Введение к работе
Актуальность исследования:
Симптоматические фокальные формы эпилепсии, часто являющиеся первичным проявлением опухолей головного мозга, как правило, становятся вторичной целью при хирургическом вмешательстве [Aronica Е. et al.,2001;Roberto G. et al., 2009]. Объемное образование головного мозга само по себе является сложным и тяжело поддающимся лечению заболеванием, а присоединение эпилептических приступов существенно осложняет качество жизни пациента. Отмечаются значимые различия в клинической картине, симптомах и течении патологического процесса у детей младшего возраста по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. [Roberto G. et al. 2009]. Лечение таких пациентов осложняется незрелостью физиологической системы (в т.ч. нервной), т.к. незрелый мозг отличается от мозга взрослого человека предрасположенностью к эпилептическим приступам и особой реакцией организма на антиэпилептические препараты (АЭП) [Van Breemen M.S. et al., 2007; Roberto G. et al., 2009]. Эпилептогенез в данном случае, зависит от ряда факторов, включающих гистологический тип опухоли, ее локализацию и изменения в перитуморальной паренхиме. Приступы у пациентов с опухолями головного мозга, как правило, носят симптоматический характер и зависят от локализации опухоли, также они обладают значительным полиморфизмом, с возможным развитием вторичной генерализации [Алиханов А.А. соавт., 2009; Aronica Е. et al., 2001; Khan R.B. et al., 2005]. В свою очередь, терапия АЭП затруднена из-за их потенциального взаимодействия с препаратами химиотерапии и побочных эффектов, вызываемых их приемом. Существует также риск возникновения побочных эффектов при хирургическом вмешательстве или лучевой терапии. Все эти факторы влияют на характер приступов, частоту и восприимчивость к терапии [Van Breemen M.S. et al., 2007].
Так, примерно от 20 до 30% фармакорезистентных эпилепсии вызываются
опухолями нейроэпителиальных тканей, особенно, это касается нейроглиальных
опухолей [Luyken С. et al., 2004]. Диффузно растущие астроцитомы и смешанные
нейронально-глиальные опухоли, являются наиболее частыми факторами этиологии
эпилепсии, и служат дополнительным показанием к хирургическому вмешательству.
Касательно смешанных нейронально-глиальных опухолей, дизэмбриопластическая
нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО) наряду с ганглиоастроцитомой (ГГ) включены в
классификацию дефектов развития Барковича, как пороки развития, возникающие из-
за аномальных неопластических нейронных и глиальных пролиферации с
аномальными типами клеток, ассоциированными нарушением функционирования
коры большого мозга [Barcovich A.J. et al., 2005]. В случаях с ДНЭО, являющейся
доброкачественным образованием, при наличии неуклонного прогрессирования
эпилептических приступов и их резистентности к АЭП показано хирургическое ,.
лечение именно эпилепсии [Takahashi A., et al. 2005; Roberto G. et al., 2009]. ,_A/
4*
\
Обычно, но не всегда, нейрофизиологические исследования выявляют соответствия изменений с локализацией образования на МРТ и КТ. МРТ головного мозга выявляет характерные признаки объемного образования, хотя редко -абсолютно специфические [Алиханов А.А., 2009; Urbach Н. 2008]. При обзоре литературы отмечены неоднозначные результаты хирургического лечения эпилепсии. Проведение интраоперационной внутричерепной ЭЭГ - электрокортикографии (ЭКоГ), фиксирующей зону эпилептогенеза, может помочь в ходе хирургической операции с коррекцией резецируемой зоны [Berger М., et al., 1993; Wray CD. et al., 2012]. Однако, целесообразность различных методик прехирургического и интраоперационного нейрофизиологического обследования больных с эпилепсией при опухолях головного мозга, по-прежнему, вызывает ряд дискуссий.
Целью исследования явилось изучение клинических, нейрофизиологических и нейроанатомических особенностей эпилепсии при опухолях супратенториальной локализации у детей; разработка эффективных подходов диагностики, консервативного и оперативного лечения данных форм эпилепсии и прогнозирования исходов.
Задачи исследования:
-
Определение форм .эпилепсии обусловленных опухолями супратенториальной локализации у детей.
-
Изучение особенностей клинической картины эпилепсии и нарушений в неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга.
-
Изучение особенностей результатов нейрофизиологических исследований при опухолях головного мозга.
-
Изучение гистологического характера опухолей головного мозга у детей с эпилептическими приступами и без эпилепсии.
-
Оценка эффективности консервативной антиэпилептической терапии и результатов хирургических вмешательств (с интраоперационной ЭКоГ и без таковой)
Научная новизна:
-
Впервые на российской популяции детей, с эпилепсией обусловленной опухолями супратенториальной локализации выполнен анализ вероятности возникновения эпилепсии в зависимости от гистологической классификации опухоли, а также оценка степени фармакорезистентности.
-
Проанализирован опыт применения новых антиэпилептических препаратов при симптоматических фокальных эпилепсиях обусловленных опухолями (леветирацетам, топирамат, окскарбамазепин, фризиум).
-
Проведена оценка эффективности оперативного лечения эпилепсии в группах детей с и без проведения интраоперационной кортикографии, а также проанализирован инновационный метод продолженного интраоперационного видео-ЭКоГ мониторинга в ходе нейрохирургических вмешательств.
'. " 5
Практическая значимость:
-
Уточнены клинические, нейровизуализационные и электроэнцефалографические критерии форм эпилепсии обусловленных опухолями головного мозга.
-
Обоснованы принципы дифференцированного назначения антиэпилептических препаратов в терапии симптоматических фокальных форм эпилепсии при опухолях головного мозга.
-
Выявлены факторы, влияющие на прогноз эпилепсии обусловленной супратенториальными опухолями.
-
В ходе нейрохирургических операций внедрена методика продолженного видео-ЭКоГ мониторинга.
-
Создан электронный банк данных электроэнцефалографических исследований и нейровизуализации при симптоматических эпилепсиях обусловленных опухолями головного мозга у детей.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Эпилепсии является наиболее частым клиническим проявлением при опухолях супратенториальной локализации у детей (в изучаемой популяции доля эпилептогенных опухолей составила 69,3%), а в 23,1% случаев эпилепсия является не только первым, но и единственным клиническим симптомом.
-
Опухоли супратенториальной локализации у детей приводят к развитию не только симптоматических монофокальных форм эпилепсии (п=45, 86,5%), но также способствуют формированию эпилептических энцефалопатии, мимикрирующих синдромы Веста и Леннокса-Гасто (п=7, 13,5%).
-
В неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга, с развитием эпилепсии, достоверно чаще (р<0.01) отмечаются очаговые изменения в неврологическим статусе, чем у детей с опухолями головного мозга без эпилепсии.
-
Гистологический анализ эпилептогенных опухолей свидетельствует, что такие новообразования как ДНЭТ, ПНЭО, гипоталамическая гамартома, менингоангиоматозная форма менингиомы являются 100% эпилептогенными. Получена достоверная разница (р<0,05) эпилептогенности опухолей астроцитарного ряда (87,5% эпилептоенных опухолей в целом) в сравнении с другими супратенториальными новообразованиями.
-
Выявлено достоверное различие (р<0.01) по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения электрокортикографии в ходе оперативного вмешательства, свидетельствующее в пользу целесообразности проведения методики ЭКоГ всем пациентам с эпилептогенными новообразованиями.
Внедрение в практику
Материалы диссертации реализованы в практической деятельности отделения нейрохирургии, отделений психоневрологии №2 и №1, отделения лучевой диагностики Российской детской клинической больницы, г. Москвы. Основные положения диссертации включены в программу преподавания цикла неврологии и нейрохирургии для студентов, а также для цикла электива и занятий с интернами и ординаторами кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ.
Основные положения диссертации доложены на Российских и Международных конференциях и конгрессах:
-
II Российская Конференция с международным участием «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов»: Инновации в эпилептологии. Москва, 21 октября 2011 г.
-
НИИ нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. Школа по детской нейрохирургии, Москва, 5-7 декабря 2012 г.
-
IV Балтийский Конгресс по детской неврологии. Санкт-Петербург. 03-04 июня 2013 г.
-
12th Congress of the Baltic Neurosurgical Association, Jurmala, Latvia, 17-19 May 2012.
-
1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology, Bled, Slovenia, 5-8 September 2012.
-
16th Congress of the European Federation of Neurological Societies. EFNS 2012, Stockholm, Sweden, 8-11 September 2012.
-
10th European Congress of Epileptology, London, United Kingdom, September 30th - October 4th 2012.
-
30th International Epilepsy Congress, Montreal, Canada, 23-27 June, 2013.
-
19th International Congress of Child Neurologists of Mediterranean. Budva, Montenegro, 16-19 October 2013.
Апробация диссертации Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета и НИЛ цереброваскулярной патологии детского возраста Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова. 18.03.2013 г.
Область применения - практическое здравоохранение, нейрохирургические, неврологические, психоневрологические, онкологические, нейрофизиологические отделения стационаров, поликлиник, психоневрологические диспансеры.
-7---.
Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность —
улучшение качества диагностики и лечения эпилепсии при опухолях головного мозга у детей будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и их родителей, снизит степень инвалидизации пациентов и затраты на их последующее лечение и социальную адаптацию.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 2 диаграммы и 7 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка работ по теме и списка литературы (113 наименований, из них 43 отечественных авторов, 70 - иностранных).
Публикации.
![Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]](/i/i/4447/185469.png "Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс] Леонтьева Елена Викторовна")
