Введение к работе
Актуальность темы
За последние годы отмечается заметное возрастание числа больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В структуре заболеваемости, перенесших инсульт становится больше, чем больных с инфарктом миокарда. Ежегодно в нашей стране острые нарушения мозгового кровообращения развиваются более чем у 450 тысяч человек. Показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений остается одним из самых высоких в мире [Виленский Б.С, 1995].
В исследованиях последних лет [Суслина ЗА, 1997, Фонякин А.В., 1997, 2002] установлено, что в развитии нарушений мозгового кровообращения патология сердца играет более значительную роль, чем предполагалось ранее. Так, причиной 15-20% всех случаев возникновения ишемического инсульта является кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга [Vemmos K.N., Georgilis К, 1995]. Не меньшее значение в развитии острых и хронических форм поражения мозга имеют расстройства системной гемодинамики кардиального генеза. Они могут быть как причиной глобальной ишемии мозга, так и в условиях стенозирующего поражения мозговых сосудов приводить к развитию преходящей или стойкой очаговой ишемии мозга [Симо-ненко В.Б., Широков Е.А.].
Анализ быстро увеличивающегося числа научных работ [Верещагин Н.В., 1998, Гусев Е.И., 2003], посвященных клиническим аспектам взаимоотношений сердца и мозга, показывает, что по своей медико-социальной значимости наиболее актуальными проблемами, решаемыми в рамках кардионеврологии, являются проблема кардио-эмболического инсульта, учет индивидуальных системных и локальных факторов риска поражения головного мозга, прогнозирование течения исходов заболевания, оптимизация тактики ведения больных с сочетанной атеросклеротической патологией коронарных и церебральных артерий.
Совокупное применение в клинической практике таких методов визуализации как эхокардиография и дуплексное сканирование сосудов головного мозга обеспечивает достаточно информативную, и
. '> :отсчл
%rtf(,
при этом неинвазивную оценку состояния основных структур сердца и магистральных артерий головы, их гемодинамических характеристик.
Системный подход к решению проблемы цереброваскулярных заболеваний с позиции кардионеврологии может способствовать своевременному выявлению и предупреждению острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.
Цель исследования
Оценить роль кардио- и гемодинамических расстройств в нарушениях мозгового кровообращения у больных с различными клиническими формами ИБС с использованием комплексного подхода: клинических, инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДС, ТКДС), морфологических (патологоанатомических), статистических методов исследования.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать клинические проявления острой и хро
нической сосудистой мозговой недостаточности у больных с различ
ными клиническими формами ишемической болезни сердца.
2. Изучить состояние внутрисердечной, центральной и регио
нарной гемодинамики в зависимости от формы заболевания и вы
явить основные показатели, оказывающие влияние на церебральный
кровоток.
Определить состояние экстра- и интракраниальных сосудов у больных ишемической болезнью сердца.
Выяснить роль аномалий строения артерий основания мозга и степени компенсации коллатерального кровообращения при развитии сосудистой мозговой недостаточности.
5. Оценить состояние цереброваскулярного резерва у больных
с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения.
Научная новизна работы Впервые применен многоуровневый системный подход для изучения патогенетических механизмов развития сосудистой мозговой недостаточности при различных формах ишемической болезни
сердца. Детализированы и углублены представления о кардио-церебральных взаимоотношениях. Установлено, что изменениям системной и регионарной гемодинамики предшествуют процессы ремо-делирования миокарда и экстрацеребральных сосудов. Показано, что снижение емкостного и функционального резерва, насосной функции миокарда наиболее выражено при инфаркте миокарда и аритмическом варианте ИБС. Выявлены причины, определяющие формирование и прогрессирование клинических проявлений цереброваскуляр-ных расстройств - нарушения вазомоторной реактивности сосудов, изменения геометрии и морфоструктуры экстра- и интракраниапьных сосудов, прогрессирующее снижение ФВ, МОС, коллатерального резерва, суммарного, пульсового и объемного мозгового кровотока. Проиллюстрирована ключевая роль декомпенсации эффективной работы сердца; гетерогенной перестройки («активации») атероекперо-тических бляшек; эмбологенного субстрата в реализации острых форм нарушения мозгового кровообращения. Определены неблагоприятные факторы, обусловливающие размер и исход инфаркта мозга у больных ИБС (дефицит коллатерального кровообращения, разобщение артерий виллизиева круга).
Практическая значимость работы
Выяснена информативность и диагностическая ценность ультразвуковых методов исследования у больных с сочетанной патологией сердца и мозга. Продемонстрированы отличия, характеризующие морфофункциональную перестройку системной и локальной гемодинамики при различных клинических формах ИБС. Стратифицированы объективные критерии адаптации и дезадаптации сердца и регионарного кровообращения в зависимости от локализации и характера патологического процесса. Определены кардио-гемодинамические варианты сосудистой мозговой недостаточности и ее клинические формы.
Установлена взаимосвязь неблагоприятного течения и исходов острых форм нарушения мозгового кровообращения с локальными предикторами, имеющими самостоятельное значение. Показано, что в прогностическом отношении негативное влияние ремоделирования
сердца и артерий головного мозга у больных ИБС более значимо, чем наличие источников и встречаемость микроэмболических сигналов.
Полученные данные имеют важное значение для выделения групп риска, прогнозирования кардиальной и церебральной патологии, обоснования выбора лекарственных средств.
Основные положения, выносимые на защиту
Характер, выраженность и течение цереброваскулярных осложнений у больных ИБС определяются клиническими формами заболевания.
В основе развития неврологического дефицита лежит многоуровневое поражение сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся ремоделированием как самого сердца, так. и питающих мозг сосудов.
Вариабельность структурно-функциональных, объемно-емкостных характеристик системы кровообращения обеспечивает индивидуальность факторов риска и патогенетических механизмов развития острых и хронических форм мозгового кровообращения при сердечной и церебральной патологии.
Неизбежным следствием неэффективной работы сердца, прогрессирования атеросклеротического процесса являются изменения внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики, обусловливающие снижение суммарного, пульсового и объемного мозгового кровотока.
Самостоятельными предикторами неблагоприятного течения и прогноза иемического поражения мозга могут быть гемоди-намические стенозы, гетерогенная перестройка и «активация» атеро-склеротических бляшек, эмбологенный субстрат при инфаркте миокарда и нарушениях ритма, снижение (отсутствие) вазомоторной реактивности внутричерепных сосудов, коллатерального резерва, дис-плазии артерий виллизиева круга.
6. Совокупность диагностически значимых гемодинамических
и структурно-функциональных показателей, их мониторирование у
больных с ИБС имеет важное значение для прогнозирования и лече-
ния сочетанных форм нарушения коронарного и мозгового кровообращения.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, факультетской терапии, врачей неврологических отделений Н-ой областной клинической больницы им. проф. И.Н. Аламдарова неврологического и кардиологического отделений городской клинической больницы №3 им. С.М.Кирова (г. Астрахань) 21 мая 2004 года.
Материалы диссертации представлены на научной конференции с участием кардиологов и терапевтов ГКБ №3 им. С.М.Кирова (2003 г.), областном обществе неврологов (2004г.), научно-практических конференциях Астраханской медицинской академии (2001-2004гг), международной конференции «Современные диагностические технологии в неврологии и нейрохирургии» (г.Москва, 2003г.), международной научно-практической конференции «Диагностика, профилактика и лечение нейродегенеративных заболеваний», (г.Новосибирск, 2003г.), «Актуальные проблемы совр. неврол., психиатрии и нейрохирургии» (г. Санкт-Петербург, 2003г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и иллюстрирована 17 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 97 отечественных и 64 зарубежных источника.
