Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВАI Обзор литературы Клинические, нейрофизиологические аспекты боли и эффективность чрескожнои электронейростимуляции при болевых синдромах 11
ГЛАВА II Общая характеристика клинического материала, методы исследования, аппаратура и методика чрескожнои электронейростимуляции 42
2.1. Клиническая характеристика больных _ 42
2.2. Клиническое обследование больных 45
2.3 .Нейрофизиологическое обследование 49
2.4.Аппаратура чрескожнои электронейростимуляции (ЧЭНС-терапия) 51
2.5. Методика чрескожнои электронейростимуляции аппаратом «ДиаДЭНС» 53
2.6.Исследование сердечно-сосудистой системы 54
2.7.Клинические критерии оценки эффективности курса
ЧЭНС-терапии 55
2.8 .Методика статистической обработки материала 56
ГЛАВА III Неврологические проявления шейного остеохондроза в исходном периоде и после окончания ЧЭНС- терапии 57
ГЛАВА IV Изменения ЭЭГ у больных шейным остеохондрозом при чрескожной электронейростимуляции 66
4.1. Сравнение ЭЭГ у больных шейным остеохондрозом с контрольной группой здоровых 66
4. 2. Особенности СМР скальповой (конвекситальной) ЭЭГ 69
4.3. Статистические данные СМР по дельта, тета, альфа и бета ритмам 80
4.4. Заключение 85
ГЛАВАV Изменения РЭГ в динамике ЧЭНС - терапии 86
Заключение 90
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 98
- Обзор литературы Клинические, нейрофизиологические аспекты боли и эффективность чрескожнои электронейростимуляции при болевых синдромах
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность исследования. Боли при шейном остеохондрозе составляют существенный фактор неврологических проявлений этого заболевания. Клиника, диагностика, лечение и профилактика шейного остеохондроза изложена в значительном числе отечественных монографий [Попелянский Я.Ю., 1966, 1981; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Хабиров Ф.А., 2001; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., 1983; Луцик А.А., 1997; Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов А.В., 2000; Шмидт И.Р., 1992].
Вместе с тем широкое распространение боли в популяционных группах определяет постоянную актуальность этой проблемы [Павленко С.С., 1999; Unruch, 1996; Crombia, 1997; Ashburn, Staats, 1999].
Существенное значение имеет дифференциальная диагностика хронической боли, как самостоятельного заболевания [Яхно Н.Н., 1994], от хронической локальной боли при остеохондрозе позвоночника [Александровский Ю.А., Яхно Н.Н., Аведисова А.С., 2003]. Следует отметить частую коморбидную ассоциацию хронической боли с психическими и психологическими нарушениями [Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., 1998; Dworkin, 1997; Yensen, Turner, Romano, 1995; Klapow, Slater, Patterson et. al., 1995; Sifheos, 1996].
В лечении неврологических проявлений шейного остеохондроза нашла применение и СКЭНАР-терапия [Черныш И.М., Дубова М.Н., Королева М.В. и др.,2002]. Отмечена эффективность этой терапии при различных заболеваниях [Гринберг ЯЗ., 1998, 2002; Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Гусев СВ., Лапшин Г.А., Панченко и др., 2002; Wolf, 1984; Ottoson, Lundberg, 1988]. Проводится подтверждение эффективности СКЭНАР-терапии объективными показателями различных инструментальных методов. В перечень таких методов включены ЭЭГ и РЭГ. Однако в оценке изменений ЭЭГ преимущественно использовался визуальный метод. Количественная оценка ритмов ЭЭГ, анализ спектрограммы ЭЭГ применялись редко [Решетняк В.К., Мейзеров Е.Е., Королева М.В., 1997].
В работах Полесской Л.П., 1977; Карабань И.Н., Мух Хен Гука, 1980; изменения на ЭЭГ при вертеброгенных болевых синдромах определялись с применением визуальной оценки.
Использование топографической количественной оценки мощности ритмов ЭЭГ на скальпе с визуальным анализом изменений биопотенциалов, а также и РЭГ перспективно в объективности обоснования применения чрескожной электронейростимуляции (аппаратов «Диа-ДЭНС» и «Пролог-02») в лечении неврологических проявлений шейного остеохондроза. Количественный анализ изменений ЭЭГ и РЭГ до и после курса чрескожной электронейростимуляции позволит уточнить значение изменений электрической активности головного мозга и его церебральной гемодинамики в лечении боли при шейном остеохондрозе. С учетом приведенных выше положений были поставлены цель и задачи представленного исследования.
Цель:
Исследовать клинические, электроэнцефалографические и реоэн-цефалографические изменения при обострении шейного вертеброгенно-го болевого синдрома и их динамику при чрескожной электронейростимуляции.
Задачи:
1. Изучить клинические особенности обострения шейного вертеб-рогенного болевого синдрома и их изменения при чрескожной электронейростимуляции аппаратами «ДиаДЭНС» и «Пролог-02».
2. Определить особенности изменений функциональной электрической активности мозга, обоснованных болевым синдромом, и её динамику при чрескожной электростимуляции.
3. Исследовать изменения церебральной гемодинамики, вызванные болевым синдромом, и её коррекцию чрескожной электронейрос-тимуляцией.
4. Определить плацебо-эффект чрескожной электронейростимуля-ции у больных с обострением шейного вертеброгенного болевого синдрома.
Положения., выносимые на защиту.
1 .Некорешковые болевые вертеброгенные синдромы сочетались с неврологическими проявлениями как обострения шейного остеохондроза, так и сопутствующих заболеваний.
2. Болевые синдромы при обострении шейного остеохондроза характеризовались десинхронизацией ЭЭГ. В динамике ЧЭНС-терапии наблюдалась нормализация ЭЭГ с увеличением мощности ритмов по зонам и в целом на скальпе.
3. Болевые синдромы обострения шейного остеохондроза и ко-морбидные заболевания (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертония, неврологические изменения) сопровождались по данным РЭГ нарушениями церебральной гемодинамики, которые частично регрессировали при ЧЭНС-терапии.
4.Клинические данные и объективные количественные показатели ЭЭГ и РЭГ свидетельствовали об эффективности ЧЭНС-терапии при обострении шейного остеохондроза и сопутствующих заболеваниях. Исследование плацебо-эффекта сеансом имитационной терапии определило его несущественную эффективность. ЧЭНС-терапия способствовала снижению А/Д, ЧСС и мощности ЭКГ.
Научная новизна исследования
Впервые в стране в оценке некорешковых шейных болевых вер-теброгенных синдромов использована балльная система. Балльные оценки применены при определении неврологических нарушений и клинической эффективности ЧЭНС-терапии. Особенностью исследования является применение ЧЭНС-терапии без других методов лечения.
Впервые в стране при обострении шейного остеохондроза представлены особенности нормализации функциональной электрической активности мозга при ЧЭНС-терапии. С применением количественных оценок ЭЭГ проведено исследование плацебо-эффекта имитационного сеанса ЧЭНС-терапии.
Исследованы изменения церебральной гемодинамики (по данным РЭГ), обусловленные как обострением шейного остеохондроза, так и сопутствующими заболеваниями (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертония). Представлены особенности изменений на РЭГ при ЧЭНС-терапии.
Клиническими и нейрофизиологическими данными обоснована эффективность ЧЭНС-терапии для лечения шейного вертеброгенного болевого синдрома. Показано позитивное влияние ЧЭНС-терапии на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и мощность миокарда.
Представленные положения подтверждены статистическими методами.
Практическое значение исследования
1. Представлены клинические данные некорешковых форм обострения шейного остеохондроза. Выделены особенности влияния обостре ния на функциональную электрическую активность мозга и церебральную гемодинамику.
2. Определена клиническая эффективность ЧЭНС-терапии (аппараты «Пролог-02» и «ДиаДЭНС») при обострении шейного остеохондроза, выделены оптимальные кожные зоны для чрескожной электроней-ростимуляции и частота стимуляции.
- 3. Установлен по данным ЭЭГ плацебо-эффект имитации электро-нейростимуляции, который имел несущественные показатели.
4. Определено положительное влияние ЧЭНС-терапии на функциональную электрическую активность мозга, церебральную гемодинамику, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и мощность ЭКГ.
5. Получены данные, что объективные электрофизиологические показатели улучшения сочетаются с исчезновением или уменьшением болевого синдрома, регрессом головных болей, повышением работоспособности, улучшением сна и настроения.
6. Установлено, что в период ЧЭНС-терапии возможно впервые 2-5 процедур незначительное усиление болевого синдрома как за счет идущего обострения, так и вследствие чрескожной электронейростиму-ляции.
7. Выявлена высокая эффективность ЧЭНС-терапии при шейном вертеброгенном болевом синдроме.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 15 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» [Тюмень, 2000, 2001, 2002], на 1-ой Международной конференции «Высшие технологии в медицине» [Гурзуф-Ялта, 2001], на 2-ой Международной конференции «Высшие технологии в медицине» [Испания, 2003], на 12-ой и 13-ой Всероссийской конференции по «Ней-роиммунологии» [Санкт-Петербург, 2002 и 2004], на VIII-м Всероссийском съезде неврологов [Казань,2001], на 1Х-м Международном конгрессе по клинической патологии [Бангкок, Тайланд,2004], на международном симпозиуме по ЧЭНС-терапии [Екатеринбург,2004].
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 115 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 189 источников, из них 130 отечественных и 70 зарубежных авторов.
Работа иллюстрирована 22 таблицами и 3 диаграммами.
Обзор литературы Клинические, нейрофизиологические аспекты боли и эффективность чрескожнои электронейростимуляции при болевых синдромах
Актуальность лечения боли обусловлена ее широким распространением. Подтверждением являются исследования по эпидемиологии боли. По С.С. Павленко, 1999, эпидемиологический подход к исследованию боли должен включать естественное ее развитие в ситуациях при трех основных элементах: повреждающего механизма (физический, инфекционный и др.), свойств организма (возраст, пол, психологические типы личности и др.), внешней среды (социальные, трудовые, семейные и другие условия).
Проведенное исследование среди жителей Новосибирска (рандомизированная выборка 698 человек старше 18 лет) показало, что за один год боли наблюдались у 79,9 ± 1,6 % человек, в том числе хронические боли - у 44,1 ± 2,0 %. Боли в шейной области отмечены у 42,2 ± 1,9 %, боли в спине - у 54,4 ± 2,0 % [С.С. Павленко, 1999].
Andersson, Eilertsson, Leden, 1993, при рандомизированном исследовании 1806 человек [Швеция] устойчивые боли в течение 3-х месяцев отметили в 55%, а в 49% боли наблюдались не менее 6 месяцев. В 90% боли локализовались в скелетно-мышечной системе. Наиболее частой была шейно-плечевая область (30,2 %) и область нижней части спины (23,2 %).
Следует отметить, что подтверждение значительной распространенности боли получено в рандомизированных исследованиях, проведенных в разное время в различных странах [Crook, Rideont, Brown, 1984; Korff, Dworkin, Resche, 1988; Brattberg, Thoslund, Wikman, 1989;
Bonica, 1990; Large, Bushell, 1991; Basslos, Canellas, Banos, 1996; Unruch, 1996; Crombia, 1997; Smith, Penny, Purves, 1997; Ashburn, Staats, 1999].
JI.A. Богачева,1997, обобщила по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли, основные ее патофизиологические механизмы.
Первый механизм - «периферическая сенситизация» с усилением возбуждения периферических ноцицепторов, вызванных травмой, инфекционными агентами. Повреждение мышц сопровождается выделением провоспалительных веществ (брадикинин, простагландины), которые ведут к периферической сенситизации.
Второй механизм - невральная эктопия, т.е. повреждение нерва или корешка. Формируются эктопические источники патологической спонтанной импульсации. Эктопическая сенситивность возникает при механической (или иной) стимуляции.
Третий механизм - центральная сенситизация, включающая усиление функциональной активности спинальных и церебральных болевых систем, вызванных ноцицептивной стимуляцией.
Значительный вклад в патофизиологию центральных механизмов боли внес Г.Н. Крыжановский,1999.
С учетом современных представлений о патогенезе боли представим классификацию болей [А.В. Новиков, О.А. Солоха, 2000; А.В. Новиков, Н.Н. Яхно, 2001; Lippincott, Wilkins, 2001].
Выделяются два основных вида боли: ноцицептивная и нейропа-тическая. Боль, которая возникает после повреждения тканей с активацией рецепторов и, как правило, регрессирует по мере заживления тканей, называется ноцицептивной. Боль, возникающая при поражении или после заживления периферической и ЦНС, определяется как нейропати-ческая. Этиологические факторы нейропатической боли: травма, компрессия, токсические, метаболические, наследственные, инфекционные, дизиммунные нарушения.
Нейропатическая боль подразделяется на спонтанную и вызванную. Спонтанная боль может быть постоянной и пароксизмальной. Нейропатическая боль характеризуется гипералгезией, которая может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Выделяют первичную гипералгезию, диагностируемую в территориальной зоне иннервации нерва, и вторичную с более широкой зоной. Считается, что в задних рогах при нарастании патологической импульсации нарастает количество активирующих аминокислот аспартата и глутамата, что ведет к центральной сенситизации с расширением области активации нейронов заднего рога и в конечном итоге сопровождается вторичной гипералгезией. Нейропатическая боль характеризуется и аллодинией (кисточковая гипералгезия) - болевое ощущение на тактильное прикосновение.
В категории - ноцицептивные боли - большое внимание уделяется миофасциальной боли. Детальную характеристику миофасциальной боли представили Я.Н. Попелянский, 1995; А.Н. Белова, 2000; В.В, Алексеев, О.А. Солоха, 2001; Г.А. Иваничев, 1998, 1990; Р.Г. Есин, Ф.И. Дев-ликамова, А.В. Карлов, 2002; Mense, 1996; Porta, 1997; Thomson, 1996; Simons, 1990; Тревелл, Симоне, 1989.
Клиническая характеристика больных
Основными жалобами обращавшихся пациентов были боли в шейной, затылочной области, иррадиировавшие у некоторых больных в верхнюю конечность; усиление болей при движениях в шейном отделе позвоночника; ограничение объема движений в этом отделе из-за усиления или провокации болей.
Диагностику шейного остеохондроза проводили в соответствии с критериями МКБ-10 и классификации неврологических проявлений остеохондроза [Антонов И.П.,1985]
1.1. Критерии включения больных в исследование были следующими:
1. Возраст - от 20 до 60 лет.
2.Соответствие клинических проявлений заболевания диагностическим критериям шейного остеохондроза.
3. Наличие неврологических проявлений шейного остеохондроза в та
кой степени выраженности, которая была показанием для проведения ЧЭНС терапии, исключая применение- аналгезирующих средств и методов физиотерапии.
4. Согласие больных на участие в исследовании с ЭЭГ и РЭГ
при ЧЭНС-терапии.
5. Согласие больных воздержаться на период проведения ЧЭНС терапии от приема медикаментов и других методов лечения.
6. Согласие больных пройти полный курс ЧЭНС-терапии, несмотря на прекращение болевого синдрома!
7. Согласие больных воздержаться на период ЧЭНС-терапии от приема спиртных напитков.
8. Согласие больных на проведение плацебо-эффекта.
9. Согласие больных на заполнение международной анкеты Цунга по выявлению психических изменений, обусловленных остеохондрозом позвоночника. 1.2. Критерии исключения больных из исследования были следующи ми:
1. Наличие выраженных неврологических проявлений шейного остеохондроза с показаниями для анальгетиков и проведения комплекса физио
терапевтических процедур.
2. Больные артериальной гипертонией с высокими цифрами артериального давления.
3. Больные с поражением головного или спинного мозга со стойким неврологическим дефицитом.
4. Больные в остром периоде или при обострении соматических заболеваний.
5. Больные, которые непосредственно перед настоящим исследованием принимали ноотропные или психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные и психостимулирующие средства).
Клиническое, нейрофизиологическое обследование с проведением ЧЭНС-терапии проведено у больных МСЧ «ТюменНИИгипрогаз». Неврологическое обследование выполнено неврологом, соматическое терапевтом.
1.3. Изучение клиники шейной вертеброгенной боли, эффективности ЧЭНС-терапии и изменений на ЭЭГ, РЭГ в динамике лечения проведено у 106 больных. В таблице 1 представлены возрастные группы и пол обследо ванных больных.
Неврологические проявления шейного остеохондроза в исходном периоде и после окончания ЧЭНС- терапии
Особенности изменений ЭЭГ, обусловленных шейным остеохондрозом, выявились при сравнении с данными визуальной оценки и количественного анализа (по идентичной методике) контрольной группы здоровых.
Качественная (визуальная) оценка ЭЭГ у больных шейным остеохондрозом проведена в сравнении с данными ЭЭГ контрольной группы здоровых. Оценивали визуально фоновую запись, ее изменения при пробах с ритмической фотостимуляцией и гйпервентиляцией. Генерализованную активность оценивали с использованием классификации Жирмунской Е.А., 1984, и разделением данных ЭЭГ на 5 типов. Контрольная группа состояла из 20 здоровых людей. Мужчин-13, женщин-7. Возраст: 18-20 лет - 6; 21-30 - 9; 31-40- 4; 41-50 лет- 1.
На ЭЭГ патологических изменений не было. В фоновой записи преобладал 2 тип ЭЭГ у 9 человек. Далее первый тип (организованный, альфа ритм правильно зонально распределен, модулирован по амплитуде, ритмичен) - у 5. Десинхронизированный 3 тип ЭЭГ зафиксирован у 6. Реакция усвоения ритма на фотостимуляцию отмечалась в 80 % случаев. Проба с гипервентиляцией способствовала некоторой дезорганизации низкой активности, увеличилось число наблюдений со вторым типом ЭЭГ до 10, уменьшилось количество первого типа ЭЭГ до 4. Третий тип ЭЭГ остался без изменения.
Качественные (визуальные) изменения фона ЭЭГ у больных шейным остеохондрозом определились следующим образом: первый тип ЭЭГ наблюдался у 22 больных (20,7 %), второй тип - у 48 (45,3 %) и третий тип - у 36 ( 34,0 %).
Патологических изменений, а также локальных очаговых проявлений на ЭЭГ не было.
Реакция усвоения ритма на фотостимуляцию определялась у 68 больных (64,1 %). Проба с гипервентиляцией привела к легкой дезорганизации ритмов у всех больных с четкой тенденцией к синхронизации (за исключением больных с третьим типом ЭЭГ).
Сравнение качественных (визуальных) изменений ЭЭГ у больных шейным остеохондрозом с контрольной группой здоровых не выявило существенных особенностей. Следует отметить у больных несущественное увеличение третьего и снижение частоты первого типа ЭЭГ. Пароксизмальной генерализованной активности на ЭЭГ у больных не наблюдалось. Региональные одиночные пароксизмальные разряды альфа и реже бета волн определялись в височно-теменной, теменно-затылочной зонах у 14 больных (13,2 %). Количество региональных пароксизмальных разрядов нарастало при гипервентиляции. На фоне гипервентиляции эти разряды регистрировались у 27 больных (25,5 %).
Сравним данные СМР по зонам больных с показателями контрольной группы здоровых лиц (см. таблицу 2).
