Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-38
1.1 Современные представления о патогенезе розацеа 9
1.2. Эндотелиальная дисфункция как одна из причин нарушения микроциркуляции при розацеа
1.3 Современная классификация розацеа 16
1.4 Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии 20 Принципы терапии розацеа. Патогенетическая системная терапия розацеа на основании доказательной медицины ... 23
1.6 Физиотерапевтические методы лечения розацеа 30
1.7 Уход за кожей больных розацеа 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 39-47
2.1 Методы исследования 39
2.2 Индивидуальная карта больного розацеа 42
Методики лечение больных и оценка эффективности терапии 44
Глава 3. Собственные исследования 48-79
3.1. Ретроспективный анализ встречаемости розацеа у пациентов дерматологического профиля 48
3.2 Клиническая характеристика больных розацеа Оценка состояния микроциркуляции кожи лица и реактивности сосудов при розацеа методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения 65
3.3.1 Диагностический алгоритм при розацеа 70
Глава 4 . Результаты оценки эффективности лечения 79-102
4.1. Оценка эффективности лечения больных с эритематозно- телеангиэктатическим подтипом розацеа 80
4 2 Оценка эффективности лечения больных с папулезно - пустулезным подтипом розацеа 93
Заключение 102
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии 20 Принципы терапии розацеа. Патогенетическая системная терапия розацеа на основании доказательной медицины
- Индивидуальная карта больного розацеа
- Клиническая характеристика больных розацеа Оценка состояния микроциркуляции кожи лица и реактивности сосудов при розацеа методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения
- Оценка эффективности лечения больных с папулезно - пустулезным подтипом розацеа
Введение к работе
Актуальность работы
Розацеа — ангионевроз кожи лица, который сопровождается воспалением, имеет полиэтиологическую природу и характеризуется прогредиентным течением, а также резистентностью к традиционной терапии. (Рыжкова Н.И., 1976; Потекаев Н.Н., 2000,2007; Самцов А.В., 2009; Plewig G., Kligman A.M., 2000; Wilkin J.K. et al., 2004; Elewski A. et al., 2011).
В структуре дерматологической патологии розацеа составляет от 2% до 10%, а дебют заболевания приходится, как правило, на четвертое — пятое десятилетие жизни (Адаскевич В.П. 2005; Rebora А., 2002; Del Rosso JQ et al., 2004).
По современным представлениям в патогенезе розацеа ведущая роль отводится воспалению, формирование которого происходит на фоне активизации врожденного иммунитета: антимикробного пептида -кателицидина (LL 37) и его активатора калликреина 5 (KLK 5), толл-рецепторов 2 типа (TLRs - 2) и влияния триггерных факторов. В результате чего наблюдается стимуляция клеток эндотелия и иммунокомпетентных клеток через рецептор формиловых пептидов типа 1 (FPRL1). Итогом взаимодействия является нарушение архитектуры межклеточного матрикса, неоангиогенеза и регуляции нейрососудистых связей в коже. Все это приводит к формированию стойкой эритемы и телеангиэктазий - основных патогномоничных признаков при дифференциальной диагностике розацеа с другими дерматозами (Черкасова М.В. и соавт., 1999; Yang et al., 2000; Wilkin J.K., 2002; Koczulla R.et al., 2003; Borrie A., et al., 2008; Gallo R.L., Yamasaki K., 2009; Steinstraesser et al., 2010; J - M. Schroder, 2010).
Течение дерматоза нередко сопровождается преморбидным фоном: различными нарушениями пищеварительной системы, нейро-эндокринными расстройствами, влиянием экзогенных, триггерных факторов, а также участием Demodex folliculoram и ассоциированной с ним Bacillus oleronius (Курдина М.И. и соавт. 1999; Иконникова Н.А. 2005; Молочков А.В. и соавт., 2005; Синькевич Е.Р., 2008; Gedik G.K., et al., 2005; Lacey N et al.,2007).
До настоящего времени нет единой точки зрения на патогенетические механизмы развития заболевания, но сосудистый генез розацеа неоспорим, что делает перспективным использование метода неинвазивного исследования периферической системы кровообращения - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для диагностики уровня поражения микроциркуляторного русла и контроля эффективности лечения. (Козлов В.И. и соавт., 1998; Кульчицкая Д.Б., 2007; Кончугова Т.В., 2007; Панкина Е.С., 2008; Guzman-Sanchez D.A. et al., 2007).
В лечении ряда кожных заболеваний приоритетным направлением является фототерапия (Волнухин В.А. и соавт., 2003; Зубкова СМ. и соавт., 2004; Галкина О.А. 2007; Круглова Л.С, 2009; Гейниц А.В. и соавт, 2010; Илларионов В.Е., 2010; Олисова О.Ю. и соавт., 2011; Goldberg D.J.,2008). Выраженное противовоспалительное действие светодиодного излучения
красного диапазона СДИКД (Физюкова Г.Д., 2000; Калачева Л.Д.,2002; Миронова В.В.,2004; Гаспарян Л.В, Бриль Г.Е., 2005; Никитина М.В., 2005; Butterwick et al.,2006; Kara T.I., 2008) делает обоснованным его включение в терапевтический комплекс при розацеа.
Базисными системными препаратами в лечении заболевания на основе доказательной медицины являются антибиотики и ретиноиды, наружные средства, а также симптоматическая терапия в зависимости от нарушений функций других систем организма. Дискутабельными остаются вопросы о выборе тактики лечения и применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2004; Потекаев Н.Н. и соавт., 2007; Мавров А.И. и соавт., 2008; Самцов А.В., 2009; Hofer Т., 2004; Wilkin J et al., 2004; Nelson A.M. et al., 2006; Bostanci O. et al., 2010; Elewski A. etal.,2011).
В связи с этим разработка патогенетически обоснованного подхода при выборе тактики лечения в зависимости от подтипа розацеа и степени нарушения микроциркуляции обусловило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: совершенствование диагностики и патогенетическое обоснование лечения при различных подтипах розацеа.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт и частоты обращения больных розацеа с учетом пола, возраста и клинического варианта течения заболевания.
-
Исследовать нарушения активного и пассивного кровотока в микроциркуляторном русле у больных розацеа методом ЛДФ и на основании дерматоскопии, дерматологических индексов выделить подтипы (эритематозно-телеангиэктатический (I), папулезно-пустулезный (II) фиматозный (III), офтальморозацеа (IV)) и определить степень тяжести розацеа.
-
Изучить влияние базисной терапии низкими дозами изотретиноина и комбинированной терапии с применением светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) у больных I и II подтипов розацеа на состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность комбинированного применения светодиодного излучения красного диапазона и базисной терапии у больных розацеа с учетом качества жизни пациентов и динамики индексов дерматологического статуса.
Научная новизна В структуре дерматологической заболеваемости пациенты с розацеа составляют 5,8%, из них в 2,3 раза преобладают женщины. Дебют заболевания у 21% пациентов наблюдается от 30 до 40 лет. Изучены особенности клинического течения розацеа и выделены IY подтипа, а также выявлены существенные различия в спектре тригтерных факторов в зависимости от пола, влияющих на течение дерматоза.
Доказана высокая диагностическая значимость адаптированных индексов: шкалы клинической оценки симптомов розацеа (ШКОСР) и дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), а так же дерматоскопии и лазерной допплеровской флоуметрии при I и II подтипах розацеа.
Научно обосновано дифференцированное применение различных видов базисной и комбинированной терапии с использованием светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) в зависимости от подтипа розацеа и особенностей функционального состояния капиллярного кровотока в коже лица по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
Показана более высокая эффективность и безопасность комбинированного патогенетического метода лечения при I и II подтипах розацеа, что подтверждается данными ДИШС (р<0,05), а также достоверно значимой нормализацией показателей выявленных нарушений капиллярного кровотока в результате восстановления тонуса артериол и уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла кожи лица по сравнению с базисной терапией.
Практическая значимость
Разработан дифференциально-диагностический алгоритм определения подтипов и степени тяжести розацеа на основании клинической оценки (ШКОСР), дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС).
Предложенные клинико-диагностические критерии, а также объективная оценка состояния капиллярного кровотока кожи лица методом лазерной допплеровской флоуметрии и использование дерматоскопии, позволяют оценить степень тяжести проявлений при эритематозно-телеангиэктатическом (I) и папулезно-пустулезном (II) подтипах розацеа, выбрать тактику лечения и контролировать эффективность проводимой терапии.
Разработан комбинированный метод лечения больных с I и II подтипом розацеа, включающий базисные препараты (гель азелаиновой кислоты 15% и низкие дозы изотретиноина), СДИКД и корнеотерапию (крем, содержащий шЗ и соб жирные кислоты), который отличается высокой эффективностью, позволяет добиться длительной клинической ремиссии и снизить частоту побочных эффектов.
Практическое внедрение
Для практического здравоохранения предложен высокоэффективный, хорошо переносимый патогенетически обоснованный комбинированный метод с использованием фототерапии СДИКД, который позволяет повысить эффективность и снизить частоту побочных эффектов базисной терапии, достичь длительной клинической ремиссии. Метод безопасен, неинвазивен, предусматривает использование отечественной малогабаритной сертифицированной аппаратуры в амбулаторных условиях. Высокая терапевтическая эффективность позволяет рекомендовать его как
альтернативный метод при составлении программы лечения больных розацеа в практике дерматолога и косметолога.
Результаты исследования внедрены в практику работы ФКГУ «З ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ и клиники «Астери-Мед». Материалы диссертации используются в образовательном процессе учебно-методического центра при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, а также в образовательном процессе и учебно-методической работе кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП».
Личный вклад
Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, сформирована база данных, организовано ведение пациентов по разработанной клинической карте, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту
-
Диагностические дерматологические индексы при розацеа (ШКОСР, ДИКШС) и дерматоскопия дают возможность уже на первичном приеме провести объективную оценку и характеристику клинических признаков заболевания, дифференциальную диагностику и выбрать тактику лечения.
-
Преобладание спастического типа микроциркуляции при I и II подтипах розацеа, выявленное методом лазерной допплеровской флоуметрии, дает обоснование включения светодиодного излучения красного диапазона в комбинированную терапию больных розацеа.
3. Включение в комбинированную терапию при эритематозно-
телеангиэктатическом и папулезно-пустулезном подтипе розацеа
фототерапии СДИКД оказывает положительное влияние на динамику
основных клинических симптомов розацеа, приводит к нормализации
выявленных микроциркуляторных нарушений, повышает качество жизни
пациентов и способствует достижению длительной клинической ремиссии.
Апробация работы Основные положения диссертации представлены на:
ежемесячных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского Военного округа, 20 Юг
Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» ФГОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России, 2010г
XXVIII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы», 2011г
XVII междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика", 2011г
IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов. II Континентальном конгрессе дерматологов, 2011г
Апробация диссертации состоялась 05.06.2012г. на заседании кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП»
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации Работа изложена на 120 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 38 рисунками. Список литературы включает 97 источников, из них 55 отечественных и 42 зарубежных.
Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии 20 Принципы терапии розацеа. Патогенетическая системная терапия розацеа на основании доказательной медицины
Современные представления о патогенезе розацеа Розацеа - ангионевроз кожи лица, который сопровождается воспалением, имеет полиэтиологическую природу и характеризуется прогредиентным течением, а также резистентностью к традиционной терапии [4, 39, 41, 45]. Во многих литературных источниках распространен термин «акне розацеа». До второй половины XX века розацеа относится к разделу «Болезни сальных желез». Однако, в отличие от акне, при розацеа фолликулярный аппарат первично не поражается и отсутствует себорея, непременный атрибут акне [1, 42, 57].
Розацеа встречается у всех рас, но преимущественно у светлокожих людей [83]. По данным Национального общества розацеа США в Скандинавских странах встречаемость розацеа в 2 раза выше по сравнению с другими странами в аналогичных исследованиях; описаны семейные формы у близнецов Не найдено конкретных генетических механизмов в развитии розацеа, вместе с тем по данным Gulliver W. и соавт. (2002) у 67% регистрируется отягощенный семейный анамнез, причем до 1/3 имеют наследственную предрасположенность [39,75,76].
Среди сопутствующих заболеваний отмечается патология нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта [18,45]. Реже регистрируются заболевания сердечно-сосудистой системы, патология эндокринной системы, нарушение менструального цикла [13, 45]. В исследовании Черкасовой М.В. (1997) проведена оценка сравнительной заболеваемости на большом контингенте (группа сравнения составила 25000 человек) с использованием углубленных клинических и лабораторно-инструментальных исследований, что позволило автору подтвердить мнение о ведущей роли вегето-сосудистых нарушений в патогенезе розацеа и опровергнуть ведущую этиологическую роль заболеваний желудочно-кишечного тракта. В качестве основной сопутствующей патологии у больных розацеа автором определены вегетососудистая дистония, доброкачественные эндокринозависимые процессы мочеполовой системы (аденома предстательной железы, фибромиома матки), а также венозная патология.
Хорошо изучены и довольно широко обсуждаются в многочисленных публикациях триггерные факторы данного заболевания [1, 53, 80]. По данным отечественных и зарубежных авторов в патогенезе розацеа основную роль играют сосудистые нарушения, патология ЖКТ, дисфункция эндокринной системы, психосоматические и иммунные нарушения, а также ряд экзогенных факторов, в том числе Demodex foUiculorum и Helicobacter pylori [10,17,18, 21,29, 33,37, 38,41,45, 56, 59,76, 91].
Вместе с тем, имеются многочисленные аргументы в пользу ведущей роли воспалительного процесса в патогенезе дерматоза. Толл - рецепторы (TLRs) - главные компоненты системы врожденного иммунитета. Как правило, защитные свойства врожденной системы иммунитета реализуются через острую воспалительную реакцию, сопряженную активацией сосудистого эндотелия и клеток-фагоцитов (преимущественно нейтрофилов) в месте повреждения. Внедрение микроорганизмов распознается системой врожденного иммунитета посредством набора образ - распознающих рецепторов (PRRs - pattern - recognition receptors), которые имеют высокий аффинитет к консервативным микробным молекулярным фрагментам (пептидогликану, липополисахариду, манану и др.) и получивших название патоген - ассоциированные молекулярные компоненты (PAMPs). Каждый TLR связывает PAMPs, выступающие в качестве молекулярных маркеров потенциальных возбудителей [49, 90]. Запуск врожденной иммунной системы обычно приводит к контролируемому увеличению цитокинов и антимикробных молекул в коже. Одна из этих молекул - антимикробный пептид (АМП), известный как кателицидин (КЦ). Человеческий катионный антимикробный белок (hCAP18, м.м. 18 кБа) является к настоящему времени единственным идентифицированным человеческим КЦ. Помимо нейтрофилов, hCAP18 КЦ выявлен в лимфоцитах и моноцитах, в сквамозном эпителии (рта, языка, пищевода, шейки матки и влагалища), эпителии легочной ткани, кератиноцитах при воспалительных заболеваниях. Некоторые формы КЦ имеют уникальную возможность быть одновременно вазоактивными и провоспалительными.
У больных розацеа взаимосвязь триггерных факторов и врожденного иммунитета осуществляется на фоне аномального количества антимикробного пептида кателицидина (LL - 37/hCAP - 18) и его активатора калликреина 5 (KLK 5) в коже [76]. Кателицидин использует как рецептор хемотаксиса рецептор формиловых пептидов 1 типа (FRPL1), экспрессируемый эндотелиальными клетками, моноцитами, нейтрофилами, CD4 Т-клетками [65]. Активация FPRL1 приводит к G-белок -опосредованному сигнальному каскаду. Внутри клеток сигнал воспаления обрабатывается несколькими важными сигнальными путями, например, таким как опосредованный митоген-активированной протеинкиназои (МАРК) ядерный фактор каппа - В (NF - кВ). Фосфорилирование МАРК р38 приводит к активации NF - кВ. Активированный NF - кВ высвобождается из ингибирующего субблока ікВ. Высвобожденный NF - кВ может проникать в клеточное ядро, стимулируя в нем экспрессию генов провоспалительных цитокинов, что ведет не только к хемотаксису лейкоцитов, но и повышению адгезии, фагоцитоза, высвобождение активных форм кислорода, оксида азота (N0), увеличению количества цитокинов, матриксных металлопротеиназ [65, 76, 78, 85, 92]. Считается, что АФК и цитокиновая активация TLRs в органах ЖКТ может быть факторами, которые ухудшают течение розацеа при Helicobacter pylori инфекции [45]. Н. pylori запускает выработку цитокинов через TLR2 и TLR5 в эпителиальных клетках желудка [91]. Выявлено, что Н. pylori производит АФК, а у пациентов с розацеа наблюдается увеличение АФК (в том числе N0) в плазме, по сравнению с контрольной группой [76].(рис 1)
Индивидуальная карта больного розацеа
Заслуживает внимания опыт многолетнего эффективного применения препаратов нитроимидазолов при розацеа. Метронидазол обладает высокой эффективностью при анаэробных инфекциях, а также антипаразитарным действием. Установлено, что метронидазол в синергизме с пальмитолеинои кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления [39,81]. Отечественные исследователи рекомендуют использовать как оральные, так и локальные формы метронидазола: орнидазол (Тиберал) по 250 мг 2 раза /сут. курсами по 10 дней; метронидазол 250 - 500 мг /сут. в течение 2-4 недель; метронидазол 250 мг 4 раза /сут. в течение 4-6 недель (до 8 нед.); орнидазол 500 мг 2 раза /сут. в течение 10 сут. (до 8 нед); орнидазол (Мератин) по 500 мг 2 раза в день в течение 10-15 дней; орнидазол (Гайро) 2 раза /сут. - 10 дней [6, 30, 40, 43, 52, 53]. Розамет крем 1% 2 раза в день 1-1,5 мес [42, 46]. В настоящее время локальные формы метронидазола (0,75 % крем или гель, или 1 % крем) эффективны при розацеа, что доказано несколькими рандомизованными контролируемыми исследованиями (randomized controlled trial, RCT) и предложены в зависимости от выраженности воспаления в моно - или комплексной терапии розацеа, представленной папулами и пустулами [66, 68, 69].
Другим изученным патогенетически обоснованным действием при розацеа обладает азелаиновая кислота. В свете современных представлений о патогенезе розацеа эффективность азелаиновой кислоты объясняется противовоспалительной, противомикробной активностью, а также способностью уменьшать окислительные процессы в нейтрофильных гранулоцитах до снижения ими выработки свободнорадикальных форм кислорода [31, 66, 68, 69, 76].
В работе Иконниковой Н.А. (2005) локальные препараты азелаиновой кислоты с успехом использовались в комплексной терапии розацеа, включающей в себя эрадикацию Helicobacter pylori и препараты азелаиновой кислоты. Скинорен гель 15% назначали пациентам с тонкой чувствительной кожей, склонной к повышенному салообразованию. Скинорен крем 20 % назначали пациентам с толстой кожей, склонной к акне или остаточными явлениями постакне [18].
В исследовании Дубровиной А. А. (2011) локальные препараты азелаиновой кислоты (Скинорен) назначались до и после лазеротерапии в зависимости от тяжести розацеа. Лазеротерапия проводилась лазерным аппаратом на парах меди, где лечение акне и розацеа выполнялось на желтой длине волны 578 нм; мощность: 0,7 - 0,8 Вт; время экспозиции 0,2 сек. После однократной процедуры Скинорен гель 15% назначался на 2 месяца - 2 раза в день. В результате проведенной комплексной терапии во всех группах пациентов был получен стойкий положительный эффект [15].
Вместе с тем, следует иметь в виду, что препараты азелаиновой кислоты при папуло - пустулезной розацеа, по сравнению с локальными формами метронидазола могут вызывать раздражение [68].
Многие отечественные и зарубежные исследователи сходятся во мнении, что лечение розацеа должно быть комплексным [1, 6, 39, 42, 75, 80, 89, 97].
Обгольц И.А. (2009) исследовав клинические, психоэмоциональные и терапевтические аспекты розацеа, ассоциированной с кандидозной инфекцией, получила удовлетворительные результаты при использовании в комплексной терапии розацеа анксиолитика. Автор делает выводы, что включение в комплексную терапию анксиолитика «Афобазол» сократило длительность терапии в 1,6 раза, в 60 % случаев удлинило ремиссию более 6 месяцев, снизило дерматологический индекс качества жизни ниже 6 баллов у 86,7 %, балл психической тревоги - на 56,6 %, балл соматической тревоги -на 64,1 %, а общий балл тревоги - на 57,7 % [37].
Захарова Е.Е., Силина Л.В. (2009) после фармакологической коррекции пиразидолом отмечали нормализация выявленных психоэмоциональных расстройств у 76% пациентов розацеа, а также более быстрое регрессирование показателей дерматологического статуса по основным диагностическим индексам в сравнении с аналогичными результатами после традиционного лечения. Полученные авторами данные свидетельствуют, по их мнению, о высокой клинической эффективности включения пиразидола в комплексное лечение розацеа [16]. Слесаренко Н.А. и соавт.(2008) сообщают о применении венотоника в комплексном лечении розацеа - препарата Флебодиа 600, который оказывает максимальное воздействие на основные патологические процессы - мишени, характерные для хронической венозной недостаточности. Лечение получили 15 больных с эритематозно -телеангиэктатической и папулезно-пустулезной формой розацеа. Препарат назначался по одной таблетке /сут. - в течение 2 недель. Авторы сделали вывод, что включение венотоника Флебодиа 600 в комплексную терапию больных розацеа позволяет улучшить микроциркуляцию и венозный отток, обеспечивает противовоспалительное действие и является патогенетически обоснованным, высокоэффективным, сокращает сроки лечения, дает выраженный косметический эффект, что улучшает качество жизни пациентов [11].
Таким образом, большинство авторов делают выводы о более выраженной эффективности комплексного подхода к лечению розацеа, поскольку результаты терапии, основанные на данных доказательной медицины, не всегда близки к совершенству.
Клиническая характеристика больных розацеа Оценка состояния микроциркуляции кожи лица и реактивности сосудов при розацеа методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения
Степень выраженности клинических симптомов при П подтипе розацеа, оцененная по ДИШС, так же не выявила различий между мужчинами и женщинами (р 0,05). Подводя итог выше сказанному, можно с достаточной долей вероятности утверждать, что клиническое течение розацеа имеет особенности у женщин и мужчин. Среди амбулаторных больных более чем в 2 раза преобладают женщины, половина которых обращается на прием в возрасте 43 лет и начинает лечение спустя год после возникновения заболевания (мужчины 46 лет и через 1,5 года). У женщин наследственная предрасположенность зарегистрирована в 1,3 раза чаще, I фототип кожи - в 1,8 раза чаще, усилению заболевания достоверно чаще способствуют УФ-излучение, косметические средства и процедуры, а у мужчин -психовегетативные нарушения, длительная работа за компьютером, климатические факторы, табакокурение. Для каждой 6-ой женщины значимы периоды предменопаузы и менопаузы. Каждая 4-ая не связывает розацеа с преморбидным фоном при его наличии у мужчин практически во всех случаях. У женщин преобладает в 1,5 раза П подтип розацеа и в 2,9 раза -IV, Ш подтип выявлен только у мужчин. Качество жизни от пола не зависит. Дебют заболевания у 2/3 больных характеризовался одновременным появлением объективных и субъективных симптомов, достоверно в 1,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а только объективных симптомов - в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Выявлена одинаковая встречаемость эритематозно-телеангиэктатического подтипа у женщин и мужчин, достоверное преобладание в 1,5 раза папулезно-пустулезного подтипа и в 2,9 раза офтальморозацеа у женщин и фиматозного подтипа только у мужчин.
Для объективной регистрации состояния капиллярного кровотока нами был применен новый метод неинвазивного исследования периферической системы кровообращения - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Это исследование позволяет оценить состояние кровотока и осуществить его объективную регистрацию на капиллярном уровне.
Состояние микроциркуляции в коже 166 пациентов с эритематозно-телеангиэктатическим и папулезно-пустулезным подтипом розацеа оценивали по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которая осуществлялась с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия).
Исследования проводили на коже лба и обеих щеках в состоянии полного физического и психического покоя в горизонтальном положении после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-22 С.
В ходе исследования регистрировались и рассчитывались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратическое отклонение (СКО), а также ритмические составляющие, такие как низкочастотные (LF) колебания или вазомоции, высокочастотные колебания (HF), связанные с дыхательными экскурсиями, и колебания в области кардиоритма (CF). Проводилось нормирование показателей амплитуды (А) каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма/ПМ х 100%, и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма/СКО х 100%, которые характеризуют активные и пассивные механизмы микроциркуляции.
По данным ЛДФ у больных группы 1 (п=44 или 26,5%) установлено снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует снижение тонуса артериол 95,1% ± 4,09. Показатель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения 18,22 ±1,9 перф. ед., что дополнительно подтверждает ослабление артериолярного сосудистого тонуса. Также наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/ СКОхЮ0%) (табл. 17) Таблица 17
Следовательно, у больных группы 1 были установлены изменения в системе микроциркуляции в основном на уровне артериол и капилляров. Нарушения выражались в снижении тонуса артериол, увеличении объема крови в резистивных и нутритивных сосудах микроциркуляторного русла. Гиперемическая форма нарушений микроциркуляции характеризуется значительным повышением числа функционирующих капилляров, расширением микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки. Для нее характерен комплекс изменений, связанный с усилением притока крови в микроциркуляторное русло. Клинически у этих пациентов наблюдалась преимущественно эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа. (рис.13 Б, В)
У больных группы 2 (п=116 или 69,9%) установлено увеличение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует повышение тонуса артериол 151,01± 3,8. (табл.17) У пациентов этой группы наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад дыхательных колебаний в модуляции кровотока (AHF/CKOxl00%). Базальный кровоток (ПМ) был выше нормальных значений, что можно интерпретировать исходя из того, что этот показатель пропорционален скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи. С одной стороны, чем выше ПМ, тем выше уровень перфузии тканей. С другой стороны, при зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях микроциркуляторного русла, поэтому высокий показатель микроциркуляции может быть сопряжен не только с ослаблением сосудистого тонуса - увеличение объема крови в артериальном звене, но и с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла.
Следовательно, у обследованных больных группы 2 были установлены изменения в системе микроциркуляции на уровне артериол и венул. Нарушения выражались в увеличении тонуса артериол и наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла. В основе спастической формы расстройств лежит резкий спазм артериол, снижение числа функционирующих капилляров, замедление кровотока и усиление агрегации эритроцитов. Клиническая картина у пациентов данной группы соответствовала проявлениям как подтипа I, так и подтипу II (рис. 14 Б, В)
До лечения на гистограмме у больных гиперемическим типом микроциркуляции имело место преобладание пульсовых ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций, что предполагает подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока и сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, (рис. 13А) Эти изменения коррелируют с увеличением показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/CKOxl00%) и снижением показателя, характеризующего вклад медленных колебаний (ALF/CKOxl00%).
Оценка эффективности лечения больных с папулезно - пустулезным подтипом розацеа
По данным таблицы 24 можно сделать вывод, что у пациентов со спастическим типом микроциркуляции при монотерапии наблюдалось улучшение только тонуса артериол, изменения в венулярном отделе МЦР не были выявлены. После проведения комбинированной терапии снизился увеличенный тонус артериол с 149,72 ± 2,8 до 139,25± 2,1(р 0,001), застойные явления в венулярном звене значительно уменьшились с 82,7 ±6,1
Пациентка С, 50 лет. (рис.32) Жалобы на покраснение лица, жжение, ощущение жара, усиливающиеся при волнении и во время «приливов», при переходе с холода в тепло, а также после употребления красного вина даже в небольшом количестве. Заболевание началось около года назад, когда появилось покраснение на щеках, которое сохранялось в течение недели -двух. На солнце становилось хуже. Кожа постоянно обгорает, степень загара слабая. Розацеа у матери. Хронические заболевания отрицает. Менопауза с 48 лет. При осмотре: стойкая выраженная эритема лица, выраженность телеангиэктазий - «+++». После проведенного комбинированного лечения уже на 8 неделе отметила ослабление интенсивности жара, уменьшение эритемы. Объективно - эритема умеренная, выраженность телеангиэктазий «++». На фоне базисной терапии проведен еще один курс СДИКД. В течение 14 дней мы наблюдали, что эритема стала мягкой, однако выраженность телеангиэктазий оставалась «++». На 16 неделе терапии больная отметила отсутствие ощущения жара. При осмотре нами отмечено значительное ослабление эритемы, выраженность телеангиэктазий «+». По данным ЛДФ после проведения лечения снизился увеличенный тонус артериол с 151,01±3,8 до 139,15±2,7(р 0,05), застойные явления в венулярном звене значительно уменьшились с 84,3±5,1 до 64,12±3,9 (р 0,05).
Данные таблицы 25 свидетельствуют, что за время лечения розацеа I подтипа в группах как со спастическим, так и с гиперемическим типом микроциркуляции качество жизни достоверно улучшилось. Однако более значительные улучшения выявлены у пациентов, получавших наряду с базисным лечением воздействие С ДИК Д.
Во II опытной группе были пациенты со II подтипом розацеа спастическим типом микроциркуляции. В качестве базисной терапии использовали изотретиноин в дозе внутрь в дозе 10 мг однократно каждый вечер во время ужина в течение 16 недель и крем Иделт Мажор утром и вечером. Для защиты от солнца пациенты применяли фотозащитные средства со значением SPF от 15 и выше. При необходимости назначались средства для ухода за кожей губ. В соответствии с делением на группы (рис.25) комбинированная терапия заключалась наряду с базисным лечением СДИКД по указанной выше методике в течение первых 14 дней, а затем повторно через 8 недель применения изотретиноина, и затем только изотретиноин еще 8 недель лечения. Воздействие СДИКД проводилось точечно на высыпания, по 2 мин. на элемент, ежедневно.
При первичном обращении, а так же во время визитов на 4, 8, 12 и 16 неделе у всех пациентов, кроме клинической диагностики, были исследованы: анализ крови клинический, анализ мочи общий, анализ крови биохимический (билирубин, ХС, АЛТ, ACT, ЩФ, ТТЛ, креатинин сыворотки крови). Субъективные симптомы (ощущение сухости, стянутой кожи, жжение) до начала терапии испытывали 52 больных (76,5%), у 3 больных они усилились в первую неделю приема изотретиноина, тем не менее, они продолжили терапию. Субъективная оценка результатов лечения не входила в наше исследование, вместе с тем быстрее всего положительный результат отмечали пациенты со средней и тяжелой степенью тяжести папул и пустул. Побочные эффекты в виде хейлита и незначительного шелушения кожи лица наблюдались только в течение первых 4 недель лечения у 19 больных второй опытной группы (27,9%) и полностью исчезли к концу терапии. У остальных пациентов эти побочные эффекты сводились к минимуму, что свидетельствует о важности назначения корнеотерапии Иделт Мажор. Такие распространенные побочные эффекты, как ретиноидный дерматит, носовое кровотечение, мышечные и суставные боли, конъюнктивит мы не наблюдали ни у одного из пациентов. Лабораторные показатели на период наблюдения не превышали норму. Все пациенты исследование завершили, данные представлены в табл. 26,27 и на рис. 33 А, Б.
Динамика разрешения папул и пустул во II опытной группе При сравнительном клиническом изучении эффективности низких доз изотретиноина при моно- и комбинированной терапии на 8 неделе достоверные различия не выявлены. Однако следует отметить, что в группе комбинированной терапии у 2 пациентов уже наступило выраженное улучшение. На 8-9 неделе был проведен повторный курс воздействия СДИКД, что позволило достичь более быстрого клинического эффекта. Через 16 недель применения низких доз изотретиноина при моно- и комбинированной терапии достоверные различия так же не выявлены. Выраженное улучшение (клиническое выздоровление) достигнуто в 91,4% и 96,9% соответственно, (табл. 28)
Во второй опытной группе по данным клинического наблюдения за пациентами в сроки через 6 месяцев результаты достоверно не отличались и составили 93,9% при комбинированной и 82,9% при монотерапии. Однако длительная клиническая ремиссия в сроки наблюдения до года достигнута у пациентов, получивших комбинированную терапию 90,9% и 68,5% соответственно.
