Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНТА, СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Этиология и патогенез кандидозного вульвовагинита 13
1.2. Характеристика клинических проявлений кандидозного вульвовагинита в зависимости от видового состава возбудителя 18
1.3. Современные методы диагностики кандидозного вульвовагинита 22
1.4. Состояние иммунитета, ассоциированного со слизистыми оболочками, при кандидозном вульвовагини-те 26
1.5. Современные принципы терапии больных кандидозным вульвовагинитом 32
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследований 37
2.2.Микробиологические методы исследований 40
2.3. ПЦР в реальном времени в диагностике кандидозного вульвовагинита 44
2.4.Методы определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста во влагалищном экссудате 48
2.5. Методы статистической обработки материала 50
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ И ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА
3.1. Анализ данных анамнеза и клинических показателей у больных кандидозным вульвовагинитом 54
3.2. Оценка факторов риска в развитии кандидозного вульвовагинита 58
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЯ 63
ГЛАВА 5. ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ПРИ КАНДИДОЗНОМВУЛЬВОВАГИНИТЕ 73
ГЛАВА 6. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА REAL - TIME PCR ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА 81
ГЛАВА 7. ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗНОГО
ВУЛЬВОВАГИНИТА
7.1. Определение оптимальной дозы препарата Итраконазол вагинальные таблетки 89
7.1.1. Характеристика пациенток, включенных в исследование 90
7.1.2. Оценка безопасности и переносимости препарата Итраконазол вагинальные таблетки 96
7.1.3. Динамика клинических симптомов и данных лабораторного обследования после лечения препаратом вагинальные таблетки 96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98
ВЫВОДЫ 110
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112
- Этиология и патогенез кандидозного вульвовагинита
- Анализ данных анамнеза и клинических показателей у больных кандидозным вульвовагинитом
- РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЯ
Введение к работе
Частота регистрации кандидозного вульвовагинита (КВВ) за последние 10 лет почти удвоилась и составляет от 30 до 45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Установлено, что 70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 5-10% случаев заболевание становится рецидивирующим (Sobel J.D.,1998). Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием в 20-30% случаев генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Серова В.Н., 2002; Касабулатов Н.М., 2003).
По данным отечественных авторов, в России до недавнего времени обнаружение Candida albicans отмечалось не менее чем в 80% наблюдений КВВ (Ахрарова Л.М., 1993; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000). Среди остальных представителей рода Candida клиническое значение в развитии кандидозного вульвовагинита имеют C.glabrata (~10%), C.parapsilosis (~7%), C.tropicalis (~4%), реже C.krusei, С. pseudotropicalis, Saccharomyces cerevisiae (Кисина В.И., Степанова Ж.В., 2002). Видовая неоднородность возбудителей кандидозного вульвовагинита проявляется различиями в клинической картине, а также развитием устойчивости некоторых видов к противогрибковым средствам.
Рядом исследователей показано, что одним из факторов вирулентности С.albicans является продукция аспартил протеиназ, которые играют существенную роль в процессах колонизации, инвазии и повреждения эпителия (Cassone A., De Bernardis F., 1987). Данные протеоли-тические ферменты ингибируют механизмы элиминации Candida:
расщепляют секретируемые IgG, IgA, факторы комплемента, снижают функциональную активность фагоцитов, что приводит к распространению инфекционного процесса (Kaminishi Н., Miyaguchi Н. et al., 1995).
Гуморальный иммунный ответ в лимфоидной ткани, связанной со слизистыми оболочками, имеет особенности, заключающиеся в формировании преимущественно Тп2-типа с высоким уровнем трансформирующего фактора роста р. Активированные Тп2-типа наряду с другими цитокинами продуцируют ИЛ-5, поддерживающий пролиферацию и дифференцировку преимущественно Ig А позитивных клеток и считается цитокином, обеспечивающим защиту слизистых оболочек (Ярилин А.А.,1999; Карсонова М.И., Пинегин Б.В.,2003; Granger S.E., 1992; Fiedel P.,1996). Результаты исследования в вагинальном экссудате трансформирующего фактора |3 и ИЛ-5 позволяют судить о способности лимфоидных клеток, связанных со слизистыми оболочками влагалища, развивать иммунный ответ на кандидозную инфекцию и обеспечить защиту от нее.
В настоящее время диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается на основании данных клинических проявлений, бактериоско-пического и культурального методов исследований.
Развитие современных генотехнологий в выявлении различных возбудителей диктует необходимость применения новых методик. В частности, метод количественного определения ДНК инфекционного агента в процессе лечения позволяет прогнозировать периоды обострения хронического заболевания, а также возможность получить информацию об эффективности проводимой антикандидозной терапии.
Этиологическая неоднородность возбудителя влечет за собой не только различия в клинических проявлениях заболевания, но и различия в чувствительности к применяемым антимикотическим препара-
там. По данным проводимых в России исследований чувствительность к флуконазолу С.albicans составляет 97,4%, C.glabrata - 58,6% (Стра-чунский Л. С, 2004). Данные о резистентности к наиболее широко используемому антимикотическому препарату в России определяют необходимость поиска новых антимикотических средств и проведения исследований в данном направлении.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить современные особенности видового спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного иммунитета и оптимизировать диагностику и терапию больных канди-дозным вульвовагинитом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить этиологические особенности кандидозного вульво-вагинита и особенности клинического течения в зависимости от видового состава возбудителя.
Изучить чувствительность грибов рода Candida к антимико-тическим препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.
Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита.
Изучить особенности местного иммунитета больных канди-дозным вульвовагинитом путем определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста Р во влагалищном экссудате и установить взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями заболевания и длительностью течения заболевания.
5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные таблетки для лечения больных кандидозным вульвова-гинитом путем оценки эффективности, безопасности и переносимости препарата.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучена значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита. Показано, что Real-time PCR является высоко чувствительным и высоко специфичным методом для определения вида возбудителя кандидозного вульвовагинита.
Впервые у женщин с кандидозным вульвовагинитом для оценки антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование содержания цитокинов, участвующих в синтезе секреторного иммуноглобулина, интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста (3. Установлено, что интерлейкин 5 и трансформирующий фактор роста бета у больных кандидозным вульвовагинитом определяется в низких концентрациях и их дефицит нарастает при выраженных признаках воспаления, обильном росте Candida и увеличении продолжительности заболевания.
Впервые изучена эффективность, безопасность и переносимость Итраконазола для местного применения в лечении кандидозного вульвовагинита при различных режимах дозирования препарата. Установлено, что оптимальной дозировкой препарата для местного применения является Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлено, что основным возбудителем кандидозного вульвова-гинита является Candida albicans с характерными клиническими проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, а также гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища и творожистого отделяемого в заднем своде влагалища, чувствительный в 100% наблюдений к исследуемым препаратам. Для клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений. Для сочетания С. albicans и С. glabrata (5,6 % наблюдений) характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании.
Впервые установлена роль интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста (3, определяемых в содержимом влагалища у женщин с кандидозным вульвовагинитом, в оценке противоинфекци-онной защиты слизистой оболочки влагалища.
Показано, что метод Real-time PCR является высокочувствительным и специфичным методом определения С. albicans в клиническом материале.
Определен оптимальный режим дозирования (200 мг) препарата Итраконазол вагинальные таблетки для терапии рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты внедрены в практику в консультативно-диагностическом отделении ФГУ «ПНИКВИ Росмедтехно-логий».
Результаты проведенных исследований использованы в составлении Клинических рекомендаций в разделе "Урогенитальный кандидоз".
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Основными клиническими проявлениями вульвовагинита при ассоциации с Candida albicans являются зуд и жжение в аногени-тальной области, творожистые выделений из половых путей, гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища, для Candida glabrata характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений. Для сочетания С. albicans и С. glabrata характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании. Клинические проявления и чувствительность к анти-микотическим препаратам зависят от видового состава возбудителя.
Метод полимеразной цепной реакции с гибридизационно флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным и высокоспецифичным при определении вида возбудителя кандидозного вульвовагинита и количественной оценки его содержания.
Установлено, что у большинства из 60 обследованных женщин с кандидозным вульвовагинитом в содержимом заднего свода влагалища наблюдается дефицит интерлейкина 5 и трансформи-
рующего фактора роста Р - у 46 (76,7±5,5%) и у 31 (51,7± 6,5 %) соответственно. Дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста р достоверно часто определяется у женщин с канди-дозным вульвовагинитом с обильными вагинальными выделениями при обильном росте Candida albicans и длительно болеющих. Что свидетельствует о снижении локального иммунитета слизистых оболочек влагалища.
Максимальная эффективность и наилучшая переносимость при использовании препарата для местного применения Итракона-зол установлена для дозировки 200 мг.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований представлены в докладах на научно-практической конференции в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» 24.02.2006г. и на IX Всероссийской конференции дерматовенерологов 1-2 июня 2006г. г. Екатеринбург.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 7 глав, содержащих результаты собственных исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 121 отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 3 рисунками.
Этиология и патогенез кандидозного вульвовагинита
Урогенитальный кандидоз - инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов, обусловленное грибами рода Candida. Вульвовагиниты, вызванные Candida spp., составляют приблизительно третью часть всех случаев данного заболевания [73], занимая второе место после бактериального вагино-за среди наиболее частых причин вагинальных выделений. По данным российских авторов, вульвовагиниты, вызванные грибковой инфекцией, составляют в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища от 24 до 36% [28, 42]. Кандидозный вульвова-гинит (КВВ) редко встречается у девочек до наступления менархе, к 25 годам 50%) женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод, а к началу периода менопаузы - 75% [75, 76, 82]. Развитие рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, определяемого как 4 и более эпизода заболевания в течение года, отмечается у 5-10% женщин [103]. Рядом исследований продемонстрировано, что Candida spp. может быть выделена из нижних отделов мочеполового тракта у 20%) (по данным отдельных исследований до 55%) женщин без патологических выделений и других симптомов вульвовагинита [2, 4, 71, 78].
Известно, что кандидоз способны вызывать около 20 видов Candida. От 85 до 90% штаммов дрожжевых грибов, выделен ных из влагалища, относятся к С. albicans, среди не-albicans видов наиболее часто встречается Candida glabrata (5-10%). Следующими по частоте встречаемости среди возбудителей КВВ после С. glabrata являются С. tropicalis, С. krusei, С. parapsilosis и Sac-charomyces cerevisiae. Значительно реже выделяют С. kefyr, С. guilliermondi, еще реже - другие виды, однако фактически любой вид Candida может быть причиной развития вульвовагинита [48]. HQ-albicans виды способны вызывать, по мнению некоторых авторов, клинически схожие с С. albicans вагиниты, для которых характерна резистентность к традиционно применяемой терапии препаратами азолового ряда [78, 92, 101]. Другие зарубежные авторы относят КВВ, вызванные яе-albicans видами, к так называемым осложненным вульвовагинитам, составляющим приблизительно 10% случаев данного заболевания. Для осложненных вульвоваги-нитов свойственно более тяжелое течение и рецидивирующий характер заболевания. Нередко осложненные вульвовагиниты наблюдаются у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом [106].
Одним из основных факторов вирулентности грибов рода Candida является диморфизм, проявляющийся чередованием мицели-альной и дрожжевой фазы жизненного цикла, что демонстрирует широкие адаптационные возможности возбудителя. Наличие мице-лиальной фазы позволяет колонии оптимально абсорбировать и утилизировать питательные вещества из окружающей среды, особенно при их дефиците. При благоприятных условиях происходит смена мицелиальной фазы на дрожжевую, характеризующуюся размножением почкованием. Смена фаз сопровождается изменением строения клеточной стенки, а также синтезом протеиназ [47]. Различают следующие этапы развития кандидозной инфекции: прикрепление грибов к поверхности слизистой оболочки (адгезия), увеличение численности возбудителя (колонизация), внедрение в эпителий (инвазия). Возникновение симптомов заболевания обусловлено ответной воспалительной реакцией тканей на инвазию, а также различными факторами вирулентности (в т.ч. секрецией про-теиназ). Известно, что патогенность С. albicans определяется следующими факторами: адгезия к эпителиальным и эндотелиальным клеткам, продукция протеиназ [50, 52, 62, 97], формирование гиф и псевдогиф [51, 52, 93, 107], переключение фенотипа, продукция фосфолипаз [60, 83] и антигенная модуляция в результате образования псевдогиф [67].
До недавнего времени считалось, что причиной роста резистентности С. albicans являются широкое распространение и доступность антимикотических препаратов, а также преобладание в этиологической структуре заболевания ue-albicans штаммов, менее чувствительных к препаратам азолового ряда [89]. Однако результаты проведенных мультицентровых исследований не подтвердили увеличение распространенности КВВ, вызванного не-albicans штаммами [64, 104].
Хотя клинические проявления кандидозного вульвовагинита часто возникают без четко определяемой причины, существует ряд факторов, способствующих развитию данного заболевания. Известно, что во время беременности отмечается повышенная чувствительность слизистой оболочки влагалища к Candida spp., выражающаяся в увеличении численности колоний и частоты клинических проявлений вульвовагинита.
Анализ данных анамнеза и клинических показателей у больных кандидозным вульвовагинитом
При оценке факторов риска развития рецидивирующего кандидозного вульвовагинита учитывались следующие анамнестические данные: количество половых партнеров в течение жизни, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, использование оральных контрацептивов, а также наличие гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, и патологии эндокринной системы.
В результате анализа особенностей сексуального и акушер-ско-гинекологического анамнеза пациенток первой группы были получены следующие результаты. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) имело место у 35 пациенток (28,0%). Остальных 90 пациенток (72,0%) начали половую жизнь в возрасте 18 - 23 лет.
65 женщин (8,0%) сообщили о наличии 1-3 половых партнеров за время сексуальной практики. Число половых партнеров в течение всей половой жизни у 39 женщин (31,2%) составило 4-10 человек, у 21 (16,8%) - более 10 человек. В браке от 1,5 года до 22 лет состояло 95 (76,0%) женщин, из них 16 (16,8%) указали на внебрачные связи в течение последних 3-4 месяцев, а 5 женщин заявили об отсутствии половой жизни в течение 1 года. 30 женщин (24,0%) были не замужем, при этом 14 из них имели постоянного полового партнера от полугода до 6 лет, 7 - сообщили о новых половых контактах в предыдущие 1-3 месяца, а 9 - вели нерегулярную половую жизнь.
При анализе данных акушерско-гинекологического анамнеза были получены следующие результаты. На отсутствие в анамнезе беременностей указали 32 (25,6%) пациентки. У 12 из них наблю далась дисфункция яичников или ВЗОМТ. У 27 (21,6%)) женщин в анамнезе было по одной беременности, у 29 (23,2%) - 2 беременности, у 12 (9,6%) - 3 беременности. 25 (20,0%) женщин имели более 5 беременностей. У 62 (66,6%) пациенток из 93 беременность закончилась родами. Остальные пациентки - 31(33,3%) имели в анамнезе аборты. У 12 пациенток все беременности закончились абортами, в 9 случаях количество абортов превышало количество родов, а у 1 женщины беременности закончились самопроизвольными абортами.
Наличие урогенитального кандидоза у сексуального партнера было диагностировано в 17 (13,6%) наблюдениях.
Регулярное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (частота употребления до 4 раз в год) было характерно для 32 (25,6%) пациенток, использование оральных контрацептивов - для 35 (28%), отсутствие средств контрацепции - для 54 (43,2%) пациенток.
Наличие в анамнезе гинекологических заболеваний (эктопия шейки матки, хронические воспалительные заболевания органов малого таза) отмечалось у 12 (9,6%) пациенток, инфекций, передаваемых половым путем, - у 20 (16%).
Заболевания эндокринной системы (патология щитовидной железы, нарушения менструального цикла, сахарный диабет II типа) отмечались у 11 пациенток (8,8 %). Заболевания желудочно-кишечного тракта у 20 (16%) пациенток.
Результаты изучения этиологической структуры кандидозного вульвовагинита и клинического течения заболевания в зависимости от вида возбудителя
Согласно полученным данным, клиническая картина канди-дозного вульвовагинита, вызванного С. albicans, характеризовалась жалобами на зуд у 76,52% пациенток, жжение в области половых органов — у 60,87%, творожистые выделения из половых путей - у 73,91% пациенток, что отмечалось достоверно чаще, чем при вуль-вовагинитах, вызванных другими оцениваемыми возбудителями. При осмотре свободные выделения отмечались в 32,17% наблюдений, гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища в 78,26% и 89,57% наблюдений соответственно.
Для клинических случаев, связанных с выявлением С. glabrata, были характерны следующие проявления: жалобы на зуд, жжение в области половых органов - у 4 (57,1%) пациенток. Болезненность при половом акте выявлялась у 4 (57,1%), нарушение менструального цикла - у 2 (28,5%), сухость во влагалище - у 4 (57,1%о), пенистые выделения из половых путей - у 2 (28,5%), на сливкообразные выделения из половых путей также у 2 (28,5%) пациенток, что отмечалось достоверно чаще, чем при вульвовагини-тах, вызванных другими оцениваемыми возбудителями.
При физикальном обследовании отмечались следующие проявления: свободные выделения из половых путей - у 3 пациенток (42,8%), гиперемия слизистой оболочки вульвы - у 5 (71,4%), гиперемия слизистой оболочки влагалища - у 4 (57,1%). Отсутствие гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища достоверно чаще отмечалось у 6 (85,7%). При осмотре с помощью зеркал Куско творожистое отделяемое в заднем своде влагалища было выявлено у 3 пациенток (42,8 %), сливкообразное - у 4 (57,1%).
При кандидозном вульвовагините, обусловленном сочетанием С. albicans и С. glabrata, отмечали следующие особенности клинических проявлений: жалобы на зуд и жжение в аногенитальной области были зарегистрированы у 3 пациенток (100%), на творожистые выделения из половых путей — у 3 (100%) пациенток. Осмотр пациенток дал следующие результаты: гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища отмечалась у 3 (100%) пациенток, творожистое отделяемое в заднем своде влагалища - у 1 (33,3%), сливко-образное - у 2 (66,6%) пациенток.
Согласно задачам исследования, проводилась видовая идентификация с определением чувствительности к антимикотическим препаратам клинических образцов. Изучение чувствительности выделенных изолятов Candida к антимикотическим препаратам проводилось с использованием микропанели 60780 Фунгитест и продемонстрировало следующие результаты: все штаммы С. albicans обладали 100% чувствительностью к изучаемым препаратам.
Candida glabrata была чувствительна к 5 -флюороцитозину и амфотерицину В в 10 случаях (100,0%); к миконазолу - в 4 случаях (40,0%), к флюконазолу и кетоконазолу - в 3 случаях (30,0%). В 2 случаях (20,0%) Candida glabrata обладала промежуточной чувствительностью к данным препаратам. К итраконазолу возбудитель 6 наблюдениях (60,0%) оказался чувствителен, в 2 наблюдениях (20,0%) - резистентен и обладал промежуточной чувствительностью также в 2 наблюдениях (20,0%). Полученные данные отображены в таблице 8 и 9.
