Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема изучения механизмов развития, мониторинга, разработки новых эффективных методов лечения и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается наиболее актуальной в современной дерматологии. К числу таких заболеваний, безусловно, можно отнести многоформную экссудативную эритему (МЭЭ).
В настоящее время МЭЭ определяется как остро развивающийся дерматоз, характеризующийся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках и обладающий циклическим течением. Природа МЭЭ до сих пор не ясна. Существующие теории патогенеза объясняют развитие МЭЭ генетически обусловленной способностью макроорганизма отвечать на воздействие различных провоцирующих факторов (инфекции, простуда, медикаменты, эмоциональный стресс и др.) возникновением клинической симптоматики характерной для данного заболевания. В последние годы установлено, что, несмотря на разнообразие провоцирующих факторов, клинические проявления МЭЭ обусловлены в основном первичным поражением сосудов с выходом клеточных элементов и плазмы в дерму. Ряд авторов (М.А. Самгин и соавт. (1990); Ю.К.Скрипкин и соавт. (1999); M.S. Frederiksen et al (2004) полагают, что МЭЭ возникает вследствие иммунного ответа по типу реакций гиперчувствительности к собственным кератиноцитам, несущим вирусные и лекарственные антигены. Среди вероятных причин развития многоформной эритемы указываются герпетическая и микоплазменная инфекция и их ассоциации (C. Laicher et al (2001); P.C. Schalock et al (2005),) медикаментозная гиперчувствительность (A.E. Werchniak et al (2005); P. Geraminejad et al 2006, L. Jennifer, et al 2007). Особая роль в развитии многоформной экссудативной эритемы принадлежит иммунным нарушениям. Реакции гиперчувствительности на лекарственные препараты и вирусы, наличие повышенной агрегационной активности сыворотки по отношению к макрофагам, присутствие в области очагов поражения лимфоцитов, базофилов и отложений фибрина подтверждают заинтересованность иммунной системы в генезе данного дерматоза (L.Aurelian et al 2003, П. Томас Хэбиф (2006), R.Michele et al (2006). М.В.Халдина (2004) у больных герпес-ассоцированной МЭЭ выявила увеличение спонтанной продукции ИЛ-4 и ИЛ-6 в сочетании с угнетением их индуцированной выработки, дисбаланс в продукции сывороточных иммуноглобулинов и снижение NK. Вместе с тем В.В. Азам (2005) определил у больных герпес-ассоцированной МЭЭ высокое содержание ИЛ-1 и ФНО- наряду с иммунодефицитом по клеточному типу.
Таким образом, многообразие факторов, участвующих в развитие МЭЭ, недостаточность сведений и определенная их противоречивость не позволяют объяснить особенности гуморальной регуляции иммунного ответа у больных МЭЭ. В связи с этим дальнейшее изучение альтерации основных показателей иммунитета у больных МЭЭ не потеряло своей актуальности.
Отсутствие доказанной этиологической теории, неясность отдельных звеньев патогенеза объясняют недостаточное патогенетическое обоснование методов лечения больных МЭЭ. Широко применяемые в настоящее время методы терапии отличаются значительным разнообразием (А.Л. Машкилейсон (1999); Ю.С. Бутов (2002). Используются препараты, обладающие местным и системным противовирусным, а также антибактериальным действием; широко применяются средства противовоспалительной направленности, не обеспечивающие в целом ряде случаев быстрого и стойкого клинического эффекта. Учитывая наличие выраженного аутоиммунного компонента в развитии данного заболевания, довольно часто в настоящее время используются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием. С этой целью применяются кортикостероидные гормоны. Однако методы иммуносупрессивной терапии обладают наряду с преморбидным действием и целым рядом серьезных побочных действий и осложнений.
В этой связи определенный интерес представляет разработка альтернативных методов лечения многоформной экссудативной эритемы, основанных на коррекции выявленных иммунных нарушений.
Цель исследования:
Изучить влияние плазмафереза и тилорона на основные показатели иммунитета, патогенетически обосновать и оценить их клиническую эффективность у больных многоформной экссудативной эритемой.
Задачи исследования:
В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить степень активации клеток иммунной системы, дисбаланса уровня цитокинов; а также состояние естественной цитотоксичности и системы интерферона у больных многоформной экссудативной эритемой.
2. Оценить влияние плазмафереза на цитокинопосредованные межклеточные взаимодействия иммунорегуляторных клеток у больных многоформной экссудативной эритемой.
3. Исследовать динамику основных показателей интерферонового статуса и системы естественных клеток киллеров у больных многоформной экссудативной эритемой в процессе применения тилорона.
4. Провести анализ клинической эффективности комплексного применения плазмафереза и тилорона у больных многоформной экссудативной эритемой.
Научная новизна.
У больных многоформной экссудативной эритемой определены цитокинопосредованные нарушения в межклеточном взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, выявлены преобладание процессов активации над апоптозом В-лимфоцитов и дисбаланс цитокинов, влияющих на дифференцировку В-лимфоцитов в антителпродуцирующие клетки. Течение МЭЭ сопровождалось снижением уровня цитотоксического индекса, свидетельствующего о функциональной неполноценности NK клеток и диспропорциями в системе интерферона. Впервые продемонстрирована реальная возможность применения высокоэффективного комплекса лечебных мероприятий, позволяющих адекватно влиять на патогенетически значимые нарушения у больных МЭЭ. Применение плазмафереза способствовало нормализации цитокинового профиля и цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий. Тилорон, устраняя диспропорции в соотношении интерферонов и стимулируя активность естественных клеток киллеров, вызывал повышение естественной резистентности макроорганизма.
Практическая значимость.
Практическая ценность проведенной работы заключается в расширении представлений дерматологов о механизмах формирования патологического процесса у больных МЭЭ. Выявленные иммунные сдвиги и угнетение естественной резистентности выступают в качестве нарушенных компонентов системы взаимодействия, приводя к развитию воспаления у больных МЭЭ. Разработанные клинико-лабораторные критерии позволяют прогнозировать течение МЭЭ и могут применяться для контроля эффективности проводимой терапии. Впервые разработанный комплексный метод лечения больных МЭЭ, включающий применение плазмафереза и тилорона, отличается высокой клинической эффективностью, позволяя в короткие сроки купировать проявления заболевания и значительно удлинить безрецидивный период. Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматовенерологии филиала "Вешняковский" Московского научно-практического центра дерматологии и косметологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.У больных многоформной экссудативной эритемой вне зависимости от вида провоцирующего фактора выявлены общие тенденции нарушений иммунной регуляции, свидетельствующие об иммуноопосредованном генезе заболевания и обоснованности применения иммуномодулирующих методов терапии.
2.Развитие патологического процесса при многоформной экссудативной эритеме происходит на фоне преобладания активационных процессов в иммунной системе, дисбаланса цитокинов, приводящего к потере контроля над процессами пролиферации и дифференцировки определенных субпопуляций Т-хелперов. Течение МЭЭ сопровождается угнетением естественной цитотоксичности, недостаточностью и диспропорциями в системе интерферона.
3.Направленная иммунокоррекция, включающая применение плазмафереза и тилорона с учетом особенностей нарушений иммунного ответа является адекватным методом лечения больных МЭЭ.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в отделение дерматовенерологии филиала "Вешняковский" Московского научно-практического центра дерматологии и косметологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова .
Личное участие автора в получении научных результатов.
Изучение и анализ результатов работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных разработке этиопатогенеза и методов лечения больных МЭЭ, проведенные М.А, Мазур позволили ей четко сформулировать цели и задачи данного исследования. Сбор анамнестических данных, в том числе анализ причин возникновения многоформной экссудативной эритемы, клиническое обследование больных, назначение адекватной терапии, оценка эффективности проведенной терапии, результатов и отдаленных сроков наблюдения за больными МЭЭ, подготовка лабораторного материала для иммунологических исследований и участие в их анализе, статистическая обработка полученных данных проведены лично М.А. Мазур.
Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 159 работ отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 22 рисунком и содержит 27 таблиц.
![Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс]](/i/i/4360/212856.png "Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс] Анфимова Наталья Александровна")
