Введение к работе
Актуальность исследования. Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, преимущественно связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других структур мозга, проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью, а так же психическими и вегетативными расстройствами (Левин О.С., Федорова Н.В., 2006). Частота встречаемости болезни Паркинсона составляет от 40 до 187 случаев на 100 000 населения (Каменецкий В.К., 1995; Яхно Н.Н., 1995; Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M., 2000; Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С., 2002; Иллариошкин С.Н., 2003; Левин О.С., 2003; Jellinger К.А., 1997; Hughes Т.А. et al., 2000; Wolters E.G., Laar T. and Berendse, 2007).
Среди немоторных проявлений болезни Паркинсона особого внимания заслуживают расстройства когнитивных функций (Глозман Ж.М, 1994; Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Яхно Н.Н. и соавт., 1995; Захаров В.В., 1996, 2005; Литвиненко И.В., 2004; Дамулин И.В., 2005; Степкина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2008; Aarsland D. et al., 2001). Так согласно ряду исследований риск развития деменции у пациентов с болезнью Паркисона в 6-Ю раз выше, чем у лиц аналогичного возраста не страдающих этим заболеванием (Olanow C.W. et al., 2001; Aarsland D. et al., 2001). Развитие деменции сокращает продолжительность жизни пациентов примерно на 48%, способствует помещению их в специализированные учреждения по уходу и резко увеличивает нагрузку на медицинский персонал и родственников (Nussbaum М. et al., 1998; Schrag A. et al., 2000,2006; Aarsland D. et al., 2007). При 10 летнем проспективном наблюдении деменция развивается у 78% больных (Aarsland et al, 2003), а при 20-ти летнем исследовании процент увеличивается до 83% (Hely М.А. et al., 2008).
По результатам патоморфологического изучения мозга лишь примерно в трети случаев деменции при болезни Паркинсона была обнаружена изолированная патология, связанная с нейродегенеративным процессом, а именно тельца Леви в неокортикальньгх и лимбических отделах мозга. В остальных случаях наблюдали смешанную патологию, включающую альцгеймеровские и сосудистые изменения. В ряде других работ было показано, что кортикальные тельца Леви не всегда определяли формирование деменции у пациентов с болезнью Паркинсона (Jellinger К.А., 1997; Mastaglia F.L. et al., 2003; Emre M., 2003; Colosimo С et al., 2003).
Вместе с тем не у всех больных деменция развивается спустя 10 и даже 20 лет от начала болезни. Оказывается при дебюте заболевания в молодом возрасте, например до 40 лет, риск развития деменции весьма низок и составляет около 15% при средней длительности заболевания 31,1 ±4,6 лет (от 26 до 40 лет) (Reid W.G.J. et al., 1989; Schrag A. et al., 1998; Foltynie T. et al., 2004). И наоборот начало болезни в более пожилом возрасте (после 60 лет) существенно увеличает процент больных с деменцией и сокращает сроки ее развития (Dubois В. et al., 1990; Selikhova М. et al., 2009). По данным многих исследований убедительно показано, что средний возраст больных, у которых болезнь осложнилась демен-
цией достоверно выше, чем у пациентов без деменции (Hughes Т.А. et al., 2000; AarslandD. etal.,2007).
Таким образом, вероятно на риск развития деменции помимо нейродегене-ративного процесса, связанного с формированием телец Леви в кортикальных и лимбических отделах мозга, влияют и другие факторы.
Поражение церебральных сосудов, в рамках цереброваскулярной болезни, и болезнь Паркинсона - два наиболее часто встречаемых заболевания у лиц пожилого возраста. Заболевания сердечно-сосудистой системы в возрасте, характерном для развития болезни Паркинсона, а именно на шестом-седьмом десятилетии жизни, встречаются достаточно часто, что позволяет предположить возможное сосуществование двух патологий (Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Яхно Н.Н. и др., 1995; Литвиненко И.В., 2004; Rektor I. et al., 2008).
Согласно литературным данным встречаемость сосудистых изменений мозга при БП варьирует от 12 до 86% (FitzGerald P.M. and Jankovic J., 1989; Yamanouchi H. and Nagura H., 1997; Winikates J. and Jankovic J., 1999; Demirkiran M, Bozdemir H. and Sarica Y., 2001; Beyer M.K. et al„ 2005; Rampello L. et al., 2005). В большинстве рассматриваемых исследованиях цереброваску-лярная патология диагностировалась на выявлении структурных нейровизуали-зационных изменений, а именно на определении гиперинтенсивных сигналов от белого вещества головного мозга в Т2-ВИ магнитно-резонансной томографии. Патоморфологическая основа этих изменений представлена демиелиниза-цией, уменьшением количества глиальных клеток, преимущественно олигоден-дроцитов, аксональным повреждением, расширением периваскулярных пространств, периваскулярным отеком, множественными мелкими инфарктами, кистами и другчми изменениями (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гайкова О.Н. с соавт., 2007; Левин О.С., 2007; Трофимова А.В., 2010; Munoz D.G. et al., 1993; Brown W.R. et al., 2000). В исследоаниях К. Meguro с соавторами (1990), L. Pantoni и J.H. Garcia (1997) и W. Brown с коллегами (2007) было установлено, что причиной лейкоареоза (гиперинтенсивных изменений сигнала) является недостаточность кровоснабжения в глубинных отделах головного мозга как следствие сосудистой патологии.
Вместе с тем, взгляды на влияние цереброваскулярных изменений в клинической картине болезни Паркинсона достаточно противоречивы. В одних публикациях указывается негативное влияние на двигательные и когнитивные функции (Литвиненко И.В., 2006; Левин О.С., 2007, 2010; Piccini P.et al., 1995; Sohn Y.H. and Kim J.-S., 1998; Beyer M.K. et al., 2005; Sheardova K. et al., 2006; Devine M.E., et al., 2007; Rektor.I. et al., 2008), в других исследованиях такая связь отрицается (Papapetropoulos S., Gonzalez J. and Mash D.S., 2006; Derejko M. et al., 2006; Slawek J. et al., 2008,2010; Santangelo G. et al., 2010).
При этом у пациентов с БП на момент развития заболевания и на ранних его стадиях отмечается существенно более низкий риск развития сердечнососудистой патологии (Craig W.Y. et al., 1989; Fratiglioni L., Scigliano G. et al., 2006). Данные о риске развития инсультов и инфарктов при БП имеют так же противоречивый характер (Levine R.L. et al., 1992; Bodenmann P. et al., 2001; Korten A. et al., 2001; Mastaglia et al., 2002 Jellinger K.A., 2003).
Возможно имея первоначально низкий риск цереброваскулярной патологии по мере прогрессирования болезни Паркинсона ситуация меняется и появляются некоторые другие механизмы, способствующие формированию цереб-роваскулярных изменений.
Помимо влияния цереброваскулярных изменений на клиническую картину БП их наличие так же рассматривается как фактор риска формирования когнитивных нарушений у пациентов перенесших церебральную стимуляцию (Sharland M.J. et al., 2008).
Противоречивость взглядов влияния цереброваскулярной патологии на клинику и течение болезни Паркинсона может объясняться использованием различных нейровизуализационных критериев, отсутствием анализа выявленных изменений в зависимости от стадии заболевания, наличия деменции, а так же недостаточно полного изучения комплекса биохимических изменений крови и проявлений вегетативной дисфункции.
Таким образом, установление влияния сосудистого компонента на нейро-дегенеративный процесс, в рамках болезни Паркинсона, поднимает вопрос о целесообразности изучения этого фактора патогенеза для возможного предотвращения прогрессирования заболевания.
Цель исследования:
Установить роль церебральных сосудистых изменений в клинической картине болезни Паркинсона и выявить возможные механизмы их формирования.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности очаговых
и диффузных изменений белого вещества головного мозга у пациентов с болез
нью Паркинсона и в контрольной группе с помощью магнитно-резонансной
томографии.
-
Провести оценку двигательных, когнитивных и эмоциональных нарушений в исследуемой выборке больных.
-
В зависимости от стадии заболевания и наличия деменции оценить характер и выраженность изменений мозга по данным магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона.
-
Применяя статистические методы анализа и прогнозирования установить вероятные сроки наступления деменции при наличии и отсутствии признаков цереброваскулярного поражения мозга у пациентов с болезнью Паркинсона.
-
Определить наиболее значимые факторы риска формирования цереброваскулярных нарушений при болезни Паркинсона.
-
Выделить основные патогенетические варианты развития цереброваскулярных изменений у пациентов с болезнью Паркинсона.
Научная новизна:
Установлено, что церебральные сосудистые нарушения являются часто наблюдаемыми сопутствующими изменениями при магнитно-резонансной томографии у пациентов с болезнью Паркинсона. Определено их негативное влияние, как на двигательные, так и на немоторные признаки болезни Паркинсона, среди которых большее значение имеет влияние на степень когнитивного де-
фицита. В зависимости от наличия и степени когнитивных нарушений определена большая выраженность гиперинтенсивных изменений у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией.
В зависимости от стадии заболевания установлена большая выраженность цереброваскулярных нарушений преимущественно на поздних стадиях болезни Паркинсона по сравнению с ранними.
С помощью статистических методов анализа и прогнозирования впервые показано, что при наличии признаков церебральной сосудистой патологии у пациентов с болезнью Паркинсона срок наступления деменции достоверно сокращается.
Определены наиболее значимые факторы риска формирования изменений белого вещества головного мозга при болезни Паркинсона, к которым относят гипергомоцистеинемию (как фактор, потенциально связанный с основным заболеванием), возраст старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (как факторы, не зависимые от болезни Паркинсона).
Практическая значимость:
Обосновано использование метода магнитно-резонансной томографии головного мозга в клинической практике не только с целью дифференциальной диагностики нозологической формы паркинсонизма, но и для выявления сопутствующей цереброваскулярной патологии при болезни Паркинсона, способной негативным образом влиять на клинику основного заболевания.
Установлены факторы риска формирования церебральных сосудистых нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и представлены основные направления их профпактики и коррекции.
Положения, выносимые на зашиту:
-
Церебральные сосудистые нарушения, выявляемые при болезни Паркинсона, имеют свои особенности, выражающиеся в различных патофизиологических механизмах их формирования, а так же в их различном влиянии на клиническую картину основного заболевания.
-
Церебральные изменения белого вещества влияют на клиническую картину болезни Паркинсона, а именно утяжеляют некоторые моторные симптомы заболевания, в первую очередь связанные с ходьбой, и вносят вклад в формирование и прогрессирование когнитивных нарушений.
-
Влияние сосудистого фактора на нейродегенеративный процесс характеризуется своим последовательным развитием на поздних стадиях заболевания под влиянием сопутствующих факторов сосудистого риска, как потенциально связанных с болезнью Паркинсона, так и не зависимых от основного заболевания.
Реализация результатов работы:
Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры нервных болезней Военнотмедицинской академии. Активно исполь-
зуются для преподавания на цикле нервных болезней слушателям факультетов подготовки врачей и факультетов последипломного образования.
Апробация работы:
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. СМ. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на Первом Национальном конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движения» (г. Москва, 2008 г.), на XII конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Мадрид, Испания, 2008 г.), на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» посвященной 85-летию со дня рождения B.C. Лобзина (г. Санкт-Петербург, 2009 г), на III Украинской научно-практической конференции с международным участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст» (г. Киев, 2009 г.), на XIII конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Флоренция, Италия, 2009 г.), на IX Международной конференции по болезни Альцгей-мера и болезни Паркинсона (г. Прага, Чехия, 2009 г.).
По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе: за рубежом - 4, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций - 3.
Структура и объем диссертации:
