Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Социально-демографическая характеристика заключенных 10
1.2. Этапы формирования медицинской службы в пенитенциарной системе России 12
1.3. ИППП и гемоконтактные инфекции в местах заключения 15
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 25
2.1. Дизайн и объекты исследования 25
2.2. Социологические методы и индикаторы... 25
2.3. Клинико-лабораторные методы 27
2.4. Статистические методы 28
Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИППП СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ЗАКЛЮЧЕННЫХ 30
Глава 4. АНАЛИЗ СВЯЗИ ЧАСТОТЫ ПРАВОНАРУШЕНИЙ С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ ИППП В РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 45
Глава 5. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИППП У ЗАКЛЮЧЕННЫХ 64
Глава 6. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИППП СРЕДИ ЗАКЛЮЧЕННЫХ 74
Глава 7. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ СРЕДИ ЗАКЛЮЧЕННЫХ В ПЕНЕТИЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98
ВЫВОДЫ 114
ЛИТЕРАТУРА 117
- Социально-демографическая характеристика заключенных
- Дизайн и объекты исследования
- ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИППП СРЕДИ ЗАКЛЮЧЕННЫХ
Введение к работе
их повсеместным распространением и значительным влиянием на состояние здоровья населения в России (Скрипкин Ю.К. с соавт., 1998, Кубанова А.А.
2002, Кубанова А.А. с соавт., 2003).
Несмотря на некоторое улучшение ситуации с заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем (ИППП), в начале XXI века в России ситуация с заболеваемостью продолжает оставаться далеко неудовлетворительной. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (2007) в 2006 году было зарегистрировано 46 тыс. человек, впервые инфицированных сифилисом и 91 тыс. инфицированных гонореей. При этом на учете в лечебно-профилактических учреждениях стояли 372 тыс. больных сифилисом. За три года (2004-2006 г.г.) сифилисом впервые заразились 257 тыс. человек, гонореей - 305,8 тыс. человек (Федеральная Служба Государственной Статистики. Здравоохранение России. 2007).
Инфекции, передающиеся половым путем, обычно распространяются быстрее в периоды социального неблагополучия. Так, например, в России и на территории Советского Союза значительный рост заболеваемости сифилисом отмечался после Великой Отечественной войны и в период социально-экономических преобразований середины 90-х годов XX века.
Значительные перемещения людей и разрыв ткани социальных взаимоотношений представляют идеальную среду для распространения инфекции. В мирное время сифилис и другие ИППП концентрируются в «ядерных группах» (проститутки, заключенные), которые также находятся вне господствующего морально-правового поля. Большое число заключенных являются представителями асоциальных и маргинальных групп населения. Антисанитария, нездоровые условия и хаотичный образ жизни, неполноценное питание, отсутствие нормального доступа к медицинской помощи являются обычными для многих из них еще до заключения. Например, исследование среди лиц, поступающих во французские тюрьмы, выявило, что 56% из них -5-не имели профессионального образования, 62% были безработными. Более половины не получали никакой медицинской помощи в период предшествующий лишению свободы (Duhamel A., et al., 2001). Около 60% заключенных США имели только среднее или начальное образование (Reiman J., 1990). Среди заключенных в России больше лиц, злоупотребляющих алкоголем, они имеют низкий образовательный уровень, сексуальные (гомосексуальные) отношения, практикуемые в тюрьмах (Шакиров М.Т., 1991; Гульман Б.Л., 1995; Овчинников В.И., 2000).
Характерным для мест лишения свободы является высокая распространенность ИППП (Hammett P., et al., 1999). Более 90% случаев венерических заболеваний в российских пенитенциарных учреждениях выявляется при поступлении заключенных в следственные изоляторы, т.е. является непосредственным проявлением заражений происходящих на свободе. Среди российских заключенных регистрировались и отдельные эпидемические вспышки, как например, заражение сифилисом 76 человек в ИК-11 Краснодарского края (Бородуллин В.Г., 2001). Это свидетельствует о том, что заключенные представляют собой группу риска развития ИППП ввиду своего социального положения и, возможно, психологических особенностей (большего преобладания асоциального типа личности).
Вместе с тем, существуют теории, которые объясняют вовлечение, например, в проституцию и совершение иных противоправных действий социально-экономическими условиями и социальным неравенством. При этом отрицается существование групп лиц с особым поведением или психологическими особенностями, которые ставят их в угрозу заражения ИППП (ядерные группы). Сторонники этой концепции считают, что «ведущей причиной нездоровья является бедность» (McDonald Т., Pollock А., 2007). С этой точки зрения распространение ИППП является следствием неравенства, маргинали-зирующего отдельные слои общества, которые фактически принуждаются к выходу из морально-правового поля общества. В этом случае оптимальным методом профилактики ИППП будет снижение социального неравенства.
Другие специалисты придерживаются мнения, что истинные ядерные группы существуют, и борьба с ИППП в них является эффективным способом предотвращения распространения этих заболеваний в популяции и среди заключенных. Можно предположить, что ядерные группы неоднородны и относятся к разным социальным и сексуальным сетям (например, ядерные группы с более или менее жесткими нарушениями социальных норм).
Для адекватного планирования профилактических мероприятий следует располагать информацией о том, что является наиболее важной причиной распространения ИППП - индивидуальное поведение риска с наличием групп лиц рискованного поведения (ядерных групп) или же уязвимость, зависящая только от окружающих социальных условий. Кроме того, если ядерные группы играют роль в распространении ИППП, относятся ли заключенные к таким группам, поскольку лечение ИППП среди них организуется проще ввиду ограничительного режима и возможности принудительного лечения венерических заболеваний в рамках действующих нормативных документов. Для планирования профилактических мероприятий, необходимо определить возможность дальнейшего деления заключенных на группы большего и меньшего риска ИППП или их необходимо рассматривать как гомогенную группу риска, в которой должны быть выполнены профилактические мероприятия.
Цель исследования.
Научное обоснование системы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, среди заключенных в учреждениях исправительной системы Министерства юстиции РФ.
Задачи исследования.
Определить частоту встречаемости ИППП среди заключенных.
Провести сравнительный анализ заболеваемости ИППП и их сочетаний среди заключенных и населения Российской Федерации.
Выявить факторы риска заболеваемости ИППП среди заключенных.
Проанализировать связь между уровнем и тяжестью преступности и распространенностью РШГШ, а также влияние показателей социально-экономического развития регионов на эту связь.
Научно обосновать систему профилактических мероприятий ИПГШ среди заключенных.
Научная новизна.
На большой группе заключенных проанализирована распространенность ИПГШ и их сочетаний и показана роль УИС как «коллектора» лиц группы риска по заболеваемости ИППП.
Установлена взаимосвязь между распространенностью ИППП и тяжестью совершенных преступлений, а также установлена взаимосвязь заболеваемости сифилисом с распространением тяжких преступлений.
Установлены основные факторы риска возникновения ИППП среди заключенных. Распространенность сифилиса среди заключенных составляет 8,9%, гонореи 6,3% и трихомониаза - 3,2%. Среди заключенных преобладают моноинфекции возбудителями ИППП, которые составляют 85,5% всех выявленных ИППП.
Практическая значимость
Превышение заболеваемости ИППП среди подследственных в Российской Федерации в сравнении с общим населением требуют углубления подготовки медицинской службы пенитенциарной системы к работе с лицами с ИППП.
Высокая распространенность ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, а также генитального герпеса позволяет определить эпидемиологическую ситуацию в пенитенциарной системе как напряженную и требует проведение профилактических мероприятий и готовности службы к лечению вирусных ИППП.
Анализ факторов риска инфицирования ИППП среди заключенных продемонстрировал отсутствие принципиальных различий между ин- -8-фицированными и не инфицированными заключенными, что позволяет считать всех находящихся в заключении группой риска инфцирования ИШШ и требует проведения среди них разъяснительной и профилактической работы.
Тесная связь заболеваемости гонореей и трихомониазом у заключенных с повышением в 15 раз вероятности наличия одного заболевания при наличии другого позволяет рекомендовать проведение «эпидемиологического» лечения трихомониаза при выявлении гонореи.
Анализ нормативной базы позволяет рекомендовать для профилактики ИШШ в пенитенциарной системе сочетание методов обязательного обследования и лечения ИТТГШ с разъяснительной работой и использованием равных консультантов из числа заключенных.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор лично выполнил весь объем исследования, организовал и участвовал в проведении клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Диссертант участвовал в разработке формализованной карты пациента и опросника для заключенных, произвел формирование базы данных и анализ медицинской документации, а также статистическую обработку полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Заболеваемость ШИШ, в особенности заболеваемость сифилисом, среди подследственных значительно выше, чем в популяции в целом и выше, чем в соответствующих поло-возрастных группах. Динамика заболеваемости ИШШ среди подследственных и осужденных отражает динамику заболеваемости среди населения в целом, значительно превышая последнюю.
Количество раз, которое человек находился в заключении, является фактором риска ИТШТТ. Другие факторы риска, такие как потребление алко- -9-голя и незащищенные половые контакты широко распространены среди заключенных. Заключенные являются группой риска ИППП, профилактика Ш11III среди них должна базироваться на сочетании обязательного обследования и лечения ИППП в сочетании с пропагандой безопасных сексуальных практик и изменения морально-нравственного отношения к половой жизни.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Полученные результаты внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры дерматовенерологии СПб МАЛО.
Апробация работы и публикация материалов исследования.
Материалы работы были представлены на 40 и 41 научно-практической конференции дерматовенерологов СПб «Актуальные проблемы дерматологии. Контроль и профилактика инфекции передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2005, 2006); V научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2005); симпозиуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале.
Объем и стуктура работы.
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, введения и заключения. Библиографический указатель включает 446 отечественных и зарубежных источников, диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 13 таблицами
Социально-демографическая характеристика заключенных
Во многих странах лица, находящиеся в местах лишения свободы представляют собой значительную часть общей популяции, что обычно выражается относительным количеством заключенных на 100 тысяч населения. Кроме того, лица, содержащиеся в пенитенциарных учреждениях, нередко имеют специфические социально-демографические характеристики, которые выделяют их в особую целевую группу общественного здравоохранения. Во всем мире большинство заключенных — мужчины. Значительная часть этих людей происходит из социально-незащищенных и маргинализированных социальных групп. Антисанитария, нездоровые условия и хаотичный образ жизни, неполноценное питание, отсутствие нормального доступа к медицинской помощи являются обычными для многих из них еще до заключения. Исследование среди лиц, поступающих во французские тюрьмы, выявило, что 56% из них не имели профессионального образования, 62% были безработными. Более половины не получали никакой медицинской помощи в период предшествующий лишению свободы (Duhamel A., et al., 2001). Около 60% заключенных США имеют менее 12 условных лет образования (Reiman J., 1990), что согласно эпидемиологическим исследованиям, коррелирует с трехкратным увеличением смертности по сравнению с американцами, которые учились 12 и более лет (National Center for Health Statistics, 1995). Высокий уровень насилия, также достаточно характерен для среды и окружения этих людей. Так, каждый четвертый человек, ожидающий суда в Чикаго, сообщал, что в течение жизни в него хотя бы один раз стреляли из огнестрельного оружия (May J.P., et al., 1995).
До конца 90-х годов Российская Федерация занимала первое место в мире по числу заключенных на душу населения, но широкомасштабная судебно-правовая реформа позволила в последние годы существенно снизить количество лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, и пальма -первенства перешла США. На конец 2002 года, в 1014 учреждениях ГУИН Минюста РФ содержалось 877 тысяч человек, что соответствует относительному показателю 670 на 100 тысяч населения (Абрамкин В., 2003).
В настоящий момент основу пенитенциарной системы России составляет Федеральная служба исполнения наказаний, которая создана для исполнения наказаний и для содержания под стражей подозреваемых, обвиняемых, подсудимых. В подчинении службы находятся все места лишения свободы РФ, изоляторы временного содержания. Контроль за условно-осуждёнными лицами, отбывающими наказание на свободе и лицами, осуждёнными к исправительным и обязательным работам ведут уголовно-исполнительные инспекции ФСИН РФ.
В составе уголовно-исправительной системы России насчитывается:
758 исправительных колоний
217 следственных изоляторов
160 помещений, функционирующих в режиме следственных изоляторов
7 тюрем
62 воспитательных колоний для несовершеннолетних
57 лечебных исправительных учреждений для больных туберкулезом
9 лечебных исправительных учреждений для больных наркоманией.
2445 уголовно-исполнительных инспекций, контролирующих условно-осужденных лиц и лиц, имеющих наказания, не связанные с лишением свободы.
Вероятно, наиболее подробную социально-демографическую характеристику лиц в российских пенитенциарных учреждениях предоставляют материалы специальной переписи заключенных, последняя из которых проводилась в 1999 году (Михлин А.С. 2001). Среди заключенных в РФ мужчины составили более 90%, женщины и подростки примерно по 4-5%. Более 85%
- 12-заключенных принадлежали к возрастным группам 20-49 лет, причем около 60% имели возраст до 30 лет.
Образовательный уровень заключенных составил в среднем около 10 условных лет обучения. Примерно 20% российских заключенных имели профессиональное или высшее образование, около 75% - среднее образование, 5% - не имели обязательного неполного среднего образования.
Более 90% лиц в российских пенитенциарных учреждениях были признаны полностью трудоспособными. Однако около 60% заключенных составили лица без определенных занятий, т.е. те, кто не работал, не учился и не имел определенного источника дохода в период предшествующий аресту.
Значительная часть лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, имели очень слабые социальные связи и поддержку со свободы. Так около 70% заключенных не состояли в браке к моменту ареста. Среди состоявших в браке заключенных, у более чем 30% - семьи распались в период лишения свободы. Почти половина заключенных не получали никакой помощи со свободы, т.е. посылок, передач, денежных переводов. От 50 до 80% лиц, находящихся в следственных изоляторах за три месяца предшествующих переписи не имели ни одного свидания.
Заключенные относятся к группе повышенного риска. В отечественной печати был опубликован ряд работ, посвященных вопросам распространенности ИППП у осужденных (Мыскин B.C., 1971; Кунцевич Л.Д. с соавт., 1987, 2003; Санников А.А., 1999).
В открытой печати работы, проведенные в условиях УИС, публиковались редко, что объяснялось отсутствием допуска в эти учреждения. Исследовательские работы были направлены в основном на изучение психического здоровья заключенных, туберкулеза. Проблема ИППП в местах лишения свободы не изучалась до настоящего времени. Начало реформирования пени -13-тенциарной системы связывают с переподчинением УИС из МВД РФ под юрисдикцию Министерства Юстиции РФ Указом президента Российской Федерации от 8.10.97 № 1100; с этого момента появилась возможность сотрудничества ведомственного и общественного здравоохранения. В 2002 г. на кафедре Нижегородской государственной медицинской академии была завершена работа Шливко И.Л. по проблеме сифилиса в пенитенциарной системе Нижегородской области.
Лица, лишенные свободы, относятся к социально не защищенным слоям населения, в первую очередь затронутым социально-экономическим кризисом в России. Их содержание, организация медицинского обеспечения представляют собой проблемы большой социальной значимости, так как Россия сегодня является мировым лидером по количеству заключенных — 637 человек на 100 тысяч населения.
Медицинское обеспечение лиц, находящихся в местах лишения свободы, формировалось параллельно с развитием общественного сознания о справедливости, добре и зле, суровости закона относительно к преступлению, с развитием медицинской науки.
В начале XIX века в тюрьмах России процветала антисанитария, люди содержались без различий пола и возраста, переполняемость помещений в 2-6 раз выше нормативной, среди осужденных неоднократно отмечались вспышки инфекционных и венерических болезней.
Дизайн и объекты исследования
Исследование состояло из трех этапов:
1. Анализ распространенности ИППП среди населения Российской Федерации и спецконтингента (осужденных и подследственных) учреждений УИС России. Анализ является сравнительно-описательным с изучением временных тенденций в период с 1992 по 2006 год.
2. Анализ распространенности ИППП (сифилис и гонорея) с показателями социально-экономического развития и правонарушений в Российской Федерации. Исследование носило корреляционный характер, единицами наблюдения являлись регионы Российской Федерации, всего 89 регионов.
3. Изучение распространенности и факторов риска ИППП среди заключенных. Исследование носило аналитически-описательный характер (изучение распространенности) и использовало дизайн по типу случай-контроль для изучения факторов риска ИППП. Единицей изучения были заключенные УИС МЮ РФ (СИЗО №1 и №2 г. Самары, колониях ИК-10 (УР 65/10) п. Волжский, ИК-16 (УР 65/16 г. Тольятти), ЛИУ-4 (УР 65/4) г. Самара, ИК-3 (УР 65/3) г. Новокуйбышевск, ИЗ 42/2 г. Сызрань, УС-20/6 (ИК-7 Яб-лоневка), УС 20/4 п. Форносово), всего 1318 человек.
Социологические методы и индикаторы Для анализа были использованы официальные статистические данные демографии и социально-экономическому состоянию субъектов Российской Федерации, опубликованные в статистических сборниках: «Демографический ежегодник России» (2006), «Женпщны и мужчины России» (2006) и «Регионы России. Социально-экономические показатели» (2006), «Здравоохранение в России» (2007).
-26 В качестве анализируемых показателей, отражающих правонарушения в регионах, были выбраны следующие: количество зарегистрированных преступлений на 100 тыс. населения в 2003 году, количество зарегистрированных преступлений на 100 тыс. населения в 2005 году, изнасилования и покушения на изнасилования на 100 тыс. населения, суммарный показатель, объединяющий количество убийств и покушений на убийства, тяжкие телесные повреждения и покушения на тяжкие телесные повреждения в расчете на 100 тыс. населения соответствующего региона, а также преступления в сфере незаконного оборота наркотиков. Для анализа социальных факторов были использованы такие показатели как, уровень безработицы в 2002 году в регионе, соотношение мужчин и женщин, выражавшееся в количестве женщин на 1000 мужчин в регионе, заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами у мужчин на 100 тыс.мужчин, а также коэффициенты Джини, отражающий степень неравенства, существующего в данном регионе (неравенство в распределении доходов) и коэффициент развития, аналогичный коэффициенту развития, используемому популяционной программой развития Организации Объединенных Наций.
Индекс человеческого развития рассчитывался аналогично индексу, используемому Программой развития ООН (UNDP) и представляет собой среднее трех вспомогательных индексов - индекса здоровья (продолжительность жизни от рождения в сравнении с максимальной продолжительностью жизни), индекса образования (сумме грамотности взрослого населения и процента обучающихся в учебных учреждениях вплоть до среднего) и индекса экономического развития (валовый внутренний продукт (ВВП) на душу населения по паритету покупательной способности в сравнении с максимальным ВВП на душу населения). Для данного исследования вместо ВВП на душу населения использовался валовый региональный продукт (ВРП), который был переведен в международные доллары (по паритету покупательной способности для Российской Федерации) и откорректирован на региональ -27-ную стоимость фиксированного набора потребительских товаров и услуг по отношению к общероссийской.
Данные по заболеваемости в Российской Федерации были получены на основании официальных отчетных документов, заболеваемость заключенных и задержанных анализировалась на основании следующих исходных материалов: отчётно-учётной документации показателей здоровья личного состава органов внутренних дел, спецконтингента и деятельности МВД России за 1992 - 1995 гг., 1995 - 1997 гг. и ГУИН МЮ РФ 1998 - 2006 гг.
2.3. Клинико-лабораторные методы Для выявления сифилиса в пенитенциарных учреждениях ГУИН МЮ
РФ использовались клинические (осмотр, анамнез) и серологические методы диагностики (КСР, РИФ, РИБТ), которые осуществляются согласно приказу Минздрава РФ № 87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики». В связи с тем, что всем без исключения подследственным и осужденным согласно Приказу № 285 от 17.11.89 г. МВД СССР проводится обследование на сифилис в обязательном порядке, нами были использованы ретроспективные данные амбулаторных карт лиц, участвовавших в эксперименте.
Для диагностики гонореи использовалось отделяемое из уретры и прямой кишки с последующим окрашиванием мазков по Граму и определение тинкториальных и морфологических свойств возбудителей при бактериоскопии для их идентификации.
Диагностика на трихомониаз проводилась с использованием метода обнаружения Trichomonas vaginalis в нативных и окрашенных препаратах по Грамму и Романовскому-Гимзе.
Для верификации диагноза хламидиоза использовался методы ИФА (тест системы, хламиБест-JgG, хламиБест-JgA фирмы ЗАО «Вектор-Бест», Нижний Новгород) и ПИФ (тест системы ХламиноСкрин-2, производитель «Ниармедик-Плюс» Москва) с клиническим материалом.
Для постановки ИФА был сделан забор крови из кубитальной вены, а для проведения ПИФ реакции материал взят из уретры в виде соскоба эпителиальных клеток с помощью одноразовых универсальных уретральных зондов в виде щеточки.
При лабораторной идентификации уреаплазмоза использовался метод ПИФ ( тест-система ЗАО «Ниармедик-Плюс», Москва). Микоплазмоз ставился с помощью ПИФ (тест-системы ЗАО «Ниармедик-Плюс», Москва) лиц с ИППП на общее количество обследованных. 95% доверительный интервал оценивали по формуле нормальной аппроксимации для пропорций (формула Вальда).
Для оценки ожидаемого количества случаев сочетанной инфекции были использованы данные по распространенности четырех основных ИППП. Ожидаемое количество случаев сочетанной инфекции рассчитывалось как произведение распространенностей соответствующих инфекций. Поскольку, например, ожидаемое количество лиц с сочетанием трех инфекций, рассчитанное таким образом, включает как сочетание только трех инфекций и сочетание четырех инфекций, количество ожидаемых случаев инфекции рассчитывалось как разность описанного выше произведения и произведения распространенностей большего количества инфекций, включающего данные. (т.е. ожидаемое количество случаев сочетания трех инфекций было равно произведению распространенностей трех инфекций с вычетом произведения распространенностей всех четырех инфекций; ожидаемое количество случаев сочетания двух инфекций рассчитывалось как произведение распространенностей этих двух инфекций за вычетом произведений распространенностей трех инфекций, включающих эти две и произведения всех четырех инфекций). Само число ожидаемых случаев определялось как произведение этих вероятностей на общее число обследованных заключенных. Гипотеза об отсутствии различий между ожидаемым и наблюдаемым количеством случаев -моноинфекции и сочетаний инфекций оценивалась на основании расчета критерия х . Для этого квадрат разности ожидаемого и наблюдаемого количества делился на ожидаемое число наблюдений, полученные результаты суммировались для всех сочетаний инфекций и полученное значение %2 сравнивалось с табличным.
Индивидуальные факторы риска иппп среди заключенных
Для того чтобы получить наиболее полное представление о том, какие факторы играют роль в определение риска наличия ИППП среди заключенных и для того чтобы выделять группы для проведения мероприятий по профилактике ИППП, был проведен анализ взаимосвязи между рядом подобных факторов и распространенностью маркеров ИППП у заключенных.
В анализ были включены такие показатели как потребление алкоголя, курение, незащищенный секс, употребление наркотиков, употребление инъекционных наркотиков, отсутствие постоянного места жительства, а также индикаторы интересов к культурным и духовным событиям, такие как частые визиты в кино или посещение церкви. Кроме того, анализировалось влияние анального секса на распространение ИППП. Также учитывались предыдущие контакты с пенитенциарной системой (был осужден или был заключен под стражу).
Надо заметить, что анализируемая группа состояла из заключенных, которые имели несколько арестов или заключений. Так первый раз в заключении находилась лишь 1,4 % всех обследованных заключенных. Два раза в заключении находилось 19 % заключенных, три раза - 37,7 % заключенных, четыре раза - 25,2 % заключенных, пять раз - 7,2 % заключенных, шесть раз - 3,6 % заключенных, семь раз -2,1 % заключенных, восемь и более раз — 3,7 % заключенных. Таким образом, исследованная популяция включала в себя лиц, имевших частые конфликты с законом и относившихся к группе с рецидивом противозаконного поведения. Иными словами, можно было утверждать, что в данном исследовании изучалась распространенность ИППП среди лиц, которые относятся к «ядерной» группе правонарушителей.
При этом среди этих заключенных достаточно широко были распространены такие факторы риска как потребление алкоголя — 93,8 % заключенных указали на то, что они часто употребляют алкоголь, курение — 96,6 % заключенных указали на то, что они курят, и потребление наркотиков в целом-и инъекционных наркотиков в частности - 48,4 % заключенных признали, что они употребляли наркотики и 42 % указали на то, что те наркотики, которые они употребляли, относились к группе инъекционных наркотиков. Вместе с тем 1,5 % заключенных указали на то, что у них отсутствует постоянное место жительства, 0,5 % только сознались в том, что у них был опыт анального секса и 26,7 % указали на то, что сексуальные связи, которые у них бывают, чаще всего являются незащищенными.
С точки зрения интересов к культурным и духовным событиям данная группа отличалась крайне низким уровнем подобных интересов, только 2,8 % указали на то, что они посещают кинотеатры, и только 3,6 % указали на то, что они посещают церковь.
В начале был проведен анализ факторов, которые могли оказать воздействие на заболеваемость И111111 путем сравнения их распространенности среди лиц, у которых была выявлена хотя бы одна из 4 анализируемых ИПГШ (сифилис, гонорея, трихомониаз, генитальный герпес) в сравнении с теми, у кого этих инфекций выявлено не было. Первоначальный анализ продемонстрировал, что между этими двумя группами не было различий по возрасту: средний возраст в группе лиц, страдавших ИПГШ был немного ниже (32,5 года, 95 % ДИ=31,4 - 34,5) по сравнению с теми, у кого ИППП не было (33,6 года, 95 % ДИ=33,0 - 34,2). Однако достоверных различий между группами не было. Точно также не было выявлено достоверных различий и в количестве раз нахождения в заключении. В среднем в обеих группах количество раз пребывания в заключении составило 3,3 раза. Анализ по отдельным факторам продемонстрировал отсутствие достоверных различий по всему спектру факторов, включенных в анализ.
Распространенность анального секса составила 1 % среди лиц, страдавших ИППП, против 0,3 % , среди лиц, не имевших ИППП (р=0,13). Несмотря на почти трех кратные различия распространенности анального секса между лицами, имевшими ИППП и лицами, не имевшими ИППП, различия не достигали статистического уровня значимости ввиду того, что количество-людей, которые признались в наличии анальных половых связей, было крайне небольшим.
Незащищенный секс практиковался 25,1% среди лиц с HI 11111 и 27,2 % среди лиц, не имевших Н1І1Ш (р=0,46). В данном случае различия также не достигали уровня статистической значимости и были небольшими по абсолютному количеству, иньши словами утверждать, что лица, не страдающие ИППП, не страдали ими по причине того, что они чаще пользовались индивидуальными средствами защиты, не приходилось. Потребление инъекционных наркотиков наблюдалось у 42,7 % среди лиц с РШПП и 41,7 % лиц без ИППП (р=0,77). Таким образом, потребление инъекционных наркотиков также не различалось достоверно между этими двумя группами, не было различия и по абсолютным значениям. Учитывая тот факт, что в исследование были включены только мужчины, этот результат не является удивительным, поскольку известные из литературы сведения о большей распространенности ИППП среди лиц, потребляющих инъекционные наркотики, чаще всего связан с тем, что в этой группе находятся женщины, обменивающие секс на деньги или на наркотики, т.е. являющиеся коммерческими секс-работниками.
Поскольку потребление инъекционных наркотиков являлось основной формой потребления наркотических средств, не было найдено различий и по распространенности потребления наркотиков в целом: 50,5 % лиц с ИППП указали на то, что они употребляли наркотики и 47,8 % лиц без ИППП также указали на то, что они употребляли наркотики. Иные факторы риска, такие как курение и потребление алкоголя также не отличались значимо друг от друга, так курили 96,6 % среди лиц без ИППП и 96,7 % среди лиц с ИППП (р=0,97). Иными словами, курили практически все заключенные, и это не имело абсолютно никакой связи с их статусом инфицирования ИППП. Учитывая, что любые связи, находящиеся между курением и заболеваниями ИППП (такие связи отмечены, например, для инфицирования ВПЧ у женщин) чаще всего отражают различную социальную структуру обследованных, иными словами, среди лиц, нижнего социально-экономического слоя,-находится больше курильщиков и среди них находится также большее количество лиц, страдающих ИППП. В нашем исследовании, поскольку в качестве обследованных бьша выбрана группа заключенных, относящаяся скорее всего к нижним социально-экономическим слоям, то и курение не играло никакой роли как предикта возможности инфицирования ИППП.
Широко распространенным было потребление алкоголя, что подтверждало идею о том, что лица, включенные в наше исследование, относились к нижним социально-экономическим слоям. Так, алкоголь потребляли 92,3 % среди лиц без ИППП и 94,3 % среди лиц с ИППП (р=0,24). Среди заключенных практически все потребляли в значительных количествах алкоголь, и абсолютные различия, которые имелись между группами лиц, страдавшими и не страдавшими ИППП, были крайне небольшими.
Еще два показателя были маркерами духовного и культурного развития лиц, включенных в исследование - этими маркерами были посещение кинотеатров и посещение церкви. 2,7 % лиц с ИППП и 2,9 % лиц без ИППП только указали на посещение кинотеатров (р=0,84), иными словами уровень общего посещения кинотеатров был крайне низким и не отличался между этими двумя группами, указывая на социальную гомогенность анализируемой группы. Достаточно интересным было то, что количество лиц, которые указали на посещение церкви, было небольшим как в группе лиц, имевших, так и в группе лиц, не имевших ИППП (3,8 % лиц с ИППП и 3,5 % лиц без ИППП указали на то, что они посещают церковь (р=0,79). Учитывая те требования, которые предъявляют к своим прихожанам большинство распространенных в РФ религиозных систем (уважение к институту брака, отсутствие вне- и добрачных связей), можно было бы ожидать благотворного влияния принадлежности к церкви и наличия религиозных воззрений на распространенность ИППП, однако этого не наблюдалось. Вероятно, причиной этого является то, что, во-первых, количество лиц, указавших на посещение церкви, является крайне небольшим, а с другой стороны тот факт, что многие из тех, кто посещают церковь, могут и не являться религиозными людьми, -т.е. посещая церковь, не следуют требованиям, которые предъявляет религия к своим последователям. Присутствие на службах в церкви отмечено было крайне небольшим количеством заключенных, и никаких различий между группами по распространенности ИППП в целом отмечено не было.
Для того чтобы получить наиболее детальную информацию о том, какие факторы риска и как воздействуют на распространенность ИППП, анализ был продолжен для всех ИППП в отдельности и завершен многомерным анализом взаимосвязи различных факторов риска с распространенностью этих ИППП. Распространенность ИППП среди заключенных в зависимости от количества раз нахождения в заключении представлена в таблице 6.1.
Как видно из этой таблицы не было резко выраженных различий в распространенности отдельных ИППП между заключенными в зависимости от того, какое количество раз они находились в заключении. Так, сифилис не был выявлен ни у одного человека среди лиц, находившихся в заключении первый раз (эта группа была и минимальной по своей численности). С другой стороны маркеры сифилитической инфекции были выявлены у 9,2 % лиц, которые находились в заключении 2 раза (95 % ДИ=5,6 % - 12,7 %), у 7,4 % лиц, которые находились в заключении 3 раза (95 % ДИ= 5,2 % - 9,9 %), у 9,6% лиц, которые находились в заключении 4 раза (95 % ДИ= 6,6 % -13,0%). Надо заметить, что распространенность сифилиса была максимальной среди лиц, находившихся в заключении 6 раз (18,8 %, 95 % ДИ= 8,3 % -31,3 %), однако численность этой группы была относительно небольшой составляя всего лишь 48 человек, поэтому различия не достигали общепринятого статистического уровня значимости, с одной стороны, а с другой стороны не наблюдалось линейного увеличения количества случаев обнаружения маркеров сифилиса в зависимости от количества раз пребывания в заключении.
