Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Понятие «эпилепсии сна» и «эпилепсии бодрствования» 10
1.2. Сон-ассоциированные эпилептические синдромы 12
1.3. Структура сна при эпилепсии 13
1.4. Эпилептическая активность во сне 15
1.5. Общие механизмы сна и эпилепсии 18
1.6. ГАМКергические системы мозга 20
1.7. Антиконвульсанты и структура сна 28
1.8. Вегетативная регуляция гемодинамических параметров при эпилепсии 29
1.9. Хронобиологические аспекты регуляции деятельности сердечнососудистой системы в норме и в патологии 32
1.10. Перспективы изучения сна при эпилепсии 38
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 40
2.1. Основная группа, группы контроля и сравнения 40
2.2. Методы исследования 41
2.3. Дизайн исследования 46
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДО ЛЕЧЕНИЯ 48
3.1. Клиническая характеристика типов приступов и форм эпилепсии 48
3.2. Данные полисомнографии по всей группе больных эпилепсией 49
3.2.1. Данные визуального анализа полисомнограмм и ЭЭГ бодрствования 56
3.3. Клинико-неврологический анализ распределения приступов в цикле бодрствование-сон 61
3.4. Результаты психометрического исследования в фоне в группах эпилепсии бодрствования, эпилепсии сна-бодрствования и эпилепсии сна 69
3.5. Данные полисомнографии в группах эпилепсии бодрствования, эпилепсия сна бодрствования и эпилепсия сна 70
3.5.1. Количественные характеристики структуры ночного сна 70
3.5.2. Качественные (сегментарные) характеристики структуры ночного сна 71
3.5.3. Внутригрупповой анализ эпилепсии бодрствования и эпилепсии сна-бодрствования 72
3.6. Гемодинамические характеристики больных эпилепсией и инсомнией в фоне 74
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ 78
4.1. Динамика количественных характеристик структуры сна 78
4.2. Динамика качественных (сегментарных) характеристик структуры
сна 82
4.3. Динамика гемодинамических характеристик после применения золпидема 85
4.4. Результаты психометрического исследования после
применения золпидема и вальпроата 87
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 89
ВЫВОДЫ 99
ЛИТЕРАТУРА 101
ПРИЛОЖЕНИЯ 128
Приложение 1 128
Приложение 2 129
Приложение 3 130
Приложение 4 131
Приложение 5 132
Приложение 6 133
Приложение 7 135
- Понятие «эпилепсии сна» и «эпилепсии бодрствования»
- Основная группа, группы контроля и сравнения
- Клиническая характеристика типов приступов и форм эпилепсии
Введение к работе
Медицина сна изучает патологические состояния, возникающие во время ночного сна (например, синдром апноэ во сне), а также роль нарушений структуры ночного сна в возникновении патологии в различных системах (сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.). Малочисленность исследований в этой области обусловлена не только сложностью и дороговизной полисомнографического исследования, но и спецификой самого сна, когда, в отличие от состояния бодрствования, больной не может предъявлять жалобы.
Распространенность инсомнии в популяции составляет 28-45% [31], являясь для половины этих людей важной клинической проблемой, требующей лечения. В то же время, эпилепсия является одним из наиболее частых неврологических заболеваний, поражающим до 3% популяции [250], при котором отмечаются самые разнообразные нарушения сна.
Одним из фундаментальных положений медицины сна является то, что правильная организация сна является защитой от болезней, причем как от появления заболеваний во сне, так и облегчения их проявлений в период сна. Восстановление нарушенной структуры сна улучшает течение болезненного процесса [8,9].
Нейрохимической базой нарушений сна у больных инсомнией является ГАМКергическая дисфункция. Возможно, данная дисфункция является общей для эпилепсии и инсомнии, учитывая, что дисфункция ГАМКергических систем при эпилепсии является таким же признанным фактом, как, например, дисфункция серотонинергических систем при депрессии или ацетилхолинергических механизмов при болезни Альцгеймера [72,268,280]. Основные терапевтические воздействия и при эпилепсии, и при инсомнии направлены на ГАМКергические мозговые системы.
С момента открытия роли ГАМК в торможении нейрона и в реализации противосудорожного эффекта, все усилия исследователей в этой области
направлены на поиск лекарств, воздействующих непосредственно на ГАМКергическую передачу (на рецепторы, на ГАМК-трансаминазу и т.д.). Появление нового класса небензодиазепиновых снотворных препаратов [67] открыло путь к новому подходу в усилении ГАМКергических систем через изменение функционального состояния мозга. Эти препараты в терапевтической дозе воздействуют только на структуру сна, что позволяет влиять на нейромедиаторные процессы в головном мозге, воздействуя избирательно на сон. Такая возможность уже продемонстрирована на больных с различными формами патологии [12,37,44]. Положение, согласно которому лечение нарушений сна может способствовать лучшему контролю приступов при эпилепсии, находит поддержку в литературе [103,113,174,271], однако конкретных исследований (с применением современных снотворных средств) по этому вопросу не проводилось.
Новым подходом к оценке структуры сна, не применявшемся ранее у больных эпилепсией, является качественный анализ сегментарной структуры сна, отражающий стабильность протекания процесса [41].
Вовлечение неспецифических образований головного мозга в результате
патологических влияний эпилептического генератора создает условия для
нарушения регуляторно-адаптационной функции ЦНС, внутренним
эффектором которой является система кровообращения (Баевский P.M.,
1988). Можно предполагать существование церебральных и системных
дисциркуляторных нарушений при эпилепсии, что позволило выдвинуть
обменно-сосудистую концепцию патологической поддержки
эпилептического процесса (Бейн Б.Н., 1997). Облигатным признаком эпилепсии являются вегетативные расстройства, ведущим проявлением которых являются нарушения сердечно-сосудистой системы [1].
Эпилепсия может приводить (наравне с эмоционально-личностными нарушениями и органическими заболеваниями) к возникновению синдрома дезинтеграции (Вейн A.M., 1971), который имеет несколько форм: внутрисистемная, межсистемная и межполушарная дезинтеграция. Синдром
7 дезинтеграции возникает в условиях работы эпилептического очага, который вызывает десинхронизацию (дизритмию) работы различных отделов головного мозга (Вайнтруб М.Я, 2000). В этих условиях возможно вовлечение структур осуществляющих вегетативную регуляцию, и, в частности, регуляцию уровня АД и ЧСС. Помимо нарушений в суточном ритме «бодрствование-сон», можно предполагать заинтересованность и других суточных ритмов.
Вегетативные расстройства (и, в частности, гемодинамические характеристики) интенсивно изучаются у больных эпилепсией в отношении постинсультной эпилепсии, когда есть четкая связь между сосудистым событием и развитием симптоматической эпилепсии [48,69,89,221].
Много работ посвящено оценке вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных эпилепсией в связи с феноменом внезапной смерти. В подобных исследованиях изучается предиспозиционная роль эпилепсии в развитии синдрома внезапной смерти [100].
Практически отсутствуют исследования гемодинамики у больных эпилепсией с позиций хронобиологии, учитывая, что проявления эпилепсии четко связаны с тем или иным функциональным состоянием мозга. В связи с этим, представляется актуальной оценка гемодинамических характеристик у больных эпилепсией с использованием суточного мониторирования артериального давления как методики, являющейся «золотым стандартом» для исследований в этом направлении.
Целью исследования явилось изучение количественных и качественных характеристик структуры ночного сна и гемодинамических показателей у больных эпилепсией. Задачи:
Анализ структуры сна (количественных и качественных характеристик) при эпилепсии в межприступный период;
Анализ структуры сна в зависимости от приуроченности приступов к циклу бодрствование-сон;
Соотнесение клинических проявлений эпилепсии и результатов психологического тестирования с количественными и качественными характеристиками сна, а также с гемодинамическими показателями;
Оценка динамики количественных и качественных характеристик сна под воздействием золпидема и вальпроата;
Изучение гемодинамических показателей больных эпилепсией и их динамики под воздействием золпидема и вальпроата.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые показан важнейший фактор возникновения эпилептических приступов во сне и эпилептических приступов и во сне и в бодрствовании (в отличие от эпилептических приступов в бодрствовании): одновременный дефицит антиэпилептических функциональных состояний во сне (ДС и ФБС), который соотносится с большей длительностью заболевания и большим количеством приступов у больных в анамнезе.
Впервые произведена оценка сегментарных характеристик сна у больных эпилепсией и показана качественная реорганизация сна в виде патологической стабильности сегментов сна, усиливающейся при увеличении частоты приступов. Продемонстрирована взаимосвязь качественных и количественных характеристик сна у больных эпилепсией: дисбаланс стадий сна проявлялся не только в количественном (что также находили предыдущие исследователи), но и в качественном выражении.
Впервые проведена оценка динамики характеристик сна под влиянием золпидема и выявлена его способность не только увеличивать представленность ДС и ФБС у больных эпилепсией, но и приближать уровень сегментации сна к уровню здоровых испытуемых.
Продемонстрирован дополнительный механизм антиэпилептического действия вальпроата, заключающийся в его способности оказывать
9 положительное воздействие на ДС и ФБС, что выражается в увеличении их
представленности и качественной реорганизации.
Впервые применена методика суточного мониторирования АД для
изучения хронобиологических аспектов гемодинамических параметров у
больных эпилепсией и инсомнией, а также продемонстрированы
специфические изменения гемодинамических паттернов при эпилепсии в
сравнении с инсомнией: увеличение вариабельности АД и ЧСС при
сохранном суточном ритме АД.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Дефицитарность ДС и ФБС является одним из важнейших факторов возникновения эпилептических приступов во сне (включая эпилептические приступы сна-бодрствования).
Дезинтегративные процессы у больных эпилепсией характеризуются развитием патологической стабильности сегментов сна, усиливающейся при увеличении частоты приступов, и нарушением регуляции суточных ритмов АД и ЧСС в виде увеличения вариабельности АД и ЧСС.
Лечение объективных нарушений сна золпидемом у больных эпилепсией является патогенетическим терапевтическим воздействием, в результате чего увеличивается представленность ДС и ФБС.
Понятие «эпилепсии сна» и «эпилепсии бодрствования»
Цикл бодрствование-сон (ЦБС) является одним из самых важных суточных ритмов человека. Традиционно именно ЦБС ставится во главу угла в исследованиях по эпилепсии.
В формировании представлений о взаимоотношениях эпилепсии и ЦБС было пройдено два последовательных этапа: этап клинических наблюдений и этап клинико-электрофизиологических обобщений. Связь эпилептических приступов с ЦБС была отмечена более века назад [125]. Дневные формы припадков (в бодрствовании) имели 40% больных, ночные (во сне) - 25% больных. В остальных случаях приступы возникали независимо от ЦБС. В последующих исследованиях были получены такие же соотношения [3,4,140,147].
Отмечена связь между течением эпилепсии и движением лунных фаз. У некоторых больных эпилепсией наибольшее число припадков приходится на первый день после новолуния и полнолуния [14,230]. Ряд авторов описывали «сонную» эпилепсию с приступами, возникающими исключительно в период сна [42,96].
До применения функционально-неврологического подхода [10,52] термины «эпилепсия сна» и «эпилепсия бодрствования» несли в себе только факт суточной принадлежности проявлений болезни, не раскрывая особенностей нейрофизиологических механизмов. Выделение этих форм припадков отражает не стадию развития болезни, а принципиальные различия в ее формировании как клинически, так и по данным ЭЭГ [11].
Р.Г. Биниауришвили (1978) при проведении полисомнографии у больных височной эпилепсией сна выявил увеличение общей длительности сна и представленности стадии 2 (Ст2) в структуре сна, увеличение количества «сонных веретен» и их большую синхронизацию по сравнению с больными эпилепсией бодрствования. Структура сна больных эпилепсией бодрствования отличалась увеличением представленности дельта-сна (ДС) и уменьшением частоты спонтанных активационных сдвигов в ДС. Обнаружены характерные особенности функционирования неспецифических систем мозга при эпилепсии сна и эпилепсии бодрствования. При эпилепсии бодрствования показана недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во всех функциональных состояниях в бодрствовании и во сне. У больных эпилепсии сна отмечается усиление таламо-кортикальной синхронизации во время сна [5].
Помимо нейрофизиологических, выявлены и другие особенности эпилептических приступов, возникающих в разных функциональных состояниях мозга. Эпилепсия бодрствования чаще характеризуется: левополушарным расположение очага либо идиопатическими генерализованными формами эпилепсии, в приступе отмечаются двигательные феномены. Эпилепсия сна проявляется чаще парциально-генерализованными приступами, в припадке отмечаются сенсорные феномены, доминируют очаги, расположенные в правом полушарии [51]. Прогноз заболевания при приступах, возникающих во сне, более благоприятен в случае генерализованных тонико-клонических приступов, чем в случае парциальных [208].
Выявление вышеуказанных особенностей функционирования неспецифических систем мозга при эпилепсии бодрствования (недостаточность активирующих влияний) послужило основанием для лечебного патогенетического воздействия: применение психостимулятора сиднокарба при абсансах дало положительный эффект [49].
Эпилепсия бодрствования одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, тогда как эпилепсия сна-бодрствования в 1,5 раза чаще возникает у лиц мужского пола [26]. В другом исследовании при анализе 298 больных височной эпилепсией выявлено, что эпилепсия сна-бодрствования и эпилепсия сна достоверно чаще встречаются у мужчин, а эпилепсия бодрствования у женщин [15].
Основная группа, группы контроля и сравнения
В сложных взаимоотношениях эпилепсии и сна все еще остаются вопросы, требующие окончательного решения. Несмотря на большое количество работ за последние 30 лет, не выработано единого подхода к оценке взаимовлияния сна и эпилепсии. Возможно, на новом уровне понимания механизмов сна и эпилепсии, такой подход будет создан.
Несомненный интерес представляет изучение у больных эпилепсией сегментарных и других качественных характеристик сна, отражающих стабильность протекания сна [28,41]. В частности указывается, что формирование посттравматической эпилепсии у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, сопровождается специфической направленностью поломки структуры ночного сна. Это выражается в значительном увеличении продолжительности медленноволнового сна, а также в нарушении его качественного распределения по циклам [36].
Одним из важнейших аспектов медицины сна является определение роли восстановления нарушенной структуры сна в патогенетической терапии различных заболеваний. Продемонстрирована связь нормализации ночного сна с улучшением гемодинамических характеристик у больных гипертонической болезнью с инсомнией, с улучшением течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [12,37,44]. Учитывая теснейшую связь механизмов сна и эпилепсии, можно ожидать, что воздействие на структуру ночного сна повлечет за собой изменение функциональной активности ГАМКергических систем, что должно отразиться в изменении клинического и электрофизиологического течения эпилепсии.
Клиническая характеристика типов приступов и форм эпилепсии
При анализе характера эпилептических приступов и форм эпилепсии были использованы следующие материалы:
Классификация эпилептических приступов (Киото, 1981 г.);
Международная классификация эпилепсии (Нью-Дели, 1989 г.);
Предложения исследовательской группы Международной противоэпилептической лиги по классификации и терминологии [105]. Симптоматические формы эпилепсии выявлены у 21 больного (50%) у 16 больных выявлена височная, у 5 больных лобно-височная локализация очага); предположительно симптоматические (не рекомендуемый к употреблению термин - «криптогенные») у 9 пациентов (21,4%); идиопатические генерализованные формы выявлены у 12 больных (28,5%). Идиопатические генерализованные формы были представлены следующими типами: юношеская абсанс эпилепсия (выявлена у 8 пациентов), юношеская миоклоническая эпилепсия (выявлена у 2 пациентов), эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения (выявлена у 1 пациента), детская абсанс эпилепсия (выявлена у 1 пациента).
Наиболее часто отмечались генерализованные тонико-клонические приступы, а также их сочетание с другими типами приступов (табл.1).
