Введение к работе
Актуальность проблемы.
По мере накопления знаний об электроэнцефалографии, совершенствова-ния методики меняется подход к оценке ЭЭГ с определением понятия границ нормы и патологии. Изучению возрастных особенностей ЭЭГ по-священо множество работ (О.Eeg-Olofsson, 1970; Д.А. Фарбер, 1990; Н.Л. Горбачевская, 1990; Е.Niedermeyer, 1993; Н.Л.Новикова, 1994; Н.К. Бла-госклонова, 1994; Д. А.Фарбер, В.Ю.Вильданский, 1996 и др.). Еще в 50-60-х годах прошлого столетия предпринимались попытки оценить клиничес-кие проявления затылочных спайков в работах Р.Kellaway и J.R.Hughes (1961,1965,1968). Клиническое развитие проблемы затылочных спайков на протяжении 25 лет связано с работами Н.Gastaut (1981, 1985) и, главным об-разом, С.Р.Panayiotopoulos (1980-2002), который отметил, что «окципиталь-ные спайки непатогномоничны никакому особому синдрому». Их неспеци-фичность отмечают и другие авторы (M.N.Libenson, R.H.Caravale, 1999). С ростом доступности ЭЭГ значительно наросла выявляемость ЭЭГ изме-нений, в том числе и в затылочной области. Но при анализе клинических проявлений указанных окципитальных ЭЭГ отклонений отсутствует единый подход к обсуждаемой проблеме. Чаще встречаются публикации, относя-щиеся к больным с нарушением поведения, синдромом гиперактивности, аутистическими расстройствами, нарушением школьного обучения, нару-шением речи и т.п., без эпилептических приступов в анамнезе. В процессе катамнестического наблюдения у этих пациентов выявлялись различные патологические ЭЭГ изменения в затылочном регионе (R.Nass, 1998; J.Hughes и соавт., 2000; Л.Р.Зенков, 2005). Одновременно предпринимались попытки оценить клинические проявления у детей с изначально зарегистри-рованными затылочными ЭЭГ изменениями и проанализировать их дина-мику(D.Tomaccini;1992;Talwar, C.A.Rask, F.Tor-res,2007; P.Lerman, S. Ki-vity-Ephraim, 2007). В зависимости от особенностей групп обследованных детей отличались и результаты о распространенности этих ЭЭГ изменений, их специфичности для различных клинических проявлений и изменений в динамике. Некоторые авторы утверждали, что эти фокальные разряды воз-раст-зависимы, связаны с незрелостью коры и имеют тенденцию исчезать к подростковому возрасту (A.Kozik, 2005). Другие, напротив, указывали на высокую, до 50%, частоту развития эпилепсии (M.H.Libenson, B.Carava-le,1999). Встречались также сообщения о значительной встречаемости миг-рени, в основном с аурой, в сочетании с эпилептическими приступами (S.S.Seshia,1985; S.D.Silberstein,2002). Наиболее актуальной в практике нев-ролога остается проблема наличия эпилептиформной активности различной локализации на ЭЭГ (в том числе затылочной) без клинических проявлений эпилепсии и эпилептической энцефалопатии. Данные изменения являются нередкостью на амбулаторном приеме детского невролога-эпилептолога. В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о так называемых доброкачественных эпилептиформных разрядах детства (ДЭРД), которые в 1952г были описаны как «функциональные спайки» и ассоциировались с ро-ландической эпилепсией (РЭ). Дальнейшие исследования показали, что ДЭРД не является специфической активностью для РЭ и встречаются с час-тотой 1,4-5% среди здоровых детей (G.В.Cavazzuti,1980; Н.Doose, 2003; В.Ю. Ноговицын,2004). Р.Maher (1995) на ЭЭГ большой популяции детей (5291 ребенка) выявил «затылочный вариант ДЭРД» в 0,6% случаев. Поло-вина из них имела РЭ, 6 % - ДЗЭ, 6% были клинически здоровы. М.Fonseca (1995) описал ДЭРД с локализацией в затылочных отведениях при детской абсансной эпилепсии. Л.Р.Зенков (2007), проанализировав имеющиеся лите-ратурные данные, указывал, что затылочные спайки, пароксизмы представ-ляют собой еще один вариант идиопатической эпилептиформной активнос-ти, обобщаемой с центрально-темпоральными спайками под шапкой «добро-качественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД)». Несмотря на продолжающуюся дискуссию нет единого подхода к тактике ведения и ле-чения пациентов с ДЭРД. Большинство авторов сходятся во мнении, что де-ти с подобными ЭЭГ изменениями не должны расцениваться как больные эпилепсией и не нуждаются в назначении противоэпилептических препа-ратов (К.Ю. Мухин, 2007; P.Lerman, S.Kivity-Ephraim, 2007). У детей пато-логические ЭЭГ изменения в затылочной области могут выявляться и при отсутствии клинических проявлений как эпилепсии, так и мигрени. Их зна-чимость для клиники мало изучена, также как и частота коморбидных сос-тояний, встречающихся при данных изменениях в затылочной коре. Несмотря на предыдущие исследования требует дальнейшего углубленного изучения проблема дисфункции коры головного мозга, ее затылочного ре-гиона, у детей: ее клинические проявления и коморбидные состояния, их ди-намика в процессе роста, риск развития мигрени и эпилепсии и их возмож-ного сочетания у пациентов с затылочными ЭЭГ изменениями без проявле-ний мигрени и эпилепсии на момент выявления ЭЭГ нарушений, а также выработка тактики ведения и лечения этих пациентов в амбулаторной прак-тике.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования было выявление коморбидных состояний, встречающихся при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ у сле-дующего контингента детей: с мигренью (с аурой и без ауры), с идиопати-ческой затылочной эпилепсией (тип Гасто и тип Панайотопулоса) и с пато-логическими изменениями на ЭЭГ в затылочных отведениях, не страдаю-щих мигренью и/или эпилепсией (эпилептической энцефалопатией) на мо-мент включения в исследование.
Задачи исследования.
1. Выявить коморбидные состояния в исследуемых группах детей на момент обращения и определить степень их значимости.
2.Проследить трансформацию этих состояний на протяжении 3-летнего периода наблюдения.
3. Изучить динамику патологических изменений ЭЭГ в затылочном регионе в обследованных группах детей за период наблюдения.
4.Определить частоту и последовательность развития мигренозных и эпилептических приступов у больных с дисфункцией затылочной коры.
Научная новизна исследования.
- Впервые проведено комплексное исследование коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ в популяции детей и подростков с мигренью (с аурой и без ауры), идиопатической затылочной эпилепсией, а также имеющих патологические ЭЭГ изменения в затылочной области без симптомов эпилепсии, эпилептической энцефалопатии и мигрени на момент начала наблюдения,
- Впервые установлена статистически значимая корреляционная связь между патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области и клинико-психологическими отклонениями в обследованных группах детей,
- Выявлена частота и значимость сочетания данных состояний и факторов риска, влияющих на их появление, в детской популяции.
Практическая значимость работы.
На основании полученных результатов выработаны рекомендации по обследованию пациентов с дисфункцией затылочной коры по данным ЭЭГ на примере обследованных групп;
Разработаны практические рекомендации по ведению данных пациентов с учетом частоты встречаемых коморбидных состояний;
Выработаны рекомендации оптимальной комплексной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.В процессе созревания головной мозг ребенка развивается неравномерно и нарушения функционального состояния его отделов могут иметь различные клинические проявления.
2.Мигрень и идиопатическая затылочная эпилепсия - состояния, объединенные гипервозбудимостью нейронов коры головного мозга с известной заинтересованностью затылочной области, при которых могут встречаться сходные (коморбидные) состояния.
3.Патологические ЭЭГ изменения в затылочной области могут регистрироваться раньше, чем клинические проявления мигрени и эпилепсии.
4.На дисфункцию затылочной области могут оказывать влияние неблагоприятные средовые факторы, среди них наиболее значимы: перинатальное отягощение, черепно-мозговая травма, патология шейного отдела позвоночника.
5. При выработке тактики ведения детей с мигренью, идиопатической затылочной эпилепсией и с патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области без клинических проявлений мигрени и эпилепсии анализ коморбидных состояний способствует оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.
Личный вклад.
Автором было проведено обследование и динамическое наблюдение всех пациентов, вошедших в исследование. На каждого пациента заведена амбулаторная карта, составлен план обследования и лечения. Выбор методов исследования, анализ результатов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования по выявлению коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ у детей и степени их значимости, по оптимизации алгоритма обследования и лечения детей с мигренью, идиопатической затылочной эпилепсией и патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области используются в работе детской консультативной неврологической поликлиники, неврологических отделений Морозовской ДГКБ, детских неврологов г. Москвы.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на IV Российском Конгрессе детской эпилептологии(2009), на симпозиуме с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике» (2010), на методическом совещании районных неврологов г. Москвы.
Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ 15.12.2010г.
Объем и структура диссертации.
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
![Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]](/i/i/4447/185469.png "Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс] Леонтьева Елена Викторовна")
