Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Ранний сифилис скрытый 10
1.2. Серорезистентность при сифилисе 12
1.3. Иммунитет при сифилисе 14
1.4. Диагностика скрытого сифилиса 16
1.5. Современные подходы к лечению раннего сифилиса скрытого 22
1.6. Препараты пенициллинового ряда 25
1.7. Резервные лекарственные препараты для лечения сифилиса 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика больных ранним сифилисом скрытым по полу и возрасту 40
2.2. Социально-профессиональный статус 42
2.3. Сопутствующие заболевания 43
2.4. Пути выявления, методика обследования, клинико-серологический контроль и его длительность
2.5. Методики лечения больных ранним сифилисом скрытым 47
2.6. Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Переносимость лечения у больных ранним сифилисом скрытым 50
3.1. Реакция обострения Яриша - Герксгеймера 50
3.2. Аллергические реакции и переносимость лечения 51
3.3. Синдром Хайне 53
Глава 4. Отдаленные результаты лечения у больных ранним сифилисом -скрытым
4.1. Результаты клинико-серологического контроля больных 1-й группы, получивших лечение водорастворимым пенициллином
4.2. Результаты клинико-серологического контроля больных 2-й группы, получивших лечение прокаин-пенициллином
4.3. Результаты клинико-серологического контроля больных 3-й группы, получивших лечение экстенциллином
4.4. Результаты клинико-серологического контроля больных 4-й группы, получивших лечение цефтриаксоном
4.5. Результаты клинико-серологического контроля больных 5-й группы, с измененной методикой лечения (переход надюрантныи препарат пенициллина — экстенциллин)
4.6. Статистический анализ полученных результатов 79
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87
ВЫВОДЫ
- Диагностика скрытого сифилиса
- Аллергические реакции и переносимость лечения
- Результаты клинико-серологического контроля больных 1-й группы, получивших лечение водорастворимым пенициллином
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблемы эффективного лечения раннего сифилиса скрытого на современном этапе объясняется высокой частотой регистрации данной формы заболевания, возросшей в последние годы на фоне угасания «эпидемии сифилиса» 90-х годов XX века. Удельный вес раннего сифилиса скрытого в структуре заболеваемости колеблется от 23 до 53% [33, 106, 163]. Интерес к изучению раннего сифилиса скрытого обусловлен трудностями диагностики скрытых форм, его эпидемиологической опасностью, возможными тяжелыми последствиями при переходе в поздние формы и частым развитием серорезистентности, особенно при неадекватном лечении. Серорезистентность после лечения данной формы сифилиса выявляется в 9,4—15,3% случаев [114]. При этом у 52,5% лиц с установленной серорезистентностью первоначальным диагнозом был ранний сифилис скрытый [74, 84].
Диагностировать скрытый сифилис всегда сложно, так как данный диагноз ставится только на основании комплексного серологического обследования больных. По приказу МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» планировалось завершить в 2006 году переход на более современные методы диагностики сифилиса: MP и ее аналоги (РПР), РПГА, ИФА, сохраняя для отдельных случаев РИФ и РИБТ. Микрореакция для серодиагностики сифилиса применяется уже в течение 75 лет, но появившиеся за последние годы ее модификации (РПР и ТРАСТ) с готовыми сертифицированными реагентами повышают диагностическую ценность данных реакций [135]. Приказ МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» рекомендует проводить последующий контроль эффективности лечения на основании данных тестов (MP и все ее модификации, в том числе и РПР). На данный момент подтверждена чувствительность и специфичность РПР [42], но работ, охватывающих длительный период КСК у большого числа больных со скрытыми формами сифилиса, где успех лечения оценивается только по данным РПР, еще недостаточно.
Современные трепонемные тесты, рекомендуемые для подтверждения диагноза сифилиса — РПГА и ИФА. РПГА менее трудоемка и более экономична по сравнению с РИБТ и РИФ, она может быть использован и как тест, подтверждающий диагноз сифилиса, и как скрининговая реакция при массовых обследованиях. Большинство исследователей отмечают, что по чувствительности и специфичности РПГА близок к традиционным подтверждающим реакциям — РИФ и РИБТ [6, 117]. В настоящее время ИФА используется как подтверждающий тест. Его чувствительность при раннем и
позднем сифилисе скрытом составляет от 84,6 до 96,4%, специфичность — 95—99% [60]. В ИФА возможно селективно диагностировать различные классы иммуноглобулинов, в том числе Ig М. На селективное определение Ig М возлагаются большие надежды, как на подтверждающий тест для более точного определения возможного срока заражения, состояния серорезистентности, реинфекции и врожденного сифилиса [8, 49, ПО]. Данная методика применяется для диагностики врожденного сифилиса и считается более чувствительной, чем 19S IgM FTA-ABS [172]. Работ по определению Ig М методом ИФА при серорезистентности в настоящий момент немного, и исследования проведены на небольшом количестве больных [12, 13, 61].
Совершенствование методик лечения сифилиса в последние годы (Методические указания № 98/273 «Лечение и профилактика сифилиса» от 29.12.1998 года, пособие для врачей «Выбор методик лечения для больных различными формами сифилиса» от 03.12.2002 года и Приказ МЗ РФ № 327 от 25.07.2003 года «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис») предоставляет широкие возможности лечения раннего сифилиса скрытого различными антибиотиками. В настоящее время чаще всего применяется амбулаторное лечение прокаин-пенициллином, экстенциллином, а в последние годы — цефтриаксоном и стационарное лечение растворимым пенициллином. Эти препараты являются ведущими и используются у подавляющего числа больных [73, 114]. Препараты пенициллина остаются препаратами выбора для лечения всех форм сифилиса. За длительное время применения пенициллина чувствительность к нему бледной трепонемы остается по-прежнему высокой, а разнообразие препаратов пенициллина позволяет более тщательно подбирать терапию [1, 5, 74, 79, 93,108,119,157, 175]. Накопившийся опыт применения различных по дюрантности препаратов пенициллина свидетельствует об их неодинаковой эффективности. Особенно часто сообщается о низкой эффективности лечения раннего сифилиса скрытого при использовании дюрантных пенициллинов — экстенциллина и ретарпена [71, 84, 103]; однако удобство применения данных препаратов как для пациентов, так и для медицинского персонала, их относительно невысокая стоимость (на курс лечения) и наличие данной методики во всех приказах и рекомендациях по лечению сифилиса определяют возможность дальнейшего их использования. На этом фоне рекомендуется использование для лечения скрытых и поздних форм сифилиса препарата средней дюрантности — прокаин-пенициллина, дающего более выраженные клинические результаты, по некоторым данным, сопоставимые с результатами при лечении водорастворимым пенициллином [7, 72, 84, 131]. Однако, на препараты пенициллина у все большего числа пациентов возникают аллергические реакции. Кроме того, эффективность
7 препаратов пенициллина ограничена определенными пределами: отсутствием санации ликвора без специальных способов введения [85] и разрушением пенициллина бета-лактомазой микрофлоры пациента [15, 85]. Эти факторы ведут к постоянному поиску новых препаратов для лечения сифилиса и более широкому применению препаратов резерва. Одним из самых распространенных препаратов резерва для лечения ранних форм сифилиса с середины 90-х годов стал цефтриаксон [40, 64]. В 1986 г. проводилось сравнительное изучение эффективности лечения цефтриаксоном и пенициллином при экспериментальном сифилисе у кроликов. Полученные в результате данные по эффективности терапии сифилиса этими препаратами были практически идентичные [174]. Дальнейшие клинические исследования цефтриаксона привели к введению его в рекомендации CDC по лечению ИППП, в том числе и сифилиса. В Российской Федерации с середины 90-х годов стали использовать цефтриаксон при ранних формах сифилиса [38, 64]. Эти работы способствовали расширению показаний для применения цефтриаксона [140] и появлению работ по его применению при поздних формах заболевания.
Хотя в последние годы проводились различные исследования по сравнительному изучению эффективности лечения сифилиса различными антибиотиками, наблюдения результатов лечения больных ранним сифилисом скрытым достаточно редки. В настоящее время работы по лечению поздних формы сифилиса посвящены преимущественно изучению вторичного сифилиса и, в гораздо меньшей мере, раннего скрытого, либо сравнению эффективности не более двух препаратов, применяемых для лечения [5, 51, 140], что затрудняет выбор тактики ведения больных ранним сифилисом скрытым для практических врачей. Углубленное изучение сравнительной эффективности различных методик лечения раннего сифилиса скрытого позволит дать рекомендации по наиболее эффективной терапии.
Цель исследования:
Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости основных методик, применяемых при лечении раннего сифилиса скрытого, выделить и рекомендовать оптимальную терапию данной нозологии.
Задачи исследования:
1. Оценить переносимость антибиотиков, применяемых для лечения раннего сифилиса скрытого - препаратов пенициллина (водорастворимого пенициллина, прокаин-пенициллина, экстенциллина) и цефтриаксона, на основании частоты возникновения осложнений, как аллергического, так и неаллергического характера.
Разработать критерии диагностики синдрома Хайне и дать рекомендации по лечению этого осложнения.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ранним сифилисом скрытым.
Оценить отдаленные результаты лечения больных ранним сифилисом скрытым, при изменении методики лечения, связанной с переходом на дюрантные препараты пенициллина.
Обосновать и дать рекомендации по выбору оптимальной методики лечения пациентов с ранним сифилисом скрытым.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые в России у больных сифилисом описан синдром Хайне - специфическое неаллергическое осложнение, возникающее при лечении прокаин-пенициллином. Сформулирован подход к лечению данного состояния в зависимости от степени его тяжести.
Впервые проведено исследование сравнительной эффективности препаратов пенициллинового ряда (водорастворимого пенициллина, прокаин-пенициллина, экстенциллина) и цефтриаксона для лечения раннего сифилиса скрытого, а также прослежены отдаленные результаты терапии при изменении методики лечения (переход на дюрантные препараты пенициллина).
Впервые у больных ранним сифилисом скрытым проведено лечение цефтриаксоном в курсовой дозе 20,0 г. Полученные в ходе исследования данные позволяют расширить показания к использованию цефтриаксона в данной курсовой дозе, как наиболее эффективного метода лечения раннего сифилиса скрытого.
На основании проведенного анализа отдаленных результатов лечения рекомендовано сократить применение дюрантных препаратов пенициллина и соблюдать методики лечения при терапии раннего сифилиса скрытого, не допуская перехода с недюрантных на дюрантные препараты пенициллина при лечении данной формы сифилиса.
Впервые в российской клинической практике у большой группы больных с диагностированным ранним сифилисом скрытым, проведен серологический контроль на основании совместной постановки современных серологических тестов РПР, РПГА и ИФА.
9 Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее эффективными в сравнении с препаратами пенициллинового ряда (водорастворимым пенициллином, прокаин-пенициллином, экстенциллином) при лечении больных ранним сифилисом скрытым является цефтриаксон, примененный в курсовой дозе 20,0 г.
Изменение методики лечения больных ранним сифилисом скрытым в виде перехода с водорастворимого пенициллина и прокаин-пенициллина на дюрантные пенициллины ведет к частому развитию серорезистентности.
Впервые в отечественной литературе описано осложнение неаллергической природы при лечении больных сифилисом прокаин-пенициллином - синдром Хайне, с диагностическими критериями и лечебными мероприятиями, при возникновении этого состояния.
Апробация работы Полученные результаты доложены и обсуждены на XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». Москва. 12-13 апреля 2007 года и на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ и КВКД № 7. Москва. 29 августа 2007 года.
Диагностика скрытого сифилиса
aСерологическая диагностика сифилиса основана на обнаружении в крови антител к бледной трепонеме. Качество и сила иммунного ответа влияют на результат серологических реакций больного [42, 61]
Диагностика скрытого сифилиса всегда сложна, так как этот диагноз, как правило, ставится только на основании комплексного серологического обследования больных, в меньшей степени — на данных анамнеза, минимальных клинических проявлений: наличие рубцов, атрофии или уплотнения кожи в местах возможных бывших сифилидов или остатков увеличенных лимфатических узлов, результатов обследования половых партнеров [42, 125]. Постановка диагноза скрытого сифилиса также затрудняется возможным существованием биологических ложноположительных серологических реакций (БЛСР). Большинство БЛСР бывает при постановке реакции с использованием-кардиолипинового антигена (реакция Вассермана, РПР, ВДРЛ или MP), в связи с их малой специфичностью [42]. БЛСР встречается в двух основных вариантах - остром и хроническом. У больных, перенесших какую-либо, но не сифилитическую, инфекцию, может быть острая БЛСР в течение нескольких месяцев после выздоровления. БЛСР в таких случаях полностью спонтанно разрешается [124]. Острые БЛСР могут еще встречаться при таких состояниях организма, как беременность, последствия обширных травм, сотрясений мозга, инфарктов миокарда и других органов, при иммунизации против многих инфекций. Хронические БЛСР могут быть вызваны такими заболеваниями, как лепра, малярия, хронические гепатиты и т. д., особыми состояниями иммунной системы при ревматизме, антифосфолипидном синдроме (АФС), коллагенозах и других аутоиммунных заболеваниях [103, 124]. При некоторых БЛСР возможны дополнительные обследования для точной постановки диагноза, например при АФС возможна постановка ИФА для определения антител к кардиолипину [86], но для части заболеваний четкие критерии дополнительной диагностики еще не разработаны. Возможен сочетанный вариант одновременного наличия заболеваний и состояний, вызывающих БЛСР, а также сифилиса. Поэтому чрезвычайно важно качественное и полное обследование больного серологическими методами при подозрении на скрытые формы сифилиса.
В настоящее время для постановки диагноза сифилиса, согласно Приказу МЗ РФ № 87 от 20.03.2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», используют прямой метод - микроскопию в темном поле зрения — и непрямые серологические методы. К серологическим методам относятся: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (MP), ее модификации (РПР, ТРАСТ и некоторые другие нетрепонемные тесты) и специфические трепонемные тесты: ИФА, РПГА, РИФ и РИБТ. При первичном обследовании производится постановка скрининговой реакции микропреципитации в любой ее модификации в качественном варианте; при наличии положительного результата дополнительно производится постановка реакции микропреципитации в количественном варианте и ставится один из специфических трепонемных тестов. Эффективность лечения оценивается по снижению титра в реакции микропреципитации. С 2006 года реакция Вассермана с трепонемным и кардиолипиновым антигенами заменяется микрореакцией преципитации с кардиолипиновым антигеном (MP) и всеми ее модификациями.
Постановка единственного прямого метода диагностики сифилиса - микроскопии в темном поле — возможна лишь при наличии сифилитических высыпаний на коже и слизистых, что ограничивает применение данного метода до двух периодов сифилиса: первичного и вторичного. Трудности доказательства наличия в мазке бледной трепонемы требуют совместной постановки темнопольной микроскопии и ПЦР с исследуемым материалом. Так, по работам Петуховой И.И. [100], при постановке ПЦР обнаружение бледной трепонемы имело место в 1,6 раза чаще, чем при темнопольной микроскопии.
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (MP) и ее модификации. Для серодиагностики сифилиса эта реакция с успехом применяется в течение 75 лет, а разработка различных ее модификаций повышает уровень диагностической ценности данных реакций [135]. Независимо от модификации принцип микрореакции основан на образовании преципитата (или комплекса антиген — антитело) при добавлении к эмульсии кардиолипинового антигена плазмы или сыворотки больного сифилисом человека. В данных тестах обнаруживаются Ig G и Ig М антитела к липидам клеточной стенки бледной трепонемы, которые появляются примерно через 1 неделю после формирования твердого шанкра или через 20 — 45 дней от момента заражения [42].
Эти тесты чувствительны к антителам Ig G и Ig М, к липидному материалу, высвобождающемуся при разрушении клеток хозяина, при поражении бледной трепонемой и в других инфекционных и неинфекционных поражениях, что приводит к диагностике БЛСР [99]. В среднем количество БЛСР оценивается в приделах 3—25% [41, 124]. Именно постановка данных тестов положена в основу скрининга пациентов — из-за невысокой стоимости данных реакций, отсутствия необходимости в специальном дорогостоящем оборудовании, быстрой постановки, легкости интерпретации результатов реакции [4]. Эти реакции легко воспроизводятся, так как для них существуют сертифицированные реагенты и возможность автоматической постановки и учета результатов, а следовательно, более легкой и качественной работы с ними врачей-лаборантов, не требующей больших затрат времени и высокой квалификации [4]. (Реакция Вассермана с культуральным и кардиолипиновым антигенами занимала около 6—7 часов, а РПР — 8—9 минут). С помощью этих реакций осуществляется контроль эффективности лечения и излеченности сифилиса. Чувствительность и специфичность данных тестов была оценена по-разному, в зависимости от стадии сифилитической инфекции. Чувствительность при первичном сифилисе составляет около 70—90%, при вторичном — до 99—100%, при скрытом или латентном — около 90%, при позднем снижается до 30— 80%, специфичность оценивается около 80—90%, из-за часто встречающихся БЛСР [35, 36, 37]. На настоящей момент в России по Приказу МЗ РФ № 87 [101] можно использовать микрореакцию в следующих модификациях: MP, РПР (RPR), ТРАСТ (TRUST) и ВДРЛ (VDRL). Возможна постановка реакций как в качественном, так- и в количественном варианте.
Аллергические реакции и переносимость лечения
Переносимость лечения у больных 1-й группы, получавших водорастворимый пенициллин, была хорошей. Аллергические реакции на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда в анамнезе и в процессе лечения не отмечались.
Во 2-й группе из 35 человек, получивших лечение прокаин-пенициллином, аллергические реакции в процессе лечения возникли у 3 (8,6%) пациентов. У 2 (5,8%) пациентов было локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственным, средством - прокаин-пенициллин (МКБ X - L 27.1) и у 1-й (2,8%) пациентки -аллергическая крапивница (МКБ X - L 50.0). В дальнейшем эти 3 пациента были переведены на лечение резервным антибиотиком - доксициклином (Юнидокс-солютаб) в,/ курсовой дозе 4,0 г. У 3 пациентов (в 100% случаев) произошла негативация РПР в сроки от 1 до 4 месяцев, РПГА снизилась до неопределенного результата у 2 пациентов и осталась с неопределенным результатом у 1 пациентки, ИФА 1 пациентки до начала лечения не ставили, у 1 - КП снизилось на 1,0 и еще у 1 - возросло на 0,5. Через 1-1,5 года все 3 пациента были сняты с диспансерного учета. Особенность данных случаев отображена в приведенной выписке из истории болезни, которая помещена в конце раздела. В анамнезе у всех пациентов данной группы аллергические реакции на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда не отмечались.
У других 3 пациентов 2-й группы в процессе лечения наблюдалось такое осложнение, как синдром Хайне (Hoigne s syndrome), описанный в п. 3.3.
В 3-й группе пациентов, леченных экстенциллином, аллергических реакций в процессе лечения не было. В анамнезе аллергические реакции на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда не отмечались. Общая переносимость лечения в 3-й группе была хорошей.
В 4-й группе пациентов, получивших лечение цефтриаксоном, переносимость лечения также была хорошей, аллергических реакций не было. У 4 пациентов была в анамнезе аллергия на пенициллин или антибиотики пенициллинового ряда. Все эти пациенты перенесли терапию цефтриаксоном хорошо.
В 5-й группе пациентов, с измененной методикой лечения (переход на экстенциллин), отмечалась хорошая переносимость лечения. Аллергические реакции на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда в анамнезе не отмечались. В процессе лечения аллергических реакций не было.
Как видно из приведенных данных, осложнения в ходе лечения были только во 2-й группе пациентов, получивших прокаин-пенициллин. В остальных группах лечение переносилось хорошо — побочные реакции не отмечались.
Больная Г., 29 лет, не работает, ранний скрытый сифилис был выявлен при-обследовании в КВКД № 8 для получения вида на жительство. Не замужем, имеет редкие случайные половые связи.
Из анамнеза: о сроке зараэюения ничего сказать не может, за последний год было несколько половых связей с малознакомыми мужчинами.
Больная росла и развивалась без особенностей. Перенесенные заболевания:-ангина, корь, в 1993 году установлено онкологическое заболевание молочной железы, на настоящий момент лечение не получает. В октябре 1993 года была проведена ампутация шейки матки DS: лейкоплакия. Аллергоанамнез не отягощен. За последний год антибиотики не получала. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, без специфических высыпаний. Лимфатические узлы не пальпируются.
Со стороны внутренних органов другой патологии не выявлено. От 25.02.04 года РПР слабоположительная, РИГА положительная, ИФА IgM — отр. u IgM+IgG положительная, КП- 4,5. Вмазке из влагалища - грибы рода Candida. Антитела к ВИЧ и гепатитам ВиСне обнаружены.
Диагноз от 1.04.04 года - ранний сифилис скрытый (МКБ X - А 51.5), кандидозный вулыовагинит. Пациентке проводили лечение прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕДв/м ежедневно и нистатином в дозе 500 Ед 4 раза в день. Реакции обострения не было. После 14-й инъекции прокат-пенициллина у больной Г. в течение суток появился зуд, высыпания в области шеи, груди, плеч и спины в виде мелкой уртикарной сыпи ярко-розового цвета. Диагноз: аллергическая крапивница. Лечение: прокаин-пенициллин был отменен, назначен юнидокс-солютаб по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней, супрастин по 1 таблетке 3 раза в день - 7 дней, местно циндол - 3 раза в день. Высыпания разрешились на 2-е—3-й сутки.
Динамика серореакций: от 12.04.04 года РПР отрицательная, РПГА положительная 1/160. Мазки без патологии. От 29.07.04 года РПР отрицательная, РПГА положительная в титре 1/160. От 15.03.05 года РПР отрицательная, РПГА — неопределенный результат.
Быстрая негативация серореакций (несмотря на неблагоприятный момент в виде смены антибиотика в процессе лечения), была нами объяснена небольшой давностью заболевания.
Результаты клинико-серологического контроля больных 1-й группы, получивших лечение водорастворимым пенициллином
За последнее время число препаратов для лечения раннего сифилиса скрытого постоянно увеличивается. Это связано с совершенствованием методик лечения сифилиса в последние годы, подтвержденных нормативными документами [30, 69, 102]. Увеличение количества больных ранним сифилисом скрытым [33, 163], его эпидемиологическая опасность и частое развитие серорезистентности, особенно при неадекватном лечении [74, 84, 114], являются основанием для поиска новых методов эффективного лечения данной патологии. В настоящее время наиболее часто применяется амбулаторное лечение прокаин-пенициллином, экстенциллином, цефтриаксоном и стационарное лечение водорастворимым пенициллином [73, 114]. За длительное время применения пенициллина чувствительность к нему бледной трепонемы остается по-прежнему высокой, что оставляет препараты пенициллина препаратами выбора для лечения всех форм сифилиса. Пенициллин и его производные, обладая выраженной трепонемоцидностью, оказывают бактериостатическое действие и действуют главным образом на размножающиеся микроорганизмы [171]. Препараты пенициллинового ряда обладают такими свойствами, как отсутствие кумулятивного эффекта, низкая токсичность и хорошая переносимость, что и определяет их широкое применение [1, 74, 79, 93, 108, 157, 175]. Разнообразие форм пенициллина по степени дюрантности позволяет более тщательно подбирать терапию. Накопившийся за последнее время опыт применения различных по дюрантности препаратов пенициллина свидетельствует об их разной эффективности. Особенно часто сообщают о низкой эффективности лечения раннего сифилиса скрытого при использовании дюрантных пенициллинов — экстенциллина и ретарпена [71, 84, 103]. Удобство использования данных препаратов как для пациентов, так и для медицинского персонала, их относительно невысокая стоимость на курс лечения и наличие данной методики во всех приказах и рекомендациях по лечению сифилиса, а также небольшое число работ по сравнению эффективности различных антибиотиков способствуют их дальнейшему использованию. Более целесообразно использование в лечении скрытых и поздних форм сифилиса препарата средней дюрантности - прокаин-пенициллина, дающего более выраженные клинические результаты в амбулаторных условиях. По некоторым данным, результаты при применении прокаин-пенициллина сопоставимы с результатами при лечении водорастворимым пенициллином [7, 72, 84, 131]. При лечении водорастворимым пенициллином основным недостатком является необходимость длительного пребывания в стационаре, что снижает комплаентность терапии. В то же время на препараты пенициллина все большее число пациентов дает аллергические реакции. Констатировано, что при однократном введении пенициллина аллергические реакции наблюдаются менее чем в 1% случаев, но при многократном введении препарата частота аллергических реакций увеличивается до 6—10% [85]. Кроме того, эффективность препаратов пенициллина ограничена определенными факторами, основным из которых является слабое проникновение антибиотика через ГЭБ при в/м введении, что не создает условий для санации ликвора или требует специальных способов введения пенициллина — внутривенного струйного или инфузионного [85]. Эти ограничения ведут к постоянному поиску новых препаратов для лечения сифилиса и более широкому применению препаратов резерва. Одним из самых удачных препаратов резерва при лечении сифилиса стал цефтриаксон. В 1986 году проводилось сравнительное изучение эффективности лечения цефтриаксоном и пенициллином при экспериментальном сифилисе у кроликов. В эксперименте результаты были практически идентичными [175]. Дальнейшие клинические исследования цефтриаксона привели к введению его в рекомендации CDC по лечению ИППП, в том числе и сифилиса [162, 167, 168, 192]. Произошло это благодаря следующим свойствам препарата: высокой трепонемоцидности, способности проникать через ГЭБ, длительному периоду полувыведения, удобству применения (1 раз в сутки). В Российской Федерации с середины 90-х годов XX века стали,применять цефтриаксон для лечения ранних форм сифилиса [40, 64], постепенно расширяя область его применения. Исследование, проведенное Ющенко О.М. [140], показало, что при раннем сифилисе скрытом сроки негативации КСР не имели достоверных различий при лечении цефтриаксоном и водорастворимым пенициллином и составили в среднем 14 месяцев для более чем 50% больных в обеих группах.
В последние годы наметилась тенденция при лечении сифилиса изменять методику с переходом с недюрантных препаратов или препаратов средней дюрантности на дюрантные лекарственные средства. Такая смена обычно связана с нарушением режима лечения. Основными причинами нарушения режима лечения являются длительное отсутствие пациента, алкоголизм и наркомания. По данным медицинских источников [84], изменение методики лечения может вести к снижению эффективности терапии.
Настоящее исследование является следующим этапом изучения эффективности различных антибиотиков при раннем сифилисе скрытом. В связи с этим целью данного исследования стала сравнительная оценка эффективности лечения больных ранним сифилисом скрытым следующими препаратами: растворимым пенициллином, прокаин пенициллином, экстенциллином и цефтриаксоном; а также больных с измененной методикой лечения, с определением наиболее качественной схемы лечения.
В исследование вошли 166 пациентов с диагнозом ранний скрытый сифилис (93 женщины и 73 мужчин) в возрасте от 16 до 70 лет. Пациенты были разделены на 5 групп. В 1-ю группу входили 20 (12%) пациентов, получивших лечение водорастворимым пенициллином, в 2-ю группу - 35 (21%) пациентов, пролеченных прокаин-пенициллином, 3-ю составили 70 (42,2%) больных, получивших экстенциллином, 4-я группа представлена 30 (18,1%) пациентами, пролеченных цефтриаксоном и 5-я состояла из И (6,7%) человек, получивших водорастворимым пенициллином или прокаин-пенициллином, у которых в дальнейшем бьша изменена методика лечения (переход на дюрантный препарат пенициллина - экстенциллин).
В каждой из 5-й групп изучали социальный статус пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, в том числе хронического алкоголизма и наркомании, а также других ИППП, так как эти данные могли влиять на качество лечения. Результаты лечения оценивали по его переносимости и отдаленным результатам: срокам негативации РПР, снижению позитивности РПР (без негативации) и развитию серорезистентности. Оценивалась также динамика трепонемных тестов: РПГА и ИФА. Длительность наблюдения пациентов составляла от 6 до 85 месяцев.
