Введение к работе
Актуальность темы. Необходимость изучения и ранней диагностики синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков предопределяется современными тенденциями развития медицинской-науки, и в частности, психосоматическим направлением. Истоки большинства психосоматических заболеваний взрослого возраста (ишемической, гипертонической и гипотонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни и других) лежат в детстве, и началом многих из них является вегетативная дисфункция ("Преду-іревдение в детском возрасте состояний, приводящих к заболевавши у взрослых" Издание ВОЗ, под ред.Фолянера Ф.% Женева,1987 - 583 с). Нарушение вегетативной регуляции приводит к возник-ювению синдрома вегетативной дастонии (СЩ), вопросы этиологии, слиникя, патогенеза и лечения которого у взрослых наиболее пол-ю отракены в работах А.М.Вейна, А.Д.Соловьевой, О.А.Колосовой [1981,1986 и др."), при этом показана центральная, определяющая юль дисфункции интеграгивщх, неспецифическях систем мозга в іатогенетическях механизмах СВД. В детском и подростковом воз-іасте, периодах когда дебютируют многие психосоматические забо- . квания, синдром вегетативной дистонии изучен крайне недоста-'очно. Разноречивыми являются данные по эпидемиологии вегегатив-ых расстройств в этом возрасте, нет единых общепринятых призна-ов классификаций этих нарушений (М.Ф.Исмагилов,1987; Н.А.Бело-онь,1987; Д.Н.Ширеторова,1989).
Используемые в педиатрия методы диагностики и лечения бази-уются на устаревших представлениях об этиологии и патогенезе егетативных расстройств,имеют симптоматическую направленность, изкую эффективность, высокую частоту рецидивов заболевания, иеег место недооценка роли психического фактора в происхожде-ии СЩ у детей, и излишне драматизируется, переоценивается оль соматического фактора (тонзиллиты, ОРВИ и т.п.), перинаталь-ой травмы, что фактически полностью уводит решение проблемы из эврологии в другие медицинские дисциплины. Вместе с тем, мно-эчисленными работами последних лет, выполненными на взрослых, жазаны возможности изучения церебральных механизмов, особенности неврологической клиники, психоанамнеза, личности, дея-ільности неспецифических систем мозга пр вегетативной патолс—
гаи (Т.Г.Вознесенская,1990; Молдавану И.В.,1991; Я.И.Левин, 1991 и др.).
В педиатрической неврологии неразработанными до настоящего времени оставались даже методы оценки физиологической нормы у детей, не было методик определения базовых вегетативных показателей, критериев отбора детей по тестам, а то что имелось было малопригодным для неврологии из-за устаревших принципов лежащих в их основе, а также из-за отставания от технического уровня эпохи. Группа здоровых детей в психовегетативном аспекті совершенно не исследовалась. Существуют лишь разрозненные данные по неврологии СВД у детей. До сих пор нет единого методического и методологического подхода для изучения СДД в детском возрасте.
Однако, необходимость внутридисцмшшнарного ограничения в постановке проблемы и способах ее решения, в путях развития идеи, способствовали формулированию цели работы и,постановке конкретных задач исследования.
Предает диссертационного исследования складывался на протяжении 20 лет, в течение которых накапливался материал, созда вались методики обследования детей, ставились задачи и выдвига лись гипотезы по частным проблемам, возникали авторские коллек тиви, проводились эксперименты, собирались данные и анализировалась результаты. Основной объем клинико-экспериментальных ис следований проведен в І982-І99І годах при творческом содружесї ве ж взаимодействии со многими отечественными учеными (Белокож Н.А., Кубергер М.Б., Лебедев Б.В., Ширеторова Д.Ч..Исмагилов М.Ф., Ратнер A.D., Ковалев В.В., Фарбер Д.А.).
Диалектика развития детской вегетолопш последовательно і водила на контакты и многолетние плодотворные исследовательскі циклы с детскими кардиологами, гастроэнтерологами, детскими пс хиатрами, психологами, психотерапевтами, экдокринолагами, пате физиологами и другими.
Работа начатая в лаборатории нейрогуморальной регуляции і Гращенкова Н.И. АН СССР в 60-ые годы Мальциной B.C. и фишман М.Н. давно перестала быть кабинетным исследованием и широко ві ла в большую жизнь в идеях, методах, нормативах, принципах,пр; тической деятельности.
Многие подходы, традиционные для неврологии (например, и: чения в различных функциональных состояниях, топика поражения
нервной системы) заимствованы педиатрами, кардиологами, представителями других дисциплин, что подтверждает универсальность и верность подхода впервые примененного в лаборатории вегетативной патологии профессора Веяна A.M. много лет назад.
Методологический и теоретический контекст диссертационной работы составляют идеи и положения, выдвинутые и развитые в трудах выдающихся клиницистов Іринштейна A.M., Русецкого Н.И., Гращенкова Н.И., Давиденкова С.Н., Сеппа В.К., Вейва A.M. Многолетние исследования в клинической вегетологии - одном из направлений развития неврологии, были дополнены нейрофизиологическими идеями о системной организации функций о вертикальном принципе организации, представлениями о назначении и деятельности неспецифических систем мозга, выполняющих интегративную деятельность (Анохин П.К.,1975; Судаков К.В.,1987;Дж.Лейси,1967; Гельгорн Е., Луфборроу Г.,1966).
Основой проведенной работы послужила концепция об гомес-статическс-адаптационном значении вегетативной нервной системы. В аспекте поддержания постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) - изучение механизмов отработанных эволюцией, явилось необходимым условием для выработки представлений об условиях полноценного существования организма. В другом аспекте - * обеспечения различных видов деятельности при быстро изменяющихся условиях, адаптационное значение вегетативной нервной системы, представляется решающим для изучения клинических неврологических синдромов. В противоречивом характере назначений вегетативной нервной системы заложено диалектическое единство, суть которого в обеспечении приспособительного, адекватного условиям поведения. Рассмотрение сдвигов в регулируемых системах возможно лишь в условиях конкретного поведения. Именно изучение в различных функциональных состояниях в континууме бодрствование -сон является принципом функциональной неврологии (Вейн A.M., 1982). Поэтому все вегетативные реакции неотделимы от деятельности мозговых систем обеспечивающих поведение, от лимбико-ре-тикуллрного комплекса, который во взаимодействии с новой корой формирует потребности, осуществляет поведенческие акты. Также, в контексте работы лежат представления о роли вегетативной регу-.лядии в адаптации к стрессу и роли стресса в эволюции, согласно учению окв^е . Адекватные адаптивные реакции здоровых и
- є -изменнные у больных, послужили основанием для углубленного изу чения роли вегетативной нервной системы в онтогенетическом аспекте , о выявлением особенностей развивающегося детского организма. Существенной предпосылкой послужила концепция о двух классах болезней - психогенных и органических. В этом плане предполагается, что надсегменгарные вегетативные нарушения, кс торые составили основную группу синдромов, чаще возникавт на фоне психических форм патологии, в то же время сегментарные щ рушения более свойственные органическим поражениям. Если в пер воы случае это разнообразные вегетативные проявления невротических ( т.е. безусловно психогенных) синдромов, то наличие бе зусловного сегментарного* поракения верифицировано у больных с семейной патологией сердца (сивдром РоманЪ-Уорда). Многомерное исследования обусловила также необходимость катамнестическогс исследования, изучения семьи, что важно для неврологии детскої возраста.
Цель работы. Изучить особенности клинических вариантов синдрома вегетативной дисгонии и их диагностики у детей и подростков, а также роль неспецифических систем мозга в патогене; этих заболевании на основании клинико-электрофизиологического психофизиологического анализа.
Задачи исследования:
I. Адаптировать для использования в детском возрасте та кщиеся или разработать новые методики изучения состояния вегетативной нервной системы.
2.Изучить особенности пеихо-вегетативных соотношений в группах здоровых детей и подростков в различных функциональны: состояниях и определить закономерности вегетативного регулирої ния в этом возрасте.
5. Используя специально разработанную анкету изучить эпщ миологию вегетативных нарушений у школьников г. Москвы.
-
Изучить клинические особенности различных форм синдроі. вегетативной дистонии у детей и подростков, в различных возрас ных группах и в зависимости от половых различий.
-
Выявить исходные церебральные вегетативные и психофизиологические особенности, характеризующие состояние неспецифі ческих систем мозга методом клинико-электрофизиологического анализа и факторов риска у больных с синдромом вегетативной ді тонни.
6.Выявить особенности психо-вегетативного регулирования в различных функциональных состояниях у больных и определить основные патогенетические звенья для исследованных форм синдрома вегетативной дисгонии у детей и подростков.
7. Разработать критерии дифференциальной диагностики и дополнительные рекомендации по проведению патогенетически обоснованной терапии у детей и подростков с синдромом вегетативной дстонии.
Научная новизна.Состоит в принципиально новом методическом и методологическом подходе к решению проблемы вегетативных нарушений у детей и подростнов, выделяющем ее из общемедицинской и педиатрической в неврологическую, сопоставимую по важности с такими направлениями как сосудистые заболевания ЦНС, нейроин-фекции, нейротравма.
Базовыми^принципами подхода являются: I) комплексное изучение психс-вегетатяаных соотношений здоровых детей и больных с вегетативными нарушениями в различных функциональных состояниях мозга; 2) дифференцированное изучение биологических (неврологических) и психологических (эмоционально-личностных) пре-диспозиционных , основных провоцирующих и поддерживающих течение синдрома факторов, в контексте клиники конкретного синдрома; 3) многомерное исследование церебральных механизмов над-сегментарного уровня вегетативной регуляции.
Впервые на большом материале исследования показано, что синдром вегетативной дистонии отличается полиморфизмом клинических проявлений, полисистемностью сдвигов, вовлеченностью многих соматических систем и органов, при ведущем значении дисфункции нервной системы. Соматический фасад психо-вегетативно-го синдрома детского периода представлен симптоматикой со стороны быстро развивающихся, наиболее важных систем жизнеобеспечения - сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, клиникой расстройств в которых наиболее часто манифестирует СВД, маскируя неврологическую сущность патологии.
Впервые изучение вегетативных нарушений миновав этап общепедиатрического, развивается в русле неврологии неспецифических систем мозга.
Новизна работы состоит в том, что изучение вегетативных параметров адаптации проведено комплексно, с синхронной региот-
- 8 -рацией многих показателей, в фоне и при нагрузках. Именно использование принципов функциональной неврологии позволило выделить существенно-значимые для адаптации соотношения в иерархии уровней психо-церебро-вегетативного регулирования. На основе такого подхода выделены показатели характеризующие здоровых детей її имеющих вегетативную лабильность, которая рассматривается нами как фактор риска по развитию СВД. В процессе изучения созданы новые методики обследования вегетативных показателей и дано научное обоснование получаемым результатам.
Новые результаты получены в изучении клиники, патогенеза психо-вегетативных расстройств у детей, установлено, что в их основе лежит констелляция биологических и психических факторо обуславливающая при каадом варианте СВД собственный паттерн. В патогенетических механизмах ОВД выделены группы предиспозицион ных и провоцирующих (запускающих) факторов, характерных для ка дой группы синдромов. Получило подтверждение предположение о н личин существенных различий в психо-вегетативной организации в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска ОВД. Пок зано, что на протяжении детского возраста развитие вегетативне сферы происходит неравномерно, особенноепериоды возрастных кри зов. При отсутствии значительных ^психических стрессоров возмож но благоприятное протекание этих этапов, без развития СВД.
Вперзьв.дан комплексный анализ состояния неспецифических с сгем мозга, показавши наличие сочетания признаков дисфункции дезинтеграции на высших этажах психо-церебро-вегетативной perj ляции. Включение в анализ группы с органическим поражением сер ца (Q-T-синдром) выявило значение дефицитарности эффекторного звена в реализации пароксизмальной электрической активности ж га, имеющей неспецифическое происхождение, но до настоящего вх мени несоотносимую с факторами участвующими в клиническом сиь томообразования при СВД.
Впервые получало подтвервдение на примере различных синді мов предположение об особом, защитном значении парасимпатичеы го звена ВНС. Установлено, что в иерархическом ряду эрготроп-ные механизмы регуляции занимают соподчиненное положение по оз шенив к трофотропным, минимизирующим чрезмерное реагирование и организующим рациональную адаптацию у здоровых детей. В случае СВД имеет место нарушение указанных соотношений, что привс дат к увеличению энергозатрат, генерализаций реакций, дополни-
тельному напряжению всех регуляторних звеньев с конечным результатом в виде ухудшения адаптации ребенка.
В работе впервые показано значение особенности психо-веге-тативных расстройств для прогноза и назначения эффективной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Вегетативная регуляция детского периода имеет отличающие ее от взрослых, характерные особенности организации, обусловленные этапом онтогенетического развития, полом, генетическими особенностями. Ведущее значение в регуляции вегетативных функций у детей занимают трофотропные системы, которые через парасимпатические механизмы ВИС осуществляют рациональную адаптацию.* Группа здоровых детей по своим вегетативным показателям представляет континуум, в который входят как здоровые дети, так и имеющие вегетативную лабильность,- относимую к факторам риска по развитию СЩ.
-
Синдром вегетативной дистонии широко распространен в детской популяции, отличается характерными особенностями клиники, течения, дебюта и прогнозом. СВД не является нозологическим диагнозом, отражает вегетативную дисфункцию различного происхождения, при этом психогенные причины являются основными (в* этиопатогенезе синдрома) у большинства больных, а биологические основы СВД - наличие органической церебральной недостаточности, пол, возраст, эндокринные перестройки - предрасполагающими факторами.
3. Основным патогенетическим звеном СВД является дисфункция неспецифических систем мозга, проявляющаяся в электрофизиологических, психологических, вегетативных показателях, имеющая свой паттерн при каждой клинической разновидности СВД.
Анализ НСМ позволяет выделить патогенетические звенья синдрома и определить компенсаторные процессы при различных формах СВД.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Широкая распространенность вегетативных нарушений в детской популяции, недостаточные знания врачей-педиатров, детских невропатологов, кардиоредаатологов, психиатров о патогенетических основах СВД, этиологии, особенностях дебюта, клинических проявлениях, методах лечения, требуют детального ознакомления с этой
патологией, для проведеная успешной терапии. Эти данные обобщены и опубликованы в 2-х методических рекомендациях МЗ РФ.
Кроме того, учитывая необходимость использования новых методов определения состояния ВНС и диагностики дисфункции, нами созданы новые методики обследования, систематизированы данные по этой теме и опубликованы методические рекомендации по методам изучения вегетативной нервной системы в МЗ РФ. Основные клинические особенности, патогенетические механизмы и лечение подробно освещены в главе; Руководство для врачей "Заболевания вегетативной нервной системы".Москва .Медицина,1991.-Гл.13 "Осе бенности вегетативной дистонии у детей" (2 печ.листа) стр.508-548. Результаты работы внедрены в исследовательскую и лечебно-диагностическую работу в клинике нервных болезней, клинике детских болезней МЛА им.И.М.Сеченова, Института и кафедры нормальной физиологии им.П.К. Анохина, Института физиологии АН Азербаі джана им.А.И.Караева, Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии, Одесского НИИ курортологии и физиотерапии, городскш клинических больницах № 20, Л 14, в детской городской поликлинике № 12 г. Москвы, в оздоровительной работе санатория для по; ростков "Комсомолец" г. Нальчик.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации опубликованы в 54 печатных работах . (статьи в журналах, сборниках, гезисы, доклады), изданы 4 методических рекомендации МЗ РФ, получены 7 авторских свидетельств на изобретения по теме работы, глава в Руководстве для врачей (2 печ.листа).Научное руководство'8 диссертациями по теме иселі дованш (все защищены в 1985-1992 г.г.).
Отдельные фрагменты работы доложены на Республиканских ко: ференцияа:, съездах невропатологов, научно-практических конфере: цдях, международных симпозиумах на заседании Московского общее ва невропатологов и психиатров. Работа заслушена и одобрена к защите на совместной конференции кафедры нервных болезней I ле^ чебного факультета, кафедры нервных болезней фУВ и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ШЛА им.И.М.Сеченова.
. . * 3
-
Материал и методы , 10
-
Результата исследований 12
-
Эпидемиология шиховегетатйвных нарушений
у детей 12
-
Исследование здоровых детей 13
-
Исследование детей, с синдромом вегетативной дисгоняи 20
-
Значение попхологаческих факгоров в формировании СВД * 33
-
Основные направления в лечении СВД 42
