Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 .Современные аспекты этиологии и патогенеза атопического дерматита 14
1.2. Современные методы терапии атопического дерматита 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 . Клинические исследования 48
2.2.Методика узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии больных атопическим дерматитом 56
2.3. Гистологические исследования 57
2.4. Иммуногистохимические исследования 58
2.5. Статистическая обработка результатов 59
ГЛАВА 3. Терапевтическая эффективность применения узкополосного (311 нм) средневолнового ультрафиолетового излучения у больных атопическим дерматитом (ближайшие и отдаленные клинические результаты).
3.1. Ближайшие клинические результаты исследования 61
3.2. Отдаленные клинические результаты исследования 71
ГЛАВА 4. Морфологический анализ кожи больных атопическим дерматитом с оценкой характера изменений тучных клеток в динамике на фоне узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии.
4.1. Результаты гистологического исследования кожи 76
4.2.Исследование содержания тучных клеток в биоптатах кожи больных атопическим дерматитом в динамике до и после узкополосной (311 нм)
средневолновой ультрафиолетовой терапии 79
ГЛАВА 5. Иммуноморфологический анализ содержания ключевых эффекторных клеток воспалительного инфильтрата и уровня экспрессии маркеров апоптоза в коже больных атопическим дерматитом под действием узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета.
5.1. Результаты иммуногистохимического исследования содержания кожно-ассоциированных Т-лимфоцитов (CD45RO+, CLA+) в коже больных атопическим дерматитом до и после узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии и здоровых лиц 86
5.2. Результаты иммуногистохимического исследования содержания молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) в коже больных атопическим дерматитом до и после узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии и здоровых лиц 93
5.3. Результаты иммуногистохимического исследования содержания маркера клеточной пролиферации (Кі-67) в коже больных атопическим дерматитом до и после узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии и здоровых лиц 96
5.4. Результаты иммуногистохимического исследования содержания маркеров апоптоза (Fas, FasL, Bcl-2) в коже больных атопическим дерматитом до и после узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии и здоровых лиц 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109
ВЫВОДЫ 116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ : 119
- Клинические исследования
- Ближайшие клинические результаты исследования
- Результаты гистологического исследования кожи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Атопический дерматит является одним из наиболее социально значимых дерматозов, что определяется его широким распространением, как в детском возрасте, так и среди трудоспособного населения (им страдает от 5 до 40% населения во всем мире), недостаточной изученностью патогенеза и резистентностью к используемым в настоящее время методам лечения (Самсонов В.А., 1984; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999; Кочергин Н.Г., 2001; Потекаев Н.С. и соавт., 2002; Сергеев Ю.В. и соавт., 2002; Кубанова А.А. и соавт., 2005; Hijnen D.J. et al., 2005; Yoon H. et al., 2007).
Большинство отечественных и зарубежных исследователей ведущее место в развитии этого дерматоза отводят иммунным факторам (Leung D.Y.M., 1997; Караулов А.В. и соавт., 2002; Сергеев Ю.В. и соавт., 2002; Clayton T.H. et al., 2007). На это звено патогенеза атопического дерматита и направлены современные методы лечения. Однако длительное применение системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов, биологических модуляторов иммунного ответа и других средств может вызывать побочные эффекты. В настоящее время широкое применение в лечении атопического дерматита и других дерматозов нашли различные спектры ультрафиолета, в частности, узкополосный с длиной волны 311 нм (Владимиров В.В., 2006; Ferguson J., 2006; Kuhl J.T., 2006; Bhavani Meduri N. et al., 2007; Mutou Y. et al., 2007; Jung E.J. et al., 2008). В литературе продемонстрировано положительное влияние ультрафиолетовых лучей указанного спектра на различные звенья патогенеза атопического дерматита. В нашей стране метод практически не изучался (Богадельникова А.Е. и соавт., 2006; Бакулев А.Л. и соавт., 2007; Амозова И.В. и соавт., 2007). Однако данные об отдаленных результатах лечения в литературе отсутствуют.
Согласно современным представлениям, эффекторные иммунокомпетентные клетки формируют воспалительные инфильтраты в очагах поражения, что определяет выраженность клинической картины (Taskapan M.O. et al., 2000; Сергеев Ю.В. и соавт., 2002; Воронина В.Р. и соавт., 2003; Ярилин А.А., 2006). В зарубежной литературе отсутствует единство мнений о доминировании в составе воспалительного инфильтрата кожи больных атопическим дерматитом кожно-ассоциированных Т-клеток памяти (CD45RO+) или Т-лимфоцитов, экспрессирующих кожный лифоцитарный антиген (CLA) (Von Andrian U.H. et al., 2000; Taskapan M.O. et al., 2000; Colantonio L. et al., 2002; Blanca M. et al., 2003; Kupper T.S. et al., 2004). В нашей стране эта проблема не изучалась.
Одним из ведущих механизмов поддержания клеточного гомеостаза в организме является апоптоз – генетически детерминированная гибель клеток (Ярилин А.А., 1996; Петрова С.В., 2000; Блохин Д.Ю., 2009). В норме апоптоз определяет баланс жизненно важных процессов, происходящих в различных органах и системах организма, в том числе и в коже (Ashkenazi A., 1998; Петрова С.В., 2000; Дранник Г.Н., 2003; Рукша Т.Г., 2007; Хайрутдинов В.Р. и соавт., 2009). Нам не удалось обнаружить отечественных работ, в которых изменения клеток воспалительного инфильтрата в коже больных атопическим дерматитом под действием узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета изучались бы с позиций апоптоза.
Все изложенное определило цель и задачи нашей работы.
Цель исследования:
Оценить эффективность узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии больных атопическим дерматитом с учетом клинических и гистологических показателей, провести клинико-иммуноморфологический анализ содержания ключевых эффекторных клеток воспалительного инфильтрата и уровня экспрессии маркеров апоптоза в коже больных атопическим дерматитом под действием узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета.
Задачи исследования:
-
Определить эффективность узкополосной (311 нм) фототерапии 44 больных с тяжелым и средне-тяжелым течением атопического дерматита с учетом ближайших и отдаленных сроков наблюдения.
-
Оценить эффективность узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета на основе анализа биоптатов кожи 17 больных атопическим дерматитом до и после лечения с учетом динамики гистологической картины.
-
Определить содержание в коже этих больных до и после лечения количество кожно-ассоциированных Т-клеток памяти (CD45RO+), Т-лимфоцитов с кожным лимфоцитарным антигеном (CLA+), молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) и маркера пролиферации клеток (Ki-67) иммуноморфологическим методом. Оценить их патогенетическую значимость.
-
Изучить характер изменений экспрессии проапоптотических (Fas, FasL) и антиапоптотических (Bcl-2) рецепторов в коже больных атопическим дерматитом до и после лечения узкополосным (311 нм) спектром ультрафиолета иммуноморфологическим методом.
-
В биоптатах кожи контрольной группы 10 здоровых добровольцев провести следующие исследования:
а) определить содержание в коже тучных клеток гистологическим методом;
б) иммуноморфологическим методом с применением соответствующих моноклональных антител определить в коже здоровых лиц содержание вышеперечисленных антигенных детерминант: CD45RO, CLA, ICAM-1, Ki-67, Fas, FasL, bcl-2.
Научная новизна.
Установлена высокая терапевтическая эффективность узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета у больных атопическим дерматитом с тяжелым и средне-тяжелым течением с учетом не только ближайших, но и отдаленных сроков наблюдения.
Эффективность изучаемого метода лечения доказана на основе положительной динамики гистологической картины, в том числе содержания тучных клеток в очагах поражения, что свидетельствует о противовоспалительном действии изучаемого метода лечения на кожу больных атопическим дерматитом.
Иммуногистохимическим методом выявлено преобладание в коже больных кожно-ассоциированных Т-клеток памяти (CD45RO+) над Т-лимфоцитами с кожным лимфоцитарным антигеном (CLA+). Была также обнаружена значительная пролиферативная активность указанных субпопуляций Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате дермы. Показана значимость изучаемых показателей в развитии иммунного воспаления при атопическом дерматите и возможность их использования в качестве объективного критерия эффективности проводимого лечения.
При иммуногистохимическом исследовании экспрессии про- (Fas, FasL) и антиапоптотических (Bcl-2) рецепторов в коже больных выявлено значительное снижение апоптоза. При этом установлена прямая корреляционная связь между высоким содержанием кожно-ассоциированных Т-лимфоцитов в дерме и повышенной антиапоптотической активностью этих клеток. Установленный факт указывает на тесную взаимосвязь иммунного воспаления и системы апоптоза в коже больных атопическим дерматитом.
Практическая значимость.
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии 44 больных атопическим дерматитом установлена высокая эффективность этого метода в лечении пациентов с тяжелым и средне-тяжелым течением дерматоза. Полученный более выраженный клинический результат при увеличении общей курсовой дозы облучения позволяет рекомендовать проведение более продолжительных курсов фототерапии указанного спектра.
Установленная взаимосвязь иммунного воспаления и апоптоза клеток воспалительного инфильтрата в коже больных атопическим дерматитом может быть аргументом в пользу проведения предварительного тестирования больных на предмет выявления генов, ответственных за чувствительность или резистентность к ультрафиолету или использования комбинированного лечения, включающего узкополосную (311 нм) фототерапию и биологические модуляторы иммунного ответа, направленно ингибирующие антиапоптотическую активность или индуцирующие апоптоз в коже больных атопическим дерматитом.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Высокая терапевтическая эффективность узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии больных с тяжелым и средне-тяжелым течением атопического дерматита подтверждена ближайшими и отдаленными результатами клинических исследований.
-
Узкополосная (311 нм) фототерапия приводит к нормализации гистологической картины в коже больных атопическим дерматитом, включая содержание тучных клеток, что свидетельствует о её противовоспалительном действии.
-
Количество кожно-ассоциированных Т-клеток памяти (CD45RO+) достоверно выше количества Т-лимфоцитов с кожным лимфоцитарным антигеном (CLA+). Указанные субпопуляции Т-лимфоцитов участвуют в формировании клеточного инфильтрата кожи, что определяет выраженность клинической симптоматики атопического дерматита.
-
Выявленные изменения процесса апоптоза клеток воспалительного инфильтрата и их взаимосвязь с показателями иммунного воспаления в коже больных могут быть аргументом в пользу разработки новых современных средств терапевтической коррекции атопического дерматита, направленно индуцирующих апоптоз.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», кафедры дерматовенерологии и клинической иммунологии ФУВ ГОУВПО РГМУ Росздрава, в работе физиотерапевтического и лечебно-диагностического отделений клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Саратовского ГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» 21.11.2008г.; Всероссийском обществе дерматовенерологов им. А.И. Поспелова 15.10.2009г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 19 таблицами, 41 рисунками и фотографиями. Указатель литературы включает 260 источников, из них 114 отечественных и 146 зарубежных.
Клинические исследования
Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее проведение тщательного сбора анамнестических данных (первые признаки заболевания и локализация высыпаний, особенности течения кожного процесса, провоцирующие факторы, наследственная предрасположенность к дерматозу, аллергоанамнез, перенесенные и сопутствующие заболевания, методы ранее проводимой терапии и т.д.), динамические исследования общих анализов крови и мочи и биохимических анализов крови, по показаниям - консультации других специалистов.
Большинство больных - 36 (81,8%) - отмечали начало заболевания в первый год жизни; 6 У наблюдаемых 44 больных было установлено средне-тяжелое или тяжелое течение атопического дерматита. При оценке степени тяжести заболевания учитывали длительность и частоту обострений, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, связанного с усилением кожного зуда в ночное время, эффект от проводимой ранее терапии.
28 (63,6%) больных отмечали не менее 3-4 обострений в год, 12 (27,3%) больных - более 4 обострений в год. У 22 (50%) пациентов длительность периодов обострений была не менее 1,5 — 2 месяцев, у 18 (40,9%) - более 2 месяцев, 4 (9,1%о) больных отмечали перманентное течение патологического процесса (Табл. 2).
Большинство пациентов указывали на проявление сезонности обострений: 27 (61,4%) - отмечали ухудшение состояния в осенне-весенний период, 14 (31,8%) - в зимнее время года. У 13 (29,5%) больных не было выявлено четкой связи обострений с временем года (Табл. 4).
Для оценки степени тяжести кожного процесса использовали полуколичественную шкалу SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), которая объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного процесса) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. Методика оценки степени тяжести проявлений атопического дерматита с применением индекса SCORAD включает комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). A. Распространенность оценивается по правилу "ладони", где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти больного. Каждой зоне кожного покрова дается оценка в баллах, которая затем суммируется: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. B. Интенсивность клинических проявлений атопического дерматита оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале:
0 баллов - симптом отсутствует,
1 балл - слабо выражен,
2 балл - выражен умеренно,
3 балл - выражен резко.
Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом выражен максимально, баллы суммируются.
C. Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Расчет индекса SCORAD производится по формуле:
А/5 + 7В/2 + С, где А - сумма баллов распространенности поражения кожи, В - сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД, С - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна).
Кожный процесс у 30 (68,2%) пациентов носил распространенный характер, у 11 (25%) - универсальный (диффузный), у 3 (6,8%) — процесс на коже протекал с ограниченными поражениями (Табл. 5). коленого патологического процесса до лечения. Число больных Формы атопического дерматита Ограниченно-локализованный Распространенный Диффузный (универсальный) Абсолютное 3 30 11
Относительное 6,8% 68,2% 25%
Клиническая картина у всех 44 больных основной группы исследования была типичной для атопического дерматита и соответствовала периоду обострения дерматоза. Характеризовалась очагами поражения с преимущественной локализацией на коже сгибательных поверхностей локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, кистей, лица, передней и задней поверхности шеи, а также на туловища. Высыпания были представлены очагами эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушением, мелкопапулезными элементами, многочисленными точечными и линейными экскориациями различной глубины, серозно-геморрагическими или гнойными корочками. У некоторых пациентов наблюдали явления экссудации В период обострений 32 (72,7%) пациента отмечали нарушение сна, связанное с усилением зуда в ночное время, повышенную утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, депрессивные состояния; 14 (31,8%)) больных указывали на сохранение этих жалоб в период ремиссии (Табл. 7). Таблица 7. Нарушение сна, связанное с кожным зудом, у больных атоническим
дерматитом до лечения.
Число больных Нарушение сна в период обострения АтД Нарушение сна в периодремиссии АтД
Абсолютное 32 14
Относительное (%) 72,7 31,8
Значения индекса SCORAD в группе 44 больных до лечения находились в пределах от 56,4 до 100 баллов (74,7+1,897).
Клиническую эффективность проведенной терапии оценивали после окончания курса лечения, используя динамику индекса SCORAD. За клиническое выздоровление принимали уменьшение индекса SCORAD более, чем на 90%, за значительное улучшение - снижение индекса SCORAD на 70-90%, за улучшение - снижение индекса SCORAD на 10-69%, отсутствие эффекта констатировали при динамике индекса SCORAD менее 10%.
Отдаленные клинические результаты терапии изучали на протяжении от полутора до четырех лет при повторных визитах больных. На момент осмотра оценивали субъективные жалобы больного (степень выраженности кожного зуда, нарушение сна, связанное с усилением зуда в ночное время), распространенность и локализацию кожного процесса, характер кожных высыпаний, особенности течения заболевания после проведенного курса узкополосной (311 нм) фототерапии (частота и продолжительность обострений в год, длительность периодов ремиссии). 2.2. Методика узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии больных атоническим дерматитом.
Всем 44 больным основной группы исследования проводилась комплексная терапия, которая включала дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные, седативные и наружные средства, а также фототерапию узкополосного спектра 311 нм, которую все больные получали впервые.
Процедуры ультрафиолетовой терапии проводили на ультрафиолетовой установке «Waldman UV-7001 К» (per. номер 98/647) производства фирмы Herbert Waldmann GmbH & Со (Германия), оснащенной лампами F85/100W L 01, генерирующих излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм.
Начальную дозу облучения назначали в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фицпатрика), степени загара и индивидуальной чувствительности больного к применению средневолнового ультрафиолетового излучения. Для определения последней у пациентов с помощью биодозиметра Горбачева определяли индивидуальную биодозу (минимальную эритемную дозу, МЭД). Начальная доза облучения при этом составляет 50-70% МЭД.
У больных исследуемой группы начальная доза облучения составляла 0,05-0,1 Дж/см , в последующем дозу увеличивали в зависимости от переносимости каждую процедуру или через процедуру на 0,05-0,1 Дж/см . Максимальная разовая доза облучения - 1,6 Дж/см2. Процедуры проводили с режимом 4 раза в неделю. Количество процедур на курс по группе составило от 10 до 37. Общая курсовая доза облучения варьировала от 2,85 до 27,85 Дж/см2 (11,8+1,05) (Табл. 8).
Ближайшие клинические результаты исследования
Под наблюдением находилось 44 больных - 18 (40,9%) мужчин и 26 (59,1%) женщин - с тяжелым и средне-тяжелым течением атопического дерматита.
Индекс SCORAD до лечения в группе больных в среднем составлял 74,7+1,897 баллов (от 56,4 до 100 баллов).
Всем больным проводили комплексную терапию, включающую дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные, седативные и наружные средства, а также фототерапию узкополосного спектра 311 нм, которые все пациенты получали впервые. Продолжительность курса фототерапии была индивидуальной, зависела от темпов регресса кожных высыпаний и сроков госпитализации.
Видимое улучшение кожного процесса наблюдали через 5-8 процедур от начала лечения: уменьшалась яркость эритемы в очагах поражения, прекращалось появление свежих элементов, у большинства пациентов снижалась интенсивность кожного зуда. Быстрее регрессировали наиболее свежие высыпания на коже лица, туловища, верхних конечностей. Клинические признаки хронического кожного процесса (выраженная инфильтрация, очаги лихенификации в области сгибов крупных локтевых суставов, на задней поверхности шеи) регрессировали медленно, у некоторых больных сохранялись после проведенного курса узкополосной (311 нм) фототерапии. Для достижения более выраженного клинического эффекта (клиническое выздоровление или значительное улучшение) требовалось от 10 до 37 процедур фототерапии.
Ближайшие результаты лечения оценивались как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение. При клиническом выздоровлении высыпания на коже полностью регрессировали, за исключением отдельных участков лихенификации, незначительного шелушения, вторичной гиперпигментации, образовавшейся под влиянием ультрафиолетовой терапии, субъективные жалобы (кожный зуд и нарушение сна, связанное с зудом) не беспокоили, динамика индекса SCORAD составила более 90%. За значительное улучшение принималось состояние, когда разрешалось большинство кожных высыпаний с сохранением очагов умеренно выраженной инфильтрации, лихенификации, образованием вторичной гиперпигментации, при этом отмечалось снижение индекса SCORAD на 70-90%. При улучшении наблюдалось уменьшение выраженности островоспалительных явлений в очагах поражения, интенсивности зуда и сухости кожных покровов, снижение индекса SCORAD было в пределах от 10 до 69%. Отсутствие эффекта констатировали при сохранении острых воспалительных явлений на коже, выраженной эритемы, инфильтрации, интенсивного зуда, либо при слабо выраженной нестабильной положительной динамики кожного процесса, при этом снижение индекса SCORAD было менее 10%. Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае.
После проведенного лечения были получены следующие ближайшие клинические результаты: клиническое выздоровление было достигнуто у 10 (22,7%) больных, значительное улучшение — у 16 (36,4%) больных, улучшение - у 15 (34,1%) больных, положительный эффект от лечения отсутствовал у 3 (6,8%) больных В зависимости от курсового количества процедур все больные были разделены на 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 21 пациент (47,7%), которые получили не более 19 процедур фототерапии, при этом общая курсовая доза облучения в первой подгруппе составила 7,1+1,354 Дж/см (от 2,85 до 12,1 Дж/см ). Во вторую подгруппу были включены 23 пациента (52,3%), получившие на курс от 20 до 37 процедур ультрафиолетовой терапии, общая курсовая доза облучения составила 15,1±1,254 Дж/см" (от 7 до 27,85 Дж/см2).
По тяжести клинических проявлений, течению патологического процесса и величине индекса SCORAD подгруппы были идентичны.
После лечения клиническое выздоровление и значительное улучшение было достигнуто у 19 (82,6%) больных второй подгруппы, в то время как в первой подгруппе только у 7 (33,3%)) пациентов (%2=7,4; р 0,005). Улучшение наблюдали у 4 (17,4%) больных второй и у 11 (52,4%) больных первой подгруппы (х2=7,3; р 0,005) (Табл. 9). Среднее значение индекса SCORAD после лечения в первой подгруппе снизилось с 74,7+2,961 до 28,7+4,668 баллов (р 0,005), во второй - с 74,9±2,553 до 19,1±3,336 балов (р 0,001). Динамика индекса SCORAD составила 63,3% и 75,3% соответственно (Табл. 9), следовательно, снижение степени тяжести кожного процесса с учетом индекса SCORAD у больных второй подгруппы было более выражено (75,3%) по сравнению с больными первой подгруппы (63,3%) (р 0,005).
После проведенного нами лечения, включающего узкополосную (311 нм) фототерапию, при наступлении обострения интенсивность и выраженность клинических проявлений заболевания были менее выражены, чем до лечения. Кроме того, увеличилось число больных с ограниченными поражениями кожи - 25+6,0% (до лечения — 6,8+4,8%; р 0,05), при этом число больных с диффузным (универсальным) кожным процессом заметно снизилось - до 14,3+6,7% пациентов (до лечения - 25+8,3%; р 0,05). Клинические формы атонического дерматита по распространенности патологического процесса после лечения. Число больных Формы атопического дерматита Ограниченно-локализованный Распространенный Диффузный (универсальный) Абсолютное 7 17 4 Относительное(%) 25 60,7 14,3
Из 44 больных атопическим дерматитом, получавших узкополосную (311 нм) фототерапию, 28 (63,6%) — наблюдались нами на протяжении от полутора до четырех лет. При повторных осмотрах этих пациентов ни у одного из них клинически не было обнаружено каких-либо новообразований кожи или ее предраковых изменений, что свидетельствует в пользу относительной безопасности метода узкополосной (311 нм) фототерапии на кожу больных.
Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 44 больных атопическим дерматитом указывает на высокую терапевтическую эффективность, хорошую переносимость и относительную безопасность метода узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии для пациентов с тяжелым и средне-тяжелым течением дерматоза. Выявлена зависимость клинического эффекта от курсовой дозы фототерапии. Показано, что с нарастанием общей кумулятивной дозы облучения повышается терапевтическая эффективность метода. Установленный факт может быть аргументом в пользу проведения более длительных курсов узкополосной (311 нм) фототерапии больных.
Исследование отдаленных результатов лечения 28 больных позволяют констатировать увеличение длительности периодов ремиссии в среднем на 4,5 месяца. При этом отмечено, что наступавшие обострения протекали менее агрессивно, меньше беспокоил зуд, нарушения сна были менее выражены, процесс на коже носил более ограниченный характер, реже регистрировались диффузные формы атопического дерматита. То есть, в целом, улучшилось качество жизни пациентов, что является одним из важных критериев эффективности любого метода терапии.
Результаты гистологического исследования кожи
У 17 пациентов из общей группы было проведено патогистологическое исследование кожи. До начала проведения исследования все больные знакомились и подписывали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Забор биоптатов кожи осуществляли до и после лечения под местной анестезией 2% раствором лидокаина.
Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев, не имеющих клинических признаков заболеваний кожи, у которых также были взяты биоптаты кожи.
Гистологическую обработку биоптатов осуществляли по стандартной методике, препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Полученные препараты исследовали с использованием светового микроскопа Leica DM4000B (Германия).
При гистологическом исследовании кожи до лечения у всех 17 больных были выявлены изменения, соответствующие периоду обострения атопического дерматита (Рис. 14): эпидермис был акантотически утолщен с неравномерным удлинением межсосочковых выростов. Отмечался умеренный ортокератотический гиперкератоз с очаговым паракератозом. В устьях волосяных фолликулов присутствовали рыхлые роговые пробки. Зернистый слой был дифференцирован. В шиповатом слое отмечали межклеточный отек различной степени выраженности, а также равномерное увеличение количества рядов шиповатого слоя (до 10-15) над и между сосочками дермы. В ряде случаев наблюдали формирование спонгиотических очагов. Дермо-эпидермальная граница на всем протяжении выглядела извилистой за счет удлинения сосочков дермы. Кровеносные и лимфатические капилляры дермы были несколько расширены, с умеренно отечным эндотелием. В дерме наблюдался умеренный отек. Преимущественно в сосочковои дерме располагались очаговые и периваскулярные полиморфноклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных эозинофилов и тканевых базофилов.
Гистологическое исследование биоптатов кожи больных атопическим дерматитом после окончания курса узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии показало положительную динамику морфологических изменений кожи (Рис. 15). Отмечалось значительное уменьшение толщины эпидермиса. Чешуйки рогового слоя имели более четкую структуру, располагались плотно и более упорядоченно, чем до лечения. Количество рядов шиповатого слоя в большинстве не превышало 7. Однако у отдельных пациентов с неполным регрессом высыпаний сохранялось умеренно выраженное утолщение шиповатого слоя (не более 10-11 рядов). Длина сосочков дермы визуально была менее выражена, чем до лечения. Дермо-эпидермальная граница четко определялась на всем протяжении биоптатов. В сосочковом слое дермы выявлялись скудные гистио-лимфоцитарные инфильтраты. Отмечалось значительное уменьшение межклеточного отека, экзоцитоз клеток инфильтрата в эпидермис не был отмечен ни в одном препарате, что свидетельствует об уменьшении процесса экссудации. Эндотелий сосудов дермы был менее отечен, просветы капилляров не расширены.
Наряду с анализом динамики морфологических изменений в коже больных атопическим дерматитом нами было проведено исследование с целью выявления возможного повреждающего действия узкополосной (311 нм) фототерапии на клеточные структуры эпидермиса и дермы. При этом ни в одном из изучаемых биоптатов кожи, взятых у больных атопическим дерматитом после окончания курса фототерапии, каких-либо признаков деструктивного действия узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета на кожу обнаружено не было. Целенаправленный поиск в изучаемых биоптатах также не выявил признаков злокачественной трансформации клеток таких, как дисплазия кератиноцитов и меланоцитов с атипией ядер клеток мальпигиевого слоя, инвазивныи рост измененных клеток эпидермиса в глубжележащие слои дермы и подкожных тканей, фрагментация коллагеновых волокон, пролиферация соединительнотаканной стромы и эндотелиоцитов сосудовВ биоптатах кожи 17 больных атопическим дерматитом, взятых до и после узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии, проводили исследование содержания тучных клеток.
Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев, не имеющих клинических признаков заболеваний кожи, у которых также были взяты биоптаты кожи.
Гистологическую обработку биоптатов осуществляли по стандартной методике, препараты окрашивали толуидиновым синим. Полученные препараты исследовали с использованием светового микроскопа Leica DM4000B (Германия).
При изучении гистологических препаратов кожи больных, взятых до лечения, в составе клеточных инфильтратов дермы, обнаруживали тучные клетки (син.: тканевые базофилы, мастоциты) - клетки, метахроматично окрашенные в сиреневый цвет (Рис.16), овальных или неправильных очертаний, с наличием в цитоплазме обильной зернистости. Часть из них находилась в состоянии дегрануляции: микроскопически обнаруживались клеточные фрагменты различной величины, а в дерме - свободно лежащие базофильно окрашенные гранулы. Среднее количество тучных клеток в коже до лечения варьировало от 6 до 13,8 (9,7+0,7) на 100 клеток инфильтрата. Из них количество дегранулированных клеток варьировало от 1 до 5,8 клеток (2,2+0,3), количество тучных клеток без явлений дегрануляции - от 4 до 11,8 клеток (7,6+0,6).
Количество тучных клеток изучалось в биоптатах кожи, полученных от здоровых лиц (Рис.17). Было выявлено, что в коже здоровых лиц обнаруживались лишь единичные неповрежденные тучные клетки. И среднее количество тучных клеток в биоптатах кожи больных атопическим дерматитом: 9,7+0,7 - было достоверно выше, чем в группе здоровых лиц: 2,38+0,1 (р 0,001) (Табл. 16). При этом в коже здоровых лиц дегранулированные мастоциты были обнаружены лишь в одном биоптате в количестве 2 клеток на 100 клеток инфильтрата, в то время как в коже больных атопическим дерматитом до лечения тучные клетки в состоянии дегрануляции выявлялись в большинстве полей зрения во всех биоптатах. Этот факт подтверждает активное участие тучных клеток в патогенезе и формировании воспаления при атопическом дерматите, выраженность которого, наряду с другими факторами, определяет степень тяжести клинических проявлений.
Похожие диссертации на Эффективность узкополосного (311 нм) средневолнового спектра ультрафиолета в лечении больных атопическим дерматитом (клинический, гистологический и иммуноморфологический анализ)
