Введение к работе
Актуальность работы
Одной из основных причин развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (НМК), представляющих важную медико-социальную проблему, являются стенозирующие и окклюзирующие процессы в магистральных артериях головы и сосудах головного мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 2002). Частота встречаемости патологии ветвей дуги аорты при НМК составляет от 20% до 40% (Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Яхно Н.В., Штульман ДР., 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). При этом ведущей причиной структурных нарушений в сосудах мозга выступает атеросклероз. Механизмы ишемических инсультов при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий могут быть различными (Суслина З.А. с соавт., 2008).
Благодаря внедрению в практику современных методов нейровизуализации, и, прежде всего, ультразвуковых исследований, значительно возросло выявление пациентов с асимптомным поражением сонных артерий. Согласно современным определениям асимптомным считается стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), в бассейне кровоснабжения которой отсутствуют преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы, однако при этом у пациента могут иметься иные неспецифические признаки дисциркуляторной энцефалопатии (Moore W. etal, 1991).
Достаточно нередко важнейшим, а в ряде случаев ведущим в патогенезе развития ишемических НМК является нарушение жидкостно-динамических свойств крови (Суслина З.А. с соавт., 2005). При асимптомном поражении ВСА важным компенсаторным механизмом, препятствующим реализации ишемического НМК, является поддержание биохимического гомеостаза крови, обусловленного действием таких факторов как вязкость цельной крови и плазмы, уровень гематокрита, количество форменных элементов крови, их агрегационные и
деформационные свойства. Эти компоненты способствуют сохранению удовлетворительного уровня мозгового кровотока и препятствуют манифестации церебральной ишемии. При изменении гемостатического равновесия возможно возникновение и нарастание мозговой симптоматики. Так, при прогрессировании степени стеноза ВСА увеличивается функциональная активность эритроцитов и лейкоцитов, повышается уровень фибриногена (Djonov V., 2005; Bova I., Kesler F., 2008). В то же время, сами структурные изменения сосудистого русла головного мозга могут существенно влиять на систему гемостаза и гемореологические характеристики, причем отмечена прямая корреляция между нарастанием стенозирующего процесса в ВСА и дизрегуляцией гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими НМК (Танашян М.М., 1997; Су слина З.А. с соавт., 2005).
С другой стороны развитие и прогрессирование атеросклеротического стенозирования сосудов головы тесно ассоциируется с воспалительным генезом и дизрегуляцией иммунного статуса. Последние изменения характеризуются не только активацией и пролиферацией эндотелиальных, гладкомышечных клеток, но и играют важную роль в механизмах тромботических осложнений атеросклероза, а также способствуют развитию эндотелиальной дисфункции и повышению уровня маркеров воспаления - таких как фибриноген, С-реактивный белок, антиген к фактору фон Виллебранда, растворимые молекулы межклеточной адгезии и др. (Ross R., 1999; Djonov V., 2005).
Проблема асимптомных стенозов является одной из приоритетных в ангионеврологии. Накоплен большой объем информации по результатам ультразвуковых и нейровизуализационных исследований, отмечены факторы риска развития НМК на фоне асимптомного стеноза ВСА, сопряженные с характером атеросклеротической бляшки, степенью стенозирования, микроэболическими сигналами, «немыми» инфарктами головного мозга. Однако до сих пор нет четких рекомендаций при выборе
тактики лечения больных с различной выраженностью асимптомного стенозирования сонных артерий. К сожалению, хирургическая коррекция является по сути лишь симптоматическим методом лечения. В то же время нет работ, где бы рассматривался патогенетический подход к проблеме, учитывая оценку функционального состояния системы гемостаза, реологических свойств крови и иммунологических показателей, играющих значимую роль в прогрессировании атеросклероза и реализации ишемических НМК.
В связи с этим целью работы явилось изучение состояния гемореологии и гемостаза у больных с асимптомным стенозирующим поражением ВСА. Задачи работы:
1. Изучить реологические (вязкость крови, фибриноген, гематокрит,
агрегация тромбоцитов, агрегация и деформируемость эритроцитов) и
коагулологические характеристики крови в зависимости от степени
структурных изменений у больных с асимптомными стенозами ВСА.
Провести сравнительный анализ гемореологических и гемостазиологических характеристик у пациентов с асимптомными стенозами ВСА.
Изучить количественный состав растворимых молекул межклеточной адгезии (sICAM-I, sPECAM-I, sP-selectin) как маркеров клеточно-эндотелиального взаимодействия у пациентов с асимптомными стенозами ВСА.
4. Оценить функциональные возможности сосудистой стенки у больных с
асимптомными стенозами ВСА.
Научная новизна. Впервые изучены гематовазальные взаимодействия на фоне поражения ВСА в зависимости от степени выраженности стеноза и его клинических проявлений. Впервые с помощью различных клинико-инструментальных и лабораторных методов проведена комплексная оценка
клинических, биохимических (гемостазиологических, гемореологических) показателей, иммунологических (растворимые молекулы межклеточной адгезии) характеристик, а также функциональной активности сосудистой стенки у больных с асимптомными стенозами ВСА. Установлено, что уже при умеренных формах асимптомного стенозирования ВСА отмечаются патологические изменения реологических свойств крови, системы гемостаза и эндотелиальной функции. Впервые обнаружена однонаправленность гематовазальных изменений при прогрессировании стенозирующего процесса в ВСА, независимо от его клинических проявлений. Впервые проведен анализ зависимости между концентрацией растворимых молекул межклеточной адгезии и прогрессированием атеросклеротического стенозирования сосудов, выявивший прямую корреляцию между воспалительной и стенозирующей составляющими патологии ВСА.
Практическая значимость. Показано, что при патологии ВСА всестороннее обследование с применением нейровизуализационных и ультразвуковых исследований, а также подробное изучение основных показателей гемореологии, системы гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки дает возможность наиболее полной оценки взаимосвязи этих систем с развитием и прогрессированием стенозирующего поражения ВСА. Обоснована необходимость изучения гемореологических, а также гемостазиологических параметров для комплексной оценки риска развития НМК у больных с асимптомными стенозами ВСА, выбора тактики и подходов к лечению стеноза. Это позволит, наряду с ангиореконструктивными методами лечения, проводить патогенетически обоснованную терапию.
Проведение гемангиокорректорных мероприятий, восстанавливающих антикоагулянтные, антиагрегантные и фибринолитические свойства крови, а также атромбогенные свойства сосудистой стенки может предотвратить
развитие ишемических НМК у больных с асимптомным стенозированием ВСА и явиться базисом для первичной профилактики. Основные положения, выносимые на защиту
Стенозирующее поражение ВСА, независимо от клинических проявлений и степени выраженности, протекает на фоне изменений реологических свойств крови, показателей системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции.
Гемореологические и гемостазиологические изменения при стенозирующем процессе в ВСА однонаправленны и заключаются в повышении активности агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижении деформационной способности красных клеток крови, увеличении вязкости крови, повышении протромботической активности крови, снижении активности системы фибринолиза.
Патологические изменения в коагулологических и реологических свойствах крови сопряжены с прогрессированием атеросклероза ВСА и клинической симптоматикой.
Дисбаланс эндотелиальной функции, заключающийся в недостаточности антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, максимально выражен у больных со значимыми асимптомными стенозами.
Увеличение растворимых молекул межклеточной адгезии при стенозирующем поражении ВСА сопряжено с прогрессированием атеросклероза.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научно-консультативного и клинических отделений, отдела лучевой диагностики, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий гемореологии и гемостаза, патоморфологии, клинической нейрофизиологии Научного центра неврологии РАМН 11 ноября 2009г.
Материалы диссертации были представлены на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), Всемирном конгрессе по инсульту (Вена, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на ПО страницах; состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает работы 60 отечественных и 65 зарубежных авторов.
