Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 14
1.1. Терминология, частота встречаемости 14
1.2. Классифицирование извитостей магистральных артерий головы 16
1.3. Этиология патологической извитости магистральных артерий головы 19
1.4. Клинические проявления патологической извитости магистральных артерий головы .22
1.5. Роль извитости МАГ в возникновении тромбоза церебральных сосудов 25
1.6. Основные методы диагностики патологической извитости магистральных артерий головы 29
1.7.Лечение больных с патологической извитостью магистральных артерий головы33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы лучевой диагностики 37
2.3. Методы ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий 39
2.4. Исследование функциональной активности тромбоцитов .42
2.4.1. Анализ индуцированной агрегации тромбоцитов 42
2.4.2. Исследование функциональной активности тромбоцитов с
помощью проточной цитометрии 42
2.5. Генетическое исследование факторов риска тромбоза .44
2.5.1. Выделение ДНК из периферической крови человека 44
2.5.2. Полимеразная цепная реакция и рестрикционный анализ 45
2.5.3. Идентификация замены Thr145Met генаGPIb 46
2.6. Статистические методы анализа данных 47
ГЛАВА 3. Результаты обследования 49
3.1. Характеристика пациентов по полу и возрасту. 49
3.2. Анализ основных клинических проявлений у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы 50
3.3. Анализ результатов нейровизуализационного исследования 54
3.3.1. Результаты магнитно – резонансной томографии головного мозга 54
3.3.2. Результаты магнитно-резонансной ангиографии и ультразвукового исследования сосудов 58
3.3.3. Результаты магнитно-резонансной венографии 73
3.4. Результаты исследования тромбоцитарного звена гемостаза 76
3.4.1. Данные оптической агрегатометрии 76
3.4.2. Показатели проточной цитометрии 78
3.5. Анализ результатов генетического исследования факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостою магистральных сосудов головы 82
3.6. Принципы терапии пациентов с патологической извитостою магистральных сосудов головы 84
3.6.1. Принципы коррекции показателей тробоцитарного звена гемостаза 84
Заключение 101
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список используемой литературы
- Этиология патологической извитости магистральных артерий головы
- Методы ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий
- Анализ основных клинических проявлений у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы
- Анализ результатов генетического исследования факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостою магистральных сосудов головы
Введение к работе
Актуальность исследования
Цереброваскулярные заболевания, являясь важнейшей медико-социальной проблемой, занимают второе место среди причин смертности и первое место среди причин инвалидизации населения (Одинак М.М. с соавт., 2006; Гусев Е.И. с соавт.,2007; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008;Стаховская Л.В. с соавт.,2013) Одной из причин церебрального ишемического инсульта является патологическая извитость магистральных артерий головы (ПИ МАГ) (Верещагин Н.В., 1972; Котов С.В. с соавт.,2007). Использование в клинической практике современных нейровизуализационных методов, их широкая диагностическая доступность позволили выявлять считавшуюся ранее редкой патологическую извитость магистральных артерий головы. Частота встречаемости ПИ МАГ в общей популяции составляет от 12% до 43% (Хорев Н. Г., 2000.; Poulias G. Е. et al., 1996, Pellegrino L., et al., 1998, Togay-Isikay C. et al., 2005).
Различают врожденную патологическую извитость мозговых артерий головы (ПИ МАГ), обусловленную врожденной неполноценностью стенки артерии, как результат дизэмбриогенеза третьей жаберной дуги и приобретенную вследствие атеросклеротической дегенерации эластического каркаса артерий у больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью (Лобов М.А. с соавт., 2008.; D. Puzzalo, A. Micfli 1995.).Также существует мнение, что сосудистая стенка МАГ более подвержена метаплазии, так как она представляет собой переходный вариант между эластическим и мышечным типом артерий (., 2006). ПИ МАГ в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
По литературным данным, до 70% транзиторных ишемических атак (ТИА) и инфарктов мозга связаны с изолированной ПИ МАГ или сочетанием извитости с другими нарушениями в сердечно-сосудистой системе (Лобов М.А., Иллариошкин С.Н., 2006). Особенностью неврологических проявлений ПИ МАГ у пациентов являются повторные ТИА, чаще возникающие в вертебрально-базилярном бассейне, чем в каротидном (Сорокоумов В.А., 2000; Лобзин С.В., 2001; Жулев Н.М. с соавт., 2004).
ПИ МАГ предрасполагает к нарушению церебральной гемодинамики вследствие перепада давления на внутренней и наружной стенке изгиба артерии, что приводит к турбулентному току крови. Кроме того, замедление кровотока за счет перегиба сосуда является дополнительным фактором, приводящим к тромбообразованию (Верещагин Н.В и соавт., 1972). Изменение гемодинамики при ПИ МАГ предрасполагает к нарушению тромбоцитарного гемостаза при ПИ МАГ.
Степень разработанности темы исследования
На протяжении десятилетий изучены варианты и локализация извитости в сосудистом бассейне, а также клинические проявления (Верещагин Н.В., 1972; Смирнова В.Ю., 2012). До настоящего времени не существует общепринятой терминологии для обозначения нарушения прямолинейности хода внутренней сонной артерии. В отечественной литературе используется термин патологическая извитость сонных артерий (Шмидт Е.В., 1975). Использование обозначения «нарушение прямолинейности хода внутренней сонной артерии (ВСА)» имеет значение не только в характеристике геометрии ВСА, но и в оценке гемодинамических расстройств (Стулин И.Д.,1996; Гайдар Б.В., 2008). Доказано значение изменений структуры сосудистого русла и нарушений в системе гемостаза в развитии ишемии, поскольку активация тромбоцитов является пусковым фактором, приводящим к тромбообразованию и возникновению ишемических эпизодов (Мартынов М.Ю. с соавт., 2008; Сметина Е.Г., Танашан М.М., 2009; Парфенов В.А., 2009). В то же время малоизученными остаются вопросы, отражающие состояние тромбоцитарного звена гемостаза и значение генетической предрасположенности риска тромбоза у пациентов с ПИ МАГ. Недостаточно полно исследовано состояние интракраниальной венозной системы у пациентов с ПИ МАГ.
Таким образом, дальнейшее изучение особенностей тромбоцитарного звена гемостаза с учетом значимости генетических факторов риска тромбоза у пациентов с ПИ МАГ позволит расширить возможности патогенетической терапии и профилактики клинических проявлений, что и определяет актуальность настоящего исследования, как для неврологов, так и для ангиохирургов.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и вторичную профилактику сосудистых нарушений у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы путем анализа нейровизуализационных данных, особенностей тромбоцитарного гемостаза и факторов риска тромбоза.
Задачи исследования
1. Изучить у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы клинико-неврологические проявления в различных возрастных группах.
2. Оценить и сопоставить результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ), магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и магнитно-резонансной венографии (МРВ) у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.
3. Уточнить особенности показателей тромбоцитарного гемостаза и частоту встречаемости генетически детерминированных факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.
4. Оптимизировать способы лечения и профилактики неврологических расстройств у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Научная новизна исследования
Проведены комплексное клинико-нейровизуализационное исследование головного мозга, МР-ангиографии МАГ в сопоставлении с оценкой интракарниального венозного кровообращения у пациентов с патологической извитостью МАГ.
Впервые предложены критерии объективизации нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Впервые определены маркеры генетической предрасположенности риска тромбоза у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы, имеющие существенное значение в развитии ишемических процессов головного мозга.
Обоснована целесообразность использования антиагрегантной терапии (дипиридамола) у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Теоретическая значимость
Показано значение изучения тромбоцитарного гемостаза как предиктора тромбообразования у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы. Определены маркеры генетической предрасположенности риска тромбоза, имеющие существенное значение в развитии ишемических процессов головного мозга. Обосновано использование МР-венографии для подтверждения наличия нарушения венозного оттока из полости черепа, как составляющего фактора в развитии смешанной энцефалопатии. Подтверждена целесообразность использования антиагрегантной терапии у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Практическая значимость
У пациентов с ПИ МАГ обосновано комплексное нейровизуализационное обследование с включением МР-венографии для подтверждения признаков нарушения венозного оттока из полости черепа. Показана необходимость изучения тромбоцитарного гемостаза у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Подтверждена значимость полиморфизма генов как генетически детерминированных факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Обоснована целесообразность назначения антагрегантной терапии у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы. Объектом исследования явились пациенты с патологической извитостью магистральных артерий головы. Предмет исследования: тромбоцитарный гемостаз, генетические факторы риска тромбоза при патологической извитости магистральных артерий головы.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы по данным клинико-нейровизуализационого исследования выявлены признаки хронической цереброваскулярной дисциркуляции головного мозга, соответствующие начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения головного мозга (20,1%) и дисциркуляторной энцефалопатии I (46,1%), II (33,8%) стадии.
2. Преобладание вариантов извитости (S - и С-образной), преимущественная их локализация в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у лиц молодого и среднего возраста без признаков атеросклеротического процесса, а также двусторонность (47%), сочетанная локализация извитостей в сосудистых бассейнах (30,5%) и выявленные варианты строения сосудов артериального круга большого мозга (31,1%) указывали на врождённый характер извитости у обследованных пациентов.
3. Патологическая извитость в сосудах вертебрально-базилярного бассейна сочеталась с признаками нарушения развития конечных путей венозного оттока из полости черепа.
4. Установлено изменение функциональной активности тромбоцитов у пациентов с ПИ МАГ, характеризующееся увеличением числа тромбоцитов, экспресссирующих Р-селектин, и повышением экспрессии рецепторов к фибриногену.
5. Выявленные признаки изменения функциональной активности тромбоцитов в сочетании с генетическими маркерами факторов, предрасполагающих к тромбообразованию у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы, обусловливают необходимость профилактического назначения антиагрегантной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования обеспечивается использованием комплекса соответствующих методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностический и учебный процессы кафедры неврологии им. С.Н. Давиденкова Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова, в практи-ческую работу отделения неврологии №2 клиники им. Петра Великого ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрав РФ, отделения кардиологии ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер», неврологиеские отделения Санкт-Петербургской городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы. Результаты, представленные в работе, нашли отражение в трудах Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, научных статьях.
Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург 2011 гг.); The 4th international Symposium on Women’s Health Issues in Trombosis and Haemostasis Berlin,Germany 2011; Х Всероссийский съезд неврологов, Нижний Новгород 2012; Ежегодный конгресс неврологов Санкт-Петербурга и Северо-западного Федерального Округа РФ, Санкт - Петербург 2013.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи. Соискателем выполнено лично: сбор материала, неврологическое обследование и курация пациентов, формирование базы данных с анализом результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга, ангиографии, венографии, ультразвукового исследования мозгового кровотока с патологической извитостью магистральных артерий головы. Оформление диссертации и автореферата соискателем выполнено лично. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 249 источников, из них 133 отечественных и 116 иностранных авторов.
Этиология патологической извитости магистральных артерий головы
В отечественной литературе наибольшее распространение получил термин "патологическая извитость сонных артерий", предложенный Е.В. Шмидтом в 1975 г. (Куликов В.П., 2000; Яворская O.Л., 2009). Данное обозначение нарушений прямолинейности хода сосудов имеет важную клиническую и патофизиологическую основу, поскольку характеризует различные варианты деформации сосуда с позиции их клинической значимости. Использование подобного термина предусматривает не только обозначение нарушенной геометрии сосуда, но и значения неправильного хода сосуда в возникновении расстройств мозговой гемодинамики и развитии клинической картины. Извитость сосудов магистральных артерий головы считается патологической, если сопровождается изменением тока крови, симптомами нарушения мозгового кровообращения (или наличия ишемических очагов при нейровизуализации, соответствующие сосудистому бассейну) (Казанцева И.В., 2008).
Согласно данным работ А.Н. Колтовера, Н.В. Верещагина (1975) и Е.И. Чазова (1995),отмечается высокая распространенность патологической извитости магистральных артерий головы у населения.
По частоте распространенности патологическая извитость незначительно уступает атеросклеротическому поражению церебральных артерий (Верещагин Н.В., Левина Г.Я., 1977; Покровский А.В., 1992; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1997). Данные о частоте встречаемости гендерного характера противоречивы. В ряде исследований доказано, что извитость чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Чазов С.И., 1995), но в то же время Е.А. Долматов и А.А. Дюжиков (1989) утверждают, что извитость ВСА в 1,5 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Данные литературы свидетельствуют о значительной частоте патологической извитости (ПИ) сонных и позвоночных артерий, которые обнаруживались в 13-24% секционных случаев с нарушениями мозгового кровообращения. (Бркагина Л.К., и соывт., 1962; Верещагин Н.В., и соавт., 1972). У младенцев и плодов, по данным аутопсии, петли и перегибы сонных артерий (СА) были обнаружены в 14% (Дейнека Н.Л., 1940; VannixR.S. et. al., 1977).
Появление церебральной ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии (МРАГ) в клинической практике позволило значительно чаще неинвазивно выявлять извитость СА (Гарасферян Р.О., 1965 г.; Беззубин С.Д., 1970; Коровин А.М., и соавт., 1980; Негрей В.Ф., Чернявский В.В., 1986; MetzH., et al., 1961; KoskasF., KiefferE. еt. al., 1994).
Б.М. Никифоров и И.Я. Руденко (1981) сделали вывод, что ПИ внутренней сонной артерии встречается у 25-30% народонаселения и к тому же не во всех случаях является признаком патологий. В таблице 1 приведена частота встречаемости патологической извитости магистральных артерий головы (МАГ) по результатам ангиографии.
. Классифицирование извитостей магистральных артерий головы Во всем мире не существует общепринятой классификации ПИ ВСА. Представлена только общая классификация заболеваний и нарушений артериальной системы человека (Покровский А.В., Кияшко В.А., 2004), с указанием этиологии процесса, местоположения, формы поражения артериальной сферы, характера протекания процесса, клинической степени ишемии органа. Наибольшую популяризацию получила типология патологических форм ВСА, которую предложили W. Fields и J. Weibel в 1995 г. Ученые классифицировали три различных вида деформаций ВСА: извитость, петлеобразование, перегиб артерии.
Под извитостью понимается S-,C- или волнообразное деформирование ВСА без острых углов и видимых нарушений кровотока и считается врожденным и гемодинамически несущественным типом деформации ВСА. Петлеобразование характеризуется врожденным круговым деформированием артерии с формированием петли, провоцирующей нарушение мозгового кровообращения.
Под понятием «перегиб» мы подразумеваем приобретенное углообразование ВСА, гемодинамически значимое, со стенозированием ее просвета.
Есть большое разнообразие подобных типологий и классификаций, включающих также визуальную характеристику деформирования ВСА, без притязаний на количественную оценку нарушения гемодинамики (Верещагин Н.В., 1980; Долматов С.А., Дюжиков А.А., 1989; Покровский А.В., 1992; Nadjafi A.S., Stalker C.G., 1976; Mascoli F. et al., 1987). В настоящее время все существующие виды нарушений прямолинейности хода ВСА обозначаются научным понятием «деформация внутренней сонной артерии» и делятся на два полярных типа: - гемодинамически незначимые; - гемодинамически значимые. Гемодинамически незначимые деформации, форма которых не интерпретируется, обозначают термином «нарушение хода ВСА». Гемодинамически незначимые деформации называют термином «гемо-динамически незначимая извитость ВСА» с указанием формы извитости (Кунцевич Г.И., 1986; Покровский А.В., 1992; Куликов В.П. и соавт., 2000).
Методы ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий
Работа выполнена на клинических базах ГБОУВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» и ангионеврологического отделения ГУЗ «Городской больницы преподобномученицы Елизаветы» с 2006 по 2010 гг. Было обследовано 154 пациента с патологической извитостью магистральных артерий головы, возрастной диапазон - от 18 лет до 65 (соотвественно, средний возраст пациентов - 43,3 ± 1,1 года), женщин -104 (67,5%), мужчин - 50 (32,5%). Контрольная группа была сформирована из 57 клинически здоровых людей без ПИ МАГ.
Всем пациентам проведено комплексное клинико - инструментальное лабораторное исследование. Исследование было одобрено Этическим комитетом, от каждого больного получено информированное согласие. На каждого обследуемого заполнялась специально разработанная учетная карта. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, неврологическому и соматическому статусу. Неврологическое обследование проводилось по стандартной методике (Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А. и др., 2007).
Для проведения сравнительного анализа обследуемые были разделены на 3 возрастные группы с оценкой нейровизуализационных особенностей головного мозга, характера сосудистых изменений и неврологических показателей. 1 группа - от 18 до 30 лет (средний возраст 24,2± 3,2(0,6) года) - 32 пациента; 2 группа - от 31 до 50 лет (средний возраст 40,9± 5,7(0,7) года) - 72 пациента; 3 группа - от 51 до 65 лет (средний возраст 58,8±4,8(0,7) года) - 50 пациентов.
Диагностировалась ПИ МАГ с помощью МРАГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов головного мозга.
Из исследования по известным причинам исключались пациенты с признаками выраженного церебрального атеросклероза, ишемической болезни сердца, с отягощенным неврологическим анамнезом (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции), с онкологическими, психическими заболеваниями, с признаками гипертонической болезни, тяжелыми соматическими (печеночная и почечная недостаточность), сопутствующей интоксикацией (алкогольной или наркотической).
Все пациенты были тщательно осмотрены терапевтом (с ипользованием данных ЭКГ), а также офтальмологом. Офтальмологическое обследование состояло из определения полей зрения, остроты зрения и состояния сосудов глазного дна, а также исследования диска зрительного нерва.
Комплексность последующего обследования характеризовалась инструментальными методами исследования, которая включала магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), магнитно-резонансную ангиогафию (МРАГ), магнитно-резонансную венографию (МРВ), ультразвуковую диагностику экстра-и интракраниальных сосудов головного мозга. Все пациенты прошли шаблонные стандартные исследования крови; пациентам в возрастном периоде 50–65 лет были в обязательном порядке проведены лабораторные исследования липидного спектра, которые состояли из определения общего холестерола, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности, глюкозы крови. Пациентам с патологической извитостью МАГ и лицам контрольной группы соответствующего возраста проведено углубленное изучение функциональной активности тромбоцитов методом проточной цитометрии и методом стандартной оптической агрегатометрии, а также генетическое исследование факторов риска тромбообразования. Результаты нейровизуализации (МРТ головного мозга, МРА, МРВ) оценивали в сопоставлении результатами контрольной выборки (n=57) - лица у которых отсутствовали какие-либо жалобы на здоровье, а также не было выявлено патологической извитости сосудов головы и неврологической патологии.
Магнитно-резонансную томографию головного мозга в обычном режиме выполняли с помощью томографа “Signa EXCITE HD” с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, по рекомендуемым стандартным методикам в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях.
При МРТ оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга. Кроме режимов ТІ и Т2, использовался режим FLAIR, позволяющий различать характер очаговых преобразований кистозной и глиозной трансформации, наличие атрофических процессов, внутричерепной гипертензии, явлений наружной и внутренней гидроцефалии. Увеличение субарахноидальных ликворных пространств и желудочковой системы по сравнению с нормой в 1,5 - 2 раза расценивалось как вполне умеренное расширение. Также всем пациентам была выполнена бесконтрастная МРАГ в последовательности 3D TOF (время -пролетная ангиография).
Определялся калибр, правильность хода и отхождения артерий. Особенное значение придавалось признакам перетока крови из бассейнов внутренних сонных артерий в ВВБ, аномалии строения артерий, связывающих каротидную и вертебрально-базилярную системы.
Магнитно-резонансная венография полости черепа была выполнена 65 пациентам с патологической извитостью магистральных артерий головы на томографе “Signa EXCITE HD” с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла, программа - 2D TOF SPGR с последующей ротацией и МІР реформацией. Анализировались изображения экстракраниальных участков обеих яремных вен, области луковиц и интракраниально верхнего сагиттального, сигмовидных, прямого, поперечных синусов, стока венозных синусов, большой вены мозга (вена Галена), внутренней вены, базальных вен, отмечено наличие анастомозов.
В норме сигнал кровотока в венозных синусах и крупных венах головного мозга имеет ритмичную интенсивность. Контуры потока естественно ограничены стенками сосудов, границы потока ровные и четкие. Нормативными в данном исследовании считались размеры синусов по О.И. Беличенко с соавт.(1998). Правая внутренняя яремная вена несколько шире левой: правая - 8,36± 0,25 мм; левая - 7,79 ± 0,54 мм (Беличенко О.И., 1998; Stolz Е. et al, 1999).
Анализ основных клинических проявлений у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы
Необходимо отметить, что асимметрия венозных синусов ЗЧЯ сочеталась с расширением и извитостью вен подзатылочного сплетения, ипсилатеральной асимметрией внутренних яремных вен и образованием дополнительных анастомозов с венами мягких тканей шеи, но реже сопровождалась варикозным расширением затылочной вены. Гипоплазия яремных вен выявлена у 15 (23,0%) больных, у 8 (12,3%) - справа с ипсилатеральным сочетанием гипоплазии правого поперечного синуса и сигмовидного синуса, у 7 (10,7%) - слева в сочетании с асимметрией синусов ЗЧЯ. Компенсаторное увеличение и извитость вен задних отделов шеи, подзатылочной области у 17(34,0%) пациентов было результатом затруднения венозного оттока из яремных и позвоночных вен.
Кроме того, признаком нарушения венозного оттока из полости черепа при патологической извитости магистральных артерий являлось также значимое понижение венозного кровотока по передним отделам верхнего сагиттального синуса - у 12 (18,5%) пациентов. При гипоплазии переднего отдела верхнего сагиттального синуса также были выявлены признаки затруднения венозного оттока по глубоким венам мозга и наличие анастомозов с поверхностными венами волосистой части головы, с анастомозами глазничных вен лица - у 9 (18,0%) пациентов. Анастомозы с поверхностными венами головы, с базальными венами указывали на образование вспомогательных путей оттока из полости черепа.
Проведен детальный анализ характера изменений в интракраниальной венозной системе по данным МР-венографии у пациентов с ПИ МАГ в сопоставлении с локализацией патологической извитости в сосудистом бассейне. У пациентов с извитостью в ВВБ (п=35) выявлены: гипоплазия поперечных синусов у 16 (24,6%) больных, поперечных и сигмовидных синусов - у 7 (10,8%), сочетанная гипоплазия внутренних яремных вен - у 7 (10,8%), сочетанная гипоплазия сигмовидного, поперечного синусов и яремных вен - у 5 (7,7%) пациентов, гипоплазия сагиттального синуса - у 2 (3,0%), анастомозы с расширенными венами подзатылочного сплетения - у 4 (6,1%).
При извитости в каротидном бассейне (п=17) выявлялись: гипоплазия сагиттального синуса - у 5 (7,7%) пациентов и сочетанная гипоплазия сигмовидного, поперечного синусов и яремных вен - у 5 (7,7%), что сопровождалось с анастомозами расширенных вен подзатылочного сплетения - у 5 (7,7%), гипоплазия внутренних яремных вен - у 2(3,0%) больных. При сочетанной локализации извитости в вертебрально-базилярном и каротидном бассейнах (п=13) выявлено: гипоплазия поперечных синусов у 7(10,7%), гипоплазия сагиттального синуса - у 3(4,6%), наличие анастомозов с расширенными венами подзатылочного сплетения значительно реже - у 3(4,6%) пациентов.
Результаты оценки венозной гемодинамики по данным ультразвуковой диагностики сопоставлялись с результатами МР-венографии. При ультразвуковой диагностике у 13 (36,1%) больных обнаружены явления венозной дисциркуляции: нарушение венозного оттока из полости черепа, нарушение оттока по позвоночным венам при сохранении тонуса вен. Как признак нарушения венозного оттока из полости черепа констатировали ретроградный кровоток по глазничным венам, отмечено повышение линейной скорости потока по внутренним яремным и позвоночным венам, наличие потока по венам шейного сплетения в горизонтальном положении и увеличение скорости потока по прямому синусу.
Поэтому оценка интракраниальной венозной системы выявила, что у пациентов с извитостью в вертебрально-базилярном бассейне наиболее частыми структурными признаками изменения венозного кровообращения являлась асимметрия магистральных венозных коллекторов ЗЧЯ, что свидетельствовало о нарушении развития конечных путей венозного оттока из полости черепа.
У пациентов с патологической извитостью в каротидном бассейне также определялись признаки нарушения венозного оттока из полости черепа, однако, доминировали признаки, указывающие на включение вспомогательных путей оттока из полости черепа с затруднением венозного оттока по глубоким венам мозга.
Исследование функциональной активности тромбоцитов было проведено 71 пациенту с ПИ МАГ в возрасте 43,4±14,0 года (от 21 до 65 лет). Женщин - 47 (45,7±13,4 года), мужчин - 24 (39,0±14,4 года). Контрольную группу составили 27 клинически здоровых людей в возрасте от 27 до 72 лет (возраст 47,Ш 1,6 года): женщин - 18; мужчин - 9.
Всем пациентам с ПИ и лицам контрольной группы проводилось изучение функциональной активности тромбоцитов методом аденозиндифосфат индуцированной агрегатометрии и методом проточной цитометрии. Оптическим методом измеряли степень и скорости агрегации в ответ на добавление аденозиндифосфорной кислоты в дозах 2,5 мкмоль/л и 5,0 мкмоль/л. На проточном цитометре изучалось количество рецепторов к фибриногену (ІІЬІІІа), фактору Виллебранда(ІЬ) на поверхности тромбоцита и количество тромбоцитов экспрессирующих Р-селектин.
Анализ результатов генетического исследования факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостою магистральных сосудов головы
Представления о распространенности и значимости патологической извитости магистральных артерий головы в качестве причины нарушений мозгового кровообращения изменились в результате внедрения новых нейровизуализационных методов диагностики сосудистых заболевании (Дридж А. А., Тыхметов И. К., 1995; Дружинин СО., Костылев А. И., 1997; Baggiani G., Conte В., Moruzzo D. еt al, 1995; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998). Патологическая извитость магистральных артерий головы по распространенности уступает только атеросклеротическому поражению сосудов (Верещагин Н. В., Левина Г. Я., 1977; Покровский А. В., 1992; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 1997). ПИ МАГ по результатам популяционных исследований встречается у 10-43% обследованных (Никифоров Б. М, Руденко И. Я., 1981; Koskas F.,Kieffer Е., Kieffer A., Bahnini А., 1994; Schenk Р., Temmel A., Trattnig S.,Kainberger F., 1996; Ozdoba C, Sturzenegger M., Schroth G., 1996). По данным разных авторов, среди обследованных пациентов с клиническими признаками недостаточности мозгового кровообращения ПИ МАГ встречается от 10 до 48% случаев (Mascoli F., Mari С, Liboni A. etal, 1987; Poulias G., Skoutas В., Doundoulakis N. etal.,1996; Jackel M., 1997; Carcoforo P., Rocca Т., Navarra G., 1997; Prencipe G.,Pellegrino L., Vairo F., 1998).
Наличие патологической извитости за счет возникновения турбулентного кровотока приводит к нарушению тромбоцитарного гемостаза. Активация тромбоцитов является пусковым фактором, приводящим к тромбообразованию и возникновению ишемии головного мозга. Однако работ по изучению этого феномена у пациентов с патологической извитостью нам не встречалось.
В проведенное исследование были включены 154 пациента с патологической извитостью магистральных артерий головы, прошедшие обследование на клинических базах ГБОУВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» и ангионеврологического отделения ГУЗ «Городской больницы преподобномученицы Елизаветы» с 2006 по 2010 гг. Возраст пациентов в диапазоне от 18 до 65 лет (при этом, средний возраст 43,26 ± 1,1 года), женщин 104 (67,5%) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 45,8±1,12 года), мужчин -50 (32,5%) от 18 до 64 лет (средний возраст - 38,6 ± 1,84 года).
Для проведения сравнительного анализа обследуемые были разделены на 3 возрастные группы, с оценкой нейровизуализационных особенностей головного мозга, сосудистых изменений и неврологических показателей
В первую группу были включены 32 (20,8%) пациента в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 24,2 ± 3,2 года), соотношение мужчин и женщин одинаковое - по 16 (50%) пациентов.
Во вторую группу вошли 72 (46,7%) пациента в возрасте от Зігода до 50 лет (средний возраст 40,9 ± 5,7 года) женщин - 47(65,3%), мужчин -25(34,7%) .
Третью группу составили 50 (32,5%) пациентов в возрасте от 51года до 65 лет. (средний возраст 58,8 ± 4,8 года) женщин -41(82%), мужчин - 9(18%).
Среди всех пациентов с патологической извитостью наибольшее число обследуемых составили именно женщины, что совпадает с мнением ряда авторов (Массе С, Gulisano М., Giannelli F. et al, 1997; DelCorso L., Morazzo D., Conte B. еt al, 1998; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998). Наибольшее число пациентов составили лица трудоспособного возраста (до 60 лет - 87,6%), что совпадает с представленными данными в литературных источниках (Казанчян П.О., 2005; Хореев Н.Г., 2000; Benes V., 2001; Cairney J.,1924).
Жалобы наиболее часто предъявляемые пациентами с патологической извитостью не являлись специфическими (Казанцева И.В., 2008): на головную боль 57(37%), головокружение 24 (15,8%),головокружение в сочетании с головной болью 30 (19,4%), снижение работоспособности 117 (76%), нарушение сна 104 (68%), фотопсии 12 (7,8%), реже отмечались слабость и онемение в конечностях 10 (6,5%), утомляемость 8 (5,6%), шум в голове 8 (5,6%), синкопальное состояние 3 (1,9%), панические атаки 2 (1.3%). У большинства больных, имело место сочетание указанных жалоб.
Нами был проведен анализ частоты жалоб у пациентов с патологической извитостью в зависимости от возраста.
Отмечено, что в 1 группе чаще встречались жалобы на снижение работоспособности - у 50% больных, с одинаковой частотой отмечены жалобы на головную боль и нарушение сна у 31,3% . Во 2 группе жалобы на головную боль были - у 44,4% пациентов, снижение работоспособности - у 80,5%, нарушение сна - у 77,7%, с одинаковой частотой, отмечены жалобы на головокружение и сочетание головокружения с головными болями - у 18,1% больного. У пациентов 3 группы выявлялись жалобы на головную боль -у 30%, сочетание головокружения с головной болью - у 24%, с одинаковой частотой онемение в конечностях и головокружения - у 14%, снижение работоспособности - у 86% , нарушение сна - у 76% пациентов. Отмеченные жалобы у лиц 1 и 2 группы повторялись чаще 1 раза в неделю, более 4-6 мес, в старшей возрастной группе отмечались их большая длительность и постоянство.
Таким образом, в старших возрастных группах определялось увеличение частоты субъективных неврологических проявлений. Указанные симптомы, выявленные у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы, могут быть проявлением гемодинамических изменений и отнесены к клинической характеристике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга в первой группе и признакам дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов второй и третьей групп. (Смирнова Ю.В., 2012; Grobe Т., Flugel К.А., Klupp М., 1983; Opala G., 1988; Oda Y., Hashimoto Y., Ueyama H. еt.al, 1989; Kikuchietall S., 1993, Shifrinetall E., 1995).
