Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно современным представлениям, псориаз - это хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, основное патогенетическое звено которого проявляется усилением пролифе-ративной активности кератиноцитов, приводящей к нарушению процессов кератинизации [Самцов А. В. И соавт., 2002; Барбинов В.В. и соавт.,2008]. При этом в очагах поражения кожи митотическая активность эпидермальных клеток возрастает настолько, что время выхода кератиноцитов на поверхность кожи сокращается по сравнению с нормой с 14 до 2 суток, приводя при этом к полному обновлению эпидермиса всего за 5-6 дней вместо 28 [Шарапова Г.Я. и соавт., 1989]. Подобная скорость пролиферации в норме наблюдается лишь в клетках фолликулярного эпителия и клетках слизистых оболочек. Тем не менее, многочисленные исследования клеточного метаболизма не выявили нарушений, соответствующих изменениям, наблюдаемым при опухолевой прогрессии [Мошкалоь А.В.,1995; Шилов В.Н., 2001]. В связи с этим большинство исследователей относит псориаз к сугубо воспалительным дерматозам, а ускоренную клеточную пролиферацию трактуют как результат дисбаланса в системе клеточных регуляторньгх механизмов.
К таким механизмам, относятся, в том числе, процессы свободноради-кального окисления и антиоксидантной защиты по изучению которых накоплен достаточный опыт. Однако, имеется ряд сообщений в которых указано, что характер процессов свободнорадикалыюго окисления (СРО) при псориазе отличен от общепринятого и непосредственно в клетках кожи имеет ин-вертный характер [Шилов В.Н. и соавт., 1997, 2001; Хышиктуев Б.С. и соавт., 2000; Тарасенко Г.Н. и соавт., 2002]. Участие этих процессов в пролиферации и дифференцировке кератиноцитов, несомненно, представляет немалый интерес, а их регуляция - новые возможности в наружной терапии.
На сегодняшний день предложено несколько теорий возникновения и развития псориаза, которые в целом не противоречат, а скорее дополняют друг друга. Доминирующей является теория Т-клеточно-опосредованного воспаления в коже, которая объясняет патогенез данного заболевания активацией нескольких субпопуляций лимфоцитов, которые управляют клеточным иммунитетом и контролируют его [Шегай М.М. и соавт., 1998; Шилов В.Н., 2000, 2001; Krueger J.G., 2002]. Существует также и теория «псориати-на» - неопознанного цитокина псориаза, вероятно, продуцируемого самими кератиноцитами и таким образом поддерживающими сам воспалительный и пролиферативный процессы, а также есть ещё ряд других теорий [Скрипкин Ю.К., 1995; Мяделец О.Д. и соавт., 1997].
Оптимальный объём знаний об этиопатогенезе заболевания позволяет разрабатывать адекватную программу терапии. Хотя многие из применяемых сегодня методов лечения принято считать патогенетическими, следует признать, что некоторые их них являются эмпирическими, в лучшем случае симптоматическими и, более того, применение почти всех методов (исключая
цитостатические и кортикостероидные препараты, ультрафиолетовое облучение) даёт положительный результат примерно в одни и те же сроки [Шилов В.Н. и соавт., 1995].
Для наружной терапии псориаза традиционно используют препараты следующих групп: разрешающие средства, включая гидроксиантроны (Дёготь, Антралнн, Дитранон, Цишолин); глюкокортикоидные препараты различной силы, как отдельные стероиды, гак и в комбинации с кератопла-стическими препаратами, антибиотиками, анестетиками и другими средствами (Элоком С, Дипросалик, Полькортолон и пр.); синтетические ретинои-ды (Тезаротен); синтетические аналоги витамина D3 (Дайвонекс, Дайвобет) [Соколовский Е.В., ред., 1999; Иванов О.Л. и соавт., 2005; Терлецкий О.В., 2006]. Применение средств для наружной терапии входит в комплекс лечебных мероприятий, направленных в конечном итоге на нормализацию пролиферации клеток кожи. Наружная терапия при этом нередко является ведущей, особенно в стационарном периоде псориаза. Необходимо отметить, что далеко не все препараты являются высокоэффективными и нередко требуют длительного подбора и ещё более длительного применения. Кроме того, препараты всех групп имеют свои недостатки. Так, разрешающие средства обладают выраженным раздражающим действием и не могут быть использованы в остром периоде псориаза [Соколовский Е.В., ред., 1999; Самдов А. В. И соавт., 2002]. Топические кортикостероиды являются гормонами, применение которых вызывает ухудшение регенерации эпидермиса, а при длительном применении - подавление иммунологической функции и атрофию кожи, ослабление лечебного эффекта. Такими же недостатками обладают и производные витамина D3. Ретиноиды, несмотря на их высокую эффективность, достаточно токсичны [Иванов О.Л. и соавт., 1998; Хойбеш М. и соавт., 1998; ЖиловаМ.Б.,2000].
Препараты для наружной терапии значительно отличаются по механизму своего.действия, но ни один из них не обладает комплексным влиянием на клетку с учётом тех звеньев патогенеза, которые приводят к снижению пролиферации и усилению диффгренцировки кератиноцитов, устранению иммунологических сдвигов и воспалительного процесса. Отдельные их них, например, созданный на основе витамина Е)з, избирательно действует на ядерные рецепторы гистон-нуклеинового комплекса и таким образом подавляет продукцию интерлейкина-1 [Кубанова А.А., 1993; Никулин Н. К. и соавт., 2000]. Цинка пиритионат (Скин-кап) обладает выраженным цитоста-тическим эффектом, блокируя механизмы репликации нуклеиновых кислот [Соколовский Е.В., ред., 1999]. Кортикостероиды угнетают синтез лейкот-риенов, также воздействуя на ядерный аппарат клетки [Суворов А.П., 1988; Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Суворова К.Н., 1996].
Одним из направлений работы явилась необходимость обеспечения эффективной доставки и проникновения лекарственных соединений ко всем клеточным слоям эпидермиса независимо от его толщины на различных участках тела. Доказано, что мембранные структуры клетки практически не
воспринимают водорастворимые соединения, наносимые на'поверхность рогового слоя, даже если они входят в состав мазей и кремов [Марголис Л.Б. и соавт., 1986; Каплун А. П. и соавт., 1998]. Иными словами, для решения задачи о доставке лекарственных веществ ко всем слоям кожи необходим проводник, способный проникать как внутрь клетки, гак и проводить водорастворимые соединения в глубокие участки межклеточного пространства. Есть мнение, что наиболее удобным и вместе с тем физиологичным энхансе-ром являются липосомы, по созданию которых в мире накоплен достаточный опыт, к сожалению, пока, в основном, только лабораторный и косметологи-ческий [Бердичевский В.П. и соавт., 1979; Грегориадис Г., 1983; Чубатова С.А. и соавт., 1999; Lasic D., 1993] без широкого практического применения в дерматологии.
Таким образом, слабо изученные механизмы патогенеза болезни, недостатки наружной терапии показали необходимость исследования молекулярных механизмов пролиферации кератиноцитов при псориазе, разработки лекарственных препаратов, способных комплексно и при этом мягко воздействовать на рецепторний аппарат клеток кожи, стабилизировать метаболические процессы, создавая условия для их окончательной дифференцировки и полноценного кератинообразования.
Цель исследования: разработать новое направление наружной терапии псориаза, основанное на комплексной регуляции процессов пролиферации, для чего создать комбинированное лекарственное средство в липосо-малыюй форме, разработать лабораторные показатели его биологической активности и изучить его клиническую эффективность.
Задачи исследования.
1. Исследовать биорегулирующее действие отдельных лекарствен
ных препаратов, включённых в липосомы, на культуры кератиноцитов боль
ных псориазом для выбора наиболее эффективных из них.
2. Изучить биорегулирующее действие комбинаций лекарствен
ных препаратов, включённых в липосомы, на культуры кератиноцитов боль
ных псориазом для выбора оптимальной, в наибольшей степени подавляю
щей их пролиферацию и разработать высокоэффективное комбинированное
средство для наружной терапии.
-
Изучить клиническую эффективность комбинированного липо-сомального препарата для наружной терапии псориаза.
-
Провести сравнительный анализ динамики разрешения лсориати-ческих высыпаний у больных, получавших современные препараты для наружной терапии псориаза с новым антипролиферативным кремом.
-
Исследовать молекулярные механизмы регуляции пролифера-тивно-дифференцировочной активности кератиноцитов в культуре клеток на основе клинико-лаборагор'ных методов комплексной оценки процессов сво-боднорадикального окисления и антиоксидантной защиты.
Научная новизна.
На основе разработанного метода определения чувствительности ке-ратиноцитов подтверждена теория происхождения псориаза как воспалительного дерматоза.
Разработано новое научное направление; в наружной терапии дерматозов, основанное на использовании высокоэффективных фармацевтических субстанций, ранее не применявшихся в дерматологии и нанотехнологий (ли-посом), обеспечивая, таким образом,, помимо высокой клинической эффективности, нивелирование побочных эффектов, возникающих при применении современных наружных лекарственных средств.
Установлено, что культуры кератиноцитов больных псориазом выращенные из клеток как поражённых, так и здоровых участков кожи, обладают одинаково высокой пролиферативной активностью и способны длительное время самоподдерживаться без добавления специальных ростовых факторов.
На изолированных культурах псориатических кератиноцитов, с использованием специально разработанного метода оценки чувствительности клеток, установлен антштролиферативный эффект лекарственных препаратов включённых в яипосомы и их комбинаций.
На изолированных культурах кератиноцитов больных псориазом с использованием лабораторно-диагностических методов показано поведение систем свободнорадикалыюго окисления и ашиоксидантной защиты и установлена их роль в регуляции клеточной пролиферации, что дополняет и расширяет представления о патогенезе псориаза и способах его лечения.
Практическая значимость.
Разработанное направление наружной терапии псориаза и созданный на этой основе комбинированный лекарственный препарат в форме крема позволяют проводить и в дальнейшем совершенствовать эффективную наружную терапию больных псориазом как в остром (с использованием общей терапии), так и в стационарном (в качестве монотерапии) периодах.
Разработан и апробирован принципиально новый негормональный липосомальный комбинированный лекарственный препарат для наружной терапии псориаза.
Разработанный лабораторный метод определения чувствительности кератиноцитов с использованием клеточных культур позволяет тестировать клетки кожи к известным препаратам для выбора оптимальной терапии ещё до начала лечения и таким образом максимально индивидуализировать проведение наружной терапии, а также создавать новые эффективные препараты комбинированного действия.
' Результаты, полученные при изучении систем свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты свидетельствуют о необходимости
г*
включения в состав рецептур для наружной терапии псориаза препаратов прооксидантного действия.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимал непосредственное участие в получении липосомальных препаратов и их комбинаций, в разработке и внедрении метода тестирования липосомальных препаратов и их влияния на активность пролиферации в культурах клеток, в разработке и создании липосомального комбинированного препарата, а также непосредственно проводил сбор и обработку материала в ходе клинической части исследования. Автор лично выполнил все методики по исследованию систем свободнорадикального окисления и антиокси-дантной защиты.
Автор составил план настоящего исследования, сформировал базу данных, провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, статистическую обработку и обобщение полученных результатов, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
3. Культуры кератиноцитов кожи больных псориазом как с поражённых, так и с непоражённых участков обладают высокой пролиферативпой активностью и способны длительное время самоподдерживаться без добавления специальных ростовых факторов, что свидетельствует о том, что кера-тиноциты больного псориазом способны секретировать собственные факторы роста.
2. Лекарственные препараты механизм действия, которых, связан с
подавлением клеточной пролиферации: пентоксифиллин, пирроксан, селе-,
нит натрия, глутатион .окисленный и сальбутамол, переведённые в липосо-
мальную форму, обладают антипролиферативным действием на кератиноци-
ты больных псориазом (подавление включения 3Н-тимидина в 4,2; 4,2; 3,2;
2,5 и 2.2 раза соответственно).
-
Комбинации из наиболее эффективных липосомальных лекарственных препаратов (пентоксифиллина, селенита натрия и пирроксана, а также пентоксифиллина, селенита натрия и этмозина) целесообразно использовать в качестве лекарственных средств для наружной терапии псориаза, так как они обладают синергидным действием (подавление включения 3Н-тимидина в 36,2 и в 23 раза соответственно).
-
Комбинированный препарат, в состав которого входят липосо-мальные: пентоксифиллин, пирроксан и селенит натрия является высокоэффективным средством для наружной терапии псориаза и может быть использован как в остром, так и в стационарном периоде заболевания, так как не обладает раздражающим эффектом и но клинической эффективности не уступает современным наружным средствам (чувствительность 93,9% стационарных и 90% амбулаторных больных; скорость разрешения псориатических элементов кожной сыпи: 4-5 нед у больных с ограниченной и 7-8 нед при
распространённой формах болезни).
5. При псориазе увеличение интенсивности свободнорадикального окисления ведёт к остановке клеточной пролиферации, а высокий уровень антиокислительной защиты её поддерживает.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
На основе полученных в ходе исследования результатов разработан и внедрён в практику липосомальный биорегулирующий препарат для наружной терапии псориаза. Патент на изобретение №2196583 «Средство для наружной терапии псориаза и способ его изготовления» от 20.01.2003 г.
Разработан лабораторный метод определения чувствительности кера-тиноцитов больных псориазом к лекарственным липосомальными препаратам, в том числе и к ранее не примепявпшмся в дерматологии в качестве наружных средств. Патент на изобретение № 2361219: «Способ определения чувствительности кератиноцитов больного псориазом к лекарственным препаратам» от 16.04.2008 г.
Результаты, полученные в ходе исследования, были использованы
при разработке и внедрении в клиническую практику дерматологических уч
реждений Санкт-Петербурга препаратов для наружной терапии и профилак
тики различных дерматозов, а также серии липосомальной косметической
продукции. '
Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе, диссертационного исследования данных, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней и кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии, на кафедрах и клиниках дерматовенерологии СПбГМУ им И.П. Павлова, СПбГМА им. И.И. Мечникова, в лечебно-диагностическом процессе в кожно-венерологических диспансерах Санкт-Петербурга и медицинском центре «Альтермед».
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертационного исследования были доложены
и обсуждены на: 1-ом Европейском конгрессе по псориазу (Париж, 2004); I
Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2005); II
Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Все
российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ла
бораторной диагностики" (Санкт-Петербург, 2008); VI Всероссийской науч
но-практической конференции «Актуальные вопросы лечения в многопро
фильных учреждениях" (Санкт-Петербург, 2003); Юбилейной научной кон
ференции посвященной 80-летию кафедры микробиологии ВМедА и 300-
летию основания Санкт-Петербурга «Современная микробиология клиниче
ской медицине» (Санкт-Петербург, 2003); Юбилейной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии, косметоло
гии и ИППП»: посвященной 10-ти летию кафедры кожных и венерических
болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ (Москва, 2003); второй научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2008).
По теме диссертационного исследования опубликовано 30 научных работ, из них 10 в рецензируемых журналах, получены патенты на 2 изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследования, 3 главы полученных результатов с их обсуждением, заключения и выводов. Работа изложена на 231 странице машинописного текста, содержит 12 рисунков, 9 таблиц. Список литературы состоит из 3(58 источников, из них 252 отечественных и 114 иностранных авторов.
![Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексной терапии псориаза [Электронный ресурс]](/i/i/4338/186661.png "Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексной терапии псориаза [Электронный ресурс] Ермилова Анна Игоревна")
