Введение к работе
Актуальность исследонаппя. Согласно современным вихрениям, псориаз представляет собой мульшфакториалыю наследуемое заболевание, проявляющееся, главным образом, поражениями кожи, которые состоят в гиперплазии п нарушении кератпнн-зации эпидермиса, в сочетании с иммуновоспалительнон реакцией (Машкпллспсоп А. Л. и соавт., 1990; Допжанскнй С. И., 1991; Мордовцев В. Н. и соавт, 1991; 1995; Faher И. М., Nail 1.., 1991; lab-lonska S. et al., 1991; Leder R. О. et al., 1994). При псориазе могут обнаруживаться повреждения суставов с прогрессирующей деструкцией костной ткани. Наблюдаются также поражения внутренних органов, в том числе печени и ночек, и системные нарушения метаболизма, прежде всего, кальций-фосфорного, лнпндного, углеводного, которые являются факторами экзацербацин кожного процесса и (или) его следствием (Машкиллепсон А. Л. и соавт., 1990; Мплепская С. Г.. 1990; Никулин Н. Н. н соавт,. 1991; Stern R. S. 1988; Narks G. Д\., 1991;" Zachariae N.. 1991).
Основным инструментом для распознавания системных метаболических иар\ шепни и одним из способов диагностики состя-iшft внутренних органов служат, клпппко-бпохнмнчеекпе исследования. При псориазе описано множеств;) изменении отдельных биохимических показателе!!, что обобщено в ряде монографий и обзоров (Шарапова Г. Я. и соавт.. 1989; Довжапскнй С. П.. 1991 н др.). Однако, важнейшим принципом современной лабораторной диагностики является не просто фиксация отклонений от нормы отдельных параметров, а распознавание патологических биохимических симптомокомплексов, что помогает понять сущность поражений (Комаров Ф. И. и соавт, 1981: Савченко Р, Т., 1989; Титов В. Н., 1996). Распространенность таких симптомокомплексов при различных клинических формах псориаза оставалась не изу: ченной.
Учитывая разнообразие средовых факторов экзапепбаипи псориаза (Машкнллейсон, А. Л., 1980. Barbieri G.. et al.. 1987; Scho-rler G.. 1987; Schopli R. E., 1994) важно активно выявлять патологию. которая можег вносить вклад в проявление заболевания. В настоящее время с этой целью используются диагностические программы, куда входят и биохимические исследования. Базой для включения того или иного теста в алгоритм для распознавания патологического процесса является диагностическая эффективность, то есть
свойства отдельных показателей и их комплексов направленно
изменяться при определенном заболевании (Делекторская Л. Н. и
соавт., 1992). Назначать малоинфор.матнвные биохимические оп
ределения не целесообразно ни с экономических позиций, ни исхо
дя из принципа обеспечения оптимальной нагрузки лаборатории,
нн с точки зрения: і необходимости..', максимального ограждения
больного от пнвазнвных манипуляций, и том числе связанных с
взятием крови.:'Применительно к раз-личным клшїнческіщ'формам
псориаза программы "клипнко-бнохнмпческой диагностики;"- не'"по
дучили научного Обоснования. ..;.::...." "'::.- ';.:..:
.. Целью настоящей работы являлось .'обоспованпе ! программ
биохимического-обследования больных;'различными клинически-
мн-формамп псориаза.-..-, :?. - ' ' "
11 Задачи исследования:
1. Изучить диагностическую эффективность отдельных био
химических показателей нарушений функций печени и почек и их
комплексов при различных клинических формах псориаза.
-
Изучить диагностическую эффективность показателей кальций-фосфорного обмена при различных клинических формах псориаза.
-
Изучить диагностическую эффективность определения содержания глюкозы и гликозилироваииого гемоглобина НЬдю крови при псориазе.
-
Изучить выявляемость различных типов дислппопротендемпй у больных разными клиническими формами псориаза.
-
Изучить связь степени выраженности кожного процесса и диагностически эффективных показателей калыг.ий-фосфорного, углеводного, лпппдного, белкового обмена при различных клинических формах псориаза.
Научная новизна. Впервые установлено, что при помощи клинико-биохимнческих исследований сыворотки крови у большинства больных различными клиническими формами псориаза удается распознавать мезенхпмалыю-воспалительный синдром. Наиболее эффективным для диагностики этого симптомокомплекса при псориазе является определение соотношения белковых фракций, концентрации спаловых кислот и дифенпламиновая проба сыворотки крови. Синдром цитолиза геиятоцитов, проявляющийся гиперферментемией, может быть распознан, как правило, лить при эритродермпческом и артропатическом псориазе. Холесцнсто-бплиарпый синдром при помощи общепринятых клинпко-биохимн-ческнх методов исследований при псориазе, как правило, не распознается.
Впервые показано, что недостаточность клубочковой фильтрации и канальцевоїі реабсорбции при помощи клинико-биохими-
ческих методов удается выявлять при артропатнческом н эрнтро-дермическом псориазе; наиболее информативными іохазателями для распознавании этих синдромов являются определения креати-ннинемии, а также клиренса эндогенного креатпппна с расчетом скорости клубочковоп фильтрации и процента канальневой рсаб-сорбцни, урикешш, активности лепцинамннонептидазы (ЛАП) мочи.
Впервые даказана существенная тенденция увеличения доли результатов анализов Hb.uc у больных разными клиническими формами псориаза, выходящих ;;а верхние границы дискриминант пых интервалов и показана возможность использования указанного индекса как критерия толерантности к глюкозе.
Впервые охарактеризована распространенность дпелнпопроте-идемпі'і при различных клинических формах псориаза. При вульгарном и эксс\ дативном распространенном псориазе встречаемость типа IV гнперлипопротеидемпй (ГЛП) с 95% вероятностью безошибочного прогноза составляет 16 ... 39% п 5 ... 35% соответственно; при псориатической эритродермии; гнпоальфалшюпротен-демни — 32 ... 100% при артропатнческом псориазе, типа Па ГЛП — 20 ...46%.
Впервые проведена статистическая оценка связен огде іьпьіх показателей бе.к-окого. уі.іево і ного, лнчилпого. кальцніі-фос (j)opnoro обмена і; физиологических жи.ткосгих. коюрые с 95% ве-роятопстыо безошибочного проіноза могут выходить за соответствующие референтные интервалы здоровых люден бо,тес чем у 10%) больных оідельными клиническими формами псориаза, с одной стороны, і! степени выраженности кожного і pouccc-i - - с другоі'і. Установ іеігк что при вульгарном распросірачепчп.м іт-о |шазе выраженность кожного riponccca достоверно прямо ассоциирована с концентрацией трпглпцеридов (ТГ) сыворотки, содержанием Hb.uc г. крови: обратно — с содержанием Са и холестерина лппоиротеидов висока/і плотпосгн (.'1ПВП) сыворотки. При распространенном ьжесудагивном псориазе иніенсивносіь кожною процесса прямо связана с содержанием НЬ.мс в крови и обратно— с кальциемиен и у-глобулпнемней; при псориатическойэритродермии — прямо с холестерннемнен и НЬ.мс крови.
Практическая значимость. Проапа ти зир паи:1, информативность 35 биохимических тестов и 5 расчетных показателей (всего 40 биохимических индексов) для диагностики расстройств функций печени, почек, углеводного, лппндного. калытип-фосфорпого обмена при псориазе на основе клпнико-бпохнмнческнх исследований, заложенных в программы современных биохимических анализаторов.
.3
Обоснован рациональный подход к клиннко-бпохимическим исследованиям крови и мочи при различных клинических формах псориаза, являющихся базой для проведения патогенетической терапии.
Для выявления отклонении от нормы при отсутствии специальных показаний при распространенном вульгарном псориазе, эффективны 13 показателей (в том числе 1 расчетный); при распространенном экссудатнвпом — 14 (в том числе 1 расчетный); при артропатическом — 23 (в том числе 4 расчетных); при псо-рпатпческой эрптродермип — 25 (в том числе 4 расчетных). Сведения о повышенной частоте атерогеиных дислнпопротеидемий у больных псориазом — жителей Казахстана (типов Па, IV ГЛП и гипоальфалипопротеидемип) должны быть приняты во внимание при проведении диспансерных мероприятии. Обосновано использование анализа Исіліс у больных с различными клиническими формами псориаза как показателя толерантности к глюкозе. Установленные связи между показателями белкового, углеводного, лппидного, кальций-фосфорного обмена и степенью выраженности кожного процесса при псориазе являются базой для клн-нико-биохнмнческого мониторинга больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Обоснованы оптимальные программы клинико-биохимиче-ских исследований крови, имеющих целью оценку функций печени, почек, лппидного, углеводного п кальцпй-фосфорного обмена при различных клинических формах псориаза. Они должны включать:
при вульгарном распространенном псориазе: определение концентрации общего белка, соотношения белковых фракций сыворотки крови, определение глюкозы крови натощак, НЬ.мс крови, определения общего холестерина (ХС), ХС ЛПВП, ТГ сыворотки крови, расчет ХС лнпопротеидов низкой плотности (ЛПНП); определение уровня Са сыворотки крови;
при распространенном экссудатнвпом псориазе — те же определения и, кроме того, активности ЛАП мочи;
при артропатическом псориазе — те же тесты, что и при экссудатнвпом, и кроме того: определение активности аспарат — АсАТ и аланинамипотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови, концентрации билирубина сыворотки крови; определение содержания креатинина в сыворотке крови и часовой моче (с расчетом скорости клубочковоп фильтрации и процента канальцевой реаб-сорбцнп), мочевой кислоты в сыворотке крови;
при псорнатпческоп эритродермии — те же анализы, что и при артропатическом псориазе и, кроме того, определение актив- і
пости псевдохолннэстеразы (ПХЭ) сыворотки и протромбшгового индекса плазмы крови.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде терапевтов Казахстана (Алматы. 1993 г.); Ш-м съезде физиологов Казахстана (Алматы. 1995 г.), заседании Ученого Совета Научно-исследовательского кожно-пенерологнческого института (1996 г.).
Публикации по материалам диссертации. Опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение в практику. Результаты шесертаппн внедрены в деятельность клиники Научно исследовательского кожно-венеро-логпческого института. Акмолинского и Алматннского областных кожно-венерологических диспансеров'.
Структура и объем диссертации. Работа изложена иа 13G страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследовании (5 глав), заключения, выводов, библиографического указателя (94 отечественных и 72 зарубежных автора).
