Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-28
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике рассеянного склероза 10-22
1.2. Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе 23 - 28
Глава 2. Материал и методы исследования 29-35
2.1. Материал 29 - 32
2.2. Методы исследования 32-35
Глава 3. Общие клинические черты современного рассеянного склероза в Свердловской области 36-85
3.1. Общие клинические черты современного рассеянного склероза в Свердловской области 37 - 59
3.2. Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе 59-85
Глава 4. Патоморфоз рассеянного склероза в Свердловской области по данным сравнительного анализа за шестидесятилетний период 86-98
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 99 - 117
Выводы 118-119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121-135
- Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике рассеянного склероза
- Общие клинические черты современного рассеянного склероза в Свердловской области
- Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе
- Патоморфоз рассеянного склероза в Свердловской области по данным сравнительного анализа за шестидесятилетний период
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема рассеянного склероза (PC) остается актуальной на протяжении многих лет в связи с ростом заболеваемости, поражением лиц молодого возраста, высокой инвалидизацисй, значительными экономическими затратами на оказание медицинской и социальной помощи больным. В последние годы научные работы по этой проблеме в основном касаются вопросов этиологии, иммунолатогенеза, генетики и лечения PC. Клиническим особенностям PC, среди которых чувствительные расстройства получили наименьшее отражение, в последнее время уделяется недостаточное внимание. Тем не менее в практической работе врача ведение пациента с PC пока остается преимущественно клинической задачей. Зачастую переоценивается значение дополнительных методов исследования, в частности, вызванных потенциалов (ВП) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) в диагностике PC. Диагноз PC был и остается клиническим, основанном на детальном анализе анамнеза болезни и неврологической симптоматики, подтверждающем «диссеминацшо в месте и времени» [В.В. Бринар, Ч.М. Позер, 2002].
Согласно литературных данных, чувствительные нарушения являются одним из наиболее частых симптомов PC. От 77 до 90% больных имеют клинические симптомы изменения чувствительности [Гусев Е.И., Демина Т Л. Бойко А Н .1997; Шмидт ТЕ . 2003] Большинство работ, посвященных изучению чувствительных расстройств при PC, были вьшолнены в 60 -70- х гг. прошлого века. Из объективных нарушений в чувствительной сфере указывается на раннее снижение вибрационной чувствительности, дистальный тип расстройств поверхностной чувствительности [Бабенкова СВ.,1960; ШульгаАИ., 1963; Марков Д. А. иЛеонович А.Л., 1976; Ярош А.А., 1985; Би-сага Г.Н ,1994] Однако, в литературе отсутствуют сведения о частоте нарушений разных видов чувствительности в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести PC. До конца не определена роль сенсорных нарушений в диагностике и прогнозе PC. А также не объяснена причина избирательного поражения чувствительных проводников.
И хотя со времени описания Ж.М Шарко клинической картины PC, она сохраняет своё основное содержание, тем не менее клинические проявления и течение PC в различных географических регионах имеют свои особенности, которые необходимо изучать с целью уточнения этиологии заболевания, а также планирования медицинской помощи.
Наиболее явно различия в клинической картине выступают при срав
нении PC в зонах высокого риска и PC в зонах низкого риска [Алаев
Б.АД985, Орлова Я.Б. и др.,1978; Висоцкас П.П., 1982; Kuroiwa Y., 1983]. По
своему географическому положению Свердловская область относится к зоне
среднего риска PC, хотя специальных -^м "' ' rrv ^^^^- не
проводилось. Обобщающее научное исслероват^^ЬвМЬМЗйИЛрС в Сверд-
4 ловской области относится к 40-м годам прошлого столетия Поэтому представляется целесообразным изучение особенностей PC в Свердловской области в сравнении с 40-ми годами 20 века. Тем более, что аналитические работы по клиническому патоморфозу PC на различных территориях России единичны.
Цель работы
Выявить особенности современной клинической картины PC в Свердловской области и определить значение в ней чувствительных нарушений.
Задачи
1. Изучить особенности клинической картины и течения современного PC в Свердловской области
-
Провести детальное изучение чувствительных нарушений в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести PC.
-
Определить диагностическое и прогностическое значение чувствительных нарушений при дебюте PC
4 Провести сравнительный анализ клинико-эпидемиологических
особенностей PC в Свердловской области 90-х и 40-х гг прошлого столетия.
Научная новизна
Впервые раскрыта картина клинического патоморфоза PC в Свердловской области Выявлены особенности современной клинической картины PC в Свердловской области Впервые исследованы сенсорные нарушения в зависимости от типа течения, длительности и тяжести PC Впервые показано прогностическое значение чувствительных расстройств при PC Впервые обосновано положение о генезе расстройств вибрационной чувствительности
Практическая значимость работы
-
Определены выраженность и значимость сенсорных нарушений для диагностики и прогноза PC.
-
Показана необходимость обязательного исследования чувствительных расстройств, в том числе с использованием камертона
-
Определены особенности современной клинической картины PC в Свердловской области, которые необходимо учитывать при планировании медико-социальной помощи больным PC.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс в неврологическом отделении Свердловской областной клинической больницы №1.
Положения, выносимые на защиту
1 Современная клиническая картина PC в Свердловской области в целом не отличается от классического течения PC Основу клинической картины составляют симптомы поражения пирамидного тракта, чувствительных проводников, нарушения координации и функции черепных нервов, расстройство функции тазовых органов.
-
Имеет место клинический патоморфоз PC на территории Свердловской области, проявляющийся ростом заболеваемости среди женщин, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, появлением проблемы «детского» PC, учащением семейных случаев PC, изменением частоты отдельных инициальных симптомов, смягчением клинической симптоматики и более доброкачественным течением
-
Чувствительные нарушения занимают важное место в клинической картине PC и отличаются разнообразием и частотой, вследствие разной уязвимости чувствительных проводников при демиелинизирующем процессе; имеется зависимость некоторых видов чувствительных расстройств от типа течения, тяжести и длительности PC.
Апробация диссертации.
Основные положения работы и результаты исследований были представлены на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004), заседании Свердловского областного общества неврологов и нейрохирургов (Екатеринбург, 2004), доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии. По теме диссертационного исследования опубликовано б научных работ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 2 глав собственных наблюдений, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 142 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками, приведено 7 клинических примеров.
Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике рассеянного склероза
Рассеянный склероз (PC) - хроническое, демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговым поражением нервной системы, ремиттирующим течением в типичных случаях, вариабельностью неврологических симптомов, преимущественным поражением лиц молодого возраста [19].
Распространенность PC в разных географических зонах различная: высокая (более 50 случаев на 100000 населения) в Северной Европе, Италии, США, Австралии, Новой Зеландии, средняя (от 10 до 50 случаев на 100000 населения) в Южной Европе, Средиземноморье и низкая (менее 10 случаев на 100000 населения) в Африке, странах Карибского бассейна [48,51, 87,134]. На большинстве территорий России, Украине, Белоруссии, Прибалтике, северных районах Казахстана распространенность PC находится на среднем и высоком уровнях [13, 19,71,74].
Выделены основные традиционные характеристики эпидемиологии PC в мире [19,48,50,51, 124, 134]:
1. болеют преимущественно лица европейской расы;
2. есть этнические группы (майори, эскимосы, народности Крайнего Севера, коренные индейцы и коренные жители Центральной Африки) где PC не встречается [19,35, 45];
3. имеется градиент «Север-Юг», т.е. более высокая частота PC в северных областях Северного полушария;
4. наличие семейного PC (5-10% от всех случаев PC) [19, 50,131];
5. во всех популяциях среди больных преобладают женщины;
6. отмечено изменения риска PC при смене зон проживания в зависимости от возраста переезда (до и после 15 лет) [19, 50,80];
7.описаны «кластеры» PC - зоны резко повышенной частоты PC и «микроэпидемии» PC - резкое увеличение заболеваемости PC на ограниченной территории в определенный временной промежуток [88 ,94].
Среди новых тенденций в эпидемиологии PC следует отметить повышение показателей распространенности PC во многих регионах мира, выявление PC среди этнических групп, ранее считавшихся «свободными» от PC, увеличение числа случаев PC среди детей. Эту тенденцию можно объяснить улучшением качества диагностики PC после внедрения лабораторных методов подтверждения диагноза и МРТ, принятием унифицированных диагностических шкал и стандартизованных методов проведения эпидемиологических исследований, улучшением курабельности PC, что привело к увеличению продолжительности жизни больных, а также истинным увеличением заболеваемости PC.
Несмотря на полуторавековую историю изучения PC его этиология до сих пор неизвестна. В настоящее время наиболее распространена гипотеза о мультифакториальной природе PC, согласно которой для возникновения заболевания необходимо воздействие внешних факторов на лиц с генетической предрасположенностью. Вклад этих факторов в клинические проявления PC оценивается различно. J Kurtzke (1987) считает, что генетические факторы в большей степени влияют на приобретение PC, а средовые на его клинические проявления. Е.И.Гусев и соавт.(1997) допускают, что генетические факторы могут обусловливать и своеобразие клинических форм PC [19,48].
Наследственную предрасположенность подтверждает факт семейных случаев PC. PC является мультигенным заболеванием с вовлечением локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах [16, 20, 31, 36, 60, 97, 98,103]. У большинства европейских народов PC наиболее сильно ассоциируется с гаплотипом DR 2 HLA системы класса 2.
В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прионы), особенности питания, содержание витамина D, избыток или недостаток в воде или почве определенных микроэлементов, экзогенные интоксикации, травмы головы, психологический стресс [6,25,26,53,77,78,89]. Среди внешних факторов наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты, в первую очередь вирусы герпеса, кори, краснухи, ретровирусы и др. [19,33,50,51,79, 99]. Вирусы могут быть триггером, активирующим аутореактивные Т-лимфоциты [50, 84].
В настоящее время предлагается следующая концепция патогенеза PC [19,20, 24, 34, 50, 51]. Потенциально аутореактивные Т-клетки, специфичные к основному белку миелина и другим антигенам ЦНС существуют в нормальной иммунной системе. Активация этих Т-клеток происходит как на периферии, так и в центральной нервной системе (ЦНС). Как происходит активация Т-клеток неизвестно. Возможные механизмы их активации: молекулярная мимикрия, двойственная экспрессия Т-клеточных рецепторов, стимуляция Т-клеток суперантигеном, а также неспецифические механизмы (например, локально высокая концентрация цитокинов). Активированные Т-лимфоциты проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и взаимодействуют с антигенпредставляющими клетками ЦНС. В мозге функции антигенпредставляющих клеток выполняют эндотелий капилляров, микроглия и астроциты. При этом взаимодействии выделяются провоспалительные цитокины - гамма-интерферон, лимфотоксин, фактор некроза опухолей а (ФНО - а). С началом воспалительной реакции локальная среда мозга быстро изменяется: растет концентрация воспалительных медиаторов, ведущая к нарушению ГЭБ, за счет чего в мозг дополнительно проникают моноциты и другие воспалительные клетки. При этом запускаются эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксоны. Воспалительная реакция в очагах PC прекращается по неизвестным причинам. Очевидно, в этот период нарастает системная продукция противовоспалительных цитокинов [20, 54].
Аутоиммунная концепция развития PC до конца не доказана, но определенно ясно, что иммунокомпетентные клетки непосредственно участвуют в разрушении миелина, повреждении аксона. Основной вопрос патогенеза PC в настоящее время связан с определением первичности или вторичности этих аутоиммунных реакций: т.е. являются ли воспаление и демиелинизация следствием иммунологической реакции на антигены мозга или сенсибилизация клеток к этим антигенам развивается уже после развития воспаления и разрушения миелина, когда происходит прорыв ГЭБ [20].
Важными аргументами в пользу аутоиммунной теории возникновения PC остаются результаты патоморфологических исследований [19,50]. Выделяют несколько видов бляшек: острые (активные очаги воспаления и демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и хронические очаги с признаками активации патологического процесса по периферии бляшки. Активный очаг демиелинизации характеризуется выраженными воспалительными изменениями: повышением проницаемости ГЭБ, отеком, повышенной экспрессией молекул адгезии и антиген-представления, клеточной инфильтрацией, разрушением миелина. Основными чертами неактивного очага являются астроглиоз, нормальная проницаемость ГЭБ и низкий уровень экспрессии адгезии и антиген-представления.
Расположены очаги в белом веществе головного и спинного мозга с преимущественной локализацией в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, в стволе мозга, мозжечке, в хиазме и зрительных нервах, шейном и грудном отделах спинного мозга.
Одновременно с демиелинизацией идет процесс ремиелинизации. Восстановление миелиновой оболочки происходит недостаточно эффективно, вновь синтезированный миелин является более «хрупким», легче разрушается при повторных атаках. Чем длительнее течение PC, тем менее выражен процесс ремиелинизации, что возможно связано с уменьшением числа олигодендроцитов на поздних стадиях PC из-за истощения пула клеток-предшественников.
В спинном мозге в формировании миелина помимо олигодендроцитов участвуют шванновские клетки. Они формируют миелин в зонах выхода корешков спинномозговых нервов. Этим объясняется возможность вовлечения задних и передних спинальных корешков в демиелинизирующий процесс [18,19].
На поздних стадиях развития PC более выражены астроглиоз, повреждение олигодендроцитов и вторичная аксональная дегенерация, практически не выявляются признаки ремиелинизации, менее выражены и признаки воспаления. У длительно болеющих пациентов отмечается диффузная атрофия головного и спинного мозга [137]. Аксональная дегенерация служит причиной накопления необратимого неврологическогодефицита [122].
Клиническое начало PC в типичных случаях наблюдается в возрасте от 18 до 45 лет. В последнее время отмечается повышение заболеваемости PC у детей и у лиц в возрасте старше 50 лет. Заболевают PC чаще женщины, соотношение женщин к мужчинам варьирует от 1,1:1 до 2:1 в зависимости от территории и этнической группы. Преобладание женщин особенно заметно в зонах с ростом показателей заболеваемости PC, а также среди больных с началом заболевания в возрасте до 20 лет [19].
При начале PC в детском возрасте отмечено преобладание девочек, ремиттирующее течение заболевания, частое поражение ствола мозга и черепных нервов [17,52,59,105]. Значительно реже отмечены чувствительные нарушения и нарушения функции тазовых органов. PC у лиц старше 50 лет также чаще у женщин. В этих случаях значительно чаще встречается первично-прогрессирующее течение, а в клинической картине преобладают симптомы поражения спинного мозга [19, 49,118,127].
Общие клинические черты современного рассеянного склероза в Свердловской области
Обследованы 122 пациента PC в возрасте от 9 до 56 лет (средний возраст - 34,3+ 10,6 года). Средний возраст дебюта болезни составил 27,9+9. Распределение больных по возрасту дебюта PC представлено в табл. 5: заболевших до 10-летнего возраста - 2(1,6%) пациента, в возрасте от 11 до 15 лет - 5(4,1%) пациентов, в возрасте от 16 до 20 лет -29(23,8%), от 21 до 25 лет 38 16(13,1%), от 26 до 30 лет - 18(14,8%), от 31 до 35 -28(23%), от 36 до 40 лет 10(8,2%) и в возрасте старше 40 лет - 14(11,5%) пациентов.
Как видно из таблицы, у основного числа больных PC дебютировал в возрасте 16-35 лет- 91(74,6%) больной. Обращает внимание, что наиболее часто дебют заболевания приходился на две возрастные категории: 16-20 лет - 23,8% и 31-35 лет - 23% больных. Статистически достоверной связи между возрастом дебюта PC и полом в исследуемой группе больных не было получено (табл.6)
Возраст дебюта PC имеет определенное значение для развития, в частности, первично прогрессирующего типа течения заболевания. Так средний возраст начала PC в группе больных с ремиттирующим течением заболевания составил 25,9+8,5 лет, с вторично-прогрессирующим течением - 24,8±8 года, с первично прогрессирующим - 34,1+8,7 года. 33,3% больных с первично прогрессирующим течением PC заболели в возрасте старше 40 лет (табл. 7). Эти данные совпадают с приведенными в литературе, о том, что первично прогрессирующий PC, как правило, начинается в возрасте после 40 лет [49, 118].
Провоцирующие факторы заболевания выявлены у 44(36%) пациентов (табл.8). Наиболее часто в качестве провоцирующего фактора пациенты называли инфекционный (ОРВИ, ангина, гайморит, герпес) - 17(13,9%) пациентов и психический стресс - 11(9%) пациентов. Действительно в последние годы особое значение в качестве провоцирующего фактора отводится хроническому психоэмоциональному стрессу, который при наличии определенных личностных особенностей может резко повышать риск развития PC [4,50,90,91]. Другие провоцирующие факторы, такие как, физическая травма головы или конечностей, беременность и роды, чрезмерная инсоляция, вакцинация, указывались пациентами редко.
При сборе анамнеза об особенностях дебюта PC больному предлагалось описать первые симптомы, с которых началось клиническое проявление болезни. Отметим, что наиболее частыми начальными симптомами болезни в исследуемой группе больных были слабость в конечностях - 38(31,1%), преимущественно в ногах - 31(81,6%), реже в руках - 3(7,9%) и одновременно в руках и ногах - 4(10,5%), ретробульбарный неврит - 36(29,5%), вестибуло-мозжечковые расстройства - 31(25,4%) и субъективные расстройства чувствительности - 29(23,8%) пациентов. Редкими симптомами дебюта заболевания были тазовые расстройства - 4(3,3%), невропатия лицевого нерва-3(2,5%), а также весьма редкими были лицевая миокимия и снижение памяти -по 1(0,8%) пациенту из двух. Частота начальных клинических проявлений PC (как моносимптом или в составе полисимптомного начала) представлена в таблице 9.
В нашей группе больных полисимптомное начало PC отмечено только у 34(27,9%) пациентов. По данным отечественной литературы с большими выборками больных, чаще наблюдается полисимптомное начало PC: в Иркутской области у 70% больных [65], в Нилшем Новгороде - у двух третей больных [42] , в Псковской области - у всех больных (Коровин A.M. и соавт.1980), в Москве - у 52% [19]. Второе место по частоте симптомов дебюта PC занимает ретробульбарный неврит (5%-30% в разных группах наблюдения). Вместе с тем имеются работы, в которых указано на преобладание моносимптомного начала PC. Так из 805 пациентов, обследованных в г. Киеве (Шульга А.И. 1973) у 658(81,7%) больных PC дебютировал моносимптомно и только 140(17,4%) пациентов имели полисимптомное начало, причем наиболее частыми начальными признаками были субъективные расстройства чувствительности и -нарушения моторики [73]. На материале клинического наблюдения за 800 больными PC в НИИ неврологии (1987г.) г. Москвы установлена одинаковая частота поли - и моносимптомного дебюта [66]. Некоторые авторы отмечают частую манифестацию заболевания с пирамидных симптомов как в виде моносимптома, так и в составе полисимптомного начала [9,19]. Среди редких первых проявлений заболевания отмечаются глазодвигательные расстройства, периферические невропатии лицевого нерва, нейропсихологические нарушения и дисфункции тазовых органов [19,22,67,68]. В странах же Западной Европы PC чаще всего начинается с симптомов поражения пирамидного тракта, затем чувствительных проводников и зрительных нервов [19,118,123,129].
Представляет интерес анализ зависимости отдельных инициальных симптомов PC от пола (табл. 10).
В группе женщин среди начальных симптомов PC на первом месте был ретробульбарный неврит - 26(28,9%), на втором - слабость в конечностях и вестибуломозжечковые нарушения - 25(27,8%), на третьем месте субъективные расстройства чувствительности - 22(24,4%) пациента. В группе мужчин - на первом месте - слабость в конечностях - 13(40,6%), на втором ретробульбарный неврит - 10(31,3%) и полисимтомное начало - 10(31,3%), на третьем - субъективные расстройства чувствительности - 7(21,9%). Однако, статистически достоверного влияния пола на отдельные инициальные симптомы PC не было получено. Хотя в определенной степени мужской пол был связан с более высокой частотой двигательных нарушений (40,6% против 27,8% у женщин) и болевого синдрома (18,8% против 4,4% у женщин), а женский пол с вестибулярно-мозжечковыми нарушениями (27,8% против 18,8% у мужчин). В литературе имеются данные о влиянии пола на особенности дебюта PC [12,23,52].
Анализ дебюта PC в нашей серии наблюдений позволяет утверждать, что течение PC зависит от особенностей дебюта заболевания. Частота клинических проявлений PC в дебюте заболевания в зависимости от типа течения PC продемонстрирована в таблице 11. В группе больных с ремиттирующим течением PC наиболее частыми инициальными симптомами были ретробульбарный неврит -12(38,7%), субъективные расстройства чувствительности -10(32,3%), полисимптомное начало - 6(19,4%), слабость в конечностях и двоение - 5(16,1%), другие симптомы в качестве инициальных встречались в единичных случаях. В группе с вторично-прогрессирующим течением также на первом месте по частоте был ретробульбарный неврит 13(41,9%), на втором месте - слабость в конечностях и полисимптомное начало - 7(22,6%), на третьем месте - вестибуло-мозжечковые расстройства -6(19,4%) и субъективные расстройства чувствительности - 4(12,9%), остальные симптомы встречались редко. В группе больных с первично прогрессирующим PC (ППРС) наиболее частыми в качестве инициальных симптомов были: слабость в конечностях - 20(66,7%), вестибуло-мозжечковые расстройства 10(33,3%), полисимптомное начало - 8(26,7%).
Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе
В момент обследования из 122 треть пациентов - 45(36,9%) предъявляли жалобы на различного рода парестезии. В группе больных с ремиттирующим течением заболевания парестезии отмечали 15(48,4 %) пациентов, среди больных с ВИТ 10 (32,3%) пациентов и ППТ - 11(36,7%) пациентов, а в группе с дебютом заболевания -9 (30%) пациентов.
Боль при PC - не типичный, но часто встречающийся симптом. Описанные в литературе болевые ощущения при PC разнообразны как по локализации, так и по проявлениям [41,71.75,119,120]. На наличие болей указывали 29(23,8%) больных, чаще всего это были головные боли -10(34,5%) пациентов, боли в ногах - 7(24,1%) пациентов (5 из них были с ПИТ), боли в пояснице - 5 (17,2%), в позвоночнике между лопаток - 1(3,4%), в шее - 1(3,4%), опоясывающие боли на туловище -2(6,9%).
Боль в области глаза при ретробульбарном неврите отметили 3(10,3%) пациента. Данный симптом рассматривается как аналог симптома натяжения Ласега и встречается по данным литературы в 92,2% [70].
Головные боли по своему характеру были классифицированы нами как головные боли напряжения, хронические или эпизодические у 9 пациентов. Только у одной пациентки головные боли лобной локализации и давящего характера появлялись в период обострений PC. В литературе головная боль в большинстве случаев не рассматривается в связи с этой болезнью. Особого вида головной боли при PC не отмечено. Частота головной боли при PC колеблется от 0 до 37,5% [130]. Причина головных болей при PC остается не ясной. Обсуждаются разные механизмы головной боли при PC: повреждение кровеносных сосудов и ГЭБ, воспаление и церебральный отек, нарушения со стороны вегетативной нервной системы в виде снижения активности её симпатического отдела. Возможными причинами головных болей при PC могут быть депрессивные и скелетно-мышечные расстройства.
Жалобы на тянущие боли в ногах выявлены у 7 пациентов, только у 2-х из них был повышен мышечный тонус в ногах. Боли в пояснице носили постоянный, тупой характер, усиливались после ходьбы и не были связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника, одновременно у этих пациентов был повышен мышечный тонус в ногах по спастическому типу. На боли в шее жаловалась 1 пациентка, боли сопровождались онемением рук и проводниковыми расстройствами чувствительности. На МРТ-граммах шейного отдела спинного мозга данной больной, в его центральных и задних отделах на уровне Clhl выявлен крупный очаг демиелинизации. Опоясывающие, стреляющие боли в грудной клетке, выявленные у 2-х пациентов, носили корешковый характер. Эти боли могут быть вызваны очагами в белом веществе спинного мозга, в области вхождения чувствительного корешка. В нашей группе больных не было пациентов с невралгией тройничного нерва. По данным литературы этот симптом при PC встречается у 1-3 % пациентов [63].
Симптом Лермитта мы наблюдали у 2(1,6%) больных, у одной с ремитирующим течением заболевания и еще у одной пациентки с дебютом заболевания. В основе развития этого іслинического феномена лежит повышенная чувствительность демиелинизированных нервных волокон к механическим воздействиям [50].
Таким образом, собственно невропатические боли были выявлены только у 9(7,4%) пациентов, у остальных 20 пациентов причина болей была иной. Парестезии зафиксированы у 36,9% пациентов. По мнению S.G.Waxman [1996] в основе неврологических симптомов, связанных с избыточной функциональной активностью (парестезии, боли), по-видимому, лежат нарушения аксональной проводимости, такие как изменения ритмичности и частоты проведения потенциалов действия, переход импульсов на соседние волокна или их отражение. При этом особенности мембраны сенсорных аксонов, определяющие их более высокую чувствительность к демиелинизации по сравнении с моторными, согласуются с более частым развитием у больных PC парестезии [140]. Мы также предполагаем нарушение в функционировании антиноцицептивной системы у больных PC, что требует изучения.
При объективном осмотре нарушение болевой чувствительности обнаружено у 59(48,4%) пациентов; из них в группе больных ВПРС у 21(67,7%) пациента, с РРС - у 16(51,6%) пациентов, с ППРС - у 13(43,3%) и в группе больных с дебютом заболевания у 9(30%) пациентов. При этом была выявлена диссоциация между субъективными и объективными расстройствами болевой чувствительности. Так совпадение жалоб на расстройство болевой чувствительности и объективных нарушений обнаружено у 37(62,7%) пациентов. При отсутствии жалоб объективные расстройства болевой чувствительности выявлены у 22(37,3%) больных. У 6 пациентов при наличие жалоб на различные парестезии объективных расстройств болевой чувствительности не было выявлено.
Полиневритический тип расстройств болевой чувствительности выявлен у 39(66,1%) больных, из них на руках у 8(20,5%), на ногах - у 20(51,3%), одновременно на руках и ногах - у 11(28,2%) пациентов.
В группе больных с ВПРС полиневритический тип расстройств чувствительности встречался у 17(54,8%) пациентов, в группе больных с ППРС - у 13(43,3%), при РРС - у 7(22,6%)) и в группе дебюта у 2-х(6,7%) пациентов.
Проводниковый спинальный тип расстройств болевой чувствительности выявлен у 11(18,6%) пациентов, проводниковый церебральный - у2-х(3,4%), корешковый тип расстройств чувствительности - у 1(1,7%) пациентки, мозаичный - у5(8,5%) пациентов.
У 32(54%) пациентов нарушение болевой чувствительности сопровождалось наличием парезов, причем наиболее часто в группе больных с ВПРС -15(78,9%), значительно реже и практически одинаково в группах с дебютом болезни - 4(44,4%), РРС -7(43,8%), ППРС - 6(42,9%).
Нарушение болевой чувствительности в группе больных с длительностью PC от 1 года до 5 лет выявлено у 27(61,4%) пациентов, в группах больных с длительностью болезни от 6 до 10 лет - у 10(40%), от 11 до 20 лет - у 7(50%) и свыше 21 года -у 6(66,7%) пациентов. Как указано ранее, в группе больных с дебютом PC нарушение болевой чувствительности обнаружено у 9(30%) пациентов.
Таким образом, нарушение болевой чувствительности при объективном исследовании чаще встречалось у больных с ВПРС, реже в группах больных с РРС и ППРС и еще реже в дебюте заболевания. Наиболее часто болевая чувствительность нарушалась по полиневритическому типу - 39(66,1%), чаще на ногах - 20(51,3%). Проводниковый спинальный тип расстройств чувствительности наблюдался в 3,5 раза реже, чем полиневритический. В единичных случаях были нарушения чувствительности по гемитипу, корешковому или мозаичному типам. Частые полиневритические расстройства чувствительности могут указывать на поражение периферической нервной системы (ПНС) при PC. В настоящее время все большее число исследователей придерживается мнения, что поражение ПНС нередко встречается при PC [14,106,114]. Обсуждаются разные механизмы поражения ПНС, в частности одновременное развитие аутоиммунной атаки на белки миелина ЦНС и ПНС [30,55,125]. Вместе с тем ряд авторов считает, что выявленные расстройства чувствительности имитируют поражение ПНС, в действительности лее связаны с поражением ЦНС [85]. Нами было проведено ЭНМГ- исследование сенсорных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей у 55 пациентов. У 22(40%) пациентов не выявлено клинических и ЭНМГ признаков патологии. У 14(25,5%) больных имелись полиневритические расстройства болевой чувствительности с одновременных изменением показателей ЭНМГ в виде снижения СПИ афф. Ещё у 8(14,5%) пациентов были ЭНМГ - изменения также в виде снижения СПИ афф. без объективных расстройств болевой чувствительности. У 11(20%) больных при наличии полиневритических расстройств чувствительности отсутствовали изменения на ЭНМГ.
У части больных наличие или отсутствие субъективных расстройств чувствительности не совпадало с объективными нарушениями чувствительности, что отражает синдром клинической диссоциации при PC. Наличие объективных расстройств болевой чувствительности существенно не зависело от длительности PC, но значительно реже их обнарулсивали в дебюте болезни.
Нарушение тактильной чувствительности выявлено у 32(26,2%) пациентов, т.е. нарушение болевой чувствительности не всегда сопровождалось снилсением тактильной чувствительности. Это можно объяснить тем, что большая часть волокон тактильной чувствительности проходит с проводниками глубокой чувствительности.
Патоморфоз рассеянного склероза в Свердловской области по данным сравнительного анализа за шестидесятилетний период
В литературе последних лет [19,20,51,59,71,74] отмечается изменение PC по ряду параметров - полу, возрасту дебюта заболевания, национальности, клиническим проявлениям. Произошло увеличение распространенности PC в мире. PC появляется на свободных ранее от него территориях. Наблюдается истинный рост частоты заболеваемости PC за последние десятилетия. То есть, произошло изменение PC в " пространстве и времени "[51].
Клинические проявления PC в различных географических регионах имеют свои, не достаточно изученные особенности. Они являются результатом совместного влияния внутренних и внешних факторов. Наиболее явно различия в клинической картине выступают при сравнении PC в зонах высокого риска и PC в зонах низкого риска или, по терминологии некоторых ученых, - « западного» и «восточного» типов PC [ПО]. Также представляется интересным изучение изменений клинической картины PC на одной территории с течением времени.
Нами проведен сравнительный анализ материала клиники нервных болезней Свердловского медицинского института, обобщенный в кандидатской диссертации Малкина М.Ф." Рассеянный склероз на Урале" (1940 г) и нашими данными, т.е. за период шести десятилетий.
В нашей серии наблюдений среди больных PC по полу значительно преобладают женщины в соотношении 2,8: 1, в отличие от 1940 г., когда было почти равное соотношение мужчин и женщин с очень небольшим преобладанием мужчин (55,2%).
При анализе возраста дебюта заболевания (табл.21) выявлено, что в 1940 г. преобладали лица с началом PC на третьем и четвертом десятилетиях жизни - 80,9% , среди наших пациентов эта возрастная группа дебюта заболевания составила лишь 59 %. Однако, дебют PC на первом и втором десятилетиях жизни в настоящее время участился в 2,8 раза по сравнению с 1940 г. и составил 29,5% (в 1940 г. - 10,4%), что свидетельствует об " омоложении " начала PC.
Заметно чаще в последние годы PC регистрируется у детей. По данным разных авторов дети среди больных PC составляют от 2 до 7 % [52]. В нашем материале было 7 пациентов, заболевших в возрасте до 15 лет, из них двое - до 10 лет.
В качестве клинической иллюстрации «детского» PC приводим наблюдение № 6.
Больной К., 9 лет, при обращении на амбулаторный прием предъявлял жалобы на головокружение, пошатывание во время ходьбы, асимметрию лица справа.
Заболел в 8-летнем возрасте. Во время каникул на Украине без видимой причины развивается невропатия правого лицевого нерва. После проведенного лечения парез мимических мышц полностью регрессировал. Спустя полгода преносит пищевое отравление. Приблизительно еще через месяц внезапно утром у ребенка развивается многократная рвота в течение 12 часов. Ребенок госпитализирован в инфекционную больницу, где диагностируется острый гастроэнтерит клебсиеллезной этиологии. При выписке из инфекционной больницы отмечалось выраженное пошатывание при ходьбе, в связи с чем ребенок госпитализирован в детское неврологическое отделение, где было высказано предположение о PC. Во время пребывания в стационаре вновь присоединяется парез мышц лица справа.
Из анамнеза жизни. Родился на Украине в Луганской области, в 6 лет привезен с Украины в г. Екатеринбург. Отец ребенка родом с Украины, мать-русская, родилась в г. Свердловске (Екатеринбург). Первые три класса обучался в общеобразовательной школе успешно, быстро справлялся с заданиями, но учителя обращали внимание на плохое поведение. Ребенок наблюдается у психиатра по поводу синдрома гиперактивности. В связи с этим с 4 -го класса переведен на домашнее обучение.
Неврологический статус. Движения глазных яблок не ограничены. Нистагм горизонтальный при взгляде в обе стороны, крупноразмашистый, вертикальный нистагм. Зрачки равные с хорошей фотореакцией. Корнеальные рефлексы живые, равномерные. Тригеминальные точки безболезненны, нарушений чувствительности на лице нет. Справа положительный симптом " ресниц", справа же опущен угол рта. Глоточный рефлекс снижен с обеих сторон. Язык по средней линии. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Расстройств болевой, тактильной, суставно-мышечной чувствительности не выявлено. Вибрационная чувствительность над внутренними надмыщелками лучезапястных суставов справа-12 секунд, слева -10 секунд, над внутренними надмыщелками голеностопных суставов справа и слева- 12 секунд. Выявлена положительная проба Барре слева. В пробе Ромберга неустойчив. ПНП выполняет неуверенно с обеих сторон. В КПП-атаксия с двух сторон, больше слева. Рефлексы оживлены, равномерные. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы живые, равномерные.
Тазовые нарушения отрицает.
Осмотр окулиста. VOD=1,0, VOS= 1,0. Глазное дно без изменений.
МРТ головного мозга: выявлено множество округлых, овоидных и неправильной формы очагов, в том числе сливных, гиперинтенсивных на T2W, расположенных в перивентрикулярном белом веществе, мозолистом теле, средних ножках мозжечка. Среди очагов встречаются кисты ликворной интенсивности, в том числе мозолистом теле и мозжечке. Желудочковая система в норме. Конвексительные ликворные пространства не расширены.
Диагноз: Рассеянный склероз, церебральная форма, ремиттирующее течение, вторая экзацербация. EDSS= 3,5 , FS= 7 (2+2+3+0+0+0+0+0).
Резюме. Особенностью данного наблюдения, кроме раннего дебюта PC является поражение лицевого нерва в качестве инициального симптома PC. Поражение лицевого нерва у взрослых в начале заболевания возможно, но не является частым симптомом. Это совпадает с данными литературы [17,52,59], указывающими на частое поражение ствола головного мозга у детей в дебюте PC.
Мы также располагаем раритетным случаем раннего дебюта семейного PC у матери и дочери, с дебютом болезни у последней в шестилетнем возрасте. Приводим краткую клиническую иллюстрацию этого наблюдения.
Наблюдение №7.
Пациентка М.,1982 г.р. предъявляла жалобы на двоение в глазах, нарушение походки и координации движений, слабость в ногах. Заболела в возрасте 6 лет после ангины. Первым признаком болезни была диплопия вследствие сходящегося косоглазия левого глаза. Диплопия повторилась через 3 года после респираторной инфекции и сопровождалась левосторонним прозопарезом. С 10-ти летнего возраста заболевание приняло прогрессирующее течение и сопровождалось нилсним спастическим парапарезом. Ко времени госпитализации в СОКБ№1 в связи с экзацербацией пациентке было уже 15 лет. Из анамнеза жизни известно, что мать девочки наблюдалась в неврологическом отделении СОКБ №1 с 1985 г. по 1992 г. по поводу цереброспинальной формы PC с прогредиентным течением. Дебютировало заболевание у нее рецидивирующим левосторонним ретробульбарным невритом. Через 1,5 года развились левосторонняя пирамидная недостаточность и астено-депрессивный синдром. За последние 3 года заболевание развивалось прогредиентно, сопровождалось нарастающей тетрапирамидной недостаточностью, тазовыми нарушениями и закончилось летальным исходом от бронхо-легочной патологии.
В неврологическом статусе у девочки имели место диплопия, выраженная мозжечковая дисфункция, тетрапирамидная недостаточность, больше в ногах, тазовые нарушения по типу императивного мочеиспускания.
При осмотре окулистом выявлена частичная атрофия левого зрительного нерва.
