Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы 27
Глава 3. Частота, течение, исход первого и повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии 31
Глава 4. Результаты обследования и проспективного наблюдения больных, перенесших повторный ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии 37
4.1. Клиническая характеристика больных 37
4.2. Анализ профилактической терапии до развития повторного инсульта 48
4.3. Результаты проспективного наблюдения 49
Глава 5. Результаты обследования и проспективного наблюдения больных, перенесших первый ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии 57
5.1. Клиническая характеристика больных 57
5.2. Результаты проспективного наблюдения 59
Глава 6. Обсуждение 61
Выводы 75
Практические рекомендации 77
Список литературы 78
- Обзор литературы
- Материалы и методы
- Частота, течение, исход первого и повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность острых нарушений мозгового кровообращения сегодня приняла масштабы мировой катастрофы: ежегодно в мире развивается около 20 миллионов инсультов, почти 5 миллионов людей умирают от сосудистых заболеваний головного мозга, только 10% больных возвращаются к прежнему уровню жизни (14, 23, 24, 38, 39, 40, 41, 42). Среди инсультов, ишемические (церебральный инфаркт) встречаются значительно чаще (в 79-85%), чем геморрагические - внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние (15, 16, 17, 19, 20, 21, 23, 24, 31, 32, 33, 34, 35). У больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемическии инсульт, вероятность развития повторного ишемического инсульта увеличивается в 15 раз, поэтому в этой группе больных наиболее целесообразно проведение профилактических мероприятий (31, 32, 33, 34, 35, 130, 131, 132).
Артериальная гипертензия является независимым и важнейшим фактором риска развития инсульта. Между степенью повышения как систолического, так и диастолического артериального давления и риском инсульта установлена прямая корреляция во всех возрастных группах и не только среди больных с артериальной гипертензией, но и у лиц с нормальным артериальным давлением (130, 131, 132). Антигипертензивная терапия рассматривается как наиболее эффективное направление в профилактике повторного инсульта (11, 12, 13, 14, 23, 24, 31, 32, 33, 34, 35, 43, 45, 46, 47, 48, 49,50, 51, 52, 69, 90, 91, 92, 109, 130, 131, 132).
В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность антигипертензивных средств, антитромбоцитарных средств, статинов, непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме инсульта), каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра) (38, 39, 40, 41, 42, 109, 130, 131, 132).
В качестве нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта эффективны: отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет, отказ от злоупотребления алкоголем, снижение избыточного веса и др.
Повторный ишемический инсульт в течение 5 лет развивается примерно у 30% больных, перенесших ишемический инсульт (14). После перенесенного инсульта также часто развивается инфаркт миокарда (106). В настоящее время во многих странах Европы, Австралии, Японии, Америки отмечается снижение заболеваемости первым и повторным ишемическим инсультом и смертности от него у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, что в определенной степени связывается с использованием эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта, лечению артериальной гипертензии (106, 109, ПО, 123, 124, 125, 218).
В нашей стране заболеваемость и смертность от ишемического инсульта остаются одними из самых высоких в мире (15, 16, 17, 19, 20, 21, 31,
33, 34); ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (23, 24, 31, 32,
34, 35), в крупных городах заболеваемость инсультом достигает 3-4 случаев на 1000 населения в год (31, 32, 33, 34, 35).
Большинство авторов, наблюдавших больных после перенесенного повторного инсульта, отмечают, что повторный инсульт протекает более тяжело, чаще сопровождается грубой инвалидизацией больных и менее полным восстановлением (38, 39, 40, 41, 42). Несколько легче протекает повторный лакунарный инсульт (43). Социально-экономический ущерб, наносимый ишемическим инсультом, можно уменьшить, улучшая качество оказания медицинской помощи больным и проводя раннее реабилитационно-восстановительное лечение (38, 39, 40, 41, 42, 43, 97).
Ряд вопросов, связанных с повторным ишемическим инсультом и его профилактикой, требуют дальнейшего изучения. Как часто повторный ишемический инсульт встречается среди больных, госпитализированных в неврологические отделения с ишемическим инсультом. Как часто после первого ишемического инсульта проводится адекватная терапия с целью профилактики повторного инсульта? Если она не проводится, то какие
основные причины этого? Наконец, прогноз повторного ишемического инсульта относительно развития еще одного инсульта, инфаркта миокарда, смертности от них в сравнении с первым ишемическим инсультом? Решение этих вопросов представляется важным для оптимизации профилактики повторного ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель и основные задачи исследования.
Целью работы было изучение частоты, течения, прогноза и профилактики повторного ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией.
Задачи исследования включали:
Изучение частоты, течения и прогноза повторного ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией.
Проспективное наблюдение больных, перенесших повторный ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии.
3. Проспективное наблюдение больных, перенесших первый ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии.
Научная новизна.
В работе проведен анализ заболеваемости и смертности от повторного ишемического инсульта. Выяснено, что повторный ишемический инсульт встречается в 25% всех случаев ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.
Проведено проспективное наблюдение больных, перенесших повторный ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии. Установлено, что в течение менее чем двух лет (в среднем 1 год и 8 месяцев) более чем у половины больных развился еще один инсульт, инфаркт миокарда. Регулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных средств до развития повторного ишемического инсульта существенно улучшил его прогноз. Среди больных, перенесших повторный ишемический инсульт, еще один инсульт реже развивался в тех случаях, когда больные регулярно принимали антигипертензивные и антитромбоцитарные средства до повторного инсульта.
Проведено проспективное наблюдение больных, перенесших первый
ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии.
Выяснено, что больные, наблюдающиеся в неврологических
реабилитационных центрах, более регулярно принимают антигипертензивные и антитромбоцитарные средства, чем больные, которые наблюдаются после перенесенного инсульта только по месту жительства.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Исследование показало, что повторный ишемический инсульт чаще развивается в том же сосудистом бассейне, что и первый инсульт. Смертность при повторном ишемическом инсульте возникает в 1,5 раза чаще, а среди выживших больных отмечается более тяжелая инвалидизация (в среднем на 15 — 20 баллов по шкале Бартел), чем при первом инсульте.
Исследование выявило, что при типичной клинической картине повторного лакунарного или атеротромботического ишемического инсульта в 4% случаев выявляется ограниченное внутримозговое кровоизлияние. Следовательно, всем больным даже при типичной клинике повторного атеротромботического и лакунарного инсульта инсультом необходимо проведение нейровизуализационного исследования для исключения внутримозгового кровоизлияния.
Исследование показало, что до повторного инсульта большинство (90%) больных не проводит регулярного приема антитромбоцитарных и антигипертензивных средств. Только небольшая часть больных (20%) отказывается от приема профилактической терапии, а значительная часть больных (80%) недостаточно информирована о необходимости и полном объеме проведения профилактической терапии.
Инсульт, инфаркт миокарда и смертность от них значительно чаще отмечаются у больных, перенесших повторный ишемический инсульт, чем у больных после первого ишемического инсульта.
Заболеваемость еще одним инсультом и смертность от него значительно выше у больных, которые до повторного инсульта не принимали регулярно ни антигипертензивные, ни антитромбоцитарные средства.
У большинства (более 80%) больных, перенесших ишемический инсульт, при их постоянном динамическом наблюдении (через 3-6 месяцев) удается добиться регулярного приема антигипертензивных и антитромбоцитарных средств, что представляет наиболее эффективное направление профилактики повторного инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.
Обзор литературы
Инсульт является актуальной неврологической и общемедицинской проблемой, что определяется значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности среди лиц среднего и пожилого возраста (23, 95, 96). В последние годы во всех экономически развитых странах стратегически важными считают вопросы первичной и вторичной профилактики инсульта и коррекции факторов его риска (109, 112, 123, 128, 164,211,214).
В нашей стране заболеваемость и смертность от ишемического инсульта остается одной из самой высокой в мире (15, 16, 17, 20, 21). В последние годы в России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (23, 24), в крупных городах заболеваемость инсультом достигает 3-4 случая на 1000 населения в год (32, 33, 158), летальность при которых достигает от 18% до 40% (7, 15, 32, 33, 36, 53, 60, 67, 75, 78, 100, 106, 158), а частота повторных инсультов от 25% до 42% в год.
Среди инсультов выделяют ишемический (инфаркт мозга) и геморрагические, к которым относят кровоизлияние в мозг (внутримозговое или паренхиматозное кровоизлияние) и субарахноидальное (подоболочечное) кровоизлияние. Инсульты проявляются стойкими (более суток) нарушениями функции головного мозга или приводят к быстрому летальному исходу, этим они отличаются от ТИА, при которой наблюдаются только кратковременные (до 24 часов) симптомы локальной ишемии мозга. В России, как и в странах Европы, ишемические инсульты составляют 70-85% от всех случаев инсульта, кровоизлияние в мозг - 20-25%), субарахноидальное кровоизлияние - 5%. К основным факторам риска ишемического инсульта относят пожилой и старческий возраст, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий, курение, заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и др.), сахарный диабет. Вероятность ишемического инсульта существенно возрастает у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Между многими факторами риска инсульта существует взаимное влияние, приводящее к более значительному увеличению вероятности инсульта. Выделяют следующие подтипы инсультов: атеротромботический - 50%, кардиоэмболический - 30-35%, лакунарный - 15-30%, гемодинамический и ишемические нарушения мозгового кровообращения, вызванные относительно редкими причинами - 5-10% (21, 22, 23, 36, 83). Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной такни по механизмам некроза и апоптоза. Ишемический инсульт обычно развивается в течение нескольких секунд или минут и проявляется двигательными, чувствительными, речевыми и другими очаговыми неврологическими нарушениями. Диагноз ишемического инсульта основывается на остром развитии очаговых неврологических нарушений, характерных для поражения одного из сосудистых бассейнов мозга (нейроваскулярный синдром), и наличии факторов риска его развития (возраст старше 50 лет, ТИА или ишемический инсульт в анамнезе, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, заболевания сердца) и требует подтверждения методами КТ или МРТ головы, что позволяет с высокой точностью отличить ишемическое нарушение мозгового кровообращения от кровоизлияния в мозг или других заболеваний (например, опухоли мозга или ЧМТ), которые могут проявляться острым развитием неврологических нарушений. Ведение больных с инсультом должно проводиться в специализированных ангионеврологических отделениях. При ишемическом инсульте проводят как специфическую (дифференцированную) терапию, так и общие терапевтические мероприятия (базисная терапия), применяемые при других видах инсульта. Прогноз определяется локализацией и объемом инфаркта, выраженностью отека мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и (или) развитием осложнений в течении инсульта (пневмония, пролежни, уросепсис и др.) (36).
Повторный ишемический инсульт развивается примерно у 25% - 40% больных в течение 5 лет после перенесенного первого ишемического инсульта (14, 22, 74, 106). В этой группе также часто развиваются инфаркт миокарда и острая сосудистая смерть (7, 14, 22, 106, 185). Повторный инсульт обычно тяжелее, чем первый, и сопровождается более значительной инвалидизацией больного (14, 58, 158).
Повторный инсульт приводит к инвалидности у многих оставшихся в живых больных, он вызывает двигательные и чувствительные нарушения, речевые, зрительные расстройства, расстройства координации. Существенная часть больных становится полностью зависимой от окружающих и неспособной к элементарному самообслуживанию (еде, одеванию, туалету и т.д.). Больные в таком состоянии не имеют возможности посещать реабилитационные центры, которых в нашей стране пока, к сожалению единицы. У большинства, оставшихся в живых больных, существенно снижается качество жизни.
В литературе выявлено два подъема заболеваемости (повторным ишемическим инсультом) 57 и 68 лет (15, 32, 33, 36, 53, 67, 75, 96, 100, 158).
Риск развития повторного инсульта повышается экспоненциально с увеличением возраста как у мужчин, так и у женщин. Если в возрасте до 45 лет инсульт возникает ежегодно только у 1 из 30 000, то в возрасте от 75 до 84 лет у 1 из 45. Инсульт возникает у 1 из 4 мужчин и у 1 из 5 женщин, доживших до 80 лет (15, 32, 33, 36, 53, 67, 75, 96, 100, 106, 211, 214).
Материалы и методы
Клинический материал исследования составили 650 (350 женщин и 300 мужчин, средний возраст 70,7±8,1 лет) больных с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, находившиеся на стационарном лечении в 2002 году в неврологическом отделении городской клинической больницы № 61 г. Москвы (клиническая база кафедры нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова), из них: 485 (263 женщин и 222 мужчин) - с первым ишемическим инсультом, 165 (87 женщин и 78 мужчин) - с повторным ишемическим инсультом.
Сравнительное изучение клиники, патогенеза первого и повторного инсульта проведено у 50 (15 женщин и 35 мужчин, средний возраст 60,5 ± 13,1 лет) больных, перенесших повторный ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Эта группа больных наблюдалась в динамике в период от 2 месяцев до 2,5 лет (в среднем 1 год 8 месяцев).
90 (44 женщин и 46 мужчин, средний возраст 58,28 ± 7,7 лет) больных, перенесших первый ишемический инсульт и наблюдающихся в специализированных центрах (городской больницы № 10 и поликлиники восстановительного лечения № 7) с целью реабилитации и предупреждения повторного инсульта, взяты на динамическое наблюдение в период от шести месяцев до 1,5 лет ( в среднем 1 год и 1 месяц).
Клиническое обследование больных было проведено по общепринятой схеме: жалобы, анамнез, исследование соматического, неврологического и антологического статуса. Выяснялись наличие и регулярность приема антигипертензивных препаратов, антитромбоцитарных средств, антигиперлипидемических препаратов, соблюдение диеты. Уточнялась длительность артериальной гипертензии (с момента впервые зарегистрированного артериального давления более 140/90 мм рт. ст.), обычные рабочие значения артериального давления, степень подъемов артериального давления. Выяснялось наличие факторов риска, вредных привычек, наличие элементарных понятий о необходимости регулярного приема профилактической терапии, причины отсутствия постоянного приема профилактических препаратов. Также исследовался ангиологический статус. Отмечалось наличие или отсутствие шума при аускультации сонных артерий, исследовался пульс на периферических артериях, определялся дефицит пульса. Тяжесть инсульта и динамика неврологических симптомов оценивалась по шкале степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта (NIH - NINDS, 1989г.; 338), по шкалам Бартел. Больные с выраженным нарушением сознания (по шкале Глазго — менее 13 баллов) и с грубыми речевыми расстройствами в группу наблюдения не включались в связи со сложностью получения данных анамнеза, анкетированного опроса и проведения суточного мониторирования артериального давления, нейровизуализационного исследования и триплексного сканирования сонных и позвоночных артерий.
Динамика артериального давления оценивалась при помощи суточного мониторирования АД у 50 больных, находившихся на стационарном лечении в остром периоде повторного инсульта в городской клинической больнице № 61. Метод суточного мониторирования АД заключается в прерывистой регистрации АД в течение суток через заранее заданные промежутки времени. Суточное мониторирование АД проводилось на аппарате АВРМ 02/М («Meditech», Венгрия). Исследование проводилось по общепринятой методике. Программа исследования предусматривала измерение АД в течение 24 часов с интервалом 20 минут днем и 40 минут ночью; периоды дня и ночи устанавливались индивидуально и соответствовали периодам бодрствования и сна. Повышенными считались показатели АД днем - выше 140/90 мм рт. ст., ночью - выше 130/80 мм рт. ст., в соответствии с рекомендациями Staessen S.A., О Braien Е.Т., Amery А.К. (1994). Результаты оценивались с использованием программы Medibase 1.41. Рассчитывались максимальные, минимальные и средние значения для систолического, диастолического и среднего АД, вариабельность АД (стандартное отклонение), нагрузка гипертензией по индексам площади и времени, суточный индекс; все показатели оценивались в течение суток, за день и ночь.
Всем больным проводились клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, осмотр глазного дна. Больным, взятым на проспективное наблюдение, проведена компьютерная или магнитно - резонансная томография головы, которая подтвердила ишемический характер инсульта.
Всем этим больным проведено ультразвуковое цветное дуплексное (триплексное) сканирование сосудов шеи проведено на аппарате «Logic - 500» (США), исследование сонных и позвоночных артерий с диагностикой их стенозирующего поражения и определением кровотока проводилось согласно имеющимся программам работы прибора.
Кроме того, проводился анализ осведомленности больных о наличии у них факторов риска, проведении и качестве контроля уровня артериального давления в домашних условиях, информированности больных о необходимости осуществления данных мероприятий.
Частота, течение, исход первого и повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии
В 2002 году в неврологическом отделении 61-й клинической больницы находились на лечении 650 больных с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Первый ишемический инсульт диагностирован у 485 больных (263 женщин и 222 мужчин), повторный ишемический инсульт - у 165 больных (87 женщин и 78 мужчин). Средний возраст больных с первым ишемическим инсультом составил 69,5±8,1 лет, с повторным ишемическим инсультом 71,2±7,9 года (р 0,01).
В период пребывания в больнице умерло 140 из 650 больных ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Летальность в остром периоде ишемического инсульта составила 21,5%. В большинстве случаев причиной смерти был обширный инфаркт в полушарии головного мозга или его стволе с отеком головного мозга.
Из 485 больных с первым ишемическим инсультом умерло 92 больных (60 женщин и 32 мужчин, средний возраст - 77 лет). Летальность в остром периоде первого ишемического инсульта составила 19,0% (таблица 1).
Из 165 больных повторным ишемическим инсультом умерло 48 больных (29 женщин и 19 мужчин, средний возраст - 75 лет). Летальность в остром периоде повторного ишемического инсульта достигла 29,1% (таблица 1) и была достоверно выше, чем при первом ишемическом инсульте (х2=6,93; 0,01 р 0,001). Средний возраст умерших больных составил 76±7,5 лет, при повторном ишемическом инсульте возраст умерших больных был достоверно ниже, чем при первом ишемическом инсульте.
Среди 92 умерших больных с первым ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии у 43 больных инсульт локализовался в левом полушарии мозга, у 35 больных в правом полушарии мозга, у 14 больных в вертебрально-базиллярном бассейне.
Среди 48 умерших больных с повторным ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии у 24 больных инсульт локализовался в левом полушарии мозга, у 22 больных в правом полушарии мозга, у 2 больных в вертебрально-базиллярном бассейне. При повторном ишемическом инсульте инфаркт несколько реже локализовался в вертебрально-базиллярной системе (точный критерий Фишера Р= 13,6). При первом и повторном ишемических инсультах чаще отмечалась локализация в левом полушарии головного мозга, чем в правом.
Похожие диссертации на Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика
![Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс]](/i/i/4294/188474.png "Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу [Электронный ресурс] Алексеева Галина Сергеевна")
