Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 9.
1.1. Представления об этиолоии и патогенезе псориаза стр. 9.
1.2. Современные методы лечения псориаза стр. 13
1.3. Основные понятия и методы фармакоэкономических исследований стр. 21.
1.4. Качество жизни - критерий эффективности медицинских вмешательств стр. 27.
1.5. Формуляр - руководство по рациональной лекарственной терапии стр. 29.
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 33.
2.1. Материалы исследования стр. 33.
2.2. Методы исследования стр. 34.
Ретроспективный анализ амбулаторных карт стр. 34.
Клинико - лабораторное обследование стр. 34.
Определение индекса PASI стр. 34.
Фармакоэкономические методы исследования стр. 36.
Изучение качества жизни стр. 39.
Статистическая обработка результатов стр. 42.
Глава 3. Клиническое обследование стр. 43.
Глава 4. Результаты исследования стр. 51.
4.1. Ретроспективный анализ амбулаторных карт стр. 51.
4.2. Сравнительный анализ эффективности и безопасности исследуемых схем лечения стр. 52.
4.3. Расчет порогового уровня индекса PASI стр. 55.
4.4. Расчет затрат на лечение больных стр. 56.
4.5. Фармакоэкономический анализ на основании тарифов ОМС стр. 63.
4.6.Фармакоэкономический анализ на основании расценок на платные услуги стр. 67.
4.7. Стоимость года лечения больного псориазом с учетом частоты обострений стр. 69.
4.8. Фармакоэкономический анализ с учетом качества жизни больных псориазом стр.70.
Заключение стр. 75.
Выводы стр. 82.
Рекомендации для формуляра лечения стр. 83.
Список использованной литературы стр. 84.
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Актуальность проблемы псориаза обусловлена его распространенностью, длительностью течения и склонностью к рецидивированию. Согласно данным литературы, частота заболеваемости псориазом в разных странах колеблется от 0,1 до 3 % (Farber KM., Nail Z., 1991; Elder J.T., Henseler Т., Christophers E. et al., 1994), что обуславливает проведение экономических расчетов относительно стоимости лечения пациентов, необходимого для достижения адекватного эффекта.
В Российской Федерации произошел переход к страховой медицине. Страховые компании, являясь преимущественно частными, покрывают только обоснованные расходы на лечение пациентов. В последние годы появилось и внедряется в практику такое понятие как - медицина, основанная на доказательствах (Слепушкин В.Д., Каргинов В.П. и др., 2003; Вольская Е.А., 2003). При этом научной основой для принятия решений становятся данные грамотно проведенных исследований с привлечением экономического анализа (Egger М., Davey Smith G., 1997; Юрьев А.С., Воробьев ПА., 2002). Применительно к лекарственным средствам экономический анализ получил название «фармакоэкономика» (Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С., 1998).
Интенсивное развитие фармакологии и фармацевтической индустрии привело к значительному увеличению числа лекарственных средств, используемых в практической деятельности врача, и возрастанию материальных затрат на лечение больных (Ардентова Н.Н., 1998; Чучалин А.Г., Шухов B.C., Белоусов Ю.Б., 2000). В целях оптимизации лечения, рационального использования лекарств и снижения материальных затрат во многих странах мира внедрена система, регламентирующая назначение лекарств врачами -
формулярная система (Неклюдов М.Ю., 1998;Сулейманов С.Ш., Дьяченко СВ., Шишкина Т.Н., 2000; Воробьев П.А., 2003).
При разработке и внедрении формуляра возникает проблема научного обоснования включения того или иного метода диагностики и лечения в состав обязательных требований документа (Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др., 2000). Одним из критериев включения лекарственных средств может явиться экономическая оценка эффективности и качества их применения, выполняемая с использованием современных фармакоэкономических методик.
ЦЕЛЬРАБОТЫ
Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения псориаза. Разработка и экономическое обоснование рекомендаций для формуляра лечения псориаза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Исследовать клиническую эффективность выбранных схем лечения с
помощью индекса PASI.
Провести сравнительную фармакоэкономическую оценку альтернативных методов лечения псориаза с определением оптимального способа лечения.
Оценить показатели качества жизни больных псориазом.
Использовать показатели качества жизни в фармакоэкономическом анализе.
Разработать и фармакоэкономически обосновать рекомендации для формуляра лечения псориаза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В данной работе впервые для оценки различных схем лечения псориаза были применены основные методы фармакоэкономики: дан расчет прямых медицинских затрат на лекарственное лечение и на медицинское обслуживание больных, проведен анализ «затраты/эффективность», анализ чувствительности полученных результатов, расчет приращения затрат. Также были исследованы
показатели качества жизни больных для каждой из трех схем лечения с использованием этих данных в анализе <<затраты/эффектавность». Разработаны и внедрены в практику рекомендации для формуляра лечения псориаза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Результаты фармакоэкономического анализа, представленные в настоящей работе, могут являться методом выбора схемы лечения псориаза с оптимальным соотношением затрат и эффективности, а также служить научным обоснованием для включения того или иного метода лечения псориаза в состав формулярного справочника и других нормативных документов. Материалы диссертации могут быть использованы как в практической работе врачей КВД, так и в процессе обучения на кафедрах кожных и венерических болезней медицинских ВУЗов и ФУВ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной памяти проф. А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2002); УЩ междисциплинарном симпозиуме: «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии» (Москва, 2003); совместных конференциях сотрудников кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ и врачей КВКД №8 (Москва, 2003).
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ и врачей КВКД №8 19 сентября 2003 г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ: Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для слушателей ФУВ.
Результаты исследования внедрены в практику работы КВКД № 7 и КВКД №8 г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 10 диаграммами.
Библиографический указатель содержит 220 наименований, из которых 119 являются отечественными и 101 иностранными авторами.
Представления об этиолоии и патогенезе псориаза
Несмотря на проведение многочисленных исследований, этиология псориаза остается неустановленной, а многие стороны патогенеза -недостаточно изученными (Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992; Шарапова Г. Я., Короткий Н. Г., Молоденков М. Н., 1989). До настоящего времени не существует общепринятой концепции патогенеза псориаза.
Считается, что в основе патогенеза псориаза лежит сбой одной из функций кожи - кератинизации, вследствие увеличения скорости пролифирации и нарушения дифференцировки эпидермальныч кератиноцитов. Данный процесс сопровождается проникновением нейтрофильных лейкоцитов в эпидермис и активированных Т-лимфоцитов в дерму (Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М., 1993).
Важнейшая роль в этиологии псориаза принадлежит генетическим факторам. Многочисленные исследования показали неодинаковую распространенность дерматоза среди отдельных групп населения (Машкиллейсон А.Л., Бочарова Е.Н., Дмитриев Т.А., 1990), высокую частоту случаев псориаза в одной семье (Christophers Е.,2002), сходство клинической картины и течения болезни у родственников, особенно у близнецов (Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М., 1993).
Получены данные, подтверждающие ассоциацию псориаза с антигенами гистосовместимости: обычного псориаза с антигенами HLA-B13, HLA-B17, Cw6 и артропатического - с HLA-B27 (Sels F., Westhovens R., Emonds M. et al., 1997). На основании этого псориаз подразделяют на два типа. Псориаз 1-го типа тесно связан с системой HLA (около 65 % всех больных псориазом) и начинается, как правило, в возрасте до 40 лет. При псориазе 2-го типа болезнь возникает значительно позднее, отсутствует связь с системой HLA и семейным анамнезом (Balerao J., Bowcock А.М., 1998). Современные работы в этой области выделяют, что наиболее статистически достоверно ассоциируется с псориазом локус PSORS 1, регион HLA на коротком плече хромосомы 6 (Азарова В.Н., Полякова А.В., Хамаганова И.В.,2003; Barker J, 2002).
По данным отечественных исследователей (Корсун В.Ф., Станевич А.В., Яговдик Н.З. и др., 1999; Поздняков О. Л., 1970) в пользу вирусной теории псориаза свидетельствует выявление эпидермальных включений, располагающихся внутри - и внеклеточно в тканевой жидкости псориатических папул. Присутствие внутриклеточных вирусоподобных частиц в материале из псориатических бляшек было показано в 1961 году Н. Zech и соавт. и в 1983 году О. Iversen, из чего следует, что ретровирусы могут играть роль в развитии псориаза.
Многочисленные исследования у больных псориазом позволили установить дисбаланс эндокринной системы (Мордовцев В.Н., Мушет Г.В., Альбанова В.И., 1991), нарушения функционального состояния желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы (Балтабаев М.К., Хамидов Ш.А., 1996; Бутов Ю.С., Хрусталева Е.А. и др., 1999), костно-суставного аппарата, почек.
Получены данные, подтверждающие, что при псориазе возникают разнообразные нарушения со стороны иммунной системы, отличающиеся преимущественным поражением Т-клеточного иммунитета (Barker J., 1998; Guilhou J.J., 2002). Причем данные изменения затрагивают как специфические, так и неспецифические звенья иммунной защиты (Милевская С.Г., Потапова Г.В., 1998; Самцов А.В., Левин МЛ., Латий О.В., 1998; Breathnach S.M., 1993).
Точная природа патогенности Т-клеток продолжает изучаться, однако установленная гиперактивность Т- хелперной системы при псориазе рассматривается как основной механизм, приводящий к эпидермальной пролиферации с потерей дифференцировки кератиноцитов, расширением сосудов, пролиферацией и кумуляцией нейтрофилов и лимфоцитов.
Как отмечают Voorhees J.J. (1999) и Kraeger J.G. (2002), ведущей ролью в патогенезе псориаза является активация Т- хелперов 1 типа с доминированием продукции IL2 и INFy. По последним данным было доказано повышение в острой фазе псориаза таких показателей как IL6, TNFa и IL1 (Boda D., Cojocaru М., Diaconeasa А., 2002).
Материалы исследования
Под нашим наблюдением находилось 102 амбулаторных больных распространенным вульгарным псориазом в возрасте от 16 до 60 лет (56 мужчин и 46 женщин). У всех больных наблюдалась прогрессирующая стадия кожного процесса. Больные были подразделены на 3 группы: 1 группа в количестве 27 человек получала лечение: Аевит по 1 капс.х 2 раза в день и 2% салициловая мазь 2 раза в день в течение 30 дней. 2 группа (35 человек) получала:
Эссенциале-форте Н по 2 капе, х 3 раза в день и мазь дипросалик 2 раза в день в течение 30 дней. 3 группа (40 человек) получала:
Неотигазон по 1 капс.(25мг.)/день в течение 8 недель. Лекарственные средства для лечения, вошедшие в первую и вторую группу, были выбраны на основании:
- ретроспективного анализа амбулаторных карт (так называемая "типичная практика" — лечение, традиционно использующееся по аналогичным показаниям).
- методических материалов по диагностике и лечению ИПГШ и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных. (Утвержденные Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и Секцией №14 Ученого Совета Минздрава РФ 4 июля 2000 года)
- стандартных схем лечения дерматовенерологических больных, которые могут быть использованы в амбулаторных условиях (составлены на основании Распоряжения Мэра г. Москвы от 12.07.2000 г. № 747 - РМ).
Объединение лекарственных препаратов в схемы лечения было проведено с учетом ценового диапазона на лекарства. Таким образом, в первую схему лечения вошли более дешевые средства, а во вторую - более дорогие.
Для третьей схемы лечения был выбран препарат из группы ретиноидов — неотигазон (ацитретин), который был применен в качестве монотерапии.
Ретроспективный анализ амбулаторных карт Нами были изучены 147 амбулаторных карт больных распространенным вульгарным псориазом. Было подсчитано количество обращений больных к врачу по поводу обострения заболевания (прогрессирующая стадия кожного процесса). После этого мы провели анализ назначений лекарственных препаратов для амбулаторного лечения с расчетом их процентного соотношения, для выявления наиболее часто применяемых средств - типичная практика. Клинико-лабораторное обследование
В план клинико-лабораторных исследований входили: оценка анамнеза, клинической картины и характера течения заболевания, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение глюкозы крови. Мониторирование биохимических показателей крови проводилось с интервалом в 2 недели. Определение индекса PASI
Степень тяжести заболевания и площадь поражения кожи определяли с помощью индекса PASI (Psoriasis area and severity index), который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности эритемы, инфильтрации и шелушения.
Из всех существующих модификаций индекса PASI мы использовали вариант, в котором применяются коэффициенты расчета показателей отдельно для головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Максимальный индекс PASI при этом составляет 72. Легкая, средняя и тяжелая степени тяжести псориаза определяются цифрами: 0-10, 10-50, 50 и более соответственно. Регистрацию индекса PASI производили во всех группах больных до и после лечения. Эффективность лечения определялась по динамике индекса PASI в конце лечения. Фармакоэкономические методы исследования.
С целью обеспечения комплексности фармакоэкономического анализа нами было рассчитано пороговое значение индекса PASI (минимально желаемая эффективность лечения), на основании стандартных представлений о регрессе обострения псориаза: площадь поражения остается неизменной симптомы заболевания (эритема, инфильтрация и шелушение) остаются с минимальной выраженностью каждого из них - 1 балл (общая сумма - 3 балла).
Фармакоэкономический анализ проводился методом "затраты-эффективность". Метод состоит в расчете и анализе коэффициента соотношения затрат и эффективности для исследуемых схем лечения, который отражает сумму расходов (в денежном выражении), необходимых для достижения эффекта от лечения (в выбранных исследователям единицах измерения).
Анализ "затраты-эффективность1 проводился в четыре этапа:
1. анализ эффективности исследуемых схем лечения (сравнительное проспективное клиническое наблюдение);
2. расчет прямых медицинских затрат на лечение больных исследуемыми схемами лечения;
3. проведение собственно экономического анализа: расчет соотношения "затраты/эффективность" и коэффициента приращения затрат для исследуемых схем лечения;
4. анализ чувствительности полученных результатов.
Клиническое обследование
Нами было обследовано 102 больных распространенным вульгарным псориазом в возрасте от 16 до 60 лет. По полу больные распределились следующим образом: 56 мужчин (54,9%), 46 женщин (45,1%). В период обследования у всех больных наблюдалась прогрессирующая стадия кожного процесса.
Из исследования исключались пациенты с псориатической эритродермиеи, пустулезным и артропатическим псориазом, а также беременные, кормящие, больные с органической патологией печени и почек.
Очаги поражения располагались на коже верхних и нижних конечностей (преимущественно на разгибательных поверхностях), на туловище, у 60 (58,82%) пациентов имелись очаги поражения на волосистой части головы. Кожный процесс был представлен папулами и бляшками ярко-розового цвета, покрытых серебристыми чешуйками в центральной части и свободными от шелушения по периферии. Отмечалось появление новых элементов, их рост и слияние в крупные бляшки. Наблюдалась положительная псориатическая триада и симптом «изоморфной реакции» (феномен Кебнера).
Как видно из таблицы №1, наибольшее количество больных наблюдается в возрастных группах 31-40 лет (26,47%) и 41-50 лет (26,47%). Длительность заболевания составляла от 8 месяцев до 39 лет.
Как показано в таблице №2 и на графике 1, указать факторы, провоцирующие обострение заболевания, большинство больных затруднилось (53,92%). Наиболее распространенной причиной явилось психоэмоциональное напряжение (35,29%), кроме того, незначительная часть в качестве триггерных факторов принадлежала фокальной инфекции (4,9%), оперативным вмешательствам по различным поводам (3,92%), беременности и родам (1,96%).
Данные, приведенные в таблице №3, показывают, что у значительного количества больных псориазом была выявлена патология желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит (28,43 %), язвенная болезнь (2,94 %), хронический колит (3,92 %). Хронический панкреатит наблюдался у 2,94 % больных, а хронический холецистит и желчекаменная болезнь - у 8,82 %. Различные ЛОР-заболевания были у 22,55% пациентов, а у 9,8 % больных -хронический бронхит. В 5,88% случаев обнаруживались заболевания мочеполовой системы, а в 4,9 % - эндокринные заболевания. Выраженность клинической симптоматики оценивалась по основным параметрам индекса PASI: эритема, инфильтрация, шелушение. Пределы колебания PASI в трех группах варьировали в пределах от 22,2 до 39,3 баллов.
Ниже приводятся средние показатели составляющих индекса во всех группах (таблицы №6, №7, №8). Достоверных различий в индексе PASI до лечения между группами не наблюдалось.
Похожие диссертации на Фармакоэкономический анализ терапии псориаза с разработкой рекомендаций для формуляра лечения
