Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкая распространенность инсульта, значительная частота его развития, высокий процент шівалидизации и смертности обусловливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов и поиск новых подходов к лечению данного заболевания [Н.К. Боголепов, 1980; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001; Н.В. Верещагин, 2001].
Использование методов нейровизуализащш в динамике позволяет оценивать течение тканевых изменений в зоне ишемического поражения, что открывает новые возможности в выборе наиболее адекватных методов терапевтического воздействия и в контроле эффективности методов лечения острых нарушений мозгового кровообращения [J. Wardlaw и соавт., 2001]
При помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ) подробно изучены острейшая и острая фазы ишемического инсульта [СБ. Вавилов, 1985; R. Grossman и соавт., 1998; P. Schaefer, и соавт., 2000], достаточно актуальным в настоящее время остается изучение посредством этих методов отдаленных последствий фокальной ишемии мозга.
При клинико-томографических исследованиях в восстановительном периоде инсульта изучалось влияние кисты на выраженность и специфику очагового неврологического дефицита [О.А. Левада и соавт., 1998, 2000; И.П. Ястребцева, 2000], значение постишемической глиозной трансформации в очаге поражения не рассматривалось.
Учитывая большую распространенность низкопольных магнитно-резонансных томографов в нашей стране и в мире, а также более низкую стоимость их эксплуатации, актуальными являются исследования с использованием томографов данного типа [А. А. Баев, 1998].
Цель работы Изучение соотношений между МРТ-изменениями мозга с одной стороны и динамикой неврологических расстройств и восстановительных процессов в очаге поражения с другой стороны при полушарном ишемическом инсульте.
Задачи исследования:
-
Сопоставить динамику клинических и МРТ-показателей мозга при полушарном ишемическом инсульте с использованием низкопольного МР-томографа. Изучить факторы, связанные с различным соотношением кистозной и глиозной трансформации в зоне поражения в восстановительном периоде ишемического инсульта.
-
Изучить динамику тканевого контраста зоны поражения при инфаркте мозга с помощью различных методик МРТ на низкопольном томографе, оптимизировать методы раннего выявления инфаркта мозга и дифференцировки участков кистозной и.глиозной трансформации на основе режима FLAIR с различными значениями параметра времени инверсии.
-
Изучить влияние геморрагической трансформации на тканевой контраст очага поражения при инфаркте мозга, уточнить клинические и патогенетические особенности ишемического инсульта при различных типах геморрагической трансформации,
-
Изучить влияние нейропротекторов глицина и церебролизина на динамику восстановительных процессов при ишемическом инсульте по данным клинического и МРТ-исследований в динамике.
Научная новизна Впервые проведено комплексное клиническое и МР-томографическое исследование в динамике полушарного ишемического инсульта до года от начала заболевания. Проведено изучение тканевого контраста очагг поражения при ишемическом инсульте на Т1-, Т2-взвешенных изображениях и FLAIR-юображениях. Разработаны критерии оценки участков кистозной г
глиозной трансформации в очаге поражения при помощи разных модификаций режима FLAIR.
Показано, что динамика изменений тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде ишемического инсульта определяется тканевыми процессами, развивающимися в очаге ишемического поражения, главным образом, отеком мозга и геморрагической трансформацией. Установлено, что формирование участков глиозной и кистозной трансформации начинается через 1-2 месяца от развития инсульта, соотношение выраженности кистозной и глиозной трансформации связано с клинико-патогенетическими особенностями заболевания и величиной очага в остром периоде инсульта.
Объективизировано нейропротективное действие препаратов глицина и церебролизина в остром периоде ишемического инсульта в клинических условиях и по данным МРТ-исследований. Показано, что метаболически активные препараты уменьшают прирост очага поражения у больных с ишемическим инсультом.
Практическая значимость работы.
-
Оптимизированы параметры режима FLAIR для ранней диагностики инфаркта мозга: доказана целесообразность использования времени инверсии 1155 мс.
-
Установлена возможность визуализации участков кистозной и глиозной трансформации и определения их соотношения с помощью FLAIR со временем инверсии 1155 мс.
-
Определена прогностическая значимость варианта трансформации инфаркта головного мозга: преобладание участков кистозной трансформации над участками глиозной трансформации, развивающееся у исходно тяжелых больных, указывает на худшее восстановление нарушенных неврологических функций; преобладание участков глиозной трансформации позволяет прогнозировать хорошее восстановление неврологических функций.
-
Разработанный метод морфометрического МРТ анализа очага инфаркта позволяет объективизировать эффективность нейропротективной терапии.
5. Доказана клиническая эффективность и способность уменьшать зону ишемического повреждения головного мозга нейропротекторов глицина (в суточной дозе 1,0 грамм) и церебролизина (в суточных дозах 10 и 50 мл).
Внедрение в практику Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ №20 и ГКБ №31 г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
При помощи режима FLAIR возможна ранняя и надежная диагностика инфаркта мозга на низкопольном томографе. Данный режим позволяет проследить изменение объема очага в течение года от начала заболевания; FLAIR с Т1=1155 мс является оптимальным режимом для дифференцировки участков, соответствующих кистознои и глиозной трансформации.
Геморрагическая трансформация инфаркта мозга, развивающаяся преимущественно у больных с тяжелым инсультом и обширным объемом очага, увеличивает показатель летальности и уменьшает количество больных с хорошим восстановлением неврологических функций.
Динамика тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде определяется, главным образом, отеком вещества мозга и развитием геморрагической трансформации в зоне поражения. Участки кистознои трансформации инфаркта мозга в восстановительном периоде формируются, преимущественно, при исходно обширных очагах поражения. При средних по объему очагах поражения корковой локализации формируются преимущественно участки глиозной трансформации. Лакунарные очаги поражения трансформируются в кисты небольшого объема.
Выраженность диффузных изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза на 1-е сутки инсульта прямо коррелирует с возрастом больных, наличием атеросклеротического стенозирования магистральных артерий головы и артериальной гипертензией в анамнезе.
Применение нейропротекторов глицина и церебролизина оказывает положительное действие в виде уменьшения выраженности неврологического дефицита и улучшения степени функционального восстановления больных к 21-30-м суткам заболевания, а также уменьшает прирост объема очага поражения к 3-м суткам инсульта и частоту развития геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета (протокол №19 от 6 июня 2003 года).
Основные результаты исследования были доложены на научно-практической конференции «Медицина будущего» в г. Сочи 12.11.02 -16.11.02; на 10-й Международной Медицинской Конференции в г. Зальцбург (Австрия) 03.07.03-06.07.03; 1 Российском Международном Конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» в г. Москва 22.09.03-24.09.0"'; 4-м Российском форуме «Скорая помощь 2003» в г. Москва, 20.10.03 -24.10.03; Международной Конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» в г.Новосибирск, 05.12.03 -07.12.03.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, включает 43 рисунка, 16 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 3 глав собственных результатов
