Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11
1.1 .Общая характеристика угревой болезни. 11
1.2. Некоторые сведения об этиологии и патогенезе. 13
1.3. Классификация. 19
1.4. Некоторые аспекты терапии акне 21
1.4.1. Лечение антибиотиками. 21
1.4.2. Гормональная терапия. 23
1.4.3. Применение изотретиноина. 25
1.5. Применение пилингов при акне 29
1.5.1. Комбинированный пилинг Alpha-beta-retinol skin foliator. ЗО
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Пациенты. 34
2.2. Разделение на группы и методы лечения 34
2.3. Исследования ПОЛ и АОС 38
2.4. Морфологические исследования 39
2.5. Определение функционального состояния кожи 40
2.5.1. Салоотделение. 40
2.5.2. Влажность эпидермиса. 41
2.5.3. ТЭПВ. 41
2.5.4. Пигментация 42
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ 43
3.1 Клиническая характеристика пациентов. 43
3.1.1. Характеристика поствоспалительных изменений кожи . 49
3.1.2. Результаты морфологических исследований. 59
3.1.3. Исследование состояния систем ПОЛ и АОС. 62
3.1.4. Функциональные параметры кожи у пациентовс акне. 65
3.1.5. Сравнительный анализ основной и контрольной групп 68
3.2. Результаты лечения. 71
3.3. Результаты исследования ПОЛ и АОС в процессе терапии. 82
3.4. Функциональное состояние кожи в процессе лечения. 84
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 86
ВЫВОДЫ. 101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 103
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Акне (угревая болезнь, вульгарные угри) - заболевание, которым в той или иной форме в течение жизни страдает до 95% населения цивилизованных стран (CordainL., et al, 2002, Hill К., et al, 2002). В последние годы угревая болезнь перестала быть только подростковым заболеванием и часто встречается в зрелом возрасте. По данным Goulden V. С. (1999), акне наблюдается у 3% мужчин и 12% женщин в возрасте 25 - 48 лет.
Угревая болезнь и ее последствия часто вызывают психосоциальные проблемы у пациентов различных возрастных групп (Аравийская Е.Р., 2003, Корсунская И.М., 2003, Самгин М.А., 2003).
Несмотря на значительные успехи в лечении угревой сыпи, достигнутые за последнее время, универсального метода терапии не существует. Все существующие методы лечения имеют ограничения в использовании, в том числе и за счет побочных эффектов (Корчевая ТА. 2001, Мордовцев В.Н., 2001, Смирнова Н.С., 2002, Масюкова С.А., 2003, Шугинина Е.А., 2003, Суворова К.Н., 2004).
Терапия тяжелых форм акне изотретиноином в рекомендуемой суточной дозе 0.5-1 мг/кг веса ведет к возникновению ряда побочных эффектов (тератогенность, нарушения липидного обмена, хейлит, дерматит, головные, суставные и мышечные боли, выпадение волос, носовые кровотечения и др.). По данным ChivotM. (2001), наличие большого количества закрытых комедонов является предрасполагающим фактором для возникновения выраженной реакции обострения в процессе лечения изотретиноином вплоть до acne falminans, что существенно осложняет процесс лечения и может привести к формированию деформирующих рубцов. Побочные эффекты изотретиноина в большинстве своем дозозависимы, поэтому представляется актуальным поиск методики, позволяющей существенно снизить ежедневную и курсовую дозу препарата
б и значительно повышающей переносимость лечения (Ахтямов С.Н., 2003,
Hermes В. et al., 1998).
Существенные трудности представляет лечение акне на коже туловища, которые по данным A.M. Layton, J.M. Syainforth, WJ. Cunliffe (1993) рецидивируют значительно чаще, чем на лице, даже после полноценного курса лечения изотретиноином в дозе 120 мг/кг и выше, при этом результат по срокам появления и выраженности не всегда оправдывает ожидания пациента. Особую проблему представляет лечение пациентов с клинически выраженной гиперандрогенией, абсцедирующими акне, сопровождающимися формированием свищевых ходов (Адаскевич В.П., 2003, Leyden J., 1997).
Многие авторы отмечают, что поствоспалительные изменения кожи
беспокоят большинство больных не меньше, чем проявления собственно
угревой болезни, сложно корректируются, требуют дорогостоящего лечения
и часто остаются пожизненно, что также снижает качество жизни пациентов
(Шугинина Е.А., 2002, Корчевая Т.А., 2003, Орехова Э.М., 2004, Layton A.M.,
Henderson С.A., Cunliffe W.J., 1994). Нерешенной остается проблема
реабилитации пациентов, страдающих рецидивирующими акне тяжелого
течения, сопровождающимися формированием выраженных
поствоспалительных изменений кожи. Ни один из существующих методов системной терапии угревой болезни не устраняет в достаточной степени уже имеющиеся дефекты. Для коррекции постакне применяются различные методы отшелушивания. Химические пилинги на основе гликолевой или трихлоруксусной кислот используются преимущественно при акне легкого и умеренного течения и послеугревых рубцах (Ахтямов С.Н., 2003, Забненкова О.В., 2003, Resnik S., 1976, Atzori L., 1999), так как при тяжелых воспалительных формах заболевания они малоэффективны и могут вызвать обострение процесса. Методы глубокого воздействия (механическая дермабразия, лазерная шлифовка, глубокий пилинг фенолом) также применяются только после полного регресса воспалительного процесса,
когда процесс рубцевания полностью завершен и возможности коррекции ограничены. Эффективность использования комбинированного пилинга с противовопалительным эффектом, содержащего альфа и бета гидроксильные кислоты, аскорбиновую кислоту и ретинол в сочетании с системным применением низких доз изотретиноина при акне среднетяжелого и тяжелого течения ранее не изучалась.
Таким образом, угревая болезнь и ее последствия представляют собой важную дерматокосмето логическую проблему, имеющую социальную окраску. Оптимизация терапии, направленная на предотвращение побочных эффектов и профилактику формирования выраженных дефектов кожи, существенно уменьшит психосоциальные последствия заболевания, повысит качество жизни пациента и сократит общие расходы на лечение угревой болезни и коррекцию ее последствий, следовательно, является актуальным вопросом дерматологии.
Цель работы - разработать, с помощью изучения морфологических и функциональных параметров кожи, состояния про- и антиоксидантной систем патогенетически обосновать комплексный метод терапии угревой болезни, позволяющий предотвратить формирование поствоспалительных изменений.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
Проанализировать клинические проявления акне среднетяжелого и тяжелого течения, оценить выраженность и закономерность формирования поствоспалительных изменений кожи.
С помощью функциональных методов исследования изучить уровень салоотделения, влажности эпидермиса, трансэпидермальной потери воды на разных участках кожи, определить степень расширения устьев протоков сальных желез у больных акне.
Исследовать характер морфологических изменений в пораженных участках кожи в динамике.
Определить состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у пациентов в процессе терапии.
Оценить эффективность применения при воспалительных формах акне комбинированного пилинга в сочетании с низкими дозами изотретиноина с помощью приборов Sebumeter SM 815, Visioscan VC 98, MexameterMX 18.
Научная новизна.
Предложено сочетание низких доз изотретиноина и комбинированного пилинга с альфа и бета - гидроксильными кислотами, L -аскорбиновой кислотой и ретинолом для лечения различных форм акне.
С помощью морфологических данных и измерения функциональных параметров показан процесс формирования поствоспалительных изменений кожи, выявлены предпосылки к возникновению рецидивов заболевания и побочных эффектов терапии.
Изучено влияние комплексного метода терапии угрей с применением комбинированного пилинга на состояние системы перекисного окисления липидов и функциональные параметры кожи.
Для объективного изучения эффективности терапии применена комплексная оценка функциональных параметров кожи с помощью приборов Sebumeter SM 815, Visioscan VC 98, Corneometer CM 825, Tewameter TM 300, MexameterMX 18.
Практическое значение. 1. С помощью клинических данных и лабораторных методов исследования патогенетически обоснован и внедрен в практику комплексный метод лечения папулопустулезной и узловатокистозной форм угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения, позволяющий:
а) уменьшить выраженность побочных эффектов системной терапии
ретиноидами за счет снижения суточной и курсовой дозы, не снижая
эффективности лечения;
б) предотвратить формирование поствоспалительных изменений кожи;
в) повысить эффективность и переносимость лечения за счет ускорения
рассасывания воспалительных инфильтратов;
г) корректировать поствоспалительные и возрастные изменения кожи у
пациентов с акне.
2. Разработаны классификация постакне, практические рекомендации по профилактике и коррекции поствоспалительных дефектов кожи у пациентов с акне.
Положения, выносимые на защиту.
Комплексный метод терапии акне с использованием сочетания низких доз изотретиноина и комбинированного химического пилинга с альфа и бета - гидроксильными кислотами, ретинолом и L - аскорбиновой кислотой эффективен при среднетяжелых и тяжелых формах акне и воздействует как на основные проявления угревой болезни, так и на ее последствия (постакне).
Применение современных методов исследования функциональных параметров кожи позволяет повысить объективность оценки эффективности терапии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику КВД №19 г. Москвы, ООО « Центр эстетической медицины», в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ и кафедры медицинской косметологии СПб МАЛО.
Подготовлена и находится на рассмотрении в ФИПС заявка на изобретение №2004121098 от 12.07.04.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ и КВД №23, I конгрессе по эстетической медицине, III конгрессе по прикладной эстетике и III международном сипозиуме по эстетической медицине в Москве; I, II и IV конгрессах по
прикладной эстетике в Киеве, конференции «Современные методы терапии acne vulgaris» и юбилейной конференции кафедры медицинской косметологии СПб МАПО «Косметология. Ее прошлое, настоящее и будущее» в Санкт-Петербурге, на конференциях по актуальным вопросам дерматокосметологии в Казани, Челябинске и Екатеринбурге, на I международном конгрессе по прикладной эстетике в Румынии. Публикации материалов исследования.
По материалам настоящей диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, собственных наблюдений и исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 источника отечественных и 145 источников зарубежных авторов.
Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 20 фотографиями и 10 рисунками.
Классификация
В связи с тем, что по этиологии, механизму развития и индивидуальным характеристикам кожи, угревая болезнь является весьма многоликим заболеванием, единой и всеобъемлющей классификации акне не существует. При этом правильное определение степения тяжести заболевания является одним из необходимых условий для выбора оптимальной терапевтической тактики.
Для оценки выраженности акне используются количественные и качественные методы.
С нашей точки зрения, оценка степени тяжести на основе только количественного подсчета элементов не удобна в практической работе, так как слишком трудоемка, особенно при тяжелых формах акне, а также не учитывает длительность существования элементов, динамику их разрешения. К примеру, появление небольшого количества, но крупных и глубоких папул или пустул свидетельствует о более тяжелом течении процесса, такие элементы хуже поддаются терапии, чем множественные поверхностные пустулы. При медленном рассасывании инфильтратов даже небольшие по размеру элементы могут привести к формированию поствоспалительных пятен и рубцов, что существенно ухудшает качество кожи и ведет к психологической подавленности пациентов. Кроме этого, количество элементов сыпи у женщин зависит от фазы менструального цикла и может существенно варьировать в течение месяца. При этом для оценки эффективности терапии важно не столько абсолютное количество элементов сыпи, сколько интенсивность появления свежих высыпаний и скорость регресса старых. Поскольку при акне иногда сложно определить наличие или отсутствие гнойного содержимого в воспалительном элементе, а также диаметр глубоко расположенных элементов, особенно при упругой коже, количество папул, пустул и узлов может существенно отличаться при оценке состояния кожи разными специалистами. Поэтому в практическом отношении при определении тактики лечения наиболее удобна в применении качественная оценка степени тяжести заболевания с учетом распространенности высыпаний, выраженности воспаления, преобладания открытых или закрытых комедонов и интенсивности формирования постэруптивных дефектов кожи. При оценке эффективности терапии в практической работе можно использовать фотографии и простой подсчет свежих элементов сыпи (у женщин подсчет элементов целесообразно проводить в конце второй фазы менструального цикла), при этом обязательно учитывая скорость и степень разрешения старых высыпаний, так как не до конца разрешившиеся папулы с фиброзной капсулой могут быть источником нового воспалительного процесса. Далее приведена с нашей точки наиболее удобная в практическом отношении классификация, учитывающая количественный и качественный аспекты.
Разделение на группы и методы лечения
Группа № 1 (основная): 87 человек получали комбинированное лечение, включающее в себя низкие дозы изотретиноина (начальная суточная доза от 0,01 до 0,3 мг/кг) и наружное лечение с применением комбинированного химического пилинга Alpha-beta-retinol skin foliator (ABR). Группа № 2 (контрольная): 68 человек получали только наружную терапию с использованием пилинга ABR.
Цели формирования второй (контрольной) группы:
1. изучить эффективность монотерапии пилингом ABR и его роль в комплексной терапии акне;
2. разработать альтернативный метод лечения больных акне со склонностью к формированию поствоспалительных изменений кожи при наличии противопоказаний к системной терапии.
При разделении на группы учитывались: степень выраженности воспалительного процесса и интенсивность формирования постэруптивных изменений кожи; наличие противопоказаний к проведению системной терапии ретиноидами (беременность, планируемая в течение ближайшего года, заболевания печени и почек, повышенное внутричерепное давление, планируемое в течение ближайших 6 месяцев оперативное вмешательство и т.д.); желание пациента.
Примечание: если через 6-8 недель после начала наружного лечения продолжали появляться свежие воспалительные элементы в прежнем объеме, при незначительной положительной динамике или выраженном беспокойстве пациента для предотвращения формирования дополнительных дефектов кожи в схему лечения пациентов группы № 2 включалась системная терапия низкими дозами изотретиноина, и далее они считались пациентами основной группы. Однако при оценке эффективности терапии в контрольной группе, все расчеты проводились исходя из ее первоначального состава, что обеспечило объективность данных.
Системная терапия.
Изотретиноин в виде капсул в начальной суточной дозе 0,01- 0,3 мг/кг веса с последующей коррекцией.
При выборе суточной дозы учитывались:
- тяжесть процесса (при папулопустулезных акне, когда количество воспалительных элементов на лице не превышало 20-ти, доза составляла 0,01 - 0,05 мг/кг веса; при количестве элементов от 20 до 40 - 0,05 - 0,1 мг/кг; при количестве папулопустулезных элементов более 40, при узловато — кистозных акне, при распространенных акне на коже туловища - 0,1 - 0,3 мг/кг.)
- индивидуальная реакция пациента на лечение: при появлении выраженных побочных реакций (носовые кровотечения, головная боль, мышечные или суставные боли) доза изотретиноина уменьшалась; при медленной положительной динамике процесса - увеличивалась.
Примечание: под медленной положительной динамикой подразумевалось появление свежих воспалительных элементов в прежнем количестве в течение 6-ти недель после начала терапии.
Наружная терапия:
Включала два компонента: процедуры в условиях косметического кабинета и применение препаратов местного воздействия в домашних условиях.
Процедуры с применением комбинированного пилинга ABR проводились с частотой 1 раз в 1-4 недели.
Частота проведения процедур определялась:
1. Тяжестью течения заболевания: при наличии узловато-кистозных элементов, большого количества пустул и закрытых комедонов (более 40 на лице), распространенных высыпаниях на коже туловища процедуры в течение первого месяца лечения проводились 1 раз в 7-14 дней.
2. Наличием реакции обострения на прием изотретиноина - при появлении гнойничковых высыпаний проводилась дополнительная процедура для облегчения состояния пациента и ускорения разрешения воспалительных элементов.
3. Реакцией на лечение: при выраженной положительной динамике (регресс более 25% воспалительных элементов в течение 2-х недель после начала лечения), процедуры проводились 1 раз в 4 недели. Методика проведения процедур.
I. Этап: очищение. Проводится в течение 2-3 мин. путем нанесения круговыми движениями жидкого мыла Double action с ихтиолом.
II. Этап: дезинфекция и предпилинг. Проводится путем протирания пораженных участков кожи лосьоном с изопропиловым спиртом и бензойной кислотой A-nox face lotion.
III. Этап: пилинг. Проводится путем постепенного пропитывания кожи препаратом Alpha-beta-retinol skin foliator с помощью аппликатора. Экспозиция 30 мин. на теле и 15 мин. на лице. Препарат смывается холодной водой.
IV. Этап: эвакуация содержимого протоков сальных желез, пустул и кист. Проводится с помощью пропитывания кожи липолитическим раствором A-Nox solution и ферментативного пилинга с молочной кислотой и протеолитическими ферментами (Lactolan peeling cream). Основной принцип при проведении данного этапа - минимальная травматизация тканей (удаляются только легко экстрагируемые комедоны, вскрываются только созревшие пустулы). Электрокоагуляция не используется в связи с высоким риском образования рубцов.
V. Этап: повторная дезинфекция. Проводится путем протирания кожи противовоспалительным антисептическим лосьоном Double action.
VI. Этап: абсорбция отделяемого, уменьшение отека и воспаления тканей. Проводится путем нанесения абсорбирующей маски А-nox с коллоидной серой, аллантоином, каламином, оксидом цинка и салициловой кислотой.
VII. Этап: восстановление водно-липидной мантии. С этой целью наносится постпилинговый защитный и восстанавливающий крем с фруктовыми и аскорбиновой кислотой, гидролизованными молочными протеинами и ретинолом Alpha-beta-retinol day defense cream SPF 30.
VIII. Этап: защита от внешних воздействий. Проводится путем нанесения тонкого слоя антисептической защитной пудры с ликоподиумом, экстрактом пырея ползучего и корня одуванчика (Double action treatment powder).
Структура ухода за кожей в домашних условиях.
1. Очищение кожи жидким мылом с ихтиолом Double action 1-2 раза в день.
2. Дезинфекция и обезжиривание кожи лосьоном Double action.
3. Утром наносится защитный крем ABR day defense cream SPF ЗО.
4. Вечером наносится восстанавливающий крем с аскорбиновой кислотой и ретинолом ABR restoring cream.
5. Два раза в день на пустулы точечно наносится подсушивающая суспензия с коллоидной серой, оксидом цинка и каламином A-Nox drying lotion .
6. При выраженной сухости и шелушении кожи используется регенерирующий комплекс с гамма - линоленовои кислотой, коллагеном и эластином Bio-Repair.
Анализ состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантных систем (АОС) в периферической крови проводился у 29 пациентов до и через 4-6 недель после начала терапии. В качестве контроля обследованы 20 практически здоровых лиц.
В исследовании использована микромодификация метода, предложенного Ю.А. Владимировым с сотрудниками (1983), заключающаяся в регистрации хемилюминесценции, инициированной ионами двухвалентного железа в суммарной фракции апо-В-содержащих липопротеинов (липопротеины низкой и очень низкой плотности) сыворотки крови на приборе "Люминометр-1251" (LKB, Швеция). Данная микромодификация разработана в биохимической лаборатории института неврологии РАМН Т.Н. Федоровой, О.Ю.Ребровой и Э.Г. Ларским. Подготовка образцов к анализу: кровь брали из локтевой вены натощак. После отстаивания и отделения сыворотки из нее выделяли суммарную фракцию апо-В-содержащих липопротеинов (ЛП) по общепринятому методу: к 0,2 мл сыворотки крови добавляли 2 мл 0,28% раствора хлористого кальция (СаС12) и 0,04 мл 1% раствора гепарина, затем пробирку осторожно встряхивали и оставляли на 5 мин при комнатной температуре. Для выделения субстрата липопротеинов пробу центрифугировали 10 мин. при 3000 об./мин., после чего надосадочную жидкость сливали, а к осадку прибавляли 0,9 мл К-фосфатного буфера (60 мМКН2Р04и 105 мМ КС1,рН7,45).
Кювету с полученной суспензией помещали в измерительную камеру люминометра и регистрировали фоновую ХЛ. Для инициирования хемилюминесценции вводили с помощью диспенсера 0,1 мл раствора двухвалентного железа (FeS04 7Н20) (в конечной концентрации 2,5 мМ).
Измерение ХЛ каждого исследуемого образца проводили в 2-х параллельных пробах, используя в анализе среднюю величину. Необходимым условием является постоянное перемешивание проб смеси и постоянная температура (37.0С) в измерительной камере.
Характеристика поствоспалительных изменений кожи
За время работы с больными акне мы наблюдали множество вариантов течения заболевания и формирования его последствий. Кроме этого большинство пациентов ранее получали какое-либо лечение, в том числе и с целью коррекции постэруптивных изменений кожи. Это позволило нам сделать некоторые выводы о механизмах формирования дефектов кожи при акне и выработать практические рекомендации по их коррекции.
Для удобства изложения материала далее вместо словосочетания «поствоспалительные изменения кожи при акне» мы иногда будем пользоваться термином «постакне» и предлагаем следующее его определение: Постакне - это комплекс стойких изменений кожи, являющихся следствием выраженной и/или длительно существующей угревой сыпи, а также лечебных манипуляций, включающий в себя расширение пор, неровную текстуру кожи, рубцы, изменения сосудистого характера и дисхромии.
Как правило, по выраженности последствий акне можно судить о тяжести процесса в период обострения. Так, втянутые рубцы диаметром более 3 мм свидетельствуют о глубоком воспалительном процессе, мелкие неглубокие рубчики диаметром до 1 мм могут появляться при длительно существующем комедональном акне. Синюшный или ярко - розовый оттенок рубцовой ткани говорит о том, что с момента купирования воспаления прошло не более года. Большую роль играет возраст начала заболевания и длительность обострений. Если явления угревой сыпи возникли в подростковом возрасте и быстро купировались, то проявления постакне даже при тяжёлых формах могут быть минимальными. Напротив, если угревая сыпь в лёгкой или среднетяжёлой форме течёт годами и десятилетиями, с каждым новым обострением снижаются репаративные возможности кожи и развиваются выраженные изменения.
Особенно важно отметить, что зачастую вторичные изменения кожи существуют вместе с первичными элементами. Это существенно замедляет достижение эстетического результата, ожидаемого пациентом даже при применении наиболее эффективных схем лечения. Мы наблюдали пациентов с полностью купированным воспалительным процессом, при этом недовольных результатом лечения, так как оставшиеся мало измененными застойные синюшные пятна и рубцы ярко-красного цвета имитировали воспалительные элементы и вызывали негативную реакцию со стороны окружающих.
Характеристика отдельных проявлений постакне. Расширенные поры (устья протоков сальных желез). Расширение пор возникает вследствие постоянного скопления в них кожного сала, смешанного с роговыми массами, остатками макияжа и других внешних загрязнений. Вследствие длительно существующего расширения устьев волосяных фолликулов возникает уплотнение их стенок и дефект становится стойким. Это, наряду с неравномерно выраженным гиперкератозом и Рубцовыми изменениями, является основой внешне заметной неровной текстуры кожи.
Изменения кожи сосудистого происхождения.
К ним относятся застойные пятна, стойкая эритема и расширение капилляров. Застойные (синюшные) пятна и стойкая эритема возникают как следствие нарушений микроциркуляции в очагах воспаления (папулы, пустулы, узлы, кисты), после травматичного удаления воспалённых элементов, а также в результате постоянного механического воздействия на эти элементы со стороны пациента. Кроме этого, багрово-синюшную окраску имеют свежие рубцы, оставшиеся после разрешения глубоких инфильтратов. В зимнее время при выходе на улицу пятна приобретают фиолетовую окраску, что значительно ухудшает внешний вид пациента. Без лечения такие пятна могут существовать от нескольких месяцев до года и больше. Осветление уже сформировавшихся застойных пятен занимает от нескольких недель до 2-3 месяцев, поэтому желательно предотвратить их появление. Кроме застойных пятен в местах длительно существующего воспаления и/или постоянной механической травматизации формируются телеангиэктазии. Наиболее частая локализация телеангиэктазий при акне -крылья носа. Выраженность телеангиэктазий и эритемы зависит не только от интенсивности и длительности воспалительного процесса. Существенное влияние на состояние сосудов оказывают генетически заложенные особенности; влияние контраста температур (сезонные изменения погоды, перемена места жительства, работа во влажном жарком помещении, неумеренное увлечение баней или сауной, частое применение криотерапии, привычка употреблять слишком горячую пищу и т.д.); колебания артериального давления, нарушения липидного обмена; вредные привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков и красного вина). Рубцы.
Причинами образования рубцов при акне является не только воспалительный процесс в дерме, но и разнообразные лечебные манипуляции, например, электрокоагуляция воспалённых элементов, вскрытие закрытых комедонов иглой и т.д. Косвенно усиливает процесс рубцевания постоянное бесконтрольное проведение грубых механических чисток, так как при этом происходит сдавление всех слоев кожи, нарушается микроциркуляция, а следовательно и интенсивность репаративных процессов. При акне наблюдается несколько типов рубцов (Лидс, Великобритания):
1. "сколотые" (ice pick): глубокие или поверхностные рубцы с очертаниями неправильной формы, зазубренными краями, острыми гранями и крутыми стенками, ведущими к неэластичному фиброзному основанию;
2. атрофические пятнистые: мягкие эластичные рубцы, основание которых часто сжато в более крупные складки (морщины);
3. фолликулярные пятнистые атрофические: малые белые перифолликулярные очаги, которые могут иногда пальпироваться над поверхностью кожи;
4. гипертрофические фиброзные: менее возвышающиеся (по сравнению с келоидными рубцами), соответствующие зоне исходного поражения акне;
5. келоидные рубцы: отдельные, приподнятые, уплотненные очаги, выходящие за границы первоначальных поражений акне.
У больных акне обследованной нами группы мы наблюдали все перечисленные типы рубцов. На лице чаще встречались сколотые рубцы, на теле фолликулярные пятнистые атрофические. Гипертрофические и келоидные рубцы встречались реже, преимущественная их локализация — кожа груди, области лопаток и плеч. Атрофические пятнистые рубцы мы наблюдали в области щек как следствие слияния узловато-кистозных элементов, соединенных свищевыми ходами. Окраска свежих рубцов колеблется от розового до синюшно -багрового цвета, старые рубцы могут не отличаться от цвета кожи, быть де -или гиперпигментированными.
Рубцы после электрокоагуляции похожи на крупные расширенные поры, однако не заполнены салом и более глубокие, имеют округлую или звездчатую форму (округлую при заживлении без нагноения, звездчатую при заживлении с выраженной воспалительной реакцией и нагноением). Края таких рубцов более плотные за счет термоповреждения окружающих тканей. Рубцы после хирургического вскрытия имеют линейную или крестообразную форму. Рубцы после экскориаций повторяют закругленную форму ногтя и углубленные с одной стороны, с другой - вытянуты и постепенно становятся более поверхностными. При заживлении с воспалительной реакцией и нагноением, при постоянной экскориации повреждения такие рубцы становятся более глубокими и приобретают неправильную форму. Наиболее частая локализация экскориаций на лице по нашим наблюдениям - центр лба, нос, носогубные складки, подбородок, кожа в области края нижней челюсти. На теле часто встречаются экскориации в области верхней трети грудины, в околососковой области, на плечах и на коже верхней трети спины. Рубцы после экскориаций на теле чаще линейные. Признаком само -или ятрогенного повреждения является также несоответствие выраженности основного процесса и размеров рубцов.
Дисхромии.
Как следствие длительно существующего воспаления или механической травматизации (экскориации, чистки, коагуляция) при акне у некоторых пациентов возникают гиперпигментированные пятна различной степени интенсивности. Особенно часто это происходит у людей со смуглой кожей и у женщин, применяющих пероральные контрацептивы или другие эстрогенсодержащие препараты. Стимулирует появление гиперпигментированных поствоспалительных пятен и ультрафиолетовое облучение (естественное, в соляриях, при проведении физиотерапевтических процедур). Без лечения такие пятна постепенно осветляются в течение нескольких месяцев или лет. В некоторых случаях неровный цвет кожи беспокоит пациентов больше, чем воспалительные элементы и является основной жалобой при обращении к специалистам.
Депигментированные пятна возникают вследствие разрушения меланоцитов при глубоком воспалении, в местах образования рубцов, а также как осложнение глубоких методов отшелушивания (глубокий пилинг фенолом, механическая дермабразия и т.д.). Как и при витилиго, восстановление пигмента представляет очень сложную задачу и во многих случаях невозможно.
