Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течении и терапии псориаза 10
1.2. Применение физиотерапевтических методов для лечения больных псориазом 28
1.3. Использование импульсных токов низкой частоты по трансцеребральной методике при лечении различных заболеваний 34
1.4. Кальципотриол - эффективное средство для наружного лечения псориаза 39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования и лечения 54
2.3. Методы статистического анализа 60
ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЮЩЕГО ЭЛЕКТРОСОН И ПУВА-ТЕРАПИЮ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 62
3.1. Клинико-биохимическое обследование больных псориазом до лечения, в процессе и после лечения новым комбинированным методом 62
3.2. Влияние импульсных токов низкой частоты при их трансцеребральном применении на отдельные показатели иммунного статуса 89
3.3. Изменение показателей "качества жизни" больных псориазом в процессе лечения различными методами 94
3.4. Использование комбинированной физиотерапевтической методики для лечения больных псориазом с сопутствующей соматической патологией 102
ГЛАВА 4. СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ 105
4.1. Применение импульсных токов низкой частоты В межрецидивный период 105
4.2. Сравнение длительности периода ремиссии после различных методов лечения 108
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 127
ПРИЛОЖЕНИЕ 148
- Применение физиотерапевтических методов для лечения больных псориазом
- Клиническая характеристика больных
- Клинико-биохимическое обследование больных псориазом до лечения, в процессе и после лечения новым комбинированным методом
Введение к работе
Псориаз - заболевание с неизвестной этиологией, которым страдает 1-3 % населения планеты. Из-за широкой распространенности и скромных результатов лечения - является актуальной медико-социальной проблемой (Н.Г. Короткий, 1988; Ю.К.Скрипкин, 1995; С.М.Федоров, 2000; Gollnick, 1996; Drew, 2000; Lebwohl, 2002).
Заболеваемость псориазом в структуре дерматологических болезней составляет 12-15% (В.Н. Мордовцев и соавт., 1982; Granel,2000; Drew, 2000), а среди стационарных больных частота этого дерматоза достигает 20-41% (В.В. Владимиров, 1998). Эти показатели не имеют тенденции к снижению, они растут, приводя наиболее трудоспособные слои населения, в возрасте 20-50 лет к инвалидизации за счет развития тяжелых форм, с выраженной рефрактерностью к терапии (Farber et al,1986; Bonifazi et al.,1987; И.А.Чистякова, 1997; В.В.Владимиров и соавт., 1998; Raychaudhiiry et al., 2000; Capon, 2000).
Вышеприведенные факторы в полной мере относятся и к контингентам больных на территории г. Москвы и Московской области. Этому способствуют климатические условия с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха (Ю.К.Скрипкин, 1995; М.М.Хобейш и соавт. 1999).
В последние годы достигнуты большие успехи в изучении проблемы псориаза, особенно в ее клинико-патогенетических аспектах (А.А.Каламкарян и соавт., 1979; Ю.К.Скрипкин и соавт., 1986; В.Н.Мордовцев и соавт.. 1987; Polenghi et al, 1987; Н.Г. Короткий, 1985; Farber etal, 1991; P.V.Kerkhof,1996;R.Frans,2000; B.Jackson,2002).
Кардинальной проблемой псориаза - остается лечение больных, особенно с тяжелыми формами заболевания (Г.Х.Коган, 1973; С.Г.Милевская, 1997; Wakefield, 2000; Mommers et al, 2000). Мировой и отечественный опыт показывает, что все существующие методы лечения псориаза обладают недостаточной эффективностью, занимают длительное время, дорогостоящи, иногда токсичны и в целом не являются надежными. Успехи в лечении псориаза большинство специалистов оценивают как скромные (Disepio, 2000; Feldman, 2000; Drew, 2002).
На этом фоне метод ПУВА - терапии (фотохимиотерапии) псориаза, впервые описанный Parrish в 1974г. и Nortazawi в 1982 г., получил всеобщее признание как высокоэффективный (В.В.Владимиров,1983; Н.Г. Короткий, 1988; N.Konsilov et al.,1989; P.L.Speight et al.,1994; Ochsendorf, 2000; Cutan,2002). По этому вопрсу накопилась обширная литература, хотя многие вопросы механизма реализации терапевтического эффекта фотохимиотерапии при лечении псориаза окончательно не выяснены. Не выяснены также механизмы сочетанного действия ПУВА-терапии с другими медикаментозными и физиотерапевтическими способами лечения, в частности, комбинации ПУВА-терапии и электросна. В последние годы история изучения фотохимиотерапии сводится к тому, как уменьшить суммарную дозу облучения, и соответственно снизить риск развития осложнений.
В литературе подчеркивается высокий терапевтический эффект от применения электросна при лечении функциональных расстройств ЦНС и ряда внутренних болезней (В.А.Гиляровский и соавт .,1958; М.М.Желтаков и соавт., 1962; К.А.Иванов-Муромский, 1966; В.М.Банщиков и соавт., 1981; А.Р.Ливенсон, 1981; В.М.Боголюбов, 1985; C.L. Hsieh, 2000; Э.М. Орехова, 2001; Watson, 2002).
Механизм лечебного действия электросна изучен достаточно хорошо. Это сложный процесс, включающий как нервнорефлекторное влияние электрического тока на мозг (через рецепторы век), так и его непосредственное воздействие на структуры мозга. В результате улучшается состояние высших центров ЦНС, регулирующих деятельность различных органов и систем организма (Л.С.Персианинов и соавт.,1978; Watson, 2000). Электоросон вызывает значительные изменения корково-подкорковых взаимоотношений, проявляющиеся прежде всего в подавлении восходящих активирующих влияний ретикулярной формации на кору головного мозга, активации лимбической системы, особенно гиппокампа (В.М.Банщиков и С.Р.Ройтенбурд, 1976; В.М.Боголюбов, 1983).
Электросон вызывает улучшение функционального состояния ЦНС, что проявляется в уравновешивании силы и подвижности основных нервных процессов - возбуждения и торможения. Под влиянием электросна снимается утомление и эмоциональное перенапряжение, повышается работоспособность, происходит улучшение основных показателей центральной и периферической гемодинамики, уменьшение вегетативных расстройств, улучшение межуточного обмена веществ, различных эндокринных и иммунных функций организма (В.М. Боголюбов, 1998; C.L.Hsieh, 2000; M.V.Vinello, 2000; Э.М. Орехова, 2001).
Все вышеперечисленное делает обоснованным применение импульсных токов низкой частоты по трансцеребральной методике в комплексном лечении больных псориазом.
Цель и задачи исследования.
Цель работы: разработать и применить комбинированный метод, включающий трансцеребральное воздействие импульсных токов низкой частоты, фотохимиотерапию и наружное средство "Дайвонекс" для повышения эффективности терапии больных псориазом.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи: - изучить влияние комбинированного метода на клиническое течение псориаза (ближайшие и отдаленные результаты лечения); провести исследование влияния комбинированного применения импульсных токов низкой частоты по трансцеребральной методике и фотохимиотерапии на биохимические показатели крови; оценить отдельные показатели иммунного статуса в процессе лечения комбинированным физиотерапевтическим методом; изучить влияние комбинированного физиотерапевтического метода на показатели, отражающие "качество жизни" больных псориазом, а так же корреляцию между индексом PASI и вариантом дерматологического индекса качества жизни; определить эффективность применения наружного средства "Дайвонекс" в сочетании с электросном и ПУВА - терапией; оценить эффективность трансцеребрального применения импульсных токов низкой частоты в межрецидивный период.
Научная новизна исследования.
В клиническом исследовании установлено, что трансцеребральное применение низкочастотных импульсных токов в сочетании с фотохимиотерапией является новым эффективным методом для лечения больных псориазом, в том числе и с сопутствующей соматической патологией.
Проведена комплексная клинико-лабораторная оценка эффективности предложенной схемы лечения. Обоснована целесообразность применения указанного способа лечения для нормализации биохимических показателей и исходно измененного количества иммунокомпетентных клеток крови.
Продемонстрировано выраженное положительное влияние трансцеребрального применения импульсной электротерапии на показатели, отражающие "качество жизни" больных псориазом. Впервые проведен корреляционный анализ между вариантом ДИКЖ и индексом PASI. Показана надежность и валидность варианта дерматологического индекса качества жизни как объективного инструмента оценки эффективности проводимой терапии.
Показано, что применение электросна в межрецидивный период приводит к увеличению продолжительности ремиссии.
Практическая значимость.
В ходе исследования разработаны и апробированы новые схемы лечения псориаза. Трансцеребральное применение импульсных токов низкой частоты в сочетании с фотохимиотерапией и наружным средством "Дайвонекс" - является высокоэффективным методом, хорошо переносимым. Предложенный способ дал возможность сократить сроки лечения, уменьшить количество процедур ПУВА -терапии и в значительной степени сократить суммарную дозу облучения. Анализ отдаленных результатов показал увеличение длительности периода ремиссии.
Результаты научного исследования могут использоваться в практической деятельности кожно - венерологических учреждений и в специализированных отделениях стационаров с целью повышения эффективности лечения псориаза и уровня диспансерно -реабилитацинных мероприятий.
Апробация работы и публикации.
Основные материалы исследований были доложены и обсуждены на научно - практической конференции "Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии" 24 ноября 2000 года г. Москва, научно - практической конференции" Новые леварственные препараты в практике дерматовенеролога" 21 ноября 2001 года г. Москва, научно - практической конференции "Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза" 18 декабря 2001 года г. Москва, на заседании кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ 25 ноября 2002 года.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Внедрение в практику результатов научного исследования.
Результаты исследования внедрены в практику консультативно-поликлинического и физиотерапевтического отделений клинического кожно-венерологического диспансера №1 Комитета Здравоохранения г. Москвы. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов; иллюстрирована 23 таблицам и, 16 диаграммами, 7 рисунками. Указатель литературы включает 90 отечественных и 129 иностранных научных трудов.
Применение физиотерапевтических методов для лечения больных псориазом
Современное лечение больных псориазом немыслимо без использования физиотерапевтических методик. Одним из наиболее эффективных и интенсивно изучаемых методов является фототерапия. Применение УФ - спектра электромагнитного излучения в качестве лечебного метода является привилегией дерматологии. Знания о благоприятном действии солнечного излучения на течение различных дерматозов, в частности псориаза, позволили более 50 лет назад внедрить в дерматологическую практику искусственные УФ -установки. Методы фототерапии можно разделить на две основные группы: естественные (гелиотерапия) и искусственные (с использованием УФ - источников, терапевтический спектр которых находится в диапазоне 280 - 400 нм.). К наиболее распространенным искуственным видам фототерапии, применяемым в лечении псориаза, относятся: УФБ излучение (селективная фототерапия) с диапазоном 280 - 320нм и УФА излучение с диапазоном 320 - 400 нм. Многочисленные наблюдения, связанные с повышенной пигментацией кожи при употреблении таких трав, как амми большая, пастернак, сельдерей, инжир, привели ученых к выделению из этих трав целого ряда веществ, ответственных за усиленную пигментацию кожи и получивших название фотосенсибилизаторов (Ochsendorf, 2000). Сочетанное применение фотосенсибилизирующих препаратов с облучением длинноволновыми УФ- лучами зоны А привело к созданию метода ПУВА - терапии, пионерами которой были Parrish и соавт. (1974), Wolf и соавт. (1975). При ПУВА - терапии основное значение придается взаимодействию, активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами, фотосенсибилизатора с ДНК клетки, с образованием моно - и бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации (T.Henseler,1987; А.Г.Пашинян,1989; A.Oxholm et al.,1989; Krutmann, 1995,1998; В.В.Владимиров,1998) Уже первые публикации за рубежом и в нашей стране по применению фотохимиотерапии (ФХТ) для лечения псориаза свидетельствовали о высокой ее эффективности (В.В. Владимиров, 1981,1983). По данным А.А. Каламкаряна и соавт. (1979), при применении ФХТ больным псориазом с тяжелыми и распространенными поражениями кожи у 72% отмечалась полная или частичная ремиссия.
Speight и соавт. (1994) пишут, что непораженные псориазом участки кожи более восприимчивы к UVA, чем пораженные. Учитывая это обстоятельство, эффективность PUVA - терапии можно было повысить, используя высокие дозы UVA локально, на пораженные участки кожи.
В настоящее время при лечении псориаза применяют две основные методики фотохимиотерапии. В США отдают предпочтение назначению трех процедур в неделю (понедельник, среда, пятница), в Европе - четырехразовой схеме (понедельник, вторник, четверг, пятница). Более приемлемым для практики, считают европейский вариант: во-первых, за счет более короткого курса ФХТ (в среднем 6,3 недели против 9,6 недель в США), во-вторых, за счет уменьшения количества процедур (в среднем 25 процедур против 30 в США), в-третьих, вследствие уменьшения общей дозы УФА и снижения вероятности возникновения различных побочных явлений, встречающихся при проведении ПУВА-терапии (Etta, 1988; E.Speight et al.,1994). Вместе с тем отмечается, что по американской методике можно провести большее число больных на том же количестве аппаратов. Ранее применялись методики с назначением ПУВА - терапии 2 раза в неделю, однако сейчас такая частота процедур используется лишь в качестве поддерживающего лечения и для профилактики рецидивов.
После полного курса ФТХ, поддерживающая терапия проводится обычно по следующей схеме: две процедуры в неделю - 1 месяц, одна процедура в неделю - 1 месяц, далее по одной процедуре в 2-5 недели. Существуют и другие схемы, которые можно использовать в зависимости от количества остающихся папул после курса ФХТ и самочувствия больного (Ю.К.Скрипкин и соавт.,1987).
Большое внимание, особенно в последнее время, уделяется изучению ранних и отдаленных побочных эффектов ПУВА - терапии. К ранним побочным эффектам относят тошноту, головокружение, появление или усиление зуда, возникновение эритемы. По одним данным, они встречаются у 2-17%, по другим у 45% больных и имеют преходящий характер (А.П.Ваисов,1987; Г.Я.Шарапова и соавт.,1989; Kate et; al, 1989).
Развитие эритемы, ожогов многие авторы обычно связывают с возникновением фототоксической реакции в результате несоответствия дозы УФО и индивидуальной чувствительности кожи к ультрафиолету. В случае их развития в процессе фотохимиотерапии лечение временно прерывается до исчезновения эритемы или пузырей, а затем вновь возобновляется на более низком энергетическом уровне (В.В. Владимиров, 1985). Развитие диспептических явлений, часто связаное с приемом фотосенсибилизаторов, можно избежать, если делить дозу на два приема с перерывом 15-20 минут (Ю.К.Скрипкин и соавт.,1983).
Одно из наиболее частых побочных явлений ПУВА - терапии является зуд, который развивается не сразу, а, как правило, после 4-6 процедур. В дальнейшем явления зуда уменьшаются и через 8-Ю процедур полностью проходят. Таким образом, ближайшие побочные аффекты ФХТ не представляют опасности для организма больного. Abels и соавт. (1995) выявили у половины больных псориазом, длительно получавших фотохимиотерапию, развитие дистрофических изменений эпидермиса: усиление кожного рисунка, потерю тургора, сухость, шелушение. Эти явления носили преходящий характер. Однако, не все исследователи обнаружили данные изменения. Kaneva (1984), Szekers (1983) и Rhodes с соавт. (1983) отмечают появление гипо или гиперпигментации, а в отдельных случаях - крапчатой пигментации после проведения ПУВА - терапии.
Учитывая, что псориаз, являясь хроническим заболеванием, требует длительного лечения, клиницистов прежде всего интересовал вопрос об отдаленных побочных эффектах фотохимиотерапии. Из всех отдаленных побочных эффектов фотохимиотерапии наиболее важным является потенциальная возможность повышения риска возникновения рака кожи.
При анализе описанных в литературе всех случаев карциноматоза кожи у больных псориазом после ФХТ оказалось, что в подавляющем большинстве случаев в анамнезе этих больных уже имелись другие факторы риска: прием стероидов, цитостатиков, арсеникоидов, рентгеновского облучения, инсоляции и т.д. (Wahba,1981; Wolff, 1981; Seehan-Dare et al.,1983; Keshad,1984).
Согласно наблюдениям Halprin (1982), у больных с тяжелыми формами псориаза, которые не получали ПУВА - терапию, но подвергались действию канцерогенных агентов, рак кожи развивался с такой же частотой (1,96%), какая наблюдалась у больных, получавших ПУВА (2%).
По мнению Wolff (1981), в случае возникновения опухоли кожи, ПУВА - терапия играет роль стимулятора при уже начавшемся процессе канцерогенеза. У больных псориазом в динамике ПУВА-терапии изучались показатели функционального состояния печени и почек, которые не выявили отрицательного влияния (С.Л.Криваткин,1989). Более того, обнаружена положительная динамика показателей функционального состояния нервной системы, биоэлектрической активности коры головного мозга, сосудистых (реовазография) и нервно-мышечных реакций (злектромиография); нормализация изменения функционального состояния системы гемостаза и показателей внутрисосудистого свертывания крови; снижение повышенного содержания полиаминов в коже, крови и моче (И.Я.Шахмейстер и соавт.,1980; А.Г. Пашинян, 1989; Н.П.Теплюк,1989). В литературе имеются указания о том, что в отдельных случаях ПУВА - терапию следует сочетать с другими вариантами интенсивной терапии: цитостатиками, ретиноидами, кортикостероидами. Такие сочетания показаны при тяжелых формах псориаза, резистентных к традиционной терапии (M.M.Parrish,1974; A.Lassur,1987; J.Mora Merielas,1987; А.В.Стрименов, 1988; G.D.Weinstein,1989; Ю.М.Самотейкина,1989; D.F.Harrobin,1989; E.Higgins,1989; D.Mitchell et а1.,1990;К.Н.Суворова,1996; A.K.Gupta, 1997; B.Kirby, 2000).
Таким образом, фотохимиотерапия в насто щее время является наиболее распространенным и эффективным методом лечения различных клинических форм псориаза. Патогенетически ориентированное назначение и проведение ПУВА-терапии обеспечивает, как правило, хороший клинический эффект при незначительных побочных явлениях.
Клиническая характеристика больных
Как видно из приведенных данных основной пик заболеваемости приходится на наиболее активные слои населения в возрасте от 31 до 50 лет (71,6%). Это ставит вопрос заболеваемости псориазом в разряд социальных.
Как показывает анализ литературных источников псориаз может возникнуть в любом возрасте (В.Н. Мордовцев и соавт., 1982; Ю.С. Бутов и соавт., 1987; V.D. Kerkhof, 1999.) По нашим данным, у большинства больных - 37 человек (36,3%)- первые признаки заболевания наблюдались в возрасте 11-20 лет. 29 больных (28,4%) -начало заболевания отметили в возрасте 21-30 лет, 27 (26,5%) - в 31-40 лет, 7 (6,9%) - в 41-50 лет и 2 больных (1,9%)- в возрасте 51-60 лет.
Давность заболевания колебалась в следующих пределах: впервые заболели - 2 человека (1,9%), 1-5 лет - 12 человек (11,8%), 6-Ю лет - 23 человека (22,6%), 11-15 лет - 36 (35,3%), 16-20 лет - 15 человек (14,7%), более 20 лет - 14 человек (13,7%). В среднем давность заболевания составила 14,1±2,34 лет.
У 14 больных (13,7%) псориаз рецидивировал раз в год, у 65 (63,7%) - более двух раз в год, у 13 (12,8%) - один раз в два - три годаЛО пациентов (9,8%) отметили отсутствие ремиссии на протяжении последних двух лет.
У большинства больных - 66 человек (64,7%) - была диагностирована стационарная стадия заболевания (таблица №2, диаграмма №2).
Если наряду с центральным разрешением бляшек происходил их периферический рост или наблюдалось появление новых милиарных папул, мы диагностировали прогрессирующую стадию псориаза.
Из всех обследованных нами больных у 72 (70,6%) обострение псориатического процесса наблюдалось в осенне-зимний период (зимняя форма), достаточно редко - у 4 (3,9%) - в весенне-летний период года (летняя форма псориаза). У остальных 26 (25,5%) - возникновение рецидива не зависело от времени года.
Семейный псориаз был выявлен у 14 больных (13,7%). Как следует из анамнестических данных, причинами обострения были: нервный стресс или перенапряжение - у 42 больных (41,4%), различные инфекционные заболевания - у 8 (7,8%), беременность и медицинские аборты - у 4 больных (3,9%), оперативные вмешательства - у 3 (2,9%), раздражающее мазевое лечение - у 1 (1%), 44 больных (43,1%) не смогли связать появление псориатических высыпаний с какими- либо заболеваниями или внешними причинами.
Из перенесенных заболеваний больные отмечали: инфекционные болезни (болезнь Боткина, детские инфекции, О.Р.В.И.), травмы позвоночника и конечностей, оперативные вмешательства.
У 67 пациентов (65,7%) была выявлены сопутствующие заболевания, причем у 17 (16,7%) это была сочетанная патология. Гипертоническую болезнь 1 и 2 степени в анамнезе отметили 23 больных (22,5%), вегето-сосудистую дистонию (по гипо- или гипертоническому типу) - 12 (11,6%), язвенную болезнь и хронический гастрит - 10 (9,8%). Нарушения в гепато-билиарной системе, такие как жировой гепатоз, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, липогенный панкреатит отметили 16 больных (15,7%), эндокринные и обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, нарушения менструального цикла ) - 9 (8,8%), астено-невротический синдром - 11 больных (10,8%). Данные о сопутствующих заболеваниях приведены в таблице №3.
Помимо вульгарного псориаза были диагностированы следующие клинические разновидности: экссудативный, себорейный, артропатический, ладонно-подошвенный (в том числе и пустулезный типа Барбера), псориаз волосистой части головы (см. приложение: рисунок №1 - 6). Распределение больных в зависимости от клинической формы заболевания представлено в таблице №4 и на диаграмме №3.
У 42 пациентов (41,2%) наблюдалось поражение ногтевых пластинок: в виде точечных углублений (симптом «наперстка») - у 37 (см. приложение: рис.№7), в виде пятнистой формы - у 2 и в виде онихогрифоза - у 3. Клиническая картина кожного процесса соответствовала диагностированной клинической разновидности псориаза. У большинства больных - 58 человек был констатирован вульгарный псориаз. Процесс был представлен папулезно - бляшечными элементами различных размеров, с умеренно выраженной инфильтрацией, обильным шелушением по всей поверхности элементов. У 55 пациентов высыпания локализовались на коже лица, туловища, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей. У 3 - локализация сыпи была обратной, при этом поражались сгибательные поверхности конечностей и крупные складки, так называемый инверсионный псориаз. У 36 человек процесс сопровождался зудом. Патогномоничная для псориаза триада была положительной. У 26 пациентов наблюдалась изоморфная реакция раздражения (симптом Кебнера). Из 58 больных у 3 - псориатический процесс имел тенденцию к генерализации.
У 15 пациентов клиническая картина соответствовала себорейному псориазу с излюбленой локализацией на себорейных участках (волосистая часть головы, за ушными раковинами, в области груди, в кожных складках). Границы очагов были менее четкие, чем при вульгарном псориазе, а шелушение не серебристо - белое, а с оттенком желтизны, на волосистой части головы имелось большое количество перхоти, маскирующее основную псориатическую сыпь, отмечался переход высыпаний на кожу по краю роста волос («псориатическая корона»).
У 5 больных процесс был ограниченным, локализовался на коже ладоней и подошв и был представлен симметричными, с четкими границами гиперкератотическими очагами. У двух из пяти больных отмечалось сплошное поражение кожи ладоней и подошв. Псориатические феномены не вызывались. В трех случаях был диагностирован локализованный пустулезный псориаз тип Барбера. Процесс отличался симметричностью и поражением ногтевых пластинок. Очаги представляли собой инфильтрированные бляшки с мелкими пустулами и коричневыми корками на поверхности. При этом на других участках » кожи располагались типичные псориатические высыпания. Псориаз волосистой части головы диагностированный у 8 больных, в половине случаев сопровождался поражением гладкой кожи в излюбленной локализации (разгибательная поверхность конечностей и область крестца). У трех больных, с локализацией процесса только на волосистой части головы, диагноз пришлось дифференцировать с себорейным дерматитом. Для псориатического процесса было характерно переход высыпаний на гладкую кожу, а после поскабливания определялись три феномена.
У 7 больных процесс сопровождался выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции. Псориатические бляшки были инфильтрированны, ярко розового цвета, иногда с мокнутием, фестончатых очертаний, покрытые серовато - желтыми, рыхлыми чешуйко - корками. При локализации процесса в крупных складках проводился дифференциальный диагноз с экзематозным процессом.
Клинико-биохимическое обследование больных псориазом до лечения, в процессе и после лечения новым комбинированным методом
Как мы отмечали во второй главе, все больные, находившиеся под нашим наблюдением, в зависимости от получаемого лечения, были разделены на три группы.
Первая группа больных - 32 человека (21 мужчина и Иженщин ) в возрасте от 29 до 58 лет - получали лечение комбинированным методом
- электросон + ПУВА-терапия, а в качестве наружной терапии использовали Дайвонекс. Процедуры электросна проводили перед облучением. Кроме фотосенсибилизатора, больные этой группы не получали ни каких таблетированных средств. Вторую группу составили 36 человек (27 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 28 до 60 лет, которых лечили методом фотохимиотерапии. Наружно так же применялся «Дайвонекс». В третью группу вошли 34 человека (20 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 24 до 68 лет. Все они получали традиционную терапию, включающую витамины группы В, препараты кальция, аевит, легкие седативные препараты (настойка пиона, ново-пассит), наружно кортикостероидные средства. Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям. Снижение индекса PASI более чем на 95% - «клиническая ремиссия», на 95% - 75% - «значительное улучшение», снижение на 75%
- 50% - «улучшение». По площади поражения результаты лечения оценивались: регресс высыпаний на 90% - 95% принималось за полную «клиническую ремиссию». «Значительное улучшение» мы констатировали в тех случаях, когда происходило разрешение процесса не менее чем на 75%, и сохранялись «дежурные бляшки». «Улучшение» подразумевало переход в регрессирующую стадию и разрешение псориатических высыпаний на 35%-.50%, .Ухудшения .состояния больны . не наблюдалось ни в одном случае.
У 7 больных первой группы, с диагностированным вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии, на 5-7 день от начала лечения прекращалось появление новых высыпаний и рост старых. Окраска элементов приобретала синюшно-буроватый цвет, шелушение распространялось на всю поверхность элементов, доходя до границ со здоровой кожей, а по периферии появлялся «псевдоатрофический ободок» Воронова, то есть процесс переходил в стационарную стадию. Со второй - третий процедуры электросна пациенты отмечали исчезновение зуда, улучшение самочувствия. На 8 - 10 день лечения отмечалось уплощение элементов с центра, уменьшение инфильтрации, очищение элементов от чешуек. На 12-14 сутки псориатические бляшки начинали разрешаться с центральной части, полностью исчезало шелушение. К 28 - 32 дню от начала лечения у 9 из 10 больных отмечалось клиническое выздоровление, у 1 - значительное улучшение. Регресс высыпаний происходил при разовой дозе 5-5,5 Дж/см , а суммарная доза УФА - лучей в среднем составила 68-74 Дж/см У 10 больных с вульгарным псориазом в стационарной стадии на 4 - 6 день значительно уменьшалась инфильтрация и шелушение, элементы бледнели. Со 2-3 процедуры электросна исчезал зуд и улучшалось самочувствие. На 6 - 8 сутки начиналось разрешение псориатических высыпаний с их центральной части, что приводило к появлению кольцевидных и гирляндоподобных очагов, полностью исчезало шелушение. К 26 - 30 дню от начала лечения у 8 больных наблюдалось полное разрешение процесса, а на местах бывших высыпаний у 4 осталась временная гипопигментация (псориатическая лейкодерма). У 2 больных наблюдалось значительное улучшение. Регресс высыпаний наступал при разовой дозе 5,25-5,5 Дж/см . Суммарная доза составляла 64-70 Дж/см .
У 6 больных с диагностированным артропатическим псориазом со 2-3 процедуры электросна болевые ощущения в суставах становились слабее, а с 7-8 процедуры боли исчезали. Ограниченные движения сменились более активными. Регресс кожных высыпаний у пяти больных происходил в сроки от 32 до 38 дней. Разовая доза УФА-лучей, при которой наступал регресс высыпаний, была 6,0-7,0 Дж/см , а суммарная от 82 до 96 Дж/см . У одного больного с артропатическим псориазом кожный процесс протекал торпидно и не поддавался лечению. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, после восьмой процедуры больному было назначено другое лечение.
У 3 больных с экссудативной формой псориаза на 6-7 день (после трех процедур электросна и ПУВА - терапии) прекращалось мокнутие, уменьшались воспалительные явления и отечность, исчезал зуд и жжение. На 14-16 сутки постепенно исчезали клинические симптомы начиная с центра элементов по направлению к периферии: сначала исчезло шелушение, затем происходило рассасывание инфильтрата. Клиническое выздоровление у двух больных и значительное улучшение у одного больного наблюдались на 34-38 день. Последняя разовая доза составляла 6,0-6,5 Дж/см2, суммарная доза УФА лучей в среднем была 68-78 Дж/см2.
У четырех пациентов с себорейным псориазом регресс высыпаний происходил в сроки от 30 до 35 дней. Суммарная доза УФА - лучей составляла 72-86 Дж/см , при максимальной разовой 6,0-6,5 Дж/см .
При лечении двух больных с локализованным пустулезным псориазом и типичными распространенными высыпаниями на гладкой коже, помимо общего облучения использовалась локальная ПУВА-терапия. На 6-8 день лечения наблюдалось подсыхание пустулезных элементов с образованием коричневых корочек. На 14-16 день больные отмечали очищение кожи ладоней и подошв от корочек и шелушения, заживление трещин. Разрешение элементов на туловище и конечностях наблюдалось на 32 - 34 день. Клиническое выздоровление происходило на 34-38 день при разовой дозе общего облучения 6,0-7,0 Дж/см . Суммарная доза облучения составила 74-86 Дж/см .
Все больные первой группы в качестве наружного лечения использовали "Дайвонекс", активным веществом которого является кальципотриол - синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина Дз. "Дайвонекс" выпускается в трех формах: лосьон, крем, мазь, что делает его удобным в применении. При локализации псориатического процесса на коже волосистой части головы пациенты применяли лосьон "Дайвонекс". Пораженные очаги смазывали дважды в день, слегка втирая. Курс составил 5-6 недель, затем в качестве поддерживающей терапии один раз в день две недели,а потом один раз в два-три дня еще две недели. При поражении гладкой кожи с выраженным воспалительным компонентом, экссудацией больные применяли крем "Дайвонекс". "Дайвонекс" наносили дважды в день, тонким слоем. При стихании активности процесса переходили на использование мази. Курс составил 6 недель. В качестве поддерживающей терапии мазь "Дайвонекс" применяли один раз ежедневно или через день на протяжении 2-4 недель. Непереносимость или какие-либо другие побочные явления при применении наружного средства "Дайвонекс" не наблюдались.
