Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом в целом по Российской Федерации, наблюдаемую в последнее десятилетие, заболеваемость нейросифилисом имеет тенденцию к росту.
В Российской Федерации показатель заболеваемости сифилисом в 2010 году составил 44,9 случаев на 100 тыс. населения, что в 6,2 раза ниже аналогичного показателя 1997 года (Стародубов В.И., Кубанова А.А., 2011). Однако снижение общей заболеваемости сифилисом в настоящее время сопровождается ростом случаев нейросифилиса. В 1997 году в России был зарегистрирован 81 случай нейросифилиса, в последующие годы отмечено увеличение числа больных сифилисом со специфическим поражением нервной системы, которое в 2010 году составило 862 случая (Какорина Е.П., Кубанова А.А., Гречко А.В. и соавт., 2005; Хальфин Р.А., Кубанова А.А., Михайлова Ю.В. и соавт., 2006; Хальфин Р.А., Кубанова А.А., Михайлова Ю.В. и соавт., 2007; Кривонос О.В., Михайлова Л.А, Михайлова Ю.В. и соавт., 2009; Скворцова В.И., Стародубов В.И., Кубанова А.А., 2010; Стародубов В.И., Кубанова А.А., 2011). По данным государственной статистической отчетности, кроме увеличения общего числа вновь зарегистрированных случаев нейросифилиса, с 2002 года отмечается рост поздних форм нейросифилиса: в 2002 году в России было зарегистрировано 282 случая позднего нейросифилиса, в 2010 году аналогичный показатель составил уже 604 случая.
Своевременное выявление нейросифилиса во многом зависит от эффективных методов исследования цереброспинальной жидкости (Шамбуров Д.А., 1954; Фридман А.П., 1971; Прохоренков В.И. и соавт., 1999; Самцов А.В. и соавт., 2006; Фриго Н.В. и соавт., 2008; Lukehart S. et al., 1988; MacLean S. et al., 1996; Luger A. et al., 2000; Marra C. et al., 2004; Castro R. et al., 2008; Sparling P., 2010) и приобретает особое значение в связи с изменением течения заболевания в последние десятилетия, наличием скрытых, малосимптомных и атипичных форм поражения нервной системы, при которых зачастую только исследование цереброспинальной жидкости делает возможной постановку окончательного диагноза (Прохоренков В.И., 2002; Дубенский В.В., Яковлев Н.А., 2004; Родиков М.В., 2009; Залевская О.В. 2010; Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 2010; Weinert L.S., et al., 2008; Marra C., 2009; Ghanem K.G., 2010).
Клинические методы исследования (цитологическое исследование и определение количества белка) являются важными для диагностики нейросифилиса, но не подтверждают специфичность поражения, поэтому большое значение придается иммунологическим методам исследования цереброспинальной жидкости.
В настоящее время при диагностике сифилиса применяют спектр иммунологических тестов, направленных на выявление противотрепонемных антител, однако, некоторые из этих тестов (РМП, РПГА, иммуноблоттинг) до настоящего времени не были регламентированы для исследования цереброспинальной жидкости с целью диагностики нейросифилиса и не были включены в стандарты диагностики нейросифилиса на территории Российской Федерации.
Одним из современных методов исследования, направленных на одновременное дифференцированное определение антител к нескольким антигенам бледной трепонемы, является метод иммуноблоттинга. Количество публикаций, посвященных исследованию цереброспинальной жидкости методом иммуноблоттинга, ограничено. Отмечен положительный результат исследования цереброспинальной жидкости методом иммуноблоттинга у детей с симптомами врожденного сифилиса (Sanchez P.J. et al., 1992), больных менинговаскулярным нейросифилисом (Bollensen E., Albrecht S., Beuche W., et al., 1993), больных поздним скрытым сифилисом (Kotnik V., Jordan K., Stopinsek S. et al., 2007). По мнению авторов (Kotnik V., Jordan K., Stopinsek S. et al., 2007), метод иммуноблоттинга может быть полезен для выявления асимптомного нейросифилиса. В настоящее время, как в России, так и за рубежом исследование цереброспинальной жидкости методом иммуноблоттинга с целью диагностики нейросифилиса не регламентировано нормативными документами, что определяет необходимость проведения исследований по оценке диагностической эффективности данного метода у больных нейросифилисом.
Таким образом, для диагностики нейросифилиса путем исследования цереброспинальной жидкости разработаны и применяются в России и за рубежом клинические (определение содержания цитоза, количества белка) и иммунологические (нетрепонемные и трепонемные) методы исследования.
Ситуация, сложившаяся в настоящее время с исследованием цереброспинальной жидкости иммунологическими методами для диагностики нейросифилиса в России, требует оптимизации. Это связано с отсутствием нормативных документов и стандартов, четко регламентирующих применение для диагностики нейросифилиса таких современных методов, как РПГА и иммуноблоттинг, отсутствием результатов сравнительных исследований диагностической эффективности РСК и РМП, доказывающих преимущества РМП над РСК.
Все вышеизложенное определяет актуальность проведения исследований, направленных на разработку рекомендаций и алгоритма обследования пациентов для диагностики нейросифилиса путем исследования цереброспинальной жидкости с помощью современных иммунологических методов.
Цель работы: оценить эффективность современных нетрепонемных и трепонемных методов исследования цереброспинальной жидкости для диагностики нейросифилиса и разработать алгоритм их применения.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту использования регламентированных методов исследования цереброспинальной жидкости в медицинских организациях дерматовенерологического профиля Российской Федерации.
-
Изучить частоту выявления различных клинических форм нейросифилиса на современном этапе.
-
Провести сравнительное изучение диагностической значимости РМП, РПР, РПГА, иммуноблоттинга и регламентированных методов (РСК, РИФц, ИФА, РИБТ) при исследовании цереброспинальной жидкости.
-
Разработать алгоритм применения современных нетрепонемных и трепонемных методов исследования цереброспинальной жидкости для диагностики нейросифилиса.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации в сравнительном аспекте изучена диагностическая значимость иммунологических методов РМП, РПР, РСК, РИФц, ИФА, РИБТ, РПГА и иммуноблоттинга при исследовании цереброспинальной жидкости, осуществляемом для диагностики нейросифилиса.
Дано научное обоснование целесообразности применения алгоритма выявления больных асимптомным нейросифилисом, предусматривающего осуществление трепонемных и нетрепонемных тестов, в том числе не включенных в утвержденные нормативные документы, таких как иммуноблотинг, реакция пассивной гемагглютинации, реакция микропреципитации или тест быстрых плазменных реагинов.
Установлены особенности современного течения и клинические особенности нейросифилиса, характеризующиеся высокой частотой асимптомного нейросифилиса (48,7%), преобладанием среди манифестных форм нейросифилиса менинговаскулярного нейросифилиса (94,7%), малосимптомными клиническими формами, что может быть использовано в практической работе врачей дерматовенерологов для своевременного установления диагноза нейросифилиса.
Практическая значимость
На основании сравнительного изучения показателей диагностической эффективности иммунологических нетрепонемных и трепонемных методов при исследовании цереброспинальной жидкости с целью диагностики асимптомного нейросифилиса разработан диагностический алгоритм выявления антител к различным антигенам возбудителя сифилитической инфекции с использованием методов иммуноблоттинга, РПГА, РМП, РПР. Применение разработанного алгоритма в практическом здравоохранении будет способствовать оптимизации исследований для лабораторной диагностики нейросифилиса.
В проект Стандарта оказания медицинской помощи больным нейросифилисом включены РМП и РПГА – иммунологические методы исследования цереброспинальной жидкости, обладающие высокой диагностической эффективностью, что позволит повысить качество диагностики нейросифилиса, осуществляемой в специализированных медицинских организациях дерматовенерологического профиля Российской Федерации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В общей структуре регламентированных методов исследования цереброспинальной жидкости для диагностики нейросифилиса наиболее часто используется метод ИФА (44%); другие методы исследования (РИФц, реакция Вассермана, клинические методы исследования: цитологическое исследование и определения количества белка, - применяются значительно реже (соответственно 18%, 5% и 6%). В ряде лабораторий (16%) вообще не осуществляют исследование цереброспинальной жидкости для диагностики нейросифилиса лабораторными методами.
2. Клиническое течение нейросифилиса в настоящее время характеризуется нерезко выраженной клинической симптоматикой, преобладанием в структуре манифестных форм заболевания менинговаскулярного нейросифилиса (94,7%), высокой частотой асимптомного нейросифилиса (48,7% среди всех форм).
3. Среди современных иммунологических тестов наиболее высокой диагностической эффективностью при исследовании цереброспинальной жидкости больных нейросифилисом обладают: нетрепонемный тест РМП и трепонемные тесты: РПГА и иммуноблоттинг. В иммуноблоттинге с цереброспинальной жидкостью наиболее часто обнаруживаются антитела к рекомбинатным антигенам бледной трепонемы с молекулярной массой 17 и 47 кДа.
4. Для исследования цереброспинальной жидкости с целью диагностики асимптомного нейросифилиса может быть использован алгоритм, включающий последовательное применение трепонемных и нетрепонемных методов: иммуноблоттинга, РМП или РПР и РПГА.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всеросийском конгрессе дерматовенерологов, С.Петербург, 25 – 28.09.07г.; научно-практической конференции ФГБУ «ГНЦДК Минздравсоцразвития России», Москва, 04.2009г; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 12.04 – 16.04.2010г.
Внедрение результатов исследования
Иммунологические методы исследования цереброспинальной жидкости внедрены в работу отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем и болезней кожи ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России. Полученные в ходе выполнения исследования результаты используются в практической работе врачей дерматовенерологов отдела инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития и обучающих программах сертификационных курсов для дерматовенерологов, на занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами, на циклах общего и тематического усовершенствования ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития.
На основании результатов работы, касающихся изучения диагностической значимости иммунологических методов исследования цереброспинальной жидкости, осуществляемых для диагностики нейросифилиса, в проект Стандарта оказания медицинской помощи больным нейросифилисом включены: нетрепонемный тест РМП и трепонемный тест РПГА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором подготовлен обзор данных отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, разработан дизайн исследования. Проведены: набор и клинико-лабораторное обследование больных основной группы и пациентов группы сравнения. Осуществлена интерпретация результатов лабораторного исследования сыворотки крови и цереброспинальной жидкости лиц, включенных в исследование. Проведена оценка диагностической эффективности иммунологических методов исследования цереброспинальной жидкости у пациентов с установленным диагнозом нейросифилиса и лиц без клинико-лабораторных признаков нейросифилиса, включенных в исследование. Проанализированы результаты анкетного опроса медицинских организаций дерматовенерологического профиля субъектов Российской Федерации. Сформулированы выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, включает 6 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы содержит 286 источников, из них 95 - отечественных и 191 - иностранных авторов.
