Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Этиопатогенез псориаза 17
1.1.1. Генетические аспекты развития псориаза 18
1.1.2. Метаболические изменения при псориазе 20
1.1.3. Состояние гемостаза у больных псориазом 32
1.1.4. Иммунологические нарушения при псориазе 35
1.2. Клинические варианты течения псориаза 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Ретроспективный анализ показателей заболеваемости псориазом и анамнестических данных больных псориазом 56
2.2. Клиническая характеристика больных из группы наблюдения 56
2.3. Биохимические и другие специальные методы исследования 60
2.4. Лабораторные методы оценки гемостаз 64
2.5. Иммунологические лабораторные методы исследования 66
2.6. Изучение полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 68
2.7. Методы математико-статистической обработки результатов 69
Глава 3. Состояние заболеваемости псориазом в Республике Башкортостан 71
3.1. Ретроспективная клинико-эпидемиологическая характеристика больных псориазом в Республике Башкортостан 71
3.2. Показатели заболеваемости псориазом в Республике Башкортостан за 2004-2009гг и влияние факторов загрязнения окружающей среды 89
Глава 4. Оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных псориазом 100
4.1. Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы 102
4.2. Состояние протеазно-ингибиторной системы крови у больных псориазом 122
4.3. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных псориазом 125
Глава 5. Характеристика системы гемостаза у больных псориазом 133
5.1. Состояние сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, интенсивности непрерывного внутрисосудистого свертывания крови у больных псориазом 134
5.2. Состояние антикоагуляционной и фибринолитической активности 145
5.3. Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты тромбоцитов 148
5.4. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови 157
Глава 6. Иммунологические девиации у больных псориазом 161
6.1. Субпопуляционная структура лимфоцитов периферической крови у больных прогрессирующим псориазом 161
6.2. Нарушение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных прогрессирующим псориазом 173
6.3. Цитокиновый статус у больных псориазом 180
6.4. Связь полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клинико-иммунологическими и другими характеристиками больных псориазом 183
Глава 7. Роль системных метаболических, гемоста-зиологических, иммунных девиаций и их взаимосвязи в формировании псориаза 193
7.1. Иерархическая кластеризация клинических, метаболических, гемореологических и иммунологических показателей больных псориазом 193
7.2. Соотношение клинических характеристик пациентов из группы наблюдения и выявленных кластеров 198
Заключение 202
Выводы 228
Практические рекомендации 230
Список литературы 232
- Метаболические изменения при псориазе
- Ретроспективная клинико-эпидемиологическая характеристика больных псориазом в Республике Башкортостан
- Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты тромбоцитов
- Нарушение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных прогрессирующим псориазом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов (2-3% общей популяции), который приводит к снижению качества жизни, потери трудоспособности, инвалидизации больных [Знаменская Л.Ф. и др. 2011; Кубанова А.А. и др., 2009; Кунгуров и др., 2011; Сухарев А.В. и др., 2009; Neuber К., 2007; Scarpa R., 2010].
Псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах [Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н. и др., 2002; Охлопков В.А., 2004; Frank О. et al, 2010]. Не случайно, многие авторы считают более правильным характеризовать этот дерматоз, как псориатическую болезнь [Кунгуров и др., 2002; Логинова Т.К. и др., 2009; Scarpa R.,2010]. На сегодняшний день описано большое многообразие факторов, оказывающих влияние на его развитие и появление обострений, при этом кожная манифестация представляет собой итог длительного воспалительного процесса, сопровождающегося развитием сложных метаболических и патоиммунных механизмов [Полеско И. В. и др., 2010; Nestle F., 2011]. Иммуномедиированный воспалительный процесс и усиленная пролиферация кератиноцитов связаны с изменениями регуляторных систем, интенсивностью катаболических процессов, и окислительного метаболизма, однако их роль в общей концепции развития заболевания и значение в формировании эндогенной интоксикации изучены не достаточно [Фалько Е.В. и др., 2010]. Неясен и биохимический профиль субстратов эндогенной интоксикации, не установлены лабораторные критерии ее выраженности.
Литературные сведения о состоянии оксидантно-антиоксидантной системы у больных псориазом разноречивы и требуют дальнейшего исследования данных параметров. По мнению одних авторов [Довжанский СИ., Утц СР., 1992; Трофимова М.Б. и др., 2004; Костянова Е.Н., 2005; Грашин Р.А.и др., 2010], наблюдается повышение параметров ПОЛ с неадекватной деятельностью антиоксидантной системы, другие [Шилов В.Н., Сергиенко В.И., 1998; 2000; Хышиктуев Б.С. и др., 2000; Шилов В.Н., 2001] отмечают при псориазе снижение ПОЛ и повышенный уровень антиокислительной защиты. По мнению В.Н. Шилова (2001), псориаз является типовым патологическим процессом - воспалением в условиях выраженности антиокислительной защиты и повышенной экспрессии апоптозных рецепторов, а окислительный стресс кератиноцитов, не прошедших стадию дифференцировки, является пусковым механизмом формирования дефектного рогового слоя кожи.
При псориазе выявлены изменения свертывающей системы, проявляющиеся тенденцией к гиперкоагуляции при замедлении фибринолиза. У больных псориазом установлено сокращение времени свертывания крови, длительности кровотечения, разнонаправленные изменения уровня тромбоцитов и ретракции сгустка крови, обнаружены значительные нарушения в системе активаторов плазминогена [Курдина М.И., 2006], которые имеют существенные значения в развитии заболевания, однако сведения о комплексной оцен-
ке факторов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза в патогенезе псориаза отсутствуют [Немчанинова О.Б., 2003; Шурыгина О.В., 2011].
Поскольку гистопатологической основой псориатической бляшки является незлокачественная гиперпролиферация эпидермальных кератиноцитов, сопутствующая гиперплазия и дилатация поверхностных сосудов кожи, воспалительная реакция, псориаз долгое время рассматривали исключительно как патологию кожи, а сопутствующие системные иммунологические изменения считали вторичными. В настоящее время точка зрения меняется, и иммунологическим нарушениям, ТЫ-зависимому аутоиммунному процессу отводят ключевую роль в патогенезе псориаза [Langewouters А. М. et al, 2008; Kagami S. et al., 2010]. Сведения о выявляемых нарушениях иммунного статуса у больных псориазом, взаимосвязи их с клиническими особенностями заболевания, патогенетической значимости тех или иных изменений чрезвычайно противоречивы, а сведения о структуре субпопуляций CD4+ Т лимфоцитов хелперов при псориазе, в том числе и об активно изучаемых в послед-ние годы CD4+CD25+ ё естественных регуляторных клетках немногочисленны [Кашутин С. Л., 2010; Кубанова А.А. и др., 2010; Winterfield et al., 2005; Kagami S.etal, 2010].
Убедительно доказано, что нарушение апоптотической реактивности лимфоцитов (механизмов Fas-зависимого апоптоза, взаимодействия Fas/FasL, дефекты ингибиторных белков семейства bcl - 2, c-FLIP и др.) является важнейшим звеном патогенеза многих аутоиммунных заболеваний (СКВ, рассеянного склероза, ревматоидного артрита и т. д.) [Straus R. et al, 1999; Kram-mer F., 2000]. При этом нарушение механизмов апоптоза лимфоцитов при псориазе представляется наименее изученным. В ряде исследований лишь констатируется факт увеличения или снижения экспрессии Fas-рецептора (CD95) на лимфоцитах периферической крови у больных псориазом, что, безусловно, не является отражением и характеристикой механизмов апоптотической регуляции [Sharma et al., 2000].
Таким образом для расширения понимания патогенеза псориаза необходимо дальнейшее изучение биохимических, гематологических, иммунологических нарушений, их корреляционных взаимоотношений. Все это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать научно обоснованную концепцию роли системных метаболических, гемореологических, иммунных девиаций и их взаимосвязи в формировании патогенетических особенностей псориатического процесса при различной степени тяжести, стадии, длительности и формах заболевания.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать клинико-эпидемиологические особенности
госпитализированной заболеваемости псориазом в Республике Башкортостан за период с 1998 по 2007 годы;
Оценить выраженность и механизмы эндогенной интоксикации, процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты у больных псориазом в зависимости от тяжести псориатического процесса;
Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных псориазом с различными формами течения и тяжестью псориатического процесса;
Охарактеризовать системные иммунопатологические процессы у больных псориазом, в том числе с оценкой клеточного и гуморального ком-партментов, уровня естественных регуляторных Т клеток (Treg), особенностей процесса апоптоза лимфоцитов в зависимости от степени тяжести псориатического процесса;
На основании совокупных результатов, используя дисперсионный анализ и метод иерархической кластеризации метаболических, гемо-реологических и иммунологических изменений, выявленных у больных псориазом, представить детализированную концепцию патогенеза псориаза.
Научная новизна
Впервые установлены клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости псориазом населения Республики Башкортостан: показано, что наиболее часто клинический дебют псориаза наступает в молодом возрасте (до 30 лет - 63,3%), из них у 32% больных - в детском возрасте, часто - до 9 лет (12,0%). Установлено, что дебют заболевания в молодом возрасте предопределяет тяжелое течение псориаза (диссеминацию и формирование артро-патии).
Установлено, что триггерные факторы первичной манифестации псориаза имеют возрастные и тендерные особенности. У больных с первичной манифестацией псориаза в возрасте до 10 лет в структуре провоцирующих факторов наиболее частыми являются различные аллергические реакции (22,5%) и острые респираторные инфекции (19,5%); от 10 до 50 лет - стрессовые ситуации (до 51,6%); старше 50 лет - обострение сопутствующих заболеваний (52,33%). У мужчин достоверно чаще обострение псориаза обусловлено сезонным (18,88%) и алиментарным (9,52%) фактором, у женщин -стрессом (52,33%). Осложненные формы псориаза (артропатия, эритродер-мия, пустулезный псориаз) регистрируются у 7,9% больных, течение которых в 65% случаев характеризуется неоднократными рецидивами в течение одного года.
Расширены представления о патохимических факторах, определяющих в биологических средах развитие эндотоксемии, показана значимость количества и спектральных характеристик ВН и СММ, содержания олигопеп-тидов, величины катаболического пула протеолиза белков, продуктов липопероксидации и конечных стабильных метаболитов оксида азота; впервые установлена стадийность развития эндогенной интоксикации, нарастающей с увеличением тяжести заболевания и формированием осложнений, характеризующей гетерогенность течения болезни и определяющей необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий пациентам с тяжелы-
ми, распространенными формами заболевания дезинтоксикационной терапии.
Впервые на основании анализа сосудисто-тромбоцитарных и плазменно-коагуляционных параметров гемостаза у больных псориазом установлен комплекс нарушений, характеризующийся усилением внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающегося снижением антикоагуляционной активности и повышением интенсивности фибринолиза. Показано, что уровень большинства биохимических маркеров гемореологических показателей свертывающей и противосвертывающей систем зависит от тяжести течения псо-риатического процесса, причем наиболее выраженные гемореологические нарушения наблюдаются у больных с псориатической эритродермией. Впервые выявлена патогенетическая роль усиления перекисного окисления липи-дов в тромбоцитах и интенсификации продукции оксида азота у больных псориазом в активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, нарастании внутрисосудистого свертывания крови и усилении фибринолитической активности.
Уточнены патогенетические, в том числе аутоиммунные механизмы формирования псориаза: установлены параметры отклонений в субпопу-ляционной структуре циркулирующих Т-лимфоцитов, снижение содержания естественных регуляторных Т клеток (Treg), дефекты процессов апопто-за активированных лимфоцитов в периферической крови, что в совокупности с «провоспалительным» дисбалансом цитокинов по Th-І типу характеризует псориаз, как болезнь "дефицита негативной иммунорегуляции" и "патологии апоптоза лимфоцитов".
Методом кластерного анализа и построения "иерархического древа" выявлены 3 типа реагирования метаболических, гемореологических, иммунологических показателей, обусловленные сходством индивидуальных реакций, которые отражают особенности иммуновоспалительного процесса и корреспондируют с клинической картиной псориатического процесса.
Расширены представления о патогенезе псориаза и роли иммунологических, метаболических, гемореологических нарушений в механизмах заболевания. Установлено, что патогенетически значимым в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания наряду с иммунопатологическими девиациями является процесс стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, имеющей корреляционные взаимосвязи с гемо-реологическими нарушениями я (заявка на патент №2011502892).
Практическая значимость
1. Установленные особенности общей и госпитализированной забо-
леваемости псориазом в Республике Башкортостан, спектр и частота «триг-герных» факторов дебюта и обострений заболевания, выявленные возрастные и тендерные особенности их воздействия, а также влияние антропогенных экологических факторов на уровень общей заболеваемости среди подростков в возрасте 15-17 лет, позволяют оптимизировать проведение профилактической работы с больными псориазом, повысить эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту больных.
Доказанное наличие эндогенной интоксикации у больных псориазом, коррелирующей с тяжестью псориатического процесса, а у пациентов с тяжелыми осложненными формами не регрессирующей на фоне общепринятой терапии, обосновывает необходимость лабораторного монитори-рования показателей содержания в крови и моче веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов и интегрального индекса эндогенной интоксикации; а также применения в комплексной терапии больных методов и средств детоксикации
У больных псориазом с тяжелыми формами заболевания выявлены значимые многочисленные отклонения в сосудисто-тромбоцитарной и плазменно-коагуляционной системах гемостаза, что служит обоснованием необходимости включения в лечебный комплекс средств корректирующей терапии, направленных на ингибицию системы фибринолиза и внутрисосу-дистого свертывания крови, в особенности у больных с псориатической эритро дермией.
У больных псориазом выявлены значимые иммунопатологические отклонения в периферической крови (патология процесса апоптоза, дефект регуляторных Т клеток, выраженный «провоспалительный» дисбаланс цитокинов), что необходимо учитывать при проведении патогенетически ориентированной иммуносупрессивной терапии в целях повышения безопа-стности терапевтической интервенции.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского кожно-венерологического диспансера (г. Уфа), Уфимского городского кожно-венерологического диспансера, включены в учебный процесс кафедр: биологической химии, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту
В Республике Башкортостан за период 1998-2007гг наблюдается рост общей заболеваемости псориазом, особенно выраженный среди подростков в возрасте 15-17 лет, динамика заболеваемости среди которых коррелирует с уровнем неблагоприятных антропогенных экологических факторов; прослеживаются тендерные и возрастные особенности триггерных факторов дебюта псориаза у жителей республики.
Больные псориазом характеризуются развитием эндогенной интоксикации, протекающей с повышением уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и конечных стабильных метаболитов оксида азота, активацией антиок-сидантной защиты с превалированием процессов липопероксидации, уровень эндогенной интоксикации зависит от степени тяжести псориатического процесса и проявляется стадиями компенсации, субкомпенсации, обратимой декомпенсации.
У больных тяжелыми и осложненными формами псориаза имеются значительные изменения в гемореологических параметрах, характеризующиеся активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, которые зависят от индекса площади и тяжести псориатического процесса (PASI) и сопровождаются снижением антикоагуляционной активности, нарастанием выраженности фибринолиза. В развитие изменений отдельных звеньев системы гемостаза при псориазе существенный вклад вносят активация липопероксидации в тромбоцитах и усиление продукции оксида азота.
Иммунопатологические нарушения у больных псориазом реализуются в виде нарушения структуры основных субпопуляций Т лимфоцитов, структуры субпопуляций Т хелперов, падения содержания естественных регуляторных Т лимфоцитов, нарастания содержания провоспалительных ци-токинов, комплексного нарушения процесса апоптоза лимфоцитов в периферической крови.
У больных псориазом формируются 3 типа реагирования метаболических, гемореологических и иммунологических показателей, характеризующих иммуновоспалительный процесс, сопряженный с определенными особенностями клинического течения псориаза.
Наряду с ранее выявленными общепризнанными факторами развития псориаза пагенетически значимыми являются: недостаточность естественных Т регуляторных клеток, патология процесса апоптоза, наличие у больных с тяжелыми и осложненными формами псориаза стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, влияющей в свою очередь на сосуди-сто-тромбоцитарное звено гемостаза.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); конференции, посвященной 85-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2005); Международном конгрессе "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (г. Москва, 2005), IV-м съезде иммунологов Урала (г. Уфа, 2005); V-м съезде иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006); Российской научно-практической конференции "Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия" (Курск, 2006); Всероссийском научном Форуме "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (С.-Пб., 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной памяти Н.Н. Кеворкова (Пермь, 2006); конференции ученых РБ «Научный прорыв», (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии» (Киров, 2007); Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука - 2007» (Уфа, 2007); Российской конференции, посвященной «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009); на совместном заседании кафедр биологической химии, дерматологии,
фармакологии, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Уфа, 2011).
Объем и структура диссертации:
Метаболические изменения при псориазе
Псориаз характеризуется выраженными изменениями метаболических процессов в коже и других тканях, обнаруживаемых при исследовании биоптатов, крови и других биологических жидкостей. Нарушения общего метаболизма подтверждают формирование псориатического процесса как системного заболевания, сочетающегося со специфическими изменениями в пораженных участках кожи.
Исторически известна обменная теория развития псориаза, связывающая псориатические проявления с дисбалансом метаболических процессов [223]. Уже давно отмечено несколько пониженная температура тела у больных псориазом, что является показателем замедления основного обмена.
При псориазе в пораженной коже существенные сдвиги наблюдаются в углеводном и энергетическом обменах. В клетках эпидермиса и эритроцитах больных установлено уменьшение содержания АТФ и величины энергетического заряда [87, 182], активация АТФ-азы и угнетение активности креатинки-назы [205]. При псориазе в очаге поражения кожи обнаруживается отчетливый дефицит цАМФ, угнетающего усиленную пролиферацию и стимулирующего дифференцировку клеток [416].
У больных псориазом в коже и сыворотке крови резко увеличивается активность фруктозо-1,6-дифосфатальдолазы [103], повышается уровень пировиноградной и молочной кислот в псориатических высыпаниях и крови [21, 104], свидетельствующие об усилении гликолитического пути расщепления глюкозы. В очагах поражения кожи наблюдаются нарушения микроциркуляции, недостаточность оксигенации тканей с накоплением недоокисленных продуктов, снижением биоэнергетики и функционального состояния клеток [193, 199].
При псориазе активируется окисление глюкозы и по апотомическому пути. На это указывают данные о повышении активности в очаге поражения и периферической крови ключевых ферментов окислительной и неокислительной фазы данного цикла - глюкозо-6-фосфотдегидрогеназы и транскетолазы, увеличении уровня рибозы [155, 412]. Повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы свидетельствует, с одной стороны, об усилении НАДФН-зависимых синтетических процессов, повышенной продукции рибозо-5-фосфатов, необходимых для интенсивного образования мононуклеотидов, а, с другой, для обеспечения функционального состояния ферментов глутатионового обмена, связанных с антиоксидантными процессами [247]. Кроме того, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пентозофосфатного окислительного цикла тесно связана с процессами индукции апоптоза [297]. Существенные сдвиги в окислительно-восстановительном потенциале, в активности НАДФ - и НАД - зависимых ферментов выявлены и в лимфоцитах периферической крови больных псориазом [148].
При псориазе установлены изменения со стороны обмена белков, нуклеиновых кислот, углеводного и липидного метаболизма, содержания и обмена витаминов и биоэлементов.
У больных псориазом в крови и моче наблюдается увеличение концентрации аминокислот [182], биоактивных аминов - гистамина и серотонина [85], активности одних гидролитических ферментов - кислая фосфатаза, лейцинами-нопептидаза, фибриназа, (3 - глюкуронидаза, на фоне снижения других - кислые катепсины [88, 202].
В очаге поражения у больных отмечается активация протеолитических ферментов и других кислых лизосомальных гидролаз [37, 213, 291, 375, 418]. Небезынтересно, что активность металлопротеиназ и их ингибиторов в плазме крови коррелирует с индексом PASI [145, 290].
Сведения о соотношении протеазно-антипротеазной систем при псориазе в литературе неоднозначны. По одним данным [188, 306], при осложненных формах псориаза наблюдается дефицит важнейшего ингибитора сериновых протеиназ - а 1-антитрипсина, по другим [128, 182], антипротеазная активность неизменна или даже повышена [150, 167, 196]. Повышение уровня al - антитрипсина установлена у 90% больных псориазом при всех его формах и стадиях [196]. Аналогичные сведения приводят и О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев (2006), установившие увеличение содержания данного ингибитора протеаз у больных распространенным псориазом в среднем на 22%, артропатическим - на 45% и псориатической эритродермией - на 60%. По данным А.Ю. Родина (1997, 2000), при псориазе наблюдается повышение содержания a 1-антитрипсина и снижение а2 - макроглобулина. У больных псориазом, как правило, имеются нарушения азотистого обмена с повышением уровня остаточного азота, мочевой кислоты, аминокислот в очагах поражения. В чешуйках больных псориазом, в паракератотическом слое имеются белковые комплексы, отсутствующие в коже и периферической крови здоровых лиц [224].
Довольно часто у больных псориазом в протеинограмме констатируются гипоальбуминемия и повышение уровня глобулинов, которые скорее отражают функциональное состояние печени и других внутренних органов [5, 55].
Увеличение содержания белков острой фазы (С-реактивный белок, церу-лоплазмин, гаптоглобулин, компоненты компламента СЗ и С4) зависят от площади поражения кожи, выраженности воспалительного процесса и активности поражения суставов, однако на фоне поражения печени и почек у псориатиче-ских больных уровень церулоплазмина и гаптоглобина резко снижается [196].
При псориазе направленность колебаний белковых фракций в псориатиче-ских чешуйках зависит от стадии болезни: в прогрессивной - резко снижается альбуминовая (до 22%) и нарастает (3-глобулиновая (до 33%), в стационарной -растет уровень у-глобулинов (до 73%), в регрессивной - отмечается тенденция к нормализации соотношения белковых фракций [156]. Указанный, автор полагает, что такие колебания отражают динамику воспалительного процесса и интенсивности деструктивных явлений в эпидермисе и дерме.
По данным Ю.К. Скрипкина и соавт. (1982), иммуноглобулины основных классов входят в состав циркулирующих иммунных комплексов, отлагающихся в сосочковом слое дермы и эпидермиса, что сопровождается запуском воспалительных реакций, нарушением обмена кислых и нейтральных гликозаминогли-канов, РНК и ДНК. Аналогичные данные были получены и другими авторами [210,404].
Однако, по данным А.Ю. Громовой и соавт. (2005), по результатам традиционных общеклинических и биохимических исследований у пациентов с распространенным вульгарным псориазом не отмечено лабораторных признаков системной иммуновоспалительной реакции (СОЭ, фибриноген, сиаловые ки слоты, соотношение белковых фракций). У пациентов при сочетании вульгарного псориаза с псориатическим артритом минимальной активности (I степень) выявлены отклонения этих показателей на 10-20%. При псориатическом артрите умеренной активности (II степень) значения показателей системной иммуно-воспалительной реакции были повышены на 20-50% относительно нормы.
Таким образом, у больных псориазом наблюдаются изменения белкового спектра крови, обусловленные повышением уровня гликопротеидов, других белков острой фазы, иммуноглобулинов и снижением «негативных» белков острой фазы, прежде всего, альбумина, а также активация протеолитических процессов в очагах поражения кожи с увеличением ряда продуктов ускоренного распада белка.
Изменения обмена липидов занимают одно из ведущих мест в метаболических нарушениях, имеющих патогенетическое значение при псориазе. Ряд исследователей рассматривают псориаз как холестериновый диатез [62, 148, 164, 217].
Сдвиги липидного спектра установлены в сыворотке крови больных, в мембранах эритроцитов, митохондриях кожи и паракератотическом роговом слое [15, 90, 164, 167, 197], что оказывает негативное влияние на микроструктуру, свойства и функциональные особенности клеточных мембран. Мембранные нарушения при чешуйчатом лишае могут быть выражены в различной степени - от лабилизации мембран с изменением их проницаемости до деструкции и гибели клеток, что в целом оказывает влияние на тяжесть течения заболевания [148, 164]. Выявлена корреляционная связь мембранных нарушений с активностью псориатического процесса и состоянием клеточного и гуморального иммунитета [148, 197], структурная перестройка клеточных мембран сказывается на митотической активности клеток.
Показано, что у преобладающего большинства больных псориазом наблюдается гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и повышение уровня ли-попротеидов низкой плотности [45, 62, 90, 164, 222]. Нарушение содержания липидов выявлено не только в крови, но и в коже пациентов. Большинство исследователей отмечают высокую интенсивность и стабильность обменных нарушений в коже: повышение содержания общего и свободного холестерина в очагах поражения, снижение его этерификации, накопление липопротеинов низкой плотности в клетках эпидермиса и дермы [148, 164, 199]. Имеются данные о снижении содержания в коже и паракератотиче-ском роговом слое больных дерматозом сфингомиелина и фосфотидилхолина, что может быть стимулирующим фактором повышения пролиферативной активности клеток эпидермиса [15]. Закономерны сдвиги в фосфолипидном спектре кожи: значительное увеличение фракции лизофосфатидилхолина, оказывающей цитоксическое действие с нарушением целостности и проницаемости плазматических мембран, и фосфатидилэтаноламина, накопление которых из-за высокого содержания ненасыщенных жирных кислот повышает возможность активации перекисного окисления липидов [388].
Ретроспективная клинико-эпидемиологическая характеристика больных псориазом в Республике Башкортостан
Для клинико-эпидемиологической характеристики псориаза нами были проанализированы 6379 историй болезней (методом случайной выборки) больных различными формами псориаза, прошедших стационарное лечение в условиях Республиканского и Городского кожно-венерологических диспансеров г. Уфы (РКВД, ГКВД) в период с 1998 по 2007 годы.
Совокупная выборка имела следующее распределение пациентов по возрасту (рис. 3.1.1): больных в возрасте до 9 лет было госпитализировано за исследуемый период - 647 (10.14%)) человек, от 10 до 19 лет - 1084 (16.99%), от 20 до 29 лет - 1132 (17.74%), от 30 до 39 лет - 1145 (17.94%), от 40 до 49 лет -999 (15.66%), от 50 до 59 лет - 636 (9.97%), старше 60 лет - 736 (11.53%).
2093 человек (31.32%о) имели возраст начала заболевания от 10 до 19 лет, 20%) пациентов заболели псориазом в возрасте от 20 до 29 лет, по 12%) пациентов - в возрасте от 0 до 9 лет и от 30 до 39 лет соответственно, 9% пациентов имели дебют заболевания псориазом в возрасте от 40-49 лет и 7% - в возрасте более 50 лет (рис. 3.1.2). Начало заболевания достигало максимума в цифровых значениях для мужчин и женщин примерно в одном и том же возрастном промежутке - от 10 до 19 лет.
В относительных значениях эти цифры были соответственно для мужчин -38.94%, для женщин - 42.24% (рис. 3.1.3). Хотя возраст начала болезни отличается, в зависимости от пола, - в целом у женщин наблюдается незначительная тенденция к сдвигу в сторону более "молодых групп" (максимальное количество пациенток имели дебют заболевания в возрасте от 14 до 15 лет, для мужчин пик приходится на возраст от 17 до 18 лет), но эта связь - слабая (V Крамера = 0.14, ранговый коэффициент корреляции Спирмена=-0.1).
Возраст начала заболевания для пациентов, проживающих в сельской местности, и жителей городов Республики Башкортостан, значимо не различается. Чаще всего начало заболевания на селе и в городе начинается в возрасте 10-19 лет (соответственно, 45.33% и 41.33%).
У 92.1%) больных псориазом были диагностированы неосложненные формы, 7.9%) - осложненные формы (артропатия, эритродермия, пустулезный псориаз). Возраст начала заболевания, характеризующийся наибольшим числом дебютов псориаза - от 10 до 19 лет. Этот возраст указывали 42.7% больных из всей совокупности пациентов с неосложненными формами псориаза и 35.4% из всей совокупности пациентов с осложненными формами (рис. 3.1.4).
Дебют заболевания в возрасте до 10 лет: среди пациентов с неосложненными формами отмечали 8%, с осложненными - 5%; в возрасте до 29 лет: 21.2% и 23.5%) соответственно; в возрасте до 39 лет: 12.8% и 13.8%; в возрасте - до 49 лет: 8.5%) и 12.3%; старше 50 лет: 7% и 9.2%). Распределения выборок по ограниченному и диссеминированному псориазу различаются (р 0.05). Если рассматривать совокупность только неосложненных форм, то начало заболевания до 9 лет было присуще 5.6% пациентам с ограниченной формой псориаза и 8% - с диссеминированной формой; до 19 лет - 42.5% и 42.7% соответственно; до 29 лет - 12% и 21%; до 39 лет - 10% и 12%; до 49 лет - 12% и 8%; старше 50 лет - 16.5% и 6.3% (рис. 3.1.5).
Распределение данного показателя среди пациентов с осложненными формами псориаза было следующее: максимальные цифры приходились также на возрастную группу от 10 до 19 лет (25.5%) пациентов с эритродермией и 35.5% пациентов с артропатией). В возрасте до 9 лет имели дебют заболевания псориазом 7.8%) пациентов с эритродермией и 5.9% с артропатией; до 29 лет -15.7% и 28.8% соответственно; до 39 лет - 17.6% и 14.1%; до 49 лет - 15.3% и 9% ; старше 50 лет - 18% и 7% (рис. 3.1.6). Распределения частот по возрасту начала заболевания при эритродермии и артропатии не отличаются по тесту Колмогорова-Смирнова, но отличаются по тесту Манна-Уитни (р=0.042).
Наиболее значимые провоцирующие факторы в дебюте заболевания, указанные больными, были стресс (48.09%), сезонность (16.93%), обострение общих заболеваний (18.21%) и другие факторы (13.32%). При детальном изучении каждой возрастной группы (6 групп относительно возраста начала заболе вания: I - дебют заболевания в возрасте до 10 лет, II - 10-19 лет, III - 20-29 лет, IV- 30-39 лет, V - 40-49 лет, VI - старше 50 лет) было выявлено: для I группы больных наиболее значимыми оказались фактор наличия аллергических реакций (22.5%о), острые респираторные вирусные инфекции и простудные заболевания (19.5%о). Больные II группы в качестве факторов, спровоцировавших возникновение заболевания, указывали чаще других - стресс (51.75%), сезонность (метеоусловия, смена времени года) - 17.5% пациентов. Больные, относящиеся к III группе, чаще других факторов указывали на стресс (до 47% ), сезонность и обострение хронических заболеваний (19% и 18% соответственно).
Среди провоцирующих начало заболевания факторов, характерных для пациентов IV группы, необходимо отметить - стресс (48%о), обострение хронических заболеваний (22.5%). V группа пациентов характеризовалась также превалированием таких факторов как стресс и обострение хронических заболеваний - 42% и 33%о соответственно. Пациенты, имевшие начало заболевания в возрасте старше 50 лет в качестве основного провоцирующего фактора указывали - обострение хронических заболеваний (52%о), на стресс указывало только 27%о больных псориазом. При соотношении выявления наследственной отягощенности по псориазу и возраста начала заболевания было обнаружено, что у больных с наследственным фактором (16.57%) возраст начала заболевания сдвинут в сторону более «молодых групп», средний возраст пика дебюта заболевания - 13-15 лет (р 0.001). Пациенты, не указывавшие на наследственную отягощенность (83.52%) , имели возрастной максимум начала псориаза - в 18-19 лет. В целом связь между возрастом начала заболевания и наследственностью - слабая (V-Крамера =0.14, коэффициент корреляции Спирмена= -0.13).
Обострение заболевания по совокупности пациентов чаще ассоциируется со стрессом (39.92%), с сезонностью (31.77%), с обострением общих заболеваний (15.37). Доля фактора обострения соматических болезней существенно возрастает с возрастом - от 8.83% в группе 0-9 лет до 45.47% в группе старше 50 лет. Доля аллергического фактора высока в I группе 0-9 лет - 13.88% и падает с возрастом до 2.84% в VI группе старше 50 лет. Для стресса, как фактора обострения псориаза характерна менее выраженная возрастная динамика. Для пациентов в возрасте до 10 лет наиболее часто в качестве факторов, провоцирующих очередное обострение псориатического процесса, выступают стресс (38%) и аллергические реакции (13.88%), для больных в возрасте от 10 до 19 лет - стресс (41%) и сезонность (метеоусловия, смена времени года) - (27%). Пациенты в возрасте от 20 до 29 лет в качестве факторов, провоцирующих обострение, чаще всего отмечали стресс (47%) и сезонность (34%). Для больных в возрасте от 30 до 39 лет и от 40 до 49 лет превалирующими факторами, провоцирующими обострение, были стресс (42% и 41%), сезонность (35% и 34%), обострение хронических заболеваний (12% и 14%) соответственно. Пациенты старше 50 лет указывали в 41% случаев на стресс, как на фактор, спровоцировавший обострение, в 31% - на сезонность, в 25% - на обострение соматических заболеваний.
Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты тромбоцитов
Весомое влияние на состояние гемостаза оказывает состояние оксидантно - антиоксидантной системы. Между системами гемостаза и ПОЛ установлены прямая и обратная связи [17]. Данная взаимосвязь осуществляется через процессы синтеза простагландинов, активацию ПОЛ, снижение антиокислительного потенциала, изменения состояния мембран и функции клеток крови, преимущественно тромбоцитов [8, 17]. Оказывая детергентоподобный эффект, свободные радикалы, вторичные продукты перекисного окисления липидов деформируют липопротеиновый комплекс мембран, увеличивая их проницаемость, изменяя активность мембрано-связанных ферментов, приводят к снижению вязкости липидного бислоя и повышению прокоагулянтной активности тромбоцитов. Активация липопероксидации в тромбоцитах увеличивает потребление ими арахидоновой кислоты, повышая активность клеток в степени, пропорциональной приросту содержания продуктов превращений арахидоновой кислоты [147].
В связи с этим в тромбоцитах у больных псориазом была изучена интенсивность ПОЛ и состояние антиоксидантной активности.
С целью оценки интенсивности ПОЛ в тромбоцитах у больных псориазом было исследовано содержание первичных и вторичных продуктов. С помощью спектрофотометрии оценивали накопление диеновых конъюгатов ацилгидропе рекисей (ДК), кетодиенов с сопряженными триенами (КД и СТ) в гептановой и изопропаноловой фазах липидных экстрактов и ТБК-реагирующих продуктов (табл. 5.3.1).
Уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ в гептановой фазе у больных псориазом первой группы возрастал, составляя 123,4% и 116,2% соответственно. Более выражено это повышение было в изопропаноловой фракции-уровень ДК составлял 141,1%, КД и СТ - 133,3%. При увеличении площади поражения кожи у пациентов с вульгарным псориазом содержание продуктов липопероксидации возрастало как в гептановой, так и изопропаноловой фазах ли-пидного экстракта тромбоцитов. Нарастание первичных продуктов ПОЛ было интенсивнее, чем вторичных (рис. 5.3.1).
Определение в тромбоцитах ТБК - активных продуктов выявило динамику изменений, близкую к уровню КД и СТ в гептановой фазе липидного экстракта. Активация процессов ПОЛ в тромбоцитах коррелировала с тяжестью течения заболевания лишь в определенной степени. Статистически значимые различия в содержании продуктов липопероксидации были выявлены только между 2-й и 1-й группой и между 3-й и 1-й группами. Осложнения в течении псориатиче-ского процесса не вызывали существенных изменений в интенсификации ПОЛ, поскольку статистически значимой разницы в содержании ДК, КД и СТ и ТБК - реагируемыми продуктами в тромбоцитах больных 2-й и 3-й групп выявлено не было.
Схожая динамика изменений в содержании ТБК - продуктов выявилась и при исследовании эритроцитов больных псориазом (см. табл. 4.3.2). Это говорит об однонаправленном характере изменений интенсивности ПОЛ в липидах плазматических мембран клеток крови (тромбоциты, эритроциты).
В зависимости от формы осложненного течения псориаза интенсификация ПОЛ в тромбоцитах имела некоторые отличия (табл. 5.3.2).
Для пациентов с эритродермической формой псориаза был характерен уровень накопления первичных и вторичных продуктов ПОЛ несколько более низкий, чем в группах пациентов с экссудативнои или артропатической формой болезни (рис. 5.3.2).
При вульгарном псориазе с небольшой площадью поражения кожи (до 10% поверхности тела, PASI= 14,4±1,05 ед.) наблюдалось усиление активности всех исследуемых компонентов антиокислительной системы крови (табл. 5.3.3). У больных первой группы активность супероксиддисмутазы (СОД) в тромбоцитах составила 120,2% по отношению к активности фермента у лиц контрольной группы, каталазы тромбоцитов - 124,4%.
В эритроцитах у больных этой группы диагностируется повышение активности всех основных антиоксидантных энзимов, функционирование которых жизненно необходимо для жизнедеятельности клеток. У больных с более тяжелым течением вульгарного псориаза (2-я группа), площадь поражения кожи, которых была более 10% (PASI= 23,2±1,25 ед.) наблюдались тенденция к снижению активности и СОД, и каталазы тромбоцитов (рис. 5.3.3). В эритроцитах активность основных антиоксидантных ферментов была более высокой по сравнению с контролем, но средние значения выборки активности изучаемых энзимов не различались статистически значимо от данных первой группы больных. Активация антиоксидантных ферментов в клетках крови выявилась также и у больных псориазом с тяжелым течением (2-я группа), площадь поражения кожи, которых была более 10% (PASI= 23,2±1,25 ед.).
Тем не менее, уровень активации ферментов (СОД, каталаза, глутатионпероксидаза) у больных вульгарным псориазом не зависел от индекса охвата и тяжести псориаза (рис. 5.3.3). Средние значения выборки активности изучаемых ферментов не различались статистически значимо у больных первой и второй групп. При этом активность СОД и каталазы тромбоцитов, СОД и глутати-онпероксидазы эритроцитов с увеличением PASI имели тенденцию к снижению, а активность каталазы эритроцитов - к повышению.
При осложненном течении псориаза (3-я группа) АОА плазмы крови, глутатионпероксидаза эритроцитов, СОД и каталаза тромбоцитов снижалась, а активность СОД и каталазы эритроцитов оставалась статистически значимо повышенной.
Так как, в третьей группе больных были пациенты с различными формами осложнения псориатического процесса, были также изучены направленность и глубина изменений показателей антиокислительной системы клеток и плазмы крови в зависимости от характера осложненного типа клинического течения заболевания (табл. 5.3.4).
Как видно из представленных данных, при всех формах псориаза активность СОД и каталазы тромбоцитов статистически значимо снижается. Обращает также внимание, что у больных осложненными формами псориаза снижена до уровня контроля активность глутатионпероксидазы эритроцитов, в то время как активность СОД и каталазы эритроцитов остается повышенной. АОА плазмы крови у пациентов с экссудативным и артропатическим псориазом не отличается от контроля, а в группе с псориатической эритродермией она снижена (Р 0,01).
Учитывая литературные сведения о взаимосвязи активации тромбоцитов и свертывания крови с интенсификацией в этих клетках процессов липоперокси-дации [8, 17], особый интерес представляли изменения баланса оксидантно -антиоксидантная система в тромбоцитах. Если поместить соотношение показателей ПОЛ в тромбоцитах больных псориазом и нормальными значения (контрольная группа лиц) в числитель, а соотношение показателей антиоксидантной защиты - в знаменатель, то получается следующий интегральный коэффициент
У здоровых лиц при сохранении баланса в системе ПОЛ - антиоксидантная защита этот интегральный коэффициент составляет 0,85-1,2. При усилении ПОЛ в тромбоцитах значение Ктц возрастает. У больных с вульгарным псориазом (1-ая группа) с площадью поражения кожи менее 10% интегральный коэффициент в тромбоцитах повысился и составил Ктц=2,6-3,8, при тяжелом течении псориаза с площадью поражения кожи более 10% (2-я группа) Ктц колебался в пределах 4,8-7,9, а при тяжелом течении с осложненными формами Ктц=8,5-12,6, увеличиваясь в среднем в 10 и более раз (рис. 5.3.4).
У больных псориазом в тромбоцитах наблюдается интенсификация процессов липопероксидации, на фоне снижения активности системы антиокислительной защиты. Процессы липопероксидации в этих клетках крови превалируют особенно при распространенном вульгарном псориазе и осложненных формах: экссудативной, эритродермической и артропатической.
Нарушение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных прогрессирующим псориазом
В периферической крови здоровых доноров спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов был невелик, содержание клеток, находящихся в ранней фазе апоптоза (Ann V+) составило (М ± ш) 4.7 ± 0.5 % (рис. 6.2.1).
У больных псориазом (п=42) из совокупной группы наблюдения, без дифференциации на различные клинические формы псориатической болезни, со держание апоптотирующих клеток было несколько выше (5.5 ± 0.6%), однако статистически значимые различия не выявились.
Оксидативный внутриклеточный статус является определяющим фактором реактивности клеток, в том числе и Т-лимфоцитов. Инкубация лимфоцитов здоровых доноров в среде, содержащей 50 иМ Н202, приводила к индукции апоптоза - содержание AnnV+ клеток возрастало практически в 2 раза, в сравнении с контрольными культурами (Pwiicoxon= 0.0002) (рис. 6.2.2).
У больных псориазом (п=42) из совокупной группы наблюдения также отмечалась индукция апоптоза, в сравнении с контрольными культурами (Pwiicoxon = 0.011), но степень этой индукции была существенно ниже. Индекс индукции апоптоза (отношение интенсивности апоптоза в опытных культурах к таковым в контрольных) составил в донорской группе 2.10 ± 0.3, а в группе больных псориазом 1.42 ± 0.11 (Р = 0.01), фактор наличия заболевания значимо влиял на дисперсию этого показателя (КВФ = 17%, F = 5.36, Р = 0.02). Известно, что активированные Т клетки и CD45RO+ клетки памяти менее чувствительны к Н202, что связывают с более высокой внутриклеточной экспрессией а-глютамилтранспептидазы. Это факт согласуется с обнаруженными нарушениями субпопуляционной структуры лимфоцитов.
Для оценки Fas-индуцированного апоптоза интактных лимфоцитов периферической крови больных псориазом и здоровых доноров выделенные моно-нуклеары инкубировали с физиологическим индуктором апоптоза - IgM МКА против Fas-рецептора человека (BD), которые добавляли в концентрации 500 нг/ 106 клеток.
Инкубация лимфоцитов периферической крови с aHTnFas МКА практически не вызывала индукции апоптоза и увеличения AnnV+ клеток в культурах лимфоцитов здоровых доноров. Уровень sFas в группе больных псориазом был достоверно выше, чем в группе доноров (рис. 6.2.3) и фактор заболевания значимо влиял на дисперсию этого показателя (КВФ = 6%, F = 4.61, Р = 0.035). Не было установлено статистически значимых корреляций этого показателя с другими анализируемыми параметрами, в частности содержанием CD4+CD95+ лимфоцитов, а также с величиной PASI. В рамках однофакторного дисперсионного анализа существенного влияния площади поражения, фактора продолжительности заболевания и наличия псориатической артропатии на уровень sFas установлено не было.
Для оценки активационного Fas-опосредованного апоптоза был осуществлен одновременный анализ экспрессии CD95 и интенсивности апоптоза после 24 часовой инкубации лимфоцитов с ФГА - после культивирования клетки окрашивали МКА против Fas-рецептора (aHraCD95-PE), а затем AnnV-FITC. Параллельно оценивался митогенез лимфоцитов с использованием метахромати-ческого окрашивания акридиновым оранжевым с последующей проточной ци-тофлюорометрией.
Стимуляция лимфоцитов здоровых доноров ФГА приводила к снижению содержания покоящихся клеток (GO-фаза), нарастанию содержания клеток находящихся в пресинтетической фазе (G1), а также суммарное содержание клеток, находящихся в S+G2+M фазах (табл. 6.2.1). Статистически значимых различий между показателями митогенеза лимфоцитов больных псориазом и здоровых доноров обнаружено не было, однако в группе больных отмечалась тенденция к снижению доли GO-лимфоцитов в нестимулированных культурах. При проведении дисперсионного анализа не было выявлено существенно влияния факторов наличия осложнений, площади и продолжительности заболевания на дисперсию показателей митогенеза, а также не выявлено корреляции их с величиной PASI.
Активация лимфоцитов доноров ФГА закономерно усиливала экспрессию CD95 - содержание Fas-экспрессирующих лимфоцитов в культуре возрастало в 2 раза (Pw = 0.001) (табл. 6.2.2, рис. 6.2.4); более чем трехкратно нарастало и содержание клеток, находящихся в ранней фазе апоптоза (Pw = 0.001), причем большая часть апоптотирующих клеток экспрессировали CD95 (Fas-зависимый апоптоз).
Отношение числа AnV+CD95+ лимфоцитов ко всем апоптотирующим клеткам составило в группе доноров 0.62 ± 0.05 (более 60%), а отношение числа AnV+CD95+ лимфоцитов ко всем CD95+ лимфоцитам составило 0.55 ± 0.06 (55%). Это говорит о том, что значительная часть активированных клеток в краткосрочной культуре погибает по механизму Fas-зависимого апоптоза, однако из всех Fas-экспрессирующих лимфоцитов лишь 50% подвергается Fas-зависимой гибели.
Спонтанная и индуцированная ФГА экспрессия Fas у больных псориазом была несколько ниже, чем у здоровых лиц, однако статистически значимых различий выявлено не было. Спонтанное и индуцированное содержание апоптотирующих лимфоцитов было аналогично таковым у здоровых лиц. Содержание AnnV+CD95+ лимфоцитов как в не индуцированных ФГА, так и в индуцированных ФГА культурах было несколько снижено и, поэтому, отношение числа этих клеток к общему число Fas-экспрессирующих клеток было таким же, как у доноров.
Тем не менее, отношение содержания AnnV+CD95+ лимфоцитов ко всем апоптотирующим клеткам было статистически значимо (PLSD = 0.02) ниже, нежели в донорской группе. При этом, существенных различий в показателях этого соотношения у больных осложненным (0.43 ± 0.05) и неосложненным (0.41 ± 0.06) псориазом, а также зависимости его значения от площади поражения не было. Однако, у больных с продолжительностью заболевания менее 5 лет, отношение содержания AnnV+CD95+ лимфоцитов ко всем апоптотирующим клеткам было ниже, нежели у пациентов с продолжительным заболеванием (0.37 ± 0.06 и 0.49 ± 0.08, соответственно).
![Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамберином [Электронный ресурс]](/i/i/4347/212741.png "Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамберином [Электронный ресурс] Костянова Елена Николаевна")
