Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, которым страдает до 3% населения земного шара, т.е. около 125 млн. человек (Молочков В.А. и соавт., 2007; Перламутров Ю.Н. и соавт., 2008; Griffiths СЕ. et al, 2007; Gudjonsson J.E. et al., 2007). В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом в молодом возрасте, увеличение удельного веса тяжелых, резистентных к традиционной терапии форм (псориатическая эритродермия и др.), нередко приводящих к инвалидизации (Кочергин Н.Г. и соавт., 2011; Кубанова А.А. и соавт., 2011; Ramin Т., 2009). По данным Д. Сейтековой (2001), псориатическая эритродермия развивается у 2,5-3,0% больных псориазом, составляя более половины тяжелых форм заболевания, нередко угрожает жизни больного, требует системной терапии на госпитальном этапе (Кубанова А.А., 2007; Кунгуров Н.В. и соавт., 2010; Esposito М., 2006; Hawilo А., 2011; Fraga N.A., 2011). В литературе недостаточно представлены спектр возможных триггерных факторов развития и детальная клинико-анамнестическая характеристика псориатической эритродермии; имеются лишь единичные публикации по совершенствованию методов терапии (Кунгуров Н.В. и соавт., 2010; Rosenbach М. et al, 2010; Wang T.S., 2011).
За последнее десятилетие значительно расширились представления о псориазе как о системном заболевании с аутоиммунным компонентом, о наличии частой ассоциация вульгарного псориаза и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, однако для пациентов с псориатической эритродермией такие исследования не проводились (Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., 2002; Ткаченко С.Г. и соавт., 2010; Кочергин Н.Г. и соавт., 2011; Mallbris L. et al, 2006; Setty R.S. et al, 2007; Chen Y.J. et al, 2008).
Большинство исследователей определяют псориаз, как хронический воспалительный дерматоз мультифакториальной природы с ведущим иммуно-ассоциированным механизмом развития, в котором на фоне генетической предрасположенности формируется активация гуморального и преимущественно Thl-типа лимфоцитарного звена иммунитета, системная и локальная воспалительная реакция (Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., 2002;
4 Молочков В.А. и соавт., 2007; Кубанова А.А. и соавт., 2010; Знаменская Л.Ф. и соавт., 2011; Nestle F.O. et al, 2009; Nograles K.E. et al, 2010).
В настоящее время приоритетным остается изучение патогенетической роли провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-la, IL-6, IL-8, IFN-y), в формировании псориатического процесса различной степени тяжести. Понимание механизмов взаимодействия иммунокомпетентных клеток и цитокиновой регуляции значимо для прогнозирования течения псориаза, определения характера терапевтических мероприятий и дальнейшего контроля над активностью иммунологических процессов (Хаитов P.M. и соавт., 2009; Симбирцев А.С., 2010; Катунина О.Р. и соавт., 2011; Nickoloff B.J. et al, 2007; Schoch P. et al, 2010).
Изучается возможность участия вирусов в этиопатогенезе псориаза как триггерного фактора развития заболевания. Рассматриваются вирусы семейства Herpesviridae (ВГЧ- 6, ВГЧ-8 типов, ВЭБ), что теоретически обосновывается хронической персистенцией вирусов в иммунокомпетентных клетках (Т- и В-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах), при которой активируется продукция цитокинов «псориатического фенотипа»: TNF-a, IL-la, IFN-y (Хамаганова И.В., 2006; Дидковский Н.А., 2007; Kirby В. et al, 2000; Neimann A.L. 2006; Chen D. et al., 2009). Подобное изучение активности иммунной системы при формировании псориатической эритродермии до настоящего времени не исследовалась.
Таким образом, на современном этапе исследований остаются недостаточно изученными причины и механизмы развития псориатической эритродермии, ее клинико-иммунологические аспекты и подходы к терапии с использованием иммунотропных лекарственных средств, что необходимо для повышения результативности терапии, предотвращения рецидивов и снижения риска побочных эффектов стандартного лечения.
Цель исследования. Разработка патогенетически обоснованного метода комплексной терапии с использованием иммунотропного противовирусного препарата при псориатической эритродермии на основе выявления причин её развития, клинических и иммунологических особенностей течения заболевания.
5 Задачи исследования
Охарактеризовать клинико-анамнестические особенности развития и течения псориатической эритродермии.
Выявить особенности иммунологического статуса у пациентов с псориатической эритродермиеи в сравнении с больными распространенным вульгарным псориазом.
3. Определить частоту детекции ДНК вирусов семейства Herpesviridae в
лимфоцитах периферической крови у больных псориатической
эритродермиеи и распространенным вульгарным псориазом, исследовать
особенности иммунологического реагирования пациентов с псориатической
эритродермиеи в условиях лимфотропного герпесвирусного инфицирования.
4. Разработать и обосновать комплексный метод терапии больных
псориатической эритродермиеи с включением отечественного
иммунотропного противовирусного препарата и оценить его клинико-
иммунологическую эффективность.
Положения, выносимые на защиту
1. Возникновение и развитие псориатической эритродермии характеризуется
тендерными и возрастными особенностями, имеет определенный спектр
триггерных факторов и коморбидностей.
2. Пациенты с псориатической эритродермиеи, в сравнении с больными
распространенным вульгарным псориазом, демонстрируют большую
выраженность системного воспаления, девиаций клеточного и гуморального
иммунитета, в том числе гиперцитокинемию и напряженность
противовирусной защиты.
3. Лимфотропное инфицирование вирусами семейства Herpesviridae у
больных псориатической эритродермиеи встречается в 2 раза чаще, чем у
пациентов с распространенным вульгарным псориазом и сочетается с
особенностями иммунного реагирования.
4. Включение в комплексную терапию больных псориатической
эритродермиеи иммунотропного противовирусного препарата оптимизирует
клинико-лабораторную результативность лечения.
6 Научная новизна
Получены новые клинико-анамнестические данные, характеризующие тендерные соотношения среди пациентов с псориатической эритродермией в различных возрастных группах, преобладающее формирование эритродермии у лиц трудоспособного возраста в среднем через 9,7 лет от момента дебюта псориаза.
Впервые определен спектр основных триггерных факторов, способствующих развитию псориатической эритродермии, среди которых обострения хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и вирусные инфекции, стрессы, а также отсутствие мотивации к здоровому образу жизни (злоупотребление алкоголем, активное курение).
Выявлена большая выраженность системного воспалительного процесса у больных псориатической эритродермией, реализованная увеличением числа циркулирующих лейкоцитов с высокой фагоцитарной активностью, нарастанием пула эффекторных Т-лимфоцитов и увеличением содержания провоспалительных цитокинов IL-la, IL-6, IL-8 в сыворотке крови; показана напряженность компенсаторных и реагиновых механизмов, ослабление противовирусной защиты у пациентов с генерализованным кожным процессом.
Впервые установлено, что у 41,9% больных псориатической эритродермией в циркулирующих лимфоцитах периферической крови имеется ДНК герпесвирусов 6,8 типов и ВЭБ, с преобладающей детекцией ГВЧ 6 типа и его сочетания с ВЭБ, что превышает аналогичные показатели у здоровых лиц в 3,8 раза и у больных с распространенным вульгарным псориазом в 2,0 раза и сопровождается тенденцией к формированию более выраженных дисфункций иммунитета.
Впервые, с позиций клинико-анамнестических и лабораторных характеристик, для больных псориатической эритродермией с лимфотропным герпесвирусным инфицированием обоснован и разработан новый метод комплексной терапии с включением отечественного иммунотропного противовирусного препарата, позволяющий повысить клиническую
7 результативность лечения и способствующий коррекции иммунологических параметров (Патент РФ № 2369394 от 10.10.2009).
Практическая значимость
Выявлены анамнестические, клинические, коморбидные и триггерные факторы, способствующие развитию псориатической эритродермии, оценка и корректировка которых рациональна для предотвращения повторных обострений процесса.
Обоснована необходимость расширения объема клинико-лабораторного обследования пациентов с псориатической эритродермией с использованием методов оценки иммунных показателей и ПЦР детекции присутствия лимфотропного инфицирования вирусами семейства Herpesviridae (ГВЧ 6, 8 типов и ВЭБ) в целях дифференцированного подхода к терапии, оценки активности системного воспаления и мониторирования эффективности лечения.
Разработан новый эффективный и безопасный метод лечения больных псориатической эритродермией, способствующий сокращению госпитального этапа терапии, пролонгированию клинической ремиссии, нормализации показателей иммунного статуса и восстанавливающий качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методы лечения больных псориатической эритродермией внедрены в практическую работу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Мордовский республиканский кожно-венерологический диспансер», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Читинской области «Областной кожно-венерологический диспансер», областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Томский областной кожно-венерологический диспансер». Основные положения диссертации включены в лекционный курс постдипломной подготовки по специальности «дерматовенерология» в Уральской государственной медицинской академии.
8 Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на областной конференции врачей педиатров «Псориатическая болезнь и современные методы её терапии» (Екатеринбург, 2004); на конференции врачей дерматологов, педиатров, фармацевтов «Псориатическая болезнь. Проблемы терапии» (Н-Тагил, 2004); на региональной научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов «Актуальные проблемы дерматовенерологии на современном этапе» (Челябинск, 2005); на окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Югра, 2005); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дермато-венерологии и косметологии» (Иркутск, 2006); на научно-практической конференции «Организация специализированной дерматовенерологической помощи на современном этапе» (Иркутск, 2007); на X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); XI Всероссийском съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010); на IX конференции «Иммунология Урала» (Челябинск, 2011).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе 10 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент на изобретение № 2369394 (10.10.2009) «Способ лечения псориатической эритродермии».
Объем и структура диссертации
