Дифференцированная иммунокоррегирующая терапия больных хроническим урогенитальным хламидиозом с учетом изменения функциональной активности клеток фагоцитарного звена Шапран, Михаил Валентинович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Шапран, Михаил Валентинович. Дифференцированная иммунокоррегирующая терапия больных хроническим урогенитальным хламидиозом с учетом изменения функциональной активности клеток фагоцитарного звена : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.11.- Новосибирск, 2003.- 27 с.: ил.

Введение к работе

з Актуальность темы

На фоне общего роста заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, значительный удельный вес приходится на урогенитальный хламидиоз (УГХ). По данным ВОЗ, 2000 г., около 600 - 700 млн. человек во всем мире подвергаются хламидийному инфицированию. Более 50 млн. человек ежегодно заболевают этой инфекцией. По данным Walter Е. Stamm, King К. Holmes (1994), частота обнаружения хламидий у мужчин с негонококковым уретритом в США составляет 30 - 50%. При этом распространенность УГХ у молодых мужчин составляет 3 - 5% - среди наблюдаемых в обычных медучреждениях; более 10% - среди военнослужащих без клинической симптоматики, 15 - 20% - среди наблюдаемых в кожно-венерологических клиниках. Хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, выявляется у 10 - 20 % молодых женщин, посещающих центры здоровья для молодежи; 5 - 20 % женщин, имеющих беременность, 3 - 18 % делающих аборт, 3 - 12% наблюдаемых в клиниках планирования семьи, 4 - 33% проституток. По данным Хрянина А. А. и соавт,, 1998, распространенность хламидиоза значительна и в промышленных городах Сибири. Если учесть, что УГХ часто протекает без выраженной симптоматики, дает массу осложнений и отдаленных последствий (в том числе мужское и женское бесплодие), то становится очевидна его огромная медико-социальная значимость. Медицинский аспект данной проблемы заключается в трудностях лабораторной диагностики, бессимптомном течении, частой хронизации инфекции и ее устойчивостью к традиционной антибиотикотерапии [Чеботарев В. В., 2002]. Многие авторы в ряду причин, приводящих к хроническому процессу и неэффективности антибиотиков, ведущее место отводят нарушением со стороны иммунной системы макроорганизма [Коэн К. Р., 1999; Гомберг М. А., 1997; Чеботарев В. В., 2002]. Особенностями иммунного ответа при УГХ являются крайне низкое протективное действие противохламидийных антител, неэффективный ответ клеточного иммунитета. Хроническая хламидийная инфекция сопровождается воспалительными процессами, протекающими, как

4 правило, в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа, а в ряде случаев аутоиммунной реакцией [Глазкова Л. К., 1999; Линева О. И., 1998; Williams D. М, 1997]. Ключевую роль в механизмах противохламидийной защиты отводят динамике наработки и соотношению цитокинов, прежде всего интерферонов, интерлейкинов 1, 2, 6 и альфа фактору некроза опухоли [Chen В., 1996; Yin Z., 1997, Yi Y., 1997]. Очевидна ключевая роль клеток фагоцитарного звена в формировании цитокинового ответа [Кетлинский С. А., 1992; Тотолян А. А., Фрейдлин И. С, 2000]. Описанные в литературе изменения со стороны фагоцитарной системы при УГХ не позволяют в полной мере оценить многие параметры состояния функциональной активности ПМЯЛ. Таким образом, представляется целесообразным провести комплексное изучение показателей функционирования фагоцитарной системы при данной патологии. Чрезвычайно актуальным является также разработка индивидуального терапевтического воздействия с учетом особенностей иммунопатогенеза УГХ и изменения функциональной активности клеток фагоцитарного звена.

Цель работы

Усовершенствовать подходы к назначению дифференцированной иммуномодулирующей терапии, применяемой в комплексном лечении больных хроническим урогенитальным хламидиозом, а также повысить эффективность выявления С. trachomatis методом ПЦР в моче у мужчин с хроническим УГХ.

Задачи исследования

Оценить иммунологические особенности инфекционного процесса при УГХ с изучением параметров клеточного и гуморального иммунитета.
Исследовать особенности функционирования системы полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) крови больных УГХ.
Оптимизировать пути иммунологической коррекции, применяемой в комплексном лечении УГХ.

5 4. Разработать способы повышения диагностической эффективности обнаружения С. trachomatis методом полимеразной цепной реакции в моче у мужчин с хроническим УГХ.

Положення, выносимые на зашиту

Изменения иммунологических параметров у больных УГХ проявляются Т-иммунодефицитом I и II степени, дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций, а также умеренной напряженностью гуморального иммунитета.
Уровень метаболической активности ПМЯЛ и их реакция на специфическую и неспецифическую антигенную стимуляцию носит разнонаправленный характер у больных УГХ и лиц контрольной группы и зависит от стадии инфекционного процесса.
Дифференцированную иммуномодулирующую терапию больных УГХ целесообразно проводить с учетом функциональных нарушений со стороны полиморфноядерных лейкоцитов и их реакции на нммуномодуляторы in vitro.
Эффективность выявления возбудителя УГХ в первой порции мочи у мужчин методом ПЦР повышается при предварительном проведении массажа предстательной железы, а также массажа предстательной железы и сеанса вакуумной фаллодекомпрессии.

Научная новизна исследования

Впервые исследована реакция клеток фагоцитарного звена больных УГХ и здоровых людей на присутствие комплексного хламидийного антигена (лизат элементарных телец хламидий), доказано его ингибирующее влияние на функциональную активность лейкоцитов здоровых лиц.
Впервые изучена кинетика и интенсивность «респираторного взрыва» фагоцитирующих клеток больных УГХ при воздействии неспецифической

6 антигенной субстанции (опсонизированный зимозан), показана зависимость клеточного метаболизма от фазы инфекционного процесса.

Доказана индивидуальность реакции полиморфноядерных лейкоцитов на иммунотропные препараты in vitro и продемонстрирована эффективность использования данного теста для оптимизации путей дифференцированной иммуномодулирующей терапии больных УГХ.
Впервые предложено повысить эффективность ГЩР диагностики С. trachomatis первой порции мочи при хронической хламидийной инфекции у мужчин с использованием предварительно массажа предстательной железы и сеанса вакуумной фаллодекомпрессии.

Практическая значимость работы

Предложен метод диагностики хронического УГХ путем комплексной оценки специфических серологических параметров и реакции ПМЯЛ на неспецифическую и специфическую антигенную стимуляцию.
Предложено использовать дифференцированную иммунокорригирующую терапию с учетом изменения функциональной активности клеток фагоцитарного звена и предварительным скринингом иммуномодуляторов in vitro. Данное внедрение является недорогим тестом, может быть проведено на базе иммунологической лаборатории, позволяет индивидуально подходить к назначению иммунотропных препаратов и сократить сроки восстановления функциональной активности ПМЯЛ.
Применение массажа предстательной железы и сеанса вакуумной декомпрессии проводимые перед забором мочи для исследования методом ПЦР у мужчин с хроническим УГХ позволяет повысить диагностическую эффективность выявления С. trachomatis на 2,56%.

7 Реализация и внедрение результатов

По результатам исследования опубликовано учебно-методическое пособие для врачей «Современные принципы диагностики и лечения урогенитального хламидиоза», 5 статей, из них 1 в центральной печати. Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения (от 14 марта 2000 г. и 18 апреля 2002 г.), 1 изобретение (патент № 2202787 от 20 апреля 2003 г.)

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на Краевой конференции специалистов по клинической и лабораторной диагностике 15-16 апреля 1999 г., г. Красноярск, Всероссийской научно-практической конференции «Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» 14-15 ноября 2000 г., г. Красноярск, заседаниях Краевого общества врачей-дерматовенерологов в марте 2000 г., январе 2002 г., марте 2003 г., Краевой научно-практической конференции «Дни иммунологии в Красноярском крае» 25 - 26 сентября 2003 г., научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и инфекций, передаваемых половым путем», 30-31 октября 2003 г., Красноярск.

Структура її объем диссертации

Настоящая диссертационная работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов по результатам исследования и библиографического списка, содержит 18 таблиц и 14 рисунков. Библиографический список включает 237 литературных источников, из них 126 российских и 111 иностранных.

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе было обследовано 120 больных хроническим урогенитальным хламидиозом, 76 мужчин и 44 женщины в возрасте 15 - 47 лет. Исследования проводились на нескольких клинических базах: Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер, андрологическое отделение Городской больницы №4 г. Красноярска, Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской медицинской академии. Обследованию подвергались лица с верифицированным топическими методами (прямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция) диагнозом урогенитального хламидиоза. Давность заражения урогениталыюй монохламидийной инфекцией составляла более 2,5 - 3 месяцев. Комплексная диагностическая программа включала: сбор анамнеза, жалоб, визуальный осмотр, проведение бактериологического и бактериоскопического исследования отделяемого уретры, шейки матки, влагалища, анализ секрета предстательной железы, ультразвуковое исследование. При постановке реакции прямой иммунофлюоресценции использовались разработанные НПФ «Лабдиагностика» тест-системы «РекомбиСлайд Хламидия», в которых применяются поликлональные антитела к МОМР С. trachomatis, меченые флюоресцинизотиоционатом. Учет результатов оценивался визуально в зависимости от яркости флюоресценции ЭТ и РТ хламидий по 4-плюсовой шкале.

Диагностика урогенитального хламидиоза методом ПЦР велась с помощью наборов НПФ «Внедрение систем в медицину» (Россия) серии 51, №№14 - 17, серии 53 №№67 - 74 и "Ампликор CT/NG. Набор для подготовки проб, Арт. 07 5941 4 США 83315", "Ампликор CT/NG. Набор для амплификации, Арт. 07 5990 2 США 83319" и "Ампликор Хламидия трихоматис. Набор для детекции, Арт. 07 5349 1 США 83252", производимыми фирмой "f. Hoffman La Roche". Материалом для исследования у мужчин являлась первая порция мочи. Преимуществом

9 анализа мочи считается неинвазивность метода и возможность получения смывов по всей протяженности уретры. При хронических малосимптомных формах у 28 обследуемых забор ППМ предварялся массажем предстательной железы, а у 15 - массажем предстательной железы и сеансом вакуумной фаллодекомпрессии. У женщин материалом для исследования служил соскоб слизистой цервикального канала и уретры. Иммуноферментное определение противохламидийных IgA и IgG проводилось с помощью наборов фирмы "Orgenics", Израиль, в образцах плазмы крови больных с предварительно верифицированным диагнозом урогенитального хламидиоза. Всем больным проводилась стандартная антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда (доксициклина гидрохпорид, или доксициклина моногидрат по 100 мг два раза в день - 14 дней) и макролидами (рокситромицин 150 мг два раза в день, или кларитромицин 250 мг два раза в день 14 дней, или джозамицин по 500 мг два раза в день 14 дней). В качестве иммуномодулятора использовали реаферон, препарат рекомбинантного аг-интерферона, циклоферон, низкомолекулярный индуктор интерферона, и полиоксидоний, являющийся стимулятором фагоцитарной активности и обладающий умеренной интерфрониндуцирующей активностью. Реаферон назначался по 1 млн ЕД внутримышечно через день, на курс 10 инъекций, циклоферон по 2 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6, 8, II, 14, 17, 20, 23 дни, полиоксидоний по 6 мг внутримышечно через день, на курс 10 инъекций. Комплексная терапия включала также препараты системной энзимотерапии (вобэнзим), витамины (аевит, аскорутин, триовит), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, ксантинола никотинат). Контроль излеченности проводился не ранее, чем через 4-6 недель после окончания антибактериальной терапии методами ПИФ и ПЦР.

Иммунологическое обследование больных предусматривало изучение показателей клеточного, гуморального иммунитета и анализ функциональных нарушений со стороны клеток фагоцитарного звена.

10 Для изучения особенностей Т -клеточного иммунитета и динамики иммунологических реакций при УГХ проведено обследование 30 больных методом лазерной проточной цитофлюориметрии на цитофлкюриметре FACS (Becton Dickinson Immunocytometry, США). Объектом исследования служили лимфоцитарные клетки периферической крови больных УГХ. В качестве тест-системы использовался набор Becton Dickinson Siraultest"" JMK-Lymphocyte, содержащий двухцветные реагенты для прямой иммунофлюоресценции, предназначенной для подсчета процентного содержания зрелых субпопуляций лейкоцитов человека в лизированной цельной крови: Т-лимфоцитьг (CD3+); Т-хелперы (CD3+CD4+), цитотоксические Т-лимфоциты (CD3+CD8+). С помощью этого набора можно также определять соотношение Т-хелперы/цитотоксические Т-лимфоциты (CD3+CD4+/ CD3+CD8+). В каждом конкретном случае оценивали степени иммунодефицита по Т-клеткам. Показатели рассчитывались по формуле:

Абсолютное количество СШ(+)-клеток больного

Среднее количество абсолютного числа СОЗ(+)-клеток 400% нормы

При снижении абсолютного количества CD3(+) - лимфоцитов на 1-33% диагностировалась легкая степень (I); на 34-66% - средняя (II), на 67-80% - тяжелая степень Т-иммунодефицита. Параметры гуморального иммунитета определяли методом радиальной диффузии в геле по Манчини.

У 61 больного хроническим УГХ (38 мужчин и 23 женщин) проводилось определение показателей люминол зависимой хемилюминесценции полиморфноядерных лейкоцитов крови больных и их реакции на неспецифический антиген (зимозан). В качестве специфического стимулятора использовался лизат элементарных телец хламидий, применяемый также как антиген для ИФА-диагностики («ИмДи»). Одновременно проводилось определение реакции ПМЯЛ на иммунокорректоры (реаферон, циклоферон, полиоксидоний) in vitro. За основу при постановке теста с антигенами или иммунокорректорами in vitro

11 брали методику, предложенную для использования в дерматовенерологической практике А. В. Резайкиной, Москва, 1995, 1996 гг. Измерения проводили на серийном медицинском хемилюминометре CL-3606 («Биофизика», Красноярск), предназначенном для исследования сверхслабых свечений биологически активных объектов в спектральной области 200 - 650 нм. С целью интегральной оценки результатов исследований вычисляли индексы хемилюминесценции по зимозану, хламидийному антигену и коэффициенты стимуляции по иммунокорректорам как отношение максимума стимулированной данными агентами ЛЗХЛ к спонтанной. Результаты клинического, лабораторного и иммунологического обследования, данные анамнеза вносились в специальную карту обследования больного инфекциями, передаваемыми половым путем, разработанную с учетом особенностей данной группы заболеваний. Больные с установленным диагнозом УГХ в дальнейшем находились под динамическим наблюдением врача с целью оценки клинической и микробиологической эффективности проведенной антибактериальной и иммуномодулирующей терапии. Исследование функциональной активности ПМЯЛ методом ЛЗХЛ проводилось сразу по окончании терапии у 26 больных, при этом 12 пациентам иммунотропные препараты назначались по результатам предварительного хемилюминесцентного скрининга, а 14 пациентам без предварительного тестирования in vitro. О динамике восстановления функциональной активности клеток судили по приближению показателей хемилюминограммы к контрольным цифрам.

Комплексному иммунологическому обследованию, включающему постановку метода люминол зависимой хемилюминесценции, подверглись также 14 практически здоровых человек контрольной группы, ранее не болевших УГХ и другими ИППП. Полученные результаты больных УГХ и контрольной группы были обработаны методом математической статистики с использованием для оценки статистической значимости различий непараметрического критерия Вилкоксона-Мэнн-Уитни для независимых

12 совокупностей. Графическое отображение предлагаемых Вашему вниманию результатов получено с помощью ПК типа IBM с использованием графического редактора EXCEL.