Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Механизм действия и терапевтическая эффективность ПУВА-терапии 12
1.2. Ранние побочные эффекты ПУВА-терапии 16
1.3. Отдаленные побочные эффекты ПУВА-терапии 21
1.3.1. Поражение глаз при ПУВА-терапии 22
1.3.2. Дегенеративные изменения кожи при ПУВА-терапии 25
1.3.3. Опухолевые поражения кожи 29
1.4. Профилактика побочных эффектов ПУВА-терапии 41
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 44
2.2. Методы исследования 47
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
3.1. Катамнестические данные больных псориазом при длительной ПУВА-терапии 54
3.2. Изучение ранних и отдаленных побочных эффектов у больных псориазом после длительной ПУВА-терапии 67
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПУВА-ТЕРАПИИ 77
ГЛАВА V. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОЖЕ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПУВА-терапии 82
5.1. Клинически непораженная кожа больных псориазом, получивших суммарную дозу УФА от 2067 до 2500 Дж/см2 (Юбиоптатов) 83
5.2. Клинически непораженная кожа больных псориазом, получивших суммарную дозу УФА более 2500 Дж/см2 (8 биоптатов) 86
5.3. Результаты изучения экспрессии маркера пролиферации Кі-67 и антиапоптозного белка bcl-2 в коже больных псориазом, длительно получавших ПУВА-терапию 91
5.4. Динамика уровня меланина в очагах псориаза и непораженной коже у больных псориазом под воздействием длительной ПУВА-терапии 92
ГЛАВА VI. РАЗРАБОТКА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПУВА-ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 110
ВЫВОДЫ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
- Механизм действия и терапевтическая эффективность ПУВА-терапии
- Катамнестические данные больных псориазом при длительной ПУВА-терапии
- РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПУВА-ТЕРАПИИ
Введение к работе
Не удалось установить четкую связь между экспозицией ПУВА и развитием опухолей. Сторонники этой точки зрения утверждают, что риск развития, в частности, плоскоклеточной карциномы сводится к минимуму при внимательном отборе пациентов, ограничении общей дозы и частоты облучения или комбинацией ПУВА с другими методами (Roenigk Н., Саго W., 1981; Gupta A., Anderson Т., 1987; Harnes D., Thune P., 1993; Коо J., 2004).
Такие же противоречивые результаты получены при изучении антиапоптозного белка bcl-2, встречающегося при злокачественных и предзлокачественных заболеваниях. Так, Canturk Т. с соавторами (2000) обнаружили повышенную экспрессиию bci-2 у 62,5% пациентов, получавших ПУВА. В то же время Bukulme G. и соавторы (2000) не выявили подобной корреляции.
Вообще, гистологические исследования длительно облучаемой ПУВА кожи дали неоднозначные результаты. Три работающие независимо друг от друга группы исследователей не могли найти актинических повреждений ни в пораженной, ни в непораженной псориазом коже, которая подвергалась лечению год и более (Wolff К. et al., 1977; Braun-Falco О. et al., 1977; Bergfeld W.F., 1977). С другой стороны Сох A.J., Abel Е.А. (1979) нашли эпидермальные изменения, которые они назвали «focal dystrophy» эпидермиса, у 50% больных, лечившихся до года средними общими дозами УФА.
Часто дерматологи высказывают свое мнение о канцерогенном эффекте ПУВА эмпирически, ссылаясь на единичные, не очень убедительные наблюдения (В.А.Молочков, Ж.С.Кунцевич, 2003; Krutchkoff D. и соавт., 1981; Marx J. и соав., 1983).
В России проблеме отдаленных результатов лечения методом ПУВА уделено мало внимания. В отечественной научной литературе имеется всего несколько работ на эту тему (И.Я.Шахтмейстер и соав., 1982; А.А.Каламкарян и соав., 1981; В.А.Аковбян, 1989; В.И.Хапилова и соав., 1990; О.Ю.Олисова и соав., 1993, 1995, В.В.Владимиров и соав., 2004)
Таким образом, все еще не достаточно определен риск развития потенциальных отдаленных побочных эффектов, нет единого мнения по вопросу канцерогенности ПУВА, не разработаны оптимальные методы проведения ПУВА и профилактики побочных эффектов. Все это аргументированно показывает актуальность поднятой проблемы.
Цель исследования.
На основании результатов катамнестических, клинико-морфологических, морфометрических, морфофункциональных и иммуногистохимических методов обследования разработать оптимальные методы проведения ПУВА больным псориазом, а также меры профилактики ранних и отдаленных побочных эффектов
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести катамнестическое исследование больных псориазом, длительно получавших ПУВА с суммарной дозой УФА более 2000 Дж/см2, для выявления побочных эффектов и, прежде всего, рака кожи.
2. Изучить клинические, морфологические, морфометрические, морфофункциональные и иммуногистохимические характеристики этих больных.
3. Исследовать влияние длительной ПУВА на гематологические показатели, обменные процессы и функциональное состояние печени.
4. Разработать оптимальные методы проведения ПУВА и меры профилактики ранних и отдаленных побочных эффектов. Научная новизна работы.
Настоящая работа является первым обобщающим исследованием по изучению отдаленных результатов лечения больных псориазом методом ПУВА в России, в которую вошли наблюдения за пациентами, получавшими это лечение на протяжении многих лет с суммарной дозой УФА от 2067 Дж/см2 до 3195 Дж/см2.
Впервые в нашей стране для изучения данной категории больных
проведен комплекс исследований, включающий катамнез, клинико морфологические, морфометрические, морфофункциональные, иммуногистохимические, гематологические, биохимические и инструментальные методы. Установлена безопасность ПУВА при тщательном отборе больных и правильном проведении этого метода лечения.
Впервые при морфологическом исследовании были изучены биоптаты кожи больных с суммарной дозой до 3195 Дж/см2 и показано, что чем больше получена доза УФА, тем более выражены дискомплектация малышгиева слоя и дистрофические изменения в виде очаговой атрофии эпидермиса, сглаживания сосочков, уменьшения количества клеток, слабого склероза дермы и разрежения эластического каркаса с запустеванием капиллярного русла. Наряду с этим установлено отсутствие выраженных дистрофические изменений при длительных перерывах в лечении ПУВА.
Впервые показано, что длительная фотохимиотерапия приводит к накоплению в эпидермисе и дерме пигментных клеток. Однако количественное определение степени пигментации кожи (мексаметрия) показало, что повышение уровня меланина наблюдается лишь у больных с крапчатой пигментацией, при этом отклонения от показателей скринингового обследования у этих пациентов были незначительны. Впервые при иммуногистохимическом исследовании биоптатов кожи больных, длительно леченных ПУВА, установлена низкая экспрессия антиапоптозного белка bcl-2. Кроме того, показано отсутствие корреляции между экспрессией bcl-2 и кумулятивной дозой УФА. Фотохимиотерапия также приводила к ослаблению пролиферативной активности в эпидермисе, о чем свидетельствовало выявление положительной экспрессии маркера пролиферации Ki-67 только в 5-10% клеток, что соответствует норме.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Длительная ПУВА-терапия не обладает прямым канцерогенным действием при строгом отборе больных и соблюдении всех правил ее проведения.
2. ПУВА-терапия не оказывает негативного влияния на гемопоэз, обменные процессы и не имеет гепатотоксического действия.
3. Фотохимиотерапия с использованием высоких суммарных доз УФА излучения приводит к развитию дозозависимых дистрофических изменений в эпидермисе и дерме. Однако эти изменения являются практически полностью обратимыми, т.к. после перерывов в лечении (3 4 года) отмечается восстановление нормальных морфологических структур кожи.
4. Применение ПУВА-терапии в комплексе с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средствами обеспечивает не только высокую терапевтическую эффективность, но и приводит к значительному снижению количества побочных эффектов (фототоксических и диспепсических нарушений). Практическая значимость.
Проведенное исследование показало наряду с высокой терапевтической эффективностью относительную безопасность фотохимиотерапии при правильном проведении этого метода и тщательном отборе больных. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение наиболее оптимальная методика проведения ПУВА-терапии в комбинации с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средстами, позволяющая сократить суммарную дозу УФА для предотвращения побочных эффектов.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты внедрены в практику проведения ПУВА-терапии в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, а также в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Основные материалы работы докладывались и обсуждались на:
- Научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (ноябрь 2000 г., март 2006 г.)
Научно-практической конференции «Светотерапия - 2001» (Москва, декабрь 2001г.)
- Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии» (Москва, февраль 2004 г.)
- Научно-практической конференции Тульского ОКВД (Тула, сентябрь 2005 г.)
- Заседании МОДВ (ноябрь 2007 г.) XXV Научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям» (Москва, февраль 2008 г.)
Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 25 декабря 2007 г.
Публикации.
Результаты работы изложены в 10 публикациях.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов исследования, заключения и выводов.
Библиографический указатель включает 60 отечественных и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками.
Механизм действия и терапевтическая эффективность ПУВА-терапии
На сегодняшний момент ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (ФХТ), является наиболее эффективным методом лечения псориаза и многих других кожных заболеваний. Суть метода ПУВА-терапии заключается в сочетанном применении фотосенсибилизирующих средств и длинноволновых ультрафиолетовых лучей и отражает его название. Термин ПУВА (PUVA) слагается из начальных букв английского названия компонентов, входящих в основу этой терапии: Р -фотосенсибилизатор (псорален), UVA -. длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей.
Для ФХТ применяются лампы со спектром излучения 315 - 400 нм с максимальным пиком эмиссии на длине волны 365 нм. В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов используются натуральные (аммифурин) и синтетические псоралены (5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален, метоксален и др.), которые могут назначаться как перорально, так и наружно в виде растворов, кремов, ванн за 30 - 120 минут до процедуры в зависимости от применяемого препарата (35).
Механизм действия ПУВА сложный и окончательно не выяснен, несмотря на то, что первые сообщения об этом методе лечения псориаза появились в начале 70-х годов XX века. Естественно, прежде всего изучалось действие ПУВА при этом заболевании. Доказано, что 8-метоксипсорален под воздействием длинноволновых ультрафиолетовых лучей спектра А (УФА) может может соединяться с тиминовыми основаниями ДНК с образованием С -тіиклобутанфотоаддитивньтх соединений и мостиков между цепями ДНК (62, 68, 90); следствием этого является торможение репликации ДНК и подавление частоты митозов делящихся клеток (66,168). Так как при псориазе имеется высокая частота митозов и, соответственно, ускоренное обновление клеток в эпидермисе, подобным механизмом нетрудно объяснить клиническую эффективность ФХГ. Кроме того, при ФХТ происходит повышение активности свободнорадикальных процессов вследствие окисления полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к торможению пролиферации клеток (38, 39, 59).
Однако также установлено, что первичная точка воздействия ПУВА расположена не только в эпидермисе. Ультрафиолетовое излучение имеет противовоспалительное и иммуносупрессивное действие (100). Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФА-лучи проникают в глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты) (18, 42). Ультрафиолетовые лучи также не только подавляют продукцию медиаторов и иммунозависимых цитокинов, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме, но и влияют на экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания (16).
Среди других вероятных механизмов ПУВА указывается изменение биосинтеза и метаболизма простагландинов и усиление проницаемости клеточных мембран и выхода протеолитических ферментов, разрушающих клетки (59).
Высокая терапевтическая эффективность ФХТ кроме псориаза (4, 11, 24, 36, 48, 63, 101) была отмечена при атоническом дерматите, красном плоском лишае, витилиго, почесухе, лимфомах кожи, парапсориазах, ихтиозе, бляшечной склеродермии, облысении, мастоцитозе, волосяном лишае Девержи, полиморфном фотодерматозе, лимфоматоидном папулезе (3,12, 19,20, 22,27, 30, 40, 46, 92, 128). Чаще всего, конечно, обращаются к этому методу при лечении псориаза, в том числе при таких тяжело протекающих формах как псориатическая эритродермия, пустулезный и артропатический псориаз (54,109).
Лечение методом ПУВА проводится по методике 3-х или 4-х разового облучения в неделю в специальных кабинах, внутренняя сторона которых оборудована комплектом флюоресцентных ламп с максимумом эмиссии 365 нм. Для лечения пациентов с поражением только рук, ног или волосистой части головы применяются особые установки для локального облучения.
При использовании метода ПУВА учитывается ряд особенностей: чувствительность кожи и реакции на ультрафиолетовое облучение, интенсивность излучения ультрафиолетовых ламп, подбор оптимальной индивидуальной дозировки фотосенсибилизатора, определение минимальной эритемной дозы (МЭД) для исключения возможной передозировки УФА и развития фотодерматита (9, 10), а также наличие противопоказаний: злокачественные новообразования кожи в анамнезе или в настоящее время, катаракта, заболевания печени и почек с выраженной функциональной недостаточностью, повышенная чувствительность к свету, узловые поражения щитовидной и молочной желез, диспластические невусы, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, гемобластозы и опухолевые процессы внутренних органов, беременность, лактация, возраст до 16 лет (35).
Катамнестические данные больных псориазом при длительной ПУВА-терапии
С целью изучения результатов лечения больных псориазом, длительно получавших ПУВА-терапию, нами были подвергнуты клиническому обследованию 90 больных, которые вызывались на консультации в клинику кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Критерием отбора стала суммарная доза УФА более 2000 Дж/см2, полученная больными в процессе лечения методом ПУВА, так как в литературе отсутствуют результаты масштабных исследований, проводимых именно у подобной категории пациентов.
Больные находились под наблюдением клиники с 1980 года. В основном все больные имели распространенные рефрактерные формы псориаза, резистентные к общепринятьм современным методам лечения, протекающие с частыми рецидивами.
На момент осмотра у 26 (28,9%) пациентов, среди которых было 16 мужчин (61,5%) и 10 женщин (38,5%) в возрасте от 41 до 68 лет (табл. 2), признаков болезни выявлено не было. Кожные покровы были свободны от псориатических высыпаний, изменений ногтевых пластинок не отмечалось. Изначально у 15 (57,7%) больных из этой группы был диагностирован вульгарный псориаз, у 8 (30,8%) .
Результаты лабораторного и инструментального обследования больных псориазом после длительной пува-терапии
При гистологическом и морфометрическом исследовании кожи наряду с небольшими участками атрофии в 4 биоптатах выявлен акантоз в области сосочков. В этих наблюдениях все слои эпидермиса были с нормальным соотношением и хорошо выражены, однако обнаруживались очаги дискомплектации клеток мальпигиева слоя. В таких очагах у половины клеток ядра имели неравномерные размеры и форму, часть ядер находилась в состоянии кариолизиса. Количество фигур митоза в базальномслое соответствовало нормальному.
В 6 биоптатах отмечалась неравномерная толщина эпидермиса с участками атрофии надсосочкового слоя, состоящего из 2 - 4 слоев маленьких по размеру эпидермоцитов.
Акантоз с удлинением эпидермальных выростов и некоторым утолщением в их нижней части выявлялся только в биоптатах больных, не получавших ПУВА последние 36 - 48 месяцев (в 4 биоптатах) (рис. 4). Толщина эпидермиса была статистически достоверно увеличена по сравнению с контролем за счет мальпигиева слоя (р 0,001) (табл. 21).
В 2 наблюдениях с участками атрофии выявлялся очаговый паракератоз (рис. 5), в 2 биоптатах - очаговый гиперкератоз. Количество фигур митоза в базальном слое не отличалось от нормального.
В 6 наблюдениях отмечалась дискомплектация клеток мальпигиева слоя с их беспорядочным расположением (рис. 5). Ядра клеток находились в состоянии кариолизиса и пикноза с вакуолями в цитоплазме.
Во всех биоптатах количество меланина было увеличено, особенно у больных с клиническими признаками крапчатой пигментации. Пигмент обнаруживался не только в эпидермоцитах базального слоя, но и во всех отделах шиповатого.
Количество сосочков дермы было уменьшено, в 1/3 биоптатов сосочки были нормальных размеров, в остальных - неравномерной величины. Встречались как атрофированные, так и вытянутые тонкие сосочки. Сосочки обычных размеров встречались в биоптатах больных, не получавших ПУВА более 3 лет. В среднем высота сосочков не отличалась от контрольной (р 0,05) (табл. 21). Количество клеток в них было нормальным. В каждом сосочке обнаруживали 1-2 капиллярные петли. Клетки эндотелия некоторых капилляров были вытянуты, иногда с явлениями набухания. Базальная мембрана капиллярных петель была утолщена и фуксинофильна по Ван Гизону. В 1 биоптате отмечались расширенные лимфатические капилляры. Воспалительная клеточная инфильтрация и тучные клетки в сосочках отсутствовали.
Коллагеновые пучки поверхностного и глубокого ретикулярных слоев дермы в 4 наблюдениях (у больных с перерывом в лечении) имели обычную толщину, были пикринофуксинофильны по Ван Гизону. В 6 других биоптатах определялось слабое разрыхление коллагеновых пучков с запустеванием межфасцикулярных пространств. Количество клеток собственно дермы заметно не отличалось от контроля (табл. 21). В верхних ее слоях определялись единичные скопления лимфоцитов и макрофагов. Стенки капилляров, венул и артериол поверхностного сплетения были утолщены в 8 биоптатах. Эндотелий капилляров в других биоптатах был вытянут, стенки склерозированы, фуксинофильны при окраске по Ван Гизону. Эластическая сеть и придатки не изменялись.
