Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Современные взгляды на проблему атеросклероза (этиология, патогенез, морфология) 10
1.2. Методы неинвазивной диагностики стенозирующих поражений сонных артерий 25
1.3. Холестерин и риск развития ишемического инсульта 41
1.3.1. Методы коррекции гиперлипидемии. Применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в ангионеврологии 42
1.3.2. Статины в первичной профилактике инсульта 46
1.3.3. Статины во вторичной профилактике ишемического инсульта 49
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 56
2.1 Группировка пациентов и их клиническая характеристика 56
2.2. Основные методы диагностики каротидного атеросклероза 60
2.2.1. Ультразвуковая допплерография 60
2.2.2. Дуплексное сканирование 62
2.3. Метод определения липидного профиля 65
2.4. Клиническая характеристика и результаты наблюдений за контрольной (ретроспективной) группой 66
2.5. Статистическая обработка данных 73
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 74
3.1. Клиническая характеристика больных 1-ой основной (ретроспективной) группы с ИБС и атеросклерозом МАГ 74
3.1.1. Дуплексное сканирование в сравнительной оценке состояния каротидного атеросклероза в исходном периоде и на фоне лечения симгалом у пациентов 1-ой основной (ретроспективной) группы с ИБС и атеросклерозом МАГ 78
3.1.2. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови на фоне лечения симгалом у пациентов 1-ой основной (ретроспективной) группы 88
3.2. Клиническая характеристика больных с каротидным атеросклерозом 2-ой
основной (проспективной) группы 92
3.2.1. Дуплексное сканирование в сравнительной оценке состояния атеросклеротической бляшки в исходном периоде и на фоне лечения липримаром у пациентов 2 основной (проспективной) группы с малосимптомным течением каротидного атеросклероза 97
3.2.2. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови на фоне лечения липримаром у пациентов 2 основной (проспективной) группы с малосимптомным течением каротидного атеросклероза в сравнении с контрольной (ретроспективной) группой 110
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 113
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
- Современные взгляды на проблему атеросклероза (этиология, патогенез, морфология)
- Группировка пациентов и их клиническая характеристика
- Клиническая характеристика больных 1-ой основной (ретроспективной) группы с ИБС и атеросклерозом МАГ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре смертности населения инсульт головного мозга занимает третье место, а среди лиц с атеросклеротическим поражением - второе, после ишемической болезни сердца. Атеросклероз брахиоцефальных артерий - одна из основных причин ишемического инсульта. Возрастающая частота ишемических инсультов, в четыре раза превышающая геморрагические (Верещагин Н.В., 1990), высокая частота транзиторных ишемических атак, лакунарных инфарктов мозга, увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК), а также хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции обуславливают интенсивное изучение вопросов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики атеросклеротического поражения.
Достоверно доказано, что одной из ведущих причин развития ишемической болезни головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) от 26% до 46%, занимающее по частоте первое место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга по данным различных авторов (Покровский А.В. 1985, Гусев Е.И. 1992, Sutton D. Et all 1966, Hamilton O.N. 1991). При этом стеноз ВСА встречается в 2-5 раз чаще окклюзии (Верещагин Н.В. 1980, Шмидт Е.В. 1963).
Проблема стенозов ВСА как одной из основных причин развития ишемических НМК возникла после внедрения в клиническую практику метода ангиографии, а затем она оказалась особенно актуальной после появившейся возможности прижизненного исследования методом дуплексного сканирования структуры атеросклеротической бляшки, суживающей просвет ВСА. Как известно, дуплексное сканирование позволяет оценить строение бляшки и, следовательно, определить ее «тромбогенность». Признается, что
ишемические нарушения мозгового кровообращения при стенозах ВСА в большинстве случаев являются следствием эмболии [17, 22, 115, 125, 167, 186, 191, 216]. Эмбол может возникнуть при замедлении кровотока и повышении турбулентности на уровне неравномерной поверхности просвета артерии или из изъязвленной бляшки со значительным или даже незначительным артериальным стенозом. Так называемые «мягкие» бляшки, выявленные при дуплексном сканировании особенно склонны к изъязвлению, кровоточивости и тромбоэмболиям [3, 25, 81].
Следовательно, атеросклеротическое поражение сонной артерии, может быть причиной преходящих нарушений, мозгового кровообращения и, что более важно, вероятной причиной последующего инфаркта мозга вследствие эмбола, тромба или гемодинамического влияния на мозговой кровоток. Таким образом, стеноз ВСА - сложная и неоднозначная патология и, кроме степени сужения просвета сосуда, особое значение приобретают и другие факторы, такие как структурные особенности атеросклеротической,бляшки, ее рельеф и плотность.
Бурное развитие ангиологии за последние десятилетия позволило пересмотреть, казавшиеся незыблемыми, представления о необратимости и прогредиентности атеросклеротического поражения артерий. Оказалось, что некоторые лекарственные препараты не только стабилизируют рост атеросклеротической бляшки, но и способствуют ее регрессу [55, 57, 60, 111].
В последние годы получены убедительные доказательства того, что гиполипидемическая терапия существенно снижает риск развития таких осложнений атеросклероза как ишемический инсульт, инфаркт миокарда и коронарная смерть. Это стало возможным благодаря разработке и внедрению в практику нового класса гиполипидемических препаратов - ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы, называемых статинами [10, 70, 87, 226]. На сегодняшний день в крупных многоцентровых исследованиях с твердыми конечными точками (фатальный и нефатальный инсульт, инфаркт миокарда, коронарная смерть), включавшими в общей
сложности более 50 тыс. человек, однозначно продемонстрированы эффективность, безопасность и хорошая переносимость длительного применения этих препаратов с целью лечения и профилактики атеросклероза [5, 47, 49, 50].
Изучение липидного обмена пациента, наряду с клинико-инструментальным обследованием кажется многообещающим в решении проблемы эффективной превентивной терапии возможных последствий церебрального атеросклероза.
В свете вышеизложенного представляется актуальным проведение специальных исследований с оценкой эффективности статинов для профилактики церебральных ишемических инсультов и влияние на когнитивные функции головного мозга.
Цель исследования.
Изучить влияние длительного применения статинов на клиническое течение атеросклероза магистральных артерий головы.
Задачи исследования.
1) Провести ретроспективный корреляционный анализ характера
дислипидемии и прогноза заболевания у пациентов, не получавших статины.
Оценить динамику течения атеросклероза МАГ, частоты развития инсультов и состояния когнитивной функции по данным 2-х летнего проспективного наблюдения за больными с различной степенью атеросклероза МАГ, получавшими статины.
Выполнить сравнительный анализ выраженности прогрессирования атеросклероза МАГ, у пациентов, получавших и не получавших статины.
4). Провести ретроспективный анализ влияния длительного применения статинов у пациентов, получавших их с целью вторичной профилактики ИБС, на течение атеросклероза МАГ.
5). Выполнить сравнительный анализ характера прогрессирования, а также клинических проявлений каротидного атероматоза у пациентов, длительно получавших аторвастатин й симвастатин.
Научная новизна.
Впервые проводится длительный ретроспективный сравнительный анализ характера прогрессирования атероматозного процесса в сосудистой стенке магистральных артерий головы (МАГ) у лиц, получающих и неполучающих статины, по данным дуплексного сканирования; и оценка состояния когнитивных функций головного мозга на фоне длительного приема статинов.
Практическая значимость результатов исследования.
Полученные в ходе работы данные позволяют повысить точность оценки риска развития НМК при атерогеннои патологии сонных артерий, и уточнить показания для проведения профилактики НМК с применением статинов.
Практическую ценность имеют следующие результаты:
1. Определение значимости статинов в профилактике церебро-
васкулярных заболеваний, уточнение влияния их на состояние когнитивной
функции мозга у пациентов с каротидным атеросклерозом.
2. Показано положительное влияние аторвастатина на стабилизацию
атеросклеротического процесса в сонных артериях.
3. Разработка схемы длительного лечения статинами пациентов с
атеросклерозом МАГ.
4. Оценка эффекта назначения статинов терапевтами с неврологических
позиций профилактики атеросклероза МАГ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Дополнение комплексной терапии препаратами из группы статинов позволяют снизить процент преходящих неврологических эпизодов у пациентов с атерогеннои дислипидемиеи и атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий головы.
Внедрение в практику.
Основные положения работы внедрены и активно используются в практической деятельности неврологической службы ФГУ «Поликлиники №1» Управления делами Президента РФ.
Полученные результаты используются в педагогическом процессе последипломного обучения врачей: на циклах повышения квалификации и при подготовке клинических ординаторов кафедры неврологии ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.
Результаты научной работы доложены на конференции «Современные технологии в диагностике, лечении и реабилитации церебро-васкулярных заболеваний» Москва, 23.01.2008.
Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведено обследование пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического и когнитивного статуса пациентов; произведен анализ данных ультразвукового исследования магистральных артерий головы, лабораторных показателей, а также ретроспективный анализ историй болезни пациентов в динамике на фоне лечения.
Апробация диссертации.
Результаты диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ и врачей городской клинической больницы №51 29 октября 2008г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, втом числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков и диаграмм, а также 25 таблиц. Работа состоит из введения, четырех глав, в том числе обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (всего 276 источников, из них: 94 отечественных и 182 зарубежных).
Современные взгляды на проблему атеросклероза (этиология, патогенез, морфология)
Проблема ишемического инсульта на протяжении последних десятилетий является основной в практической неврологии во всех индустриальных странах мира. Ускорение ритма жизни, стрессовый характер нагрузок, большой объем получаемой в течение короткого времени человеком информации привели к росту числа заболеваемости инсультом. Более одной трети случаев сосудистых заболеваний регистрируется именно среди трудоспособного населения [83]. Серьезные последствия нарушений мозгового кровообращения (НМК) приводящие к инвалидизации, опасность развития повторных НМК - все это побуждает ученых к поиску эффективных средств и методов лечения больных и выработке мер профилактики. Интенсивное изучение проблемы патологии магистральных артерий головы (МАГ) на протяжении последних лет привело к тому, что из клинической неврологии выделилась самостоятельная наука -ангионеврология. Комплексное исследование значимости патологии сонных и позвоночных артерий в патогенезе ишемических НМК охватывает большой ряд проблем: особенности клинических проявлений, патоморфологии, методов исследования и лечения. Эти исследования показали большую сложность изучаемой проблемы. Изучение клинических проявлений выявило их значительный полиморфизм, в основе которого лежат полифакторные процессы, такие как механизм нарушения кровообращения, степень выраженности и распространенность поражения МАГ, поражение интракраниальных артерий, состояние коллатерального кровообращения. Одновременно показано отсутствие паралеллизма между степенью и распространенностью поражения МАГ и клиническими проявлениями НМК [219].
Наиболее тяжелой формой патологии мозгового кровообращения является инсульт, частота которого по различным данным составляет 1,5 - 2,0 на 1000 населения [94, 156]. В настоящее время активно изучается гетерогенность инфарктов мозга [16, 48, 68, 82], перечень причин его развития расширяется с каждым годом в связи с внедрением в клиническую практику новейших методов исследования (ультразвуковые методы исследования сосудов и сердца, магнитно-резонансная томография, однофотонная эмиссионная томография головного мозга и сердца) [18, 64]. Одной из основных причин развития ишемических НМК является атеросклероз магистральных артерий головы, а также атеросклеротический процесс ветвей дуги аорты.
Взаимосвязь между функцией головного мозга и состоянием сонных артерий; известна человечеству с глубокой древности. Известны высказывания Гиппократа, который первым в античной культуре Европы дал описание транзиторной ишемической атаки в каротидном бассейне: «Необычные атаки оцепенения и; . анестезии являются знаками грозящей апоплексии». Гиппократом описаны также паралич/ и нарушения чувствительности в конечностях на стороне, противоположной травме мозга.
Первым в научной истории человечества атеросклероз описал гениальный итальянский ученый-универсал эпохи Возрождения Леонардо Да Винчи: Он первый дал описание легкой и безболезненной смерти у старого человека. На вскрытии им был выявлен тотальный атеросклероз с кальцинозом сосудов.
Группировка пациентов и их клиническая характеристика
Диссертационная работа выполнена в период с 2005 по 2008 гг. на базе ФГУ «Поликлиники №1» Управления делами Президента РФ.
Нами был проведен по архивным данным поликлиники ретроспективный анализ историй болезни пациентов и сформирована 1-я основная ретроспективная группа пациентов (п=33) с ИБС, стенокардией П - Ш ФК, получающих статины в малых терапевтических дозах - симвастатин Юмг/сут. (симгал) в течение 4-х лет для вторичной профилактики ИБС. У этих пациентов мы ретроспективно оценивали течение атеросклероза МАГ.
Наряду с этим, нами в амбулаторных условиях активно выявлялись пациенты с малосимптомным течением каротидного атеросклероза, которым, наряду со стандартными неинвазивными методами обследованиями сердечно-сосудистой системы, производилось исследование липидного спектра и выполнялось дуплексное сканирование МАГ, по данным которых выделена 2-я основная (проспективная) группа лиц (46 пациентов), в возрасте 55-75 лет, с уровнем стеноза МАГ 30% и более. С целью первичной профилактики инсульта в этой группе назначалась длительная, в течение 2-х лет, терапия статинами - аторвастатин Юмг/сут. (липримар).
Также нами по архивным данным поликлиники сформирована контрольная ретроспективная группа (п=74), сопоставимая по возрасту и полу с основными группами (табл.№4). Это пациенты, имеющие в анамнезе ИБС, атеросклероз магистральных артерий головы, которым рекомендовалась антиатерогенная диета и статины не назначались. У пациентов оценивалось течение атеросклероза МАГ на протяжении 4-х лет.
Клиническая характеристика больных 1-ой основной (ретроспективной) группы с ИБС и атеросклерозом МАГ
1-ю основную (ретроспективную) группу больных с атеросклерозом МАГ составили 33 пациента в возрасте от 57 до 75 лет, в среднем 68,97±4,77 года (ст.ош. 0,83), среди которых было 20 мужчин (60,6%) и 13 женщин (39,4%).
Легкая артериальная гипертензия отмечалась у 3 пациентов (9,1%), гипертоническая болезнь (ГБ) 2 стадии у 23 пациентов (69,7%), ГБ 3 стадии у 5 пациентов (15,2%). Диагноз основывался на эпизодах повышения артериального давления в анамнезе или при повторных измерениях фиксировалось стойкое повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.; на соответствующих изменениях ЭКГ, данных офтальмоскопии. Инфаркт миокарда перенесли 12 обследованных (36,36%); ИБС страдали 33 пациента (100%). У 10 пациентов (30,3%) обнаружено атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, 8 пациентов (24,24%) - имели излишний вес. Сахарный диабет 2 типа выявлялся у 9 пациентов (27,27%), нарушение толерантности к глюкозе у 3 пациентов (9,1%).
Принимались во внимание также аритмии, как пароксизмальные, так и постоянные. У 1-го пациента (3%) установлен диагноз постоянной формы мерцания предсердий, у 7 пациентов (21,2%) - пароксизмальная форма мерцания предсердий. Ишемический инсульт перенесли 4 пациента (12,12%).
