Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы эффективного лечения больных ранним сифилисом скрытым объясняется высокой частотой регистрации данной формы заболевания, особенно в последние годы. Удельный вес этой нозологии в структуре заболеваемости сифилисом колеблется от 41,7% до 53% (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Статистические материалы за 2005-2006 годы). Интерес к изучению проблем при раннем сифилисе скрытом обусловлен трудностями диагностики данного периода заболевания, его эпидемиологической опасностью и частым развитием серорезистентности - от 9,4 до 15,3% (Сурганова В.И., 2002). При этом у лиц с установленной серорезистентностью в 52,5% первоначальным диагнозом был ранний сифилис скрытый (Мыскин В.С., 2003).
За последнее время количество лекарственных препаратов для лечения раннего сифилиса скрытого постепенно увеличивается, что обусловливает совершенствование методик и схем терапии данного заболевания на современном этапе. В амбулаторных условиях в настоящее время применяется лечение прокаин-пенициллином, экстенциллином и цефтриаксоном, в стационарных -растворимым пенициллином. Перечисленные препараты являются ведущими в лечении сифилиса и используются у подавляющего числа больных (Лосева О.К., 2000; Сурганова В.И., 2002). За длительное время применения пенициллина чувствительность к нему бледной трепонемы остается, по-прежнему, высокой, что определяет антибиотики пенициллинового ряда – препаратами выбора для лечения всех форм сифилиса. Лекарства этой группы, обладая выраженной трепонемоцидностью, оказывают бактериостатическое воздействие и действуют, главным образом, на размножающиеся микроорганизмы (Johson R.C., 1982). Пенициллин и его производные не дают кумулятивного эффекта, обладают низкой токсичностью и хорошей переносимостью, что способствует их широкому применению (Аковбян В.А., 1995; Лосева О.К., 2001; Korting H.C., 1986). Различие пенициллинов по степени дюрантности позволяет создавать более удобные методы терапии сифилиса, а накопившийся за последнее время опыт их применения свидетельствует о неодинаковой их эффективности. Сообщается о низкой эффективности лечения раннего сифилиса скрытого при использовании дюрантнных пенициллинов - экстенциллина и ретарпена (Лосева О.К., 1998; Мыскин В.С., 2003; Чеботарев В.В., 2004), однако удобство их применения, как для пациентов, так и для медицинского персонала, относительно невысокая стоимость и наличие данной методики во всех приказах и рекомендациях по лечению сифилиса определяет возможность их дальнейшего использования. На этом фоне рекомендуется применение для лечения больных скрытыми и поздними формами сифилиса препаратов средней дюрантности – прокаин-пенициллина, дающего более выраженные клинические результаты в амбулаторных условиях. Эффективность при применении прокаин-пенициллина сопоставима с эффективностью при лечении водорастворимым пенициллином (Лосева О.К., 2001; Мыскин В.С., 2003; Чеботарев В.В., 2004; Александрова С.Г., 2005). При лечении водорастворимым пенициллином основным недостатком является необходимость длительного пребывания больных в стационаре, что снижает комплаентность терапии. Негативным фактором пенициллинов остаются аллергические реакции, которые при многократном введении достигают 6-10% (Навашин С.М., 1982). Кроме того, эффективность производных пенициллина ограничена определенными пределами, основным из которых является слабое проникновение антибиотика через гематоэнцефалический барьер при внутримышечном введении, что не создает условий для санации ликвора или требует специальных способов их введения (Навашин С.М., 1982). Указанные факторы ведут к постоянному поиску новых лекарственных средств для лечения сифилиса и более широкому применению препаратов группы резерва. Одним из самых распространенных препаратов резерва при лечении больных сифилисом стал цефтриаксон. В 1986 г. проводилось сравнительное изучение эффективности лечения цефтриаксоном и пенициллином при экспериментальном сифилисе у кроликов. Полученные в результате данные по эффективности терапии сифилиса этими препаратами были практически идентичные (Korting H.C., 1986). Дальнейшие клинические исследования цефтриаксона привели к введению его в рекомендации CDC (центра по контролю и предупреждению заболеваний США) по лечению ИППП, в том числе и сифилиса (Hook E.W.III, 1986; Shofer H., 1989; Harrison W.O., 1991). Отмечена его высокая эффективность при лечение сифилиса: высокая трепонемоцидность, способность проникать через гематоэнцефалический барьер, длительный период полувыведения, а, следовательно, удобство применения (1 раз в сутки). В Российской Федерации с середины 90-х годов стали использовать цефтриаксон при ранних формах сифилиса (Кубанов А.А.,1998; Дмитриев Г.А., 1999), постепенно расширяя область его применения. При раннем сифилисе скрытом сроки негативации КСР не имели достоверных различий с аналогичными показателями в группе больных, получивших лечение водорастворимым пенициллином и составили в среднем 14 месяцев для более 50% больных в обеих группах (Ющенко О.М., 2004).
Настоящее исследование стало следующим этапом сравнения эффективности различных антибиотиков при раннем сифилисе скрытом.
Цель исследования:
Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости основных методик, применяемых при лечении раннего сифилиса скрытого, выделить и рекомендовать оптимальную терапию данной нозологии.
Задачи исследования:
-
Оценить переносимость антибиотиков, применяемых для лечения раннего сифилиса скрытого – препаратов пенициллина (водорастворимого пенициллина, прокаин-пенициллина, экстенциллина) и цефтриаксона, на основании частоты возникновения осложнений, как аллергического, так и неаллергического характера.
-
Разработать критерии диагностики синдрома Хайне и дать рекомендации по лечению этого осложнения.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ранним сифилисом скрытым.
-
Оценить отдаленные результаты лечения больных ранним сифилисом скрытым, при изменении методики лечения, связанной с переходом на дюрантные препараты пенициллина.
-
Обосновать и дать рекомендации по выбору оптимальной методики лечения пациентов с ранним сифилисом скрытым.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые в России у больных сифилисом описан синдром Хайне - специфическое неаллергическое осложнение, возникающее при лечении прокаин-пенициллином. Сформулирован подход к лечению данного состояния в зависимости от степени его тяжести.
Впервые проведено исследование сравнительной эффективности препаратов пенициллинового ряда (водорастворимого пенициллина, прокаин-пенициллина, экстенциллина) и цефтриаксона для лечения раннего сифилиса скрытого, а также прослежены отдаленные результаты терапии при изменении методики лечения (переход на дюрантные препараты пенициллина).
Впервые у больных ранним сифилисом скрытым проведено лечение цефтриаксоном в курсовой дозе 20,0 г. Полученные в ходе исследования данные позволяют расширить показания к использованию цефтриаксона в данной курсовой дозе, как наиболее эффективного метода лечения раннего сифилиса скрытого.
На основании проведенного анализа отдаленных результатов лечения рекомендовано сократить применение дюрантных препаратов пенициллина и соблюдать методики лечения при терапии раннего сифилиса скрытого, не допуская перехода с недюрантных на дюрантные препараты пенициллина при лечении данной формы сифилиса.
Впервые в российской клинической практике у большой группы больных с диагностированным ранним сифилисом скрытым, проведен серологический контроль на основании совместной постановки современных серологических тестов РПР, РПГА и ИФА.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наиболее эффективными в сравнении с препаратами пенициллинового ряда (водорастворимым пенициллином, прокаин-пенициллином, экстенциллином) при лечении больных ранним сифилисом скрытым является цефтриаксон, примененный в курсовой дозе 20,0 г.
-
Изменение методики лечения больных ранним сифилисом скрытым в виде перехода с водорастворимого пенициллина и прокаин-пенициллина на дюрантные пенициллины ведет к частому развитию серорезистентности.
-
Впервые в отечественной литературе описано осложнение неаллергической природы при лечении больных сифилисом прокаин-пенициллином – синдром Хайне, с диагностическими критериями и лечебными мероприятиями, при возникновении этого состояния.
Апробация работы
Полученные результаты доложены и обсуждены на XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». Москва. 12-13 апреля 2007 г. и на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ и КВКД № 7. Москва. 29 августа 2007 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 206 источников, из которых 140 отечественных и 66 зарубежных.
