Фармакорезистентные эпилепсии Лебедева Анна Валерьевна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ

Глава Г ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Принципы медикаментозной терапии эпилепсии

2. Фармакорезистентные эпилепсии

3. Некоторые данные о возможностях прогнозирования фармакорезистентности эпилепсии 21-23

4. Диагностические трудности при установлении фармакорезистентности 23 - 26

5. Клинико-нейрофизиологические особенности больных с

фармакорезистентцыми эпилепсиями 26- 36

1.6. Вызванные потенциалы (возможности метода в

обследовании больных эпилепсией).

1.6.1- Зрительные вызванные потенциалы на реверсию

шахматного паттерна у больных эпилепсией 36 - 47

1.6.2. Когнитивные вызванные потенциалы (Р300)у

больных эпилепсией 47 - 54

1.7. Изменения эмоциональной сферы и когнитивных

функций у больных эпилепсией 54 - 58

1.8. Хирургическое лечение фармакорезистентных эпилепсии.

1.8.1 .Стандарты прехирургического обследования больного 58 - 62 1.8.2. Виды оперативных вмешательств при хир>ргическом

лечении эпилепсии, оценка результатов лечения 62 - 75

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 75 - 93

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Глава 3. ПРОТИВОС У ДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

3.1 Анализ исходной противосудорожной терапии у больных
эпилепсией 93- 101

3.2. Коррекция противосудорожной терапии у больных
эпилепсией, результаты терапии и установление
фармакорезистентности 101-117

Глава 4. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЬНЫХ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ЭПИЛЕПСИЯМИ

4.1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных
фармакорезистентной эпилепсией 117- 134

4.2. Вызванные потенциалы: зрительные вызванные потенциалы
на реверсию шахматного паттерна, когнитивный вызванный
потенциал РЗОО у больных фармакорезнстентной эпилепсией 134- 150
4.3 Влияние степени тяжести течения эпилепсии на качество

жизни у больных парциальной эпилепсией 150 - 185

Глава 5. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ФАРМАКОРЕЗНСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

5.І Результаты хирургического лечения больных
фармакорезнстентной эпилепсией 186 - 194

5.2. Качество жизни у больных фаруакореіистентной
эпилепсией до и после хирургического лечения ] 94 - 206

5.3. Клинические примеры 207 - 239
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 240 - 288
ВЫВОДЫ 289-291
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 292 - 293
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 294 - 298

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Эпилепсия стоит на третьем месте по частоте встречаемости после инсульта и деменции. По данным Европейской комиссии по эпилепсии около 50 миллионов человек в мире страдает эпилепсией (Brodi М., 1997).

По данным большинства авторов около 70% пациентов эпилепсией хорошо поддаются медикаментозной коррекции и у большинства из них удается добиться ремиссии или снижения частоты приступов, однако, оставшиеся 30% - это большая группа больных с труднокурабельными и фармакорезистентными эпилепсиями, которые требуют особого внимания в терапевтическом и диагностическом плане (Гусев Е.И. с соавт. 2000, Burgeois 1994, Heinemann 1994, Despland Р.А.1996, Kwan M.D., Brodi M., 2000, 2004).

Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и познавательные последствия, часто вызывают определенные финансовые проблемы, приводят к инвалидизации и социальной изоляции больных (Гусев Е.М., Гехт А.Б. 2002, 2003, Cramer J 2O03,Devinsk> О., 1999).

У любого пациента, с частыми и труднокурабельными эпилептическими припадками фармакорезистентность должна быть предположена и проверена, для этого необходимо следовать принципам медикаментозной терапии больных эпилепсией, разработанных в 1997 (ILAE 1997). Необходимость установления фармакорезистентности связана с несколькими важными направлениями в современной эпилептологии: в первую очередь это возможное хирургическое лечение, а также необходимость назначения пациенту «новых ПЭП», или других альтернативных мер, таких как стимуляция вагуса.

В связи с этим, возникают вопросы: как установить фармакорезистентность, и как это сделать в возможно кратчайшие сроки.

В процессе анализа противосудорожной терапии у больных с частыми эпилептическими припадками необходимо учитывать не только клинический эффект терапии, но и влияние различных вариантов проти вое у дорожного лечения на качество жизни пациента, на возможные когнитивные и эмоциональные нарушения , возникающие у больного как в результате длительного течения эпилептического процесса, так и на фоне проводимой терапии.

У больных с установленной фармакорезистентностью должен рассматриваться вопрос о хирургическом лечении эпилепсии. До 80% больных с фармакорезистентными формами эпилепсии , в зависимости от локализации поражения, могут стать свободными от приступов в результате хирургического лечения, и результат лучше, если операция произведена в срок до двух дет после начала заболевания (Bourgeois В., 1994, Willie В., 2000, Weibe S 2001). Кроме того, при оценке отдаленного результата у прооперированных пациентов и у пациентов, получавших медикаментозную (консервативную) терапию, выявлено, что у прооперированных пациентов лучше социально-экономическое положение, выше показатели качества жизни, лучше результаты иейропсихологического тестирования. (Helmsiaedter С. et al., 2000). В этой связи возникает проблема раннего прогнозирования возможной фармакорезистентности эпилептических приступов (Kwan M.D., Brodi М., 2000, Misicco 1997, Cockerell 1995, Насеге В. etal. 1995).

Точное установление источника и латерализации эпилептического очага является одним из наиболее важных условий возможного хирургического вмешательства {Eingel, 1994; Vitery С. et al., 2000). Известно. что в случае полиморфности приступов, наличия нескольких эгшяептогенных очагов в значительной мере ухудшается прогноз хирургического лечения. Установление локализации и латерализации очага зависит не только от методов функционачьной диагностики и нейроимиджинга. НО и точного знания семиотики эпилептических приступов. Также для этого в ряде случаев, помимо традиционных методов ЭЭГ и

7 MPT, используется регистрация Вызванных потенциалов различных модальностей (Background А.. 2000). В некоторых случаях регистрация фоновой электроэнцефалограммы имеет малую информативность. регистрация вызванных потенциалов разных модальностей является достаточно важной (Гехт А.Б. 2000, Шпак А.А., 1998. Локшина О.Б., 2000. Engel J.. 1994 и т.д.). В работах последних лет (Ozkul Y 2000, Ford 2001, Локшина О.Б. 2000, Fernandez 1989, ) показано, что метод регистрации вызванных потенциалов различных модальностей (зрительных вызванных потенциалов на реверсию шахматного паттерна и когнитивного вызванною потенциала Р300 в ряде случаев помогает в уточнении латерализаиии очага поражения и возможном прогнозировании течения эпилептического процесса и влияния противоэпилептичской терапии на когнитивные функции (РЗОО) у больных височной и лобной эпилепсией .

Таким образом, пациенты с фармакорезистентными эпилепсиями представляют большую проблему в эпилептологии из-за значительного влияния персистирующих приступов на здоровье и социальное функционирование пациента.

Цель данного исследования - комплексная оценка клинико-неврологических, нейрофизиологических и данных нейровизуалнзации у больных парциальной фармакорезистентнои эпилепсией у взрослых пациентов, уточнение неврологических показаний к хирургическому лечению и тактики послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

Клинико-неврологический анализ течения заболевания, адекватности и эффективности противосу дорожной терапии и установление фармакорезистентости.

Комплексный анализ нейрофизиологических особенностей и данных нейроимиджинга у больных с установленной фармйкорезистентностью.

Оценка качества жизни пациентов парциальной эпилепсией в зависимости от тяжести течения заболевания.

Уточнение показаний к хирургическому лечению эпилепсии и тактики предоперационного ведения.

Медико-социальная оценка эффективности хирургического лечения и разработка тактики послеоперационного наблюдения больных.

Научная новизна.

В результате проведения данного исследования получены комплексные данные об клинических, нейрофизиологических, социальных особенностях у больных с парциальными фармакорезистентными эпилепсиям.

Показано, что больные с тяжелым и фармакорезистентным течением эпилепсии составляют диспропорционально большую группу, особенно в популяции больных с височной эпилепсии, и составили !3.7% от всех больных.

Проведен анализ адекватности и эффективности предыдущей противоэпилептичской терапии у больных с разным ответом на терапию в соответствии с Европейскими стандартами ведения больных эпилепсией (1997), с последующей оценкой причин неэффективности получаемой терапии у больных с сохраняющимися припадками.

Разработана тактика установления фармакорезистентности у больных парциальной эпилепсией с неэффективной консервативной терапией с учетом особенностей Российской популяции.

Выявлен ряд клинических, нейрофизиологических факторов показателей, позволяющих прогнозировать течение заболевания у больных эпилепсией и достаточно рано подозревать развитие фармакорезистентности. для более раннего обсуждения вопроса о возможном хирургическом вмешательстве. Проведено комплексное клини ко-неврологическое исследование больных фармакоречистентными формами эпилепсии с использованием современных методов обследования, позволяющих установить локализацию и

9 латерализацию эпилептогенного очага.

Впервые проведено исследование вызванных потенциалов различных модальностей у больных с тяжелым течением эпилепсии, выявлены возможности данного метода как дополнительного чувствительного метода для оценки влияния проводимой терапии, и как метод, позволяющий получить дополнительную информацию о латерализации эпилептогенного очага в диагностически трудных случаях. Получены дополнительные данные о расположении возможных генераторов когнитивного вызванного потенциала на основании полученных данных у больных до и после оперативного вмешательства.

Проведена оценка влияния получаемой пациентами противоэпилептической терапии на изменение качества жизни, состояние эмоциональной сферы и когнитивные функции.

Разработана тактика отбора больных для возможного хирургического вмешательства с учетом возможностей современной российской медицины. Проведена оценка эффективности хирургического лечения с точки зрения качества жизни пациентов и социальной адаптации. Проведено комплексное клинико-нейрофизологическое исследование пациентов после хирургического вмешательства с оценкой и разработкой тактики послеоперационного ведения больных.

Выявлен ряд факторов, влияющих на возможное возобновление приступов после операционного вмешательства и прогнозирование исхода хирургического лечения.

Научно-практическое значимость работы.

В результате анализа проводимой противоэпилептической терапии с оценкой ее эффективности и влияния на качество жизни пациентов и их социальную адаптацию показаны возможные причины неэффективности терапии.

Показана важность соблюдения международных стандартов диагностики

10 и лечения больных эпилепсией для обеспечения адекватного контроля над припадками. Описаны схемы адекватной и неадекватной противосудорожной терапии у больных эпилепсией и оценено влияние каждой из них на течение заболевания. В результате проведенного анализа терапии установлено, что часть пациентов. которые были отобраны с диагнозом фармакорезистентности, в дальнейшем при коррекции терапии в соответствии с международными стандартами диагностики и лечения больных удалось в ряде случаев добиться ремиссии и уменьшения частоты приступов.

Исследование качества жизни пациентов в зависимости от тяжести течения заболевания показало, что даже редкие приступы снижают качество жизни пациентов с эпилепсией и , таким образом, врач должен стремиться к достижению оптимального качества жизни пациента с достижением максимального снижения частоты и тяжести приступов.

Предложена схема раннего установления фармакорезистентности для того, что бы пациенты могли бы быть направлены на хирургическое лечение На основании алгоритма анализа клинических, нейрофизиологических, нейроимиджинга возможно прогнозирование фармакорезистентности у больных эпилепсией. Определены необходимые методы обследования у больных фармакорезистентной эпилепсией и возможности хирургического лечения. На основании анализа послеоперационного периода выявлены факторы, позволяющие прогнозировать возможность возобновления приступов после операционного лечения или достижение ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Несмотря на проводимую адекватную проти воша лепти чес кую терапию около 14 % пациентов с парциальной эпилепсией становятся резистентными к консервативной терапии.

У значительной части пациентов с предположительным диагнозом фармакорезистентной эпилепсии удается достичь ремиссии только за счет применения адекватной противосудорожной терапии, поэтому при установлении фармакорезистентности необходимо использование международных стандартов диагностики и лечения эпилепсии. Длительная неадекватная противосудорожная терапия значительно ухудшает прогноз достижения клинического эффекта от медикаментозной терапии, ухудшает когнитивные функции и вызывает изменения в эмоциональной сфере, что в свою очередь ухудшает качество жизни пациентов и социальную адаптацию.

У пациентов С наличием прогностически неблагоприятных факторов: начало заболевания до 20 лет, сложные парциальные приступы, диагноз височной эпилепсии (симптоматической или криптогенной) высокая частота приступов в период до назначения терапии, наличие в анамнезе серий эпилептических приступов и эпилептических статусов, отсутствие ответа на первую адекватную монотерапию, - необходимо подозревать наличие фармакорезистентости и рассматривать возможность хирургического лечения уже после второй неэффективной адекватной противосудорожной терапии.

Применение метода регистрации вызванных потенциалов различных модальностей (зрительные вызванные потенциалы на реверсию шахматного паттерна, когнитивный вызванный потенциал Р300) позволяет получить дополнительные данные о состоянии систем афферентации у больных с тяжелым течением эпилепсии.

Снижение амплитуды и асимметричное увеличение латентности когнитивного вызванного потенциала Р300 у больных парциальными эпилепсиями может служить прогностическим критерием тяжелого течения эпилепсии с возможным развитием фармакорезистентности и дополнительным диагностическим критерием латерализации эпилептогенного очага у больных с клиническими признаками медиальной височной эпилепсии, но без четкой латерализации.

6- Прогнозирование исхода оперативного вмешательства у больных с парциальными эпилепсиями зависит от течения раннего послеоперационного

12 периода. Возобновление неспровоцированных парциальных эпилептических приступов в первые недели после оперативного вмешательства ухудшают прогноз. Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде зависит от эмоционального статуса пациента, наличия возобновившихся приступов и неврологического дефицита. Также, качество жизни различается в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Похожие диссертации на Фармакорезистентные эпилепсии

Эпилепсия в сочетании эпилептических приступов с вегетативными пароксизмамиКудрявцева Светлана Владимировна

Распространенность эпилепсии у детей в Республике Азербайджан и перспектива развития эпилептологической службы [Электронный ресурс]Ахмедов Тамерлан Маджид оглы

Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс]Карась Антонина Юрьевна

Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]Осипова Ольга Валерьевна

Клинико-физиологическая оценка функциональной асимметрии пациентов с парциальной эпилепсией [Электронный ресурс]Лысикова Татьяна Александровна

Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]Бояринцева Светлана Евгеньевна

Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]Гришина Наталья Александровна

Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]Леонтьева Елена Викторовна

Эффективность антиконвульсивного препарата ацедипрола в терапии эпилепсии у детейАвакова, Лариса Аркадьевна

Влияние антиконвульсивной терапии на функцию щитовидной железы при эпилепсииПлотникова, Ирина Владимировна