Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-эпидемиологические, социально-экономические и организационные аспекты оказания медицинской помощи больным, атопическим дерматитом- на территории Российской Федерации и за ее пределами. 23
1.1. Тенденции в обеспечении качества медицинской помощи при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки 23
1.1.1. Формирование систем управления качеством медицинской помощи в зарубежных странах 23
1.1.2. Основные направления модернизации отечественного здравоохранения, направленные на повышение качества медицинской помощи 31
1.1.3. Современные подходы к повышению качества специализированной дерматовенерологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации 38
1.1. Современные представления об атопическом дерматите 49
1.2.1. Определение и подходы к терминологии атопического дерматита 49
1.2.2. Эпидемиология атопического дерматита 52
1.2.3. Этиология, основные механизмы и триггерные факторы развития атопического дерматита 53'
1.2.4. Клинические особенности и принципы организации оказания медицинской помощи- больным атопическим дерматитом на современном этапе 61
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 69
Глава 3. Анализ показателей заболеваемости, населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе атопическим дерматитом 91
3.1. Динамика показателей заболеваемости населения-Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки в различных возрастных группах в разрезе отдельных федеральных округов 91
3.2. Динамика показателей заболеваемости населения» Российской Федерации атопическим дерматитом в. различных возрастных группах в разрезе отдельных федеральных округов 107
Глава. 4. Оценка прогностического влияния факторов социально-экономического развития на показатели, заболеваемости,населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе атопическим дерматитом 116
4.1. Влияние отдельных факторов социально-экономического развития на заболеваемость населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки 119
4.2. Влияние отдельных факторов социально-экономического развития на заболеваемость населения Российской Федерации атопическим дерматитом 133
4.3. Влияние отдельных показателей ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на общую заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации 140
4.4. Влияние отдельных показателей ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на общую заболеваемость атопическим дерматитом в Российской Федерации
4.5. Построение прогностических моделей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки 145
4.6. Построение прогностических моделей заболеваемости населения Российской Федерации атопическим дерматитом 152
Глава 5. Современные подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации 161
5.1. Совершенствование профилактического направления в дерматовенерологии 162
5.2. Организация и обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» 175
5.2.1. Развитие высоких медицинских технологий в дерматовенерологии 177
5.2.2. Анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в федеральных медицинских учреждениях за счет ассигнований федерального бюджета 192
5.2.3. Организация оказания и развитие высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, находящихся в ведении органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации 207
Глава 6. Клинические, эпидемиологические и экономические аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным атопическим дерматитом 220
6.1. Общая характеристика врачей-дерматовенерологов, работающих в различных регионах Российской Федерации 220
6.2. Анализ методик диагностики и лечения атопического дерматита, предпочитаемых врачами-дерматовенерологами 227
6.2.1. Обоснование модели больного атопическим дерматитом 227
6.2.2. Обоснование модели врача-дерматовенеролога 247
6.3. Результаты ретроспективного исследования методик лечения
больных атопическим дерматитом 271
6.3.1. Характеристика исследуемой группы больных атопическим дерматитом 271
6.3.2. Анализ затрат на диагностические мероприятия при атопическом дерматите 276
6.3.3. Анализ затрат на лечение больных атопическим дерматитом в амбулаторно-поликлинических условиях. 282
6.3.4. Анализ затрат на лечение больных атопическим дерматитом в стационарных условиях 287
6.4. Обоснование модели больного атопическим дерматитом на основании стандартов оказания медицинской помощи 295
6.5. Особенности оказания специализированной медицинской помощи больным атопическим дерматитом в условиях федерального медицинского учреждения 302
Заключение 311
Выводы 326
Практические рекомендации 330
Литература 332
Приложения 353
- Тенденции в обеспечении качества медицинской помощи при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
- Динамика показателей заболеваемости населения-Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки в различных возрастных группах в разрезе отдельных федеральных округов
- Влияние отдельных факторов социально-экономического развития на заболеваемость населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки
Введение к работе
Актуальность исследования. Повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактики заболеваний для широких слоев населения определены ориентирами социально-экономической стратегии развития Российской Федерации на период до 2020 года. В рамках реализации бюджетной политики страны на период 2010-2012 гг. запланировано повышение качества публичных услуг и внедрение современных форм их предоставления в целях снижения затрат.
Результаты научных исследований отечественных исследователей (Царик Г.Н., 1997; Комаров Ю.М., 1998, Кулагина Э.Н. 1998; Власов В.В., 1999; Мыльникова Л.А., 1999; Назаренко Г.И., 2000; Филатов В.Б., 2001; Шевченко Ю.Л., 2003; Вялков А. И., 2003; Вардосанидзе С.Л., 2003; Кучеренко В.3., 2003; Авксентьева М.В., 2003; Кунгуров Н.В., 2003; Михайлова Ю.В., 2004; Воробьев П.А., 2005; Полесский И.В., 2005; Герасименко Н.Ф., 2006) наглядно свидетельствуют о том, что не только нехваткой финансовых средств обусловлены проблемы отечественного здравоохранения сегодня, но и нерациональным использованием имеющихся ресурсов, несовершенством организации лечебно-диагностического процесса.
В области повышения качества специализированной дерматовенерологической помощи имеются отдельные научные разработки, благодаря которым решены актуальные вопросы управления заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем (Кубанова А.А., 2002; Гречко А.В., 2004; Люцко В.В., 2006); повышения качества дерматокосметологической помощи (Панова О.С., 2001); внедрена внутриучрежденческая система контроля и управления качеством дерматовенерологической помощи, базирующаяся на использовании индикаторов качества медицинской помощи, единых подходах к нормированию деятельности врачей-дерматовенерологов, независимо от условий предоставления медицинской помощи (амбулаторно-поликлинические, стационарные), и действенной системы медико-правового обеспечения специализированных медицинских учреждений (Игликов В.А., 2005; Иванова М.А., 2007; Зильберберг Н.В., 2008); предложены к внедрению региональные организационно-управленческие модели организации дерматовенерологической помощи (Шакуров И.Г., 2002). Однако до настоящего момента не разработаны медико-экономические механизмы управления качеством специализированной дерматовенерологической помощи и не определены перспективные направления ее развития с учетом результатов реализации программ модернизации отечественного здравоохранения.
Необходимость продолжения научного поиска в области изучения качества специализированной дерматовенерологической помощи определена в резолюциях Х Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2008), II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), X Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, 2006).
Выбор АД в качестве объекта настоящего исследования обусловлен несколькими причинами. Заболеваемость колеблется по данным различных эпидемиологических исследований от 6 до 25 случаев на 1000 населения и имеет тенденцию к росту (Астафьева Н.Г. и соавт., 2009). Дебютируя в раннем детском возрасте, АД, как правило, сопровождает больного на протяжении всей жизни (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Потекаев Н.С. и соавт., 1995; Anderson R.T. et al., 2001; Сергеев Ю.В., 2002; Larsen F.S. et al., 2002). Представляя собой междисциплинарную проблему, в решении которой участвуют дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи, педиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, врачи общей практики и др. специалисты, до настоящего момента отсутствует согласованная позиция исследователей относительно терминологии АД из-за сложности этиопатогенеза заболевания (Каламкарян А.А. и соавт, 1988; Суворова К.Н. и соавт., 1989; Johansson SGO et al., 2001; Волкова Е.Н., 2006). Вместе с тем, стратегия лечения больных АД в условиях специализированных медицинских учреждений определена нормативными правовыми актами и методическими документами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и базируется на медицинских исследованиях, основанных на доказательствах (Кунгуров Н.В., 1998; Балаболкин И.И. и соавт., 1999; Денисов М.Ю., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2002; Феденко Е.С., 2007).
По тяжести клинических проявлений и прогнозу АД относится к числу тяжело протекающих дерматозов и подчас приводит к развитию инвалидизации (Торопова Н.П. и соавт., 1993). По данным австралийских исследователей (J.C.Su, 1997) показатели КЖ и прямые затраты среди детей со среднетяжелой и тяжелой формами АД значительно хуже по сравнению с аналогичными показателями в сопоставимой группе больных сахарным диабетом 1 типа. В результате сравнительного изучения влияния различных заболеваний на показатели КЖ больных установлено, что среди всех хронических заболеваний кожи наибольшее влияние оказывают АД и псориаз, при сравнении с оказываемым влиянием других заболеваний на уровень КЖ было доказано более сильное влияние лишь церебрального паралича (P.E.Beattie, 2006).
Клиническая, экономическая и социальная значимость проблемы наряду с решением научных вопросов обуславливает необходимость настоящего исследования.
Цель исследования: разработка научно обоснованных организационных технологий повышения качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи на примере больных атопическим дерматитом.
Задачи исследования:
-
Провести анализ показателей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом, за 15-летний период в разрезе отдельных федеральных округов.
-
Изучить характер влияния отдельных факторов социально-экономического развития регионов Российской Федерации, включая показатели ресурсного обеспечения специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, на формирование показателей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом.
-
Научно обосновать выбор модели прогнозирования заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом, и на ее основе разработать прогноз на период до 2020 года.
-
Разработать организационные подходы к проведению профилактики болезней кожи и подкожной клетчатки по результатам анализа мероприятий по диспансеризации работающих граждан Российской Федерации в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
-
Изучить основные этапы развития высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в федеральных государственных учреждениях и разработать новые организационные формы ее оказания, направленные на повышение доступности и качества.
-
Оценить ресурсные возможности медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» и разработать предложения по ее дальнейшему развитию.
-
Провести анализ использования медицинских технологий и лекарственных средств при АД в условиях специализированных медицинских учреждений по данным изучения типичной практики, а также рассчитать экономические затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным АД в различных условиях ее осуществления (амбулаторно-поликлинических, стационарных и при оказании ВМП) по результатам построения научно обоснованных моделей больных АД и врачей-дерматовенерологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, по данным обращаемости в медицинские учреждения Российской Федерации имеет тенденцию к росту. На основе построенной математической модели следует ожидать, что заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, вплоть до 2020 г. будет увеличиваться. Факторы социально-экономического развития регионов Российской Федерации оказывают негативное влияние на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД.
-
Расширение объема диспансеризации работающих граждан в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения за счет привлечения врача-дерматовенеролога приведет к лучшей выявляемости, снижению случаев запущенных форм заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также увеличению числа впервые зарегистрированных больных, в особенности, страдающих редкими и атипичными формами дерматозов.
-
Развитие специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» должно предусматривать формирование государственного задания за счет ассигнований федерального бюджета для специализированных медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, что значительно повысит доступность для жителей отдаленных регионов сложных медицинских технологий, используемых в дерматовенерологии, и будет способствовать снижению непрямых расходов на лечение (в особенности расходов на проезд к месту лечения и обратно).
-
Использование результатов клинико-экономического анализа в условиях медицинских учреждений дерматовенерологического профиля позволяет выполнять экономически обоснованный выбор медицинских технологий и оптимизировать затраты медицинского учреждения, связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи.
Научная новизна результатов исследования:
проведена комплексная эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, в Российской Федерации за 15 летний период в различных возрастных группах, изучено влияние отдельных социально-экономических факторов на показатели заболеваемости указанными болезнями, определены основные тенденции заболеваемости, на основании которых дан прогноз на период до 2020 г.;
проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование особенностей ведения больных АД и клинико-экономический анализ использования препаратов фармакотерапевтической группы «средства, применяемые для лечения болезней кожи» в условиях федеральных и региональных специализированных медицинских учреждений;
обоснована необходимость использования методологии системы управления качеством в целях оптимизации оказания и повышения экономической эффективности специализированной дерматовенерологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации;
проведена оценка качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным АД в федеральных и региональных медицинских учреждениях в соответствии с требованиями, предъявляемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;
дана комплексная оценка эффективности мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направленных на повышение доступности и качества специализированной дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации;
проанализированы этапы развития и научно обоснованы новые формы организации оказания федеральными государственными учреждениями ВМП по профилю «дерматовенерология», выделены основные проблемы, препятствующие наращиванию объемов ее оказания, и научно обоснованы перспективные направления ее дальнейшего развития, как в федеральных медицинских учреждениях, так и медицинских учреждениях, находящихся в ведении органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;
сформулированы, обоснованы и предложены к внедрению новые подходы к проведению профилактики болезней кожи и подкожной клетчатки, а также АД, направленной на сохранение трудового потенциала страны, с учетом выделения возрастных групп и влияния факторов социально-экономического развития регионов;
проанализированы фактические затраты федеральных и региональных медицинских учреждений на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным АД и научно обоснован медицинский и экономический эффект от рационального использования ресурсов специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля;
обоснованы оптимальные схемы ведения больных АД, определена стоимость ведения больного АД;
систематизирована и проанализирована информация о предпочтениях врачей-дерматовенерологов в выборе медицинских технологий и влиянии отдельных социально-экономических факторов, обуславливающих данный выбор;
изучена структура высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», оказываемой за счет ассигнований федерального бюджета;
научно обоснованы модели больных АД и врачей-дерматовенерологов специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработаны и предложены к внедрению подходы к планированию объемов оказания медицинской помощи, основанные на данных по заболеваемости, эффективности отдельных профилактических и лечебных программ, потребности в высокотехнологичной медицинской помощи, что использовалось в ходе принятия решения об увеличении плановых объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» за счет ассигнований федерального бюджета.
Использование результатов исследования позволит избежать экономических потерь, связанных с необоснованным назначением различных методов обследования и лечения, удлинением сроков пребывания больного в круглосуточном стационаре, увеличением затрат в связи с применением неадекватных технологий (методик лечения), удлинением сроков нетрудоспособности.
Внедрение новых организационных подходов профилактики заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также АД, в практику здравоохранения повысит эффективность данной работы, обеспечит сохранение трудового потенциала страны.
Результаты проведенного клинико-экономического анализа являются основой при разработке федеральных и региональных программ управления качеством медицинской помощи, актуализации стандартов оказания медицинской помощи и достижения максимально возможных медицинских, социальных и экономических эффектов от применения медицинских технологий при оказании специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.
Экономический эффект от внедрения результатов исследования в практическую деятельность составит 8 633 руб. 44 коп. на каждый случай оказания специализированной медицинской помощи больному АД.
Разработанная в результате исследования методика комплексной оценки качества оказания медицинской помощи (с учетом выполнения стандартов медицинской помощи) может использоваться при других заболеваниях для определения эффективности расходования финансовых средств.
Прогноз заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, может быть использован федеральными органами исполнительной власти и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации при разработке программных документов по реализации Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., а также при формировании системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, оказываемых специализированными дерматовенерологическими учреждениями.
Установленное в результате исследования влияние отдельных факторов социально-экономического развития регионов и ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, могут быть использованы при оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные в ходе исследования методические подходы и рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам организации оказания специализированной медицинской помощи, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения:
приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации:
от 24 апреля 2003 г. №162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»;
от 27 июля 2003 г. №327 «Об утверждении протокола ведения больных. Сифилис»;
от 20 августа 2003 г. №415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция»;
от 22 октября 2003 г. №494 «О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов»;
приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук:
от 19 марта 2004 г. №125/13 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году»;
от 6 апреля 2005 г. №259/19 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук»;
приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:
от 21 февраля 2005 г. №153 «О Координационном совете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по подготовке к переходу федеральных медицинских специализированных учреждений на работу в условиях формирования государственного заказа на медицинские услуги»;
от 5 октября 2005 г. №617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»;
от 7 октября 2005 г. №627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»;
от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи»;
от 29 марта 2006 г. № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II-IV кварталах 2006 г. и I квартале 2007 г.;
от 7 мая 2007 г. №320 «Об оказании во II-IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований»;
от 10 мая 2007 г. №323 «Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи»;
от 7 июля 2006 г. №527 «Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями»;
от 11 сентября 2007 г. №590 «Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета»;
от 28 декабря 2007 г. №812 «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году»;
Методических рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук (от 8 июля 2006 г. №3604-ВС);
доклада Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Правительство Российской Федерации «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации в 2007 году», подготовленного в рамках развития системы информирования населения о доступности и качестве медицинской помощи;
писем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:
от 01.11.2005 №5143-ВС руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации по вопросу формирования листа ожидания (учета);
от 04.05.2006 №2288-ВС руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации о распределении плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи по субъектам Российской Федерации и федеральным специализированным медицинским учреждениям;
от 25.01.2007 №519-ВС по распределению плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи на I квартал 2007 года.
Предложения по оптимизации затрат при оказании специализированной дерматовенерологической помощи, основанные на внедрении передовых форм организации лечебно-диагностического процесса и результатах клинико-экономического анализа, используются при планировании деятельности Государственного научного центра дерматовенерологии, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, Липецкого областного кожно-венерологического диспансера, Самарского областного кожно-венерологического диспансера.
Разработанные в результате исследования методические подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи используются в педагогическом процессе для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры Государственного научного центра дерматовенерологии, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова, Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены в ходе проведения:
I Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003 г.);
рабочего совещания с заведующими микологическими отделениями кожно-венерологических диспансеров (г.Москва, 18-19 марта 2004 г.);
научно-практической конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Нижний Новгород, 27-28 мая 2004 г.);
совещания главных внештатных дерматовенерологов в федеральных округах Российской Федерации (г.Иркутск, 8-9 сентября 2004 г.);
обучающего семинара Учебного центра «Ниармедик плюс» при Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Российской академии медицинских наук «Фармакоэкономическое обоснование стандартов диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем» (г.Москва, 5-7 октября 2004 г.);
VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (г.Москва, 25-26 ноября 2004 г.);
IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (г.Москва, 7-10 июня 2005 г.);
научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (г.Москва, 14-16 декабря 2004 г.);
научно-практической конференции «Дерматовенерология: наука и практика» (г.Новосибирск, 16-17 марта 2006 г.);
конференции кафедры организации социальных систем и антикризисного управления Российской государственной академии государственной службы при Президенте Российской Федерации (г.Москва, март 2006 г.);
круглого стола «Задачи кожно-венерологических учреждений в условиях разграничения бюджетных полномочий» (г.Самара, 21 апреля 2006 г.);
научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (г.Екатеринбург, 1-2 июня 2006 г.);
Х Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г.Москва, 23-24 ноября 2006 г.);
круглого стола «Повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи для граждан Российской Федерации» в рамках проведения 3-й международной выставки/форума «Медицина – 2007» (г.Москва, 6-8 июля 2007 г.);
круглого стола «Вопросы организации высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи» в рамках II Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии» (г.Москва, 25-26 сентября 2007 г.);
II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);
круглого стола «Актуальные вопросы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Пироговском центре на примере взаимодействия с Московской и Тульской областями» (г.Москва, 24 июня 2008 г.);
X Всероссийского съезда дерматовенерологов (г.Москва, 7-10 октября 2008 г.);
заседании отдела клинической дерматологии ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии» (г.Москва, 15 апреля 2009 г.).
Работа апробирована на расширенном заседании Ученого совета Государственного научного центра дерматовенерологии и кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» 12 мая 2009 г. и предложена к защите.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 53 печатных работах, 18 из которых опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, в двух методических рекомендациях Минздравсоцразвития России, в двух коллективных монографиях.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно подготовлен аналитический обзор исследований по теме диссертации, разработан дизайн исследования, инструменты для проведения исследования, статистический инструментарий, проанализированы данные государственной статистической отчетности, данные медицинских карт амбулаторных и стационарных больных, интервьюирования врачей-дерматовенерологов. Составление программы математико-статистической обработки полученных материалов и обработка данных проводилась автором самостоятельно с помощью прикладных программ. Промежуточные результаты исследования систематически рецензировались научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 421 странице текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 90 отечественных и 115 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 71 таблицами, 50 рисунками, включает 8 приложений.
Тенденции в обеспечении качества медицинской помощи при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
Проблема повышения качества медицинской помощи является актуальной для организаторов здравоохранения всего мира. До настоящего момента отсутствует единое согласованное определение самого понятия «качество медицинской помощи» (Воробьев П.А. и соавт., 2008) . В литературе встречаются следующие определения качества медицинской помощи:
- Характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, и соблюдение их профессиональных стандартов (Линденбратен А.Л., 1994).
- Соответствие медицинской помощи, оказываемой специалистом или лечебным учреждением, потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и эффективности использования ресурсов (Индейкин Е.Н. и соавт., 1992).
- Степень, до которой оказываемые медицинские услуги повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний (Отчет по программе Medicare Института медицины США).
- Характеристика соответствия реального результата целенаправленного внешнего воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобном случае (Царик Г.Н., 2002).\
- Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (Кучеренко В.З., 2008).
- Свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением) (Чавпецов В.Ф., 1998).
- Совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии (В.З. Кучеренко, 2008).
Качество, согласно ВОЗ, означает степень совершенства, и совершенствование качества не должно рассматриваться в качестве меры административного контроля для обеспечения определенного заданного уровня качества, скорее оно должно рассматриваться как динамический процесс, который содействует непрерывному новаторскому улучшению результатов медико-санитарных вмешательств.
С учетом этого необходимо, чтобы службы здравоохранения были организованы таким образом, чтобы результаты лечения стали бы главным параметром при определении как самого вклада, так и используемых процессов и оценки результатов. Весь этот процесс в качестве конечной своей цели должен быть ориентирован на улучшение здоровья, удовлетворение пациента и экономическую целесообразность в противовес традиционной практике руководства, в которой вся система рассматривалась в соответствии с внутренней перспективой и планами, которые разрабатывались соразмерно вкладам.
Оценка качества медицинской помощи проводится по совокупности следующих основных критериев:
- эффективность - степень достижения желаемого клинического результата;
— экономическая эффективность (экономичность) — достижение желаемого результата при оптимальном отношении затрат и получаемых результатов;
— приемлемость — соответствие оказанной помощи ожиданиям пациента;
- справедливость - достижение общедоступности медицинской
помощи.
Обеспечение качества при оказании медико-санитарных услуг рассматривается целым рядом стран в качестве основы национальной политики по вопросам качества медико-санитарной помощи. Европейский форум национальных медицинских ассоциаций (НМА) и ВОЗ разработали и обеспечили утверждение модели политики в отношении качества медико-санитарной помощи для НМА, которые соответствуют национальной политике отдельных стран в области охраны здоровья. Вместе с тем, в большинстве европейских стран, также как и на территории Российской Федерации, мероприятия по совершенствованию качества медицинской помощи не носят завершенный характер (Vuori Н., 1984; Власов В.В., 1999; Салтман Р.Б. и соавт., 2000).
В Австрии и Германии, где в соответствии с федеральной конституцией полномочия по разработке программ обеспечения качества медицинской помощи отнесены к компетенции федеральных органов здравоохранения, пилотные проекты по обеспечению качества медицинской помощи («Качество обслуживания в лечебных учреждениях»; «Стандарты услуг оказания медицинской помощи»; «Показатель качества») основаны на оценке различных составляющих данного понятия.
На территории Бельгии вопросы оказания медицинской помощи и управления ее качеством, также отнесены к компетенции федерального уровня. Федеральным министерством здравоохранения утверждаются стандарты качества, которые используются при аккредитации учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь. Одновременно в Бельгии введена система оценки качества обслуживания, предоставляемого стационарными медицинскими учреждениями.
Схожая ситуация наблюдается и во Франции, где система обеспечения качества медицинской помощи была учреждена в 1996 года. Были созданы специальные комиссии, в задачу которых входит осуществление аккредитации медицинских учреждений, а также контроля путем проведения проверок за соблюдением стандартов качества.
В Дании, где главным административным органом, отвечающим за разработку нормативных актов, регулирующих устройство и функционирование медицинских учреждений, является федеральное министерство, методические функции по контролю и обеспечению качества медицинской помощи осуществляются Национальным советом по здравоохранению, входящим в состав федерального правительства. В стране существует общенациональная стратегия повышения качества оказываемых медицинских услуг, которая основывается на издании нормативных документов, регулирующих управлением отдельных составляющих качества медицинских услуг.
Одним из интересных объектов изучения системы управления качеством медицинской помощи является Финляндия, где в качестве инструментов для управления медицинскими услугами используются стандарты ISO. Также в Финляндии проводится оценка соответствия и мониторинг отдельных показателей составляющих качества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений. В Греции с целью обеспечения надлежащего качества медицинской помощи федеральным правительством создан Институт исследований и контроля за качеством. В-перспективных планах развития греческой системы здравоохранения предусмотрена аккредитация большинства медицинских учреждений.
Динамика показателей заболеваемости населения-Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки в различных возрастных группах в разрезе отдельных федеральных округов
В целом по Российской Федерации ежегодно по всем классам болезней регистрируется более 200 млн. случаев заболеваний населения острыми и хроническими болезнями, из которых более половины - с впервые установленным диагнозом.
Графическое представление показателей заболеваемости населения Российской Федерации всеми заболеваниями демонстрирует стойкую тенденцию их увеличения. За изученный период (1993-2007 гг.) показатель заболеваемости всеми болезнями в среднем увеличился на 17% (рис. З.1.).
Наиболее высокие показатели первичной заболеваемости населения по всем классам болезней наблюдаются в Приволжском, Уральском и Северо-Западном федеральных округах (рис. 3.2-3.3.).
Показатель распространенности (общей заболеваемости) всех заболеваний в Российской Федерации (рис. 3.4.) более наглядно демонстрируют сохраняющуюся негативную тенденцию к увеличения общего числа зарегистрированных больных.
За период с 1993 по 2007 гг. включительно вышеуказанный показатель увеличился более чем на 40%. Лидирующую позицию сохраняют Приволжский (141718,7 на 100 тыс. населения), Северо-Западный (134056,8 на 100 тыс. населения) и Сибирский (133895,6 на 100 тыс. населения) федеральные округа.
Более благоприятная ситуация по первичной (60249,7 на 100 тыс. населения) и общей заболеваемости (109726,4 на 100 тыс. населения) наблюдается в Южном федеральном округе. Вместе с тем, учитывая неполный сбор статистической информации на территории данного округа за изученный период, можно предположить, что низкие показатели свидетельствует о недостаточной активности органов управления здравоохранением Южного федерального округа по сбору статистической информации, а также о сложностях в сборе данной информации.
Кривые, отражающие динамику первичной заболеваемости и распространенности всех заболеваний в Российской Федерации, в целом, схожи. Так, за период с 1993 по 1996 г гг. отмечалась некоторая стабилизация и статистически, незначимое уменьшение показателей распространенности заболеваний в Российской Федерации. Но уже с 1997 г. регистрируется резкий подъем- распространенности и более плавный — первичной заболеваемости населения Российской Федерации, которые сохраняются и в настоящее время.
Структура распространенности всех заболеваний в Российской Федерации на протяжении длительного периода остается практически неизменной.
Рост показателей первичной заболеваемости наблюдается практически по всем классам болезней, но лидирующую позицию по-прежнему занимают болезни органов дыхания и болезни системы кровообращения:
При этом за 16 летний период (1992-2007 гг.) показатель первичной заболеваемости болезнями органов дыхания увеличился незначительно -всего лишь на 9%. А показатель первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения вырос почти в 2,5 раза. Несмотря на то, что распространенность данных заболеваний в популяции остается на достаточно высоком уровне, наибольшая обращаемость населения связана с XVIII классом болезней МКБ 10 пересмотра «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (показатель увеличился почти в 5 раз), а также в связи с заболеваниями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (темпы прироста увеличились вдвое) и болезнями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушениями обмена веществ (прирост показателя на 139%).
Болезни кожи и подкожной клетчатки в среднем занимают девятую позицию в списке причин обращаемости граждан Российской Федерации за медицинской помощью. Увеличение данного показателя в период с 1992 по 2007 годы составил 37%. Прирост увеличения данного показателя находится на 11 ранговом месте.
Болезни органов дыхания в структуре первичной заболеваемости населения Российской Федерации продолжают занимать лидирующие позиции, несмотря на незначительные темпы прироста (10%). Второе место принадлежит травмам, отравлениям и некоторым последствиям воздействия внешних причин, показатель которых в период с 1992 по 2007 гг. увеличился также незначительно.
Изучение динамики показателей первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки свидетельствуют о прогрессирующем увеличении впервые выявленных случаев заболеваний данной группы. На протяжении периода с 1992 по 1998 годы первичная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки стабильно занимала 4 ранговое место в общей структуре заболеваемости, уступая болезням органов дыхания (1 ранговое место), травмам и отравлениям (2 ранговое место) и болезням нервной системы и органов чувств (3 ранговое место).
В период с 1999 по 2007 гг., ввиду значительного увеличения числа зарегистрированных случаев впервые выявленных заболеваний кожи, они заняли третье ранговое место в общей структуре заболеваемости, уступая лишь болезням органов дыхания (1 ранговое место) и травмам, отравлениям и некоторым последствиям воздействия внешних причин (2 ранговое место), что графически представлено на рисунке. 3.5. Динамика первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки характеризуется постоянным увеличением, что соответствует тенденции уровня заболеваемости по всем классам болезней в целом (рис. 3.6.). Так, за период с 1993 по 2007 гг. уровень первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличился в среднем на 26%.
На представленном графике (рис. 3.7.) отмечается скачкообразный прирост показателя первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, что соответствует аналогичным изменениям данного показателя, характеризующего первичную заболеваемость по всем классам заболеваний (1995 г., 2002 г., 2006 г.). Вместе с тем, кривая, характеризующая динамику показателей первичной заболеваемости болезнями кожи и клетчатки имеет ряд отличий. Так, период с 1995 по 1999 гг. характеризовался значимым уменьшением показателя первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, тогда как показатель первичной заболеваемости всеми болезнями, начиная с 1996 г., характеризовался постоянным значимым увеличением. С 1999 г. на территории Российской Федерации регистрируется прогрессирующее увеличение данного показателя с незначительной его стабилизацией в период с 2001 по 2003 гг. Это объясняется природной закономерностью, которая, как видно на графике, выражается синусоидой.
После скачкообразного всплеска в 1995 г. было отмечено постепенное снижение показателя первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки вплоть до 1998 г. После такого снижения стал вновь наблюдаться его рост в период с 1999 по 2006 гг.
Влияние отдельных факторов социально-экономического развития на заболеваемость населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки
Среди факторов, обуславливающих развитие атопического дерматита, в том числе тяжело протекающих его форм, значительная часть исследователей, помимо необоснованного и часто бесконтрольного применения лекарственных препаратов или их комбинаций, отводят большое значение сенсибилизации организма к веществам и соединениям, обладающим аллергенными свойствами. К числу таких аллергенов относят пищевые аллергены (пищевые продукты, лекарственные препараты, химические добавки в пищевых продуктах), ингаляционные аллергены (аэроаллергены жилищ: аллергены домашней пыли, клещей домашней пыли, плесневых грибов, домашних животных, насекомых и перо птиц; пыльцевые аллергены), различные фармакологические средства и химические соединения, в том числе находящиеся в биосфере. К числу последних, значению которых в патогенезе атопических заболеваний отводится главенствующая роль, относятся промышленные загрязняющие вещества (отходы химической, нефтеперерабатывающей, текстильной, пищевой, нефтехимической, металлургической, биотехнологической и др. видов промышленности), выхлопные газы автотранспорта, летучие соединения (углеводороды, аммиак, различные минеральные кислоты, тяжелые металлы, спирты, оксид азота).
В ряде исследований была показана роль отдельных аллергенов в увеличении частоты встречаемости атопического дерматита других атопических состояний. Вместе с тем, не было найдено ни одного исследования по изучению влияния вредных отходов производства, степени очистки окружающей среды, уровня дохода населения и др. факторов, представленных в количественном выражении на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе атопическим дерматитом, в различных возрастных группах на территории конкретных регионов Российской Федерации.
Изучение динамики показателей заболеваемости населения Российской Федерации в зависимости от социально-экономических факторов проводилось на основании данных о социально-экономическом положении отдельных субъектов Российской Федерации, информации о развитии экономики регионов, ее отраслей и секторов. Указанные показатели выкопировывались из ежегодных статистических сборников «Регионы России. Социально-экономические показатели», . издаваемых Федеральной службой государственной статистики.
С учетов вышеизложенного, в ходе настоящего исследования из всего многообразия факторов социально-экономического развития были выделены наиболее опасные в плане развития атопического дерматита, которые были сгруппированы в несколько групп:
1. Население:
- соотношение мужчин и женщин;
- изменение численности населения;
- общие коэффициенты брачности;
- общие коэффициенты разводимости;
- соотношение браков и разводов;
- коэффициенты миграционного прироста;
2. Труд. Занятость и безработица:
- численность экономически активного населения;
- среднегодовая численность занятых в экономике;
- уровень экономической активности населения;
- численность безработных;
3. Уровень жизни населения. Денежные доходы населения:
- основные показатели денежных доходов населения в реальном выражении;
- среднедушевые денежные доходы населения;
- среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работающих в экономике;
- численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума;
- число собственных легковых автомобилей на 1000 человек населения;
4. Уровень жизни населения. Потребление продуктов питания:
- потребление мяса и мясопродуктов на душу населения;
- потребление молока и молочных продуктов на душу населения;
- потребление яиц на душу населения;
- потребление сахара на душу населения;
- потребление растительного масла на душу населения;
- потребление картофеля на душу населения;
- потребление овощей и продовольственных бахчевых культур на душу населения;
- потребление хлебных продуктов на душу населения;
5. Уровень жизни населения. Жилищные условия населения:
- площадь жилищ, приходящаяся в среднем на одного жителя;
6. Образование:
- удельный вес учащихся государственных и муниципальных дневных общеобразовательных учреждений, занимающихся во вторую смену;
7. Окружающая среда:
- выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух, отходящих от стационарных источников;
- улавливание загрязняющих атмосферу веществ, отходящих от стационарных источников;
- использование свежей воды;
- лесовосстановление;
8. Валовой региональный продукт:
— валовой региональный продукт;
— валовой региональный продукт на душу населения;
— фактическое конечное потребление домашних хозяйств на территории регионов Российской Федерации;
— фактическое конечное потребление домашних хозяйств на душу населения на территории регионов Российской Федерации;
— валовое накопление основного капитала;
9. Промышленность:
— объем промышленной продукции;
10. Строительство жилищное и социально-культурное строительство:
— ввод в действие жилых домов;
— ввод в действие жилых домов на 1000 человек населения;
— ввод в действие квартир;
11. Связь:
— число абонентов сотовой радиосвязи и службы передачи данных и телематических служб;
12. Цены и тарифы. Динамика цен на потребительском рынке:
— индексы потребительских цен.
Похожие диссертации на Современные подходы к управлению качеством дерматовенерологической помощи (на примере атопического дерматита)
