности. Изменения со стороны пирамидной нервной системы:
-пирамидная недостаточность у 160 (16,2%) обследуемых;
- центральный гемипарез различной степени у 59 (6%) человек;
-патологические кистевые и стопные рефлексы выявлены у 133 (13,4%) человек;
-недостаточность 7 и 12 черепных нервов выявлена у 835 (84,5%) человек.
- нарушения речи наблюдались у 32 (3,2%) человек.
Изменения со стороны экстрапирамидной системы выявлены у 22 (2,2%) больных (умеренные и выраженные нарушения координации). Интеллектуальный дефицит различной степени наблюдался у 387 больных (39%), в основном, в виде пограничных изменений интеллекта. Брадипсихия - у 32 (3,2%) человек. Изменения памяти различной степени наблюдались у 320 (32,4%) пациентов. Нарушения сна - у 263 (26,6%) больных.
Факторы, влияющие на течение и прогноз больных эпилепсией
Наиболее частой причиной развития симптоматических форм эпилепсии среди обследованных больных явились черепно-мозговые травмы (ушибы головного мозга) - 191 (44% среди симптоматических форм). Второе место по частоте занимают сосудистые заболевания головного мозга: инсульты, энцефалопатии при гипертонической болезни, сахарном диабете, церебральный атеросклероз, другие - 113 пациентов (26,04%). Третье место занимают объемные образования головного мозга: опухоли, мальформации, они выявлены у 60 больных (13,82%). Последствия перинатального поражения центральной нервной системы занимают четвертое место — 44 пациента (12,44%). Хронический алкоголизм в сочетании с черепно-мозговыми травмами выявлен у 32 больных (7,3%), менингоэнцефалит — 15 больных (3,46%), аномалии развития - 11 больных (2,53%), развитие приступов после фебрильного статуса — 3 пациента (0,7%), дегенеративные заболевания - 1 больной (0,2%).
Приводим выписку из истории болезни: Больной Г.С., 47 лет, вес 72 кг.
Диагноз: симптоматическая лобная эпилепсия, вторично - генерализованные припадки.
Жалобы: судорожные приступы с потерей сознания без предвестников с частотой 1 раз в месяц.
Анамнез заболевания. Болен с 46 лет, когда на фоне злоупотребления спиртными напитками на 3-й день запойного периода развился тонико-клонический припадок с прикусом языка и мочеиспусканием. Затем приступы стали продолжаться ежемесячно, без провоцирующих моментов, в последствии - на фоне нерегулярного приема противосудорожных. В 1998 году (за 4 года до начала припадков) перенес тяжелую черепно-мозговую травму — ушиб головного мозга.
Анамнез жизни. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Образование среднее специальное, работает по специальности. До начала припадков злоупотреблял спиртными напитками. Наследственность по эпилепсии не отягощена.
Данная история болезни демонстрирует случай симптоматической лобной посттравматической эпилепсии. Злоупотребление спиртными напитками привело к манифестации заболевания. Регулярный прием противосудорожных препаратов (тегретол ЦР) в средней терапевтической дозировке и отказ от приема алкоголя привел к полному купированию припадков. Примечательно, что появление припадков и страх появления новых, заставили больного мобилизоваться, отказаться от злоупотребления спиртными напитками, что в дальнейшем дало возможность ему трудоустроиться и социально адаптироваться.
Наиболее частой предположительной причиной развития эпилепсии среди криптогенных форм (предположительно симптоматических) является гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы (патология беременности и родов, гестозы, угроза прерывания беременности, роды кесаревым сечением) - 210 больных (37,91%) (табл.10). Второе место по частоте занимают сосудистые заболевания головного мозга - 76 больных (13,72 %). Черепно-мозговые травмы среди предположительных причин занимают третье место — 56 пациентов (10,11%). Меньшее значение в качестве этиологического фактора имеют: менингоэнцефалиты - 25 пациента (4,51%), длительные атипичные фебрильные судороги — 11 больных (2 %). У 27,2 % больных заболевание развилось без видимых причин.
Основным этиологическим фактором при симптоматических и криптогенных (предположительно симптоматических) формах эпилепсии в возрастной категории от 18 лет и старше являются черепно-мозговые травмы и последствия перинатального поражения центральной нервной системы. Данный факт отмечали многие, изучающие эпилепсию (Болдырев А.И., 1984; Медведев М.,1998; Петрухин А.С. и соавт., 2000; Penfild V., 1949; Hauser W., 1996). Сосудистые заболевания занимают стабильное второе место, что также не противоречит мнению других исследователей (Zielinski J., 1974; Hauser et al., 1975).
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")
![Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206503.png "Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс] Магомедова Резеда Курбановна")
![Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс]](/i/i/4450/180176.png "Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс] Фадеев Артур Викторович")