Введение к работе
Актуальность темы исследования
Важная медико-социальная значимость проблемы острых нарушений мозгового кровообращения определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями инвалидизации. В настоящее время высокоэффективным методом профилактики острых нарушений мозгового кровообращения являются сосудисто-хирургические методы лечения патологии брахиоцефальных артерий (Покровский А.В., 1978, Усачев Д.Ю., 2003, Whiten С, 2009) Наиболее часто выполняемой сосудистой операцией на магистральных артериях, кровоснабжающих головной мозг, является КЭА (Покровский А.В., 2006). В настоящее время по результатам международных мультицентровых рандомизированных исследований (NASCET 1991, ECST 1995, ACAS 1996) сформулированы показания к проведению реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах, тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде. В то же время остается нерешенным ряд вопросов, связанных со стенозирующим поражением БЦА и их хирургическим лечением. В первую очередь, следует отметить неоднозначную оценку «симптомности» стенозирующего поражения МАГ, т.к. в качестве основной клинической характеристики используются только сведения о перенесенных инсультах и/или ТИА в бассейне стенозированного сосуда и практически не учитывается нейропсихологический профиль пациентов.
Кроме того, важными аспектами хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий является периоперационный комплекс факторов, способных привести к разнообразным по выраженности и продолжительности существования осложнениям. Также реваскуляризация каротидного бассейна приводит к перестройке церебрального кровообращения, имеющей сложные механизмы, клиническая оценка которых важна для определения тактики ведения пациентов после КЭА.
В связи с этим, очевидна роль нейропсихологического исследования, которое позволяет оценивать функциональное состояние различных структур головного мозга до и после хирургического лечения патологии брахиоцефальных сосудов. Однако имеющиеся данные о состоянии высших психических функций у больных с патологическими процессами
магистральных артерий головы в периоперационном периоде реконструктивных операций на сонных артериях противоречивы (Голубева Л.В., 2006, Федорова Т.С, 2010, Неуег E.J. et al., 1998, Aleksic М. et al., 2006, Wilson D.A. et al., 2008). Используемые в подавляющем большинстве исследований психометрические методики, в отличие от синдромного анализа ВПФ по А.Р. Лурия, не позволяют устанавливать топику нарушений высших психических функций и сопоставлять ее с бассейном оперированного сосуда, что делает актуальным настоящее исследование.
Цель исследования
Изучение ВПФ у больных со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий в дооперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах каротидной эндартерэктомии.
Задачи исследования
-
Изучить когнитивные функции у пациентов с различными формами предшествующей ипсилатеральной ишемии мозга до и после каротидной эндартерэктомии.
-
Выявить факторы, влияющие на высшие психические функции до и после хирургического лечения стенозов сонных артерий.
-
Провести анализ нарушений когнитивных функций у больных с монолатеральными и билатеральными стенозами в до- и послеоперационном периодах каротидной эндартерэктомии.
-
Изучить изменения высших психических функций в послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии в сопоставлении с бассейном оперированного сосуда и динамикой мозгового кровотока.
Научная новизна
Впервые у больных со стенозирующим поражением БІДА в до- и послеоперационном периодах КЭА применен комплексный клинико-инструментальный метод обследования, включающий нейропсихологический метод синдромного анализа по методу А.Р. Лурия, а также исследование динамики церебральной перфузии.
Впервые было показано, что в ближайшем послеоперационном периоде КЭА отмечается разнонаправленная динамика ВПФ, что в сопоставлении с
данными исследования церебральной перфузии свидетельствует о сложных механизмах перестройки кровоснабжения головного мозга.
Впервые по результатам выполненного исследования показана возможность ухудшения ВПФ в раннем послеоперационном периоде КЭА, которое представлено синдромами, имеющими общие и локальные механизмы развития и различную топическую локализацию.
Практическая значимость
Результаты исследования свидетельствуют о клинической значимости стенозов БЦА не только у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, но и у больных с «асимптомными» стенозами сонных артерий, что может служить основанием для уточнения показаний к хирургическому лечению пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА.
Полученные данные позволят оптимизировать тактику обследования, хирургического лечения и ведения раннего послеоперационного периода у больных со стенозами МАГ, что повысит функциональные результаты и снизить затраты на лечение в группе больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Положения, выносимые на защиту
-
Результаты нейропсихологического исследования свидетельствуют о клинической значимости стенозов сонных артерий не только у пациентов, перенесших инсульт, но и у больных с ТИА и лиц с «асимптомными» стенозами.
-
Показано, что дисфункция премоторных отделов лобных долей и глубинных структур головного мозга наиболее выражена у лиц старше 50 лет, а также при наличии билатеральных критических стенозов сонных артерий.
-
Полученные данные свидетельствуют об улучшении функции структур, васкуляризируемых оперированным сосудом, и отделов мозга, относящихся к бассейну кровоснабжения вертебрально-базилярной системы в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии.
-
Установлено уменьшение дисфункции структур II функционального блока (теменных и височных долей) в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных в раннем восстановительном периоде перенесенного инсульта.
-
Показано, что значимое увеличение показателей перфузии головного мозга выявляется только у пациентов с односторонним атеросклеротическим поражением ВСА в височной доле на стороне вмешательства и сопровождается уменьшением очаговых нейропсихологических нарушений. Наиболее выраженные изменения показателей церебральной перфузии после операции, по сравнению с дооперационным уровнем, демонстрируют больные с большей межполушарнои предоперационной асимметрией, которая коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии.
-
Выявленное ухудшение когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде КЭА имеет общие и локальные механизмы развития и связано как со структурами, непосредственно васкуляризируемыми оперированным сосудом, так и изменениями функций структур обоих полушарий мозга.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в лечебную работу отделений сосудистой хирургии ГКБ № 20, отделений неврологии и нейрореанимации ГКБ № 31 и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, образовательную деятельность кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии, НИИ инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31 (протокол № 2 от 14 октября 2011г.).
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии, НИИ инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31 (2010 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе З в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных
журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 10 таблиц и проиллюстрирована 29 рисунками и 6 клиническими примерами. Указатель литературы включает 97 источников отечественной и 104 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
