Введение к работе
Актуальность проблемы.
Российское здравоохранение в настоящее время переживает период реформирования, научного поиска реальных путей вывода его из кризиса, обеспечения устойчивого развития отрасли и, как следствие, последовательного, стабильного улучшения основных показателей состояния здоровья населения страны.
Этот период характеризуется как выявлением и использованием новых возможностей, каналов и форм финансирования здравоохранения, так и разработкой, и поиском более совершенных и эффективных форм организации и управления в области общественного здоровья и здравоохранения, которые позволили бы добиваться высоких результатов и повышения качества медицинской помощи населению при всей ограниченности имеющихся материальных ресурсов (Поляков И.В., 1979; Венедиктов Д.Д., 1996; Е.П. Какорина, 1999; В.К. Юрьев и сотр., 2000; В.З. Кучеренко, 2001; ЕА Тишук, 2001; В.Б. Филатов и сотр., 2001; В.И. Стародубов, 2002; Ю.П. Лисицын, 2002, 2003;; АЛ. Линден-братен, 2003; В.О. Щепин, 2003; Т.М. Максимова, 2002; О.П. Щепин и В.К Овчаров, 2003, 2004; и др.).
Россия как государство отличается от других стран Европы и Азии своей огромной территорией, занимающей по площади 170754 кв. км. Тем не менее, высокоспециализированная дерматовенерологическая помощь в полном объеме сегодня оказывается только в отдельных регионах, включающих в себя ряд городов, таких как Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород и некоторые другие.
Актуальность проблемы подтверждается и тем фактом, что по материалам официальной статистики (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской федерации в 2002 году) за последнее десятилетие отмечено увеличение в 1,2 раза показателя заболеваемости по классу болезней кожи и подкожной клетчатки: с 46,3 на 1000 населения в 1992 г. до 58,3 - в 2002 г.
В последние годы появились единичные публикации (Vanker AD., Van-Stoeceker W., 1984; ScottW. etal, 1993; StoecekerW., 1993; Матвеев H.B., 2000), свидетельствующие о возможности проведения дерматологических консультаций на расстоянии, используя современные средства телекоммуникаций. Телемедицина — одно из современных техниче-
2 ских средств, применяемое для оказаниямедицинскойпомощидляучеб-но-образовательных и консультационных целей на удалении от пациента или обучаемого медицинского специалиста. Это направление разрабатывается и совершенствуется уже в течение 40лет (Юсупов P.M., 1998; КувакинВ.И.,ТеплинскийВ.Н., 1999; Орлов О.И., 2002; JerantAE, 1999). Из четырех ее главных направлений (телеконсультация, телеконференция, телеприсутствие и телехирургия) первое нашло прочное применение в дерматологии.
Необходимость развития теледерматологии связана с неравномерным территориальным распределением высококлассных специалистов дерматовенерологов, недостаток которых в отдаленных регионах планеты вызывает отсутствие в них специализированной дерматовенерологической помощи. Накопленный опыт в изучении структуры телеконсультаций показал, что консультации в области дерматологии составляют от 20 до 40% среди всех консультаций в области медицины (WaltersТ., 1996; Матвеев Н.В., 2000), что объясняется значительно большим значением визуального анализа клинической картины в постановке дерматологического диагноза, нежели результатом интерпретации лабораторных тестов, которые при 80% нозологических форм не демонстрируют отклонения от нормы (Ackerman AV.etal, 1993).
Следуеттакже отметить, что основным специализированным методом, значительно повышающим эффективность дерматол огическихкон-сультаций, является патоморфологический метод диагностики дерматозов, который также осуществляется на основе визуального анализа, которому специалист подвергает гистологический препарат кожи. Следовательно, гистологическаядиагностикадерматозов может использоваться для консультации на расстоянии, используя для этого телепатологические видеосистемы.
Как свидетельствует анализ, существуют два основных типа телевидеосистем. Первыйтип—это системы «live, real-time» (LRT) или «face-to-face» (FTF) («on line»), обеспечивающие консультацию в реальном масштабе времени, позволяющие визуально наблюдать за пациентом, проводить его осмотр и опрос. Основными недостатками данных систем являются: высокая себестоимость консультаций, низкое качество «живых изображений», требующих дополнительной пересылки высококачественных цифровых статичных изображений.
Второй тип — телеконсультационные видеосистемы, работающие в режиме («store and forward» (SAF) или «offline»), обеспечивающие отсроченную во времени передачу цветных статичных изображений пациента с сопровождающей их текстовой информацией (Finlay А, Hammond P., 1986;JerantA.R, 1997; Лях Ю.Е.,ВладзимирскийАВ., 1999; MerrellR, 1999; ЕмелинИ.В., 2000; Demichelis F. etal, 2000; HighW. etal, 2000; Камаев И А и соавт., 200t; Казаков В.Н. и соавт., 2002). Основные достоинства данных систем — низкая себестоимость консультаций и высокое качество передаваемых изображений. Их недостатком является отсутствие возможности «живого» общения с пациентом.
Данный вид систем уже начал широко применяться как в теледерматологии, так и в телепатологии (Calgani D., et al, 1996; HassolA, 1996; High W. et al, 2000). Тем не менее, упоминания в литературе о разработанных SAF—системах в дерматогистопатологии, объединяющих теледерматологию и теледерматогистопатологию единым оборудованием и программным обеспечением, мы не встретили.
Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью решения уже возникших проблем оказания полномасштабной специ-ализированнойдерматовенерологической помощи на всеитерритории нашей страны на основе разработки и внедрения новейших экономически целесообразных телекоммуникационных технологий, работающих в режиме SAF. Актуальность исследования особенно высока для современных условий социально-экономического развития страны, когда человек в ряде случаев не может в полной мере реализовать свое право на получение соответствующей специализированной медицинской помощи в нужном месте в нужное время, несмотря на наличие системы здравоохранения.
Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Разработка единой дерматовенерологической и дерматогистопато-логической телемедицинской консультационной SAF системы для совершенствования организации и оказания специализированной медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля на основе разработанных методических подходов и современных медицинских технологий.
4 Задачи исследования.
Провести анализ состояния здоровья населения крупного региона, деятельности регионарного здравоохранения и провести оценку потребности различных групп больных дерматологического профиля в высококвалифицированной консультативной медицинской помощи.
Разработать концептуальную модель дерматовенерологической и дерматогистопатологическои телемедицинской консультационной системы.
Разработать электронную версию истории болезни, предназначенную для архивации дерматологической и гистологической как текстовой, так и видеоинформации, содержащую помимо общепринятых данных, подробный экспертный анализ клинических проявлений заболевания, их компьютерные видеоизображения, а также изображения гистологических препаратов кожи.
На основе разработанных требований к микроскопической видеосистеме создать дерматологическую и дерматопатологическую телемедицинскую систему, работающую в режиме SAF и способную пересылать по сети Internet разработанную электронную историю болезни со всеми видеоинформационными материалами.
Создать организационные основы использования абонентского телемедицинского узла связи (режим SAP), развернуть его в кожно-ве-нерологическом диспансере для обеспечения эксплуатации разработанной телемедицинскои системы и исследовать этот программно-аппарат-но-коммуникационный комплекс в качестве действующей модели тиражируемой региональной дерматовенерологической и дерматогистопатологическои консультационной SAF-системы.
6. Использовать разработанную телемедицинскую систему для ор
ганизации консультационной помощи специалистов кафедры кожных
и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Ки
рова врачам диспансера.
Разработать методические и организационные основы использования телемедицинских консультационных систем в дерматологии и дер-матогистопатологии.
Разработать критерии оценки медицинской и экономической эффективности использования предложенной телемедицинской системы, на основе которых провести анализ целесообразности ее ис-
5 пользования, выработать практические рекомендации по ее рутинному применению.
9. Сформулировать принципы конструирования телемедицинских систем в дерматовенерологии и дерматогистопатологии с определением технических требований на основе соблюдения норм качества обслуживания, безопасности медицинских данных и интероперабельнос-ти медицинских приложений, совместимости с системами цифровой телефонии и протоколами Internet.
Научная новизна.
Впервые в России по материалам оценки заболеваемости населения и обоснования приоритетов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи разработана единая теледерматологическая и теледерма-топатологическая система, работающая в режиме «store and forward», содержащая электронную историю болезни, построенную с использованием методики экспертного анализа клинических элементов кожной сыпи.
Впервые в России в кожно-венерологическом диспансере на действующей моделе, обеспечивающей реальные телеконсультации в области дерматологии и патоморфологии болезней кожи, комплексно исследованы основные организационные, методические, технологические, программно-алгоритмические, клинико-диагностические, коммуникационные аспекты создания и использования телемедицинских консультационных систем.
Новыми являются результаты впервые проведенного анализа теледерматологических и теледерматопатологических консультаций, осуществленных в режиме SAF, показана их высокая клиническая эффективность и экономическая целесообразность.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования были внедрены на региональном уровне. На основе разработанной телемедицинской системы организован экономически обоснованный телемедицинскийузелабонентской связи для работы в первичном звене дерматовенерологической службы — кожно-венерологическом диспансере, позволяющий внедрить патоморфо-логический метод диагностики в практику его работы, что обеспечивает значительное повышение качества лечебно-диагностической работы
в первичных звеньях дерматовенерологической службы отдаленных регионов страны.
Разработана методика проведения телемедицинских консультаций для врачей различных уровней дерматовенерологической службы, которая используется в практической работе диспансера. Предложенные критерии оценки медицинской и экономической эффективности телемедицинской системы используются в практической работе Новомихай-ловской ЦРБ, Управлении охраны здоровья Всероссийского детского центра «Орленок». Материалы диссертации использовались в профессиональной подготовке врачей по дерматовенерологии идерматогисто-патологии кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, Центра телемедицины города Санкт-Петербурга, кафедры дерматовенерологии Красноярской государственной медицинской академии и городских кожно-венерологических диспансеров городов Крымск и Сургут.
Положения, выносимые на защиту.
Разработанная электронная история болезни на основе анализа клинических элементов кожной сыпи с помощью экспертной логики может быть использована при создании абонентских узлов связи для оказания телеконсультационной помощи в дерматологии.
Созданная единая теледерматологическая и теледерматогистопа-тологическая телекоммуникационная система, работающая в режиме SAF, позволяет осуществлять полноценные консультации в областидер-матологии и натоморфологии кожи.
Подготовленная и введенная для широкой реализации действующая модель нового маршрута движения больных обеспечивает повышение доступи остивысокоспециализированноймедицинскойпомощи для больших групп населения и больных.
Внедрение данной технологии в работу первичного звена дерматовенерологической службы существенно повышает эффективность ее работы, так как увеличивается доступность специализированной помощи, возрастает фондовооруженность, снижается средняя длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 3,58 дня, уменьшаются сроки достижения клинической ремиссии на 3 - 5 дней, снижается частота рецидивов на 12—16%, увеличивается длительность ремиссии на 2,6—3,9 месяцев у больных хроническими дерматозами, на 25% повы-
шается точность диагностики кожных заболеваний, улучшается уровень подготовки врачей.
5. Внедрение абонентского узла телемедицииской связи в практику рутинной работы кожно-венерологического диспансера, удаленного от Федерального консультативного центра на расстояние свыше 2000 км, обеспечивает экономию бюджетных средств более чем в четыре раза.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и съездах: «Перспективы информационных и телекоммуникационных технологий для телемедицины» (TechNet Baltic, СПб, 2001), «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (СПб, 2001), «\П1 Всероссийский съезддерматовенерологов» (Москва, 2001), «Новыетех-нологиив здравоохранении» (СПб, 2002), 11 конгресс Европейской академии дерматологии и венерологии (Прага, 2002), «Актуальные вопросы дерматологии» (СПб, 2002), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002), «Актуальные проблемы дерматовенерологии XXI века» (Казань, 2003), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (СПб, 2003), «Здоровье орлят XXI века» (Туапсе, 2004), Юбилейная научно-практическая конференция (Минск, 2005), XXXVI Intemotional Congress on Military Medicine. — St. Petersburg, 2005.
По теме диссертации издана монография «Телемедицина в дерматологии» (2005 г.), опубликовано 20 работ в периодической печати.
Объем и структура работы.
