Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1. Наркотическая зависимость как медико-социальная проблема современности 12
1.2. Психологические особенности личности в развитии наркотической зависимости и методические проблемы их оценки 22
1.3. Психологическая и психотерапевтическая помощь и ее эффективность в системе 33комплексного лечения и кризисно-реабилитационной помощи больным наркоманией
1.4. Организационная структура системы оказания кризисно- реабилитационной помощи при наркоманиях на основе метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии 45
1.5 Резюме 51
ГЛАВА 2. Материалы, методы и характеристика исследования
2.1. Общая характеристика и объем исследования 55
2.2. Психологические методы исследования 61
2.2.1. Методика по исследованию типов акцентуаций Леонгарда-Смишека 63
2.2.2. Проективная методика исследования личности "HAND-тест" 64
2.2.3. Цветовой тест М. Люшера и его модификация «Попарные сравнения» 68
2.2.4. Методы экспресс-оценки психоэмоционального состояния САН и шкала реактивной тревожности 74
2.2.5. Методы оценки функционального состояния ЦНС (сенсомоторики и свойств ВНД) 75
2.3. Методы статистической обработки и анализа данных 77
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования и их обсуждение 82
3.1. Социально-психологическая характеристика обследованных лиц с героиновой зависимостью 82
3.2. Оценка особенностей годовой ремиссии у больных героиновой наркоманией и обоснование математической модели ее индивидуального прогноза 91
3.3. Динамика индивидуально-психологических особенностей личности 104
3.3.1. Изменение индивидуально-психологических показателей по данным теста Леонгарда-Смишека у больных героиновой наркоманией через год пребывания в ремиссии 104
3.3.2. Оценка динамики особенностей личности с помощью «Hand-теста» 108
3.3.3. Оценка динамики психологического состояния с помощью цветового теста М. Люшера 113
3.4. Оценка динамики психоэмоционального состояния личности и психофизиологических функций ЦНС 120
3.5. Многомерная оценка изменения психологического статуса героиновых наркоманов с помощью факторного анализа 127
3.6. Резюме 141
Заключение 148
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
Приложения 183
- Психологические особенности личности в развитии наркотической зависимости и методические проблемы их оценки
- Организационная структура системы оказания кризисно- реабилитационной помощи при наркоманиях на основе метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии
- Цветовой тест М. Люшера и его модификация «Попарные сравнения»
- Изменение индивидуально-психологических показателей по данным теста Леонгарда-Смишека у больных героиновой наркоманией через год пребывания в ремиссии
Введение к работе
Актуальность темы. Наркомании являются одной из острых социальных проблем современного общества. В настоящее время потребление психоактивных веществ широко распространено во всех странах мира (Annual report ..., 1998; Deutsches Jugendinstitut ..., 2000). В России за последнее десятилетие оно приняло характер наркоэпидемии (Киржанова В.В., 2003; Кошкина Е.А., 2004; Энтин Г.М.. Копоров СТ., 2003; Fleming P., Bradbeer Т., Green А., 2001; Green A.J., Holloway D.G., Fleming P.M., 2000).
Показатели распространенности наркомании существенно увеличились
среди городского и сельского населения, причем не только для мужчин, но
и для женщин, и, особенно, для лиц молодого возраста (Гос. доклад ...,
2003). По степени опасности для подрастающего поколения
наркологические заболевания выходят на первое место в общем ряду
заболеваний социального характера (Корсунский А.А., 2004). Особо
следует отметить увеличение числа больных героиновой наркоманией.
Влечение к героину возникает после нескольких проб, а в течение месяца
систематического приема полностью формируется синдром зависимости
(Иванец Н.Н., Анохина И.П.. Стрелец Н.В., 1997) Связанные с
наркоманиями социальные, криминальные, экономические,
психологические и медицинские аспекты превратились в одну из трудноразрешимых проблем. Этому способствуют кардинальные изменения в социальной и экономической сферах, а также в системе личностных ценностей (Green A.J., Holloway D.G., Fleming P.M., 2000). Среди молодежи традиционное советское мировоззрение стало вытесняться гедонистическим стремлением получать максимальное удовольствие любым доступным путем «здесь и сейчас», что является одним из важных факторов повышения уровня массового потребления психоактивных веществ (Курек Н.С., 1991).
5 Негативные социальные и медицинские последствия потребления
наркотиков проявляются в снижении трудовой занятости, росте
криминогенного поведения, нарушении семейных связей, повышенном
риске суицидального поведения и высокой смертность больных
наркоманиями, которые являются группой высокого риска развития
гепатитов, ВИЧ-инфекции и СПИДа (Brunswick A.F., Messeri P., 1986;
Deschenes E.P., Anglin M.D., Speckart G., 1991; Kendell R.B., 2001; Krai
A.H., Bluthenthal R.N., Booth R.E., Watters J.K., 1998;.Narkomanija ir AIDS
..., 2000; The HIV epidemic ..., 2000).
По мнению ряда авторов, наркомании относятся к числу заболеваний
личности, связанных с расстройствами поведения и формированием
патологической психической и физической зависимости (Менделевич В.Д.,
2003; Игонин А.Л., Тузикова Ю.Б., Иришкин Д.А., 2004; Энтин Г.М. и др.,
2002). Наркологическая практика в настоящее время достаточно
эффективно снимает первичные компоненты физической зависимости от
наркотиков, однако лечение больных в условиях наркологического
стационара нельзя признать эффективным, так как ремиссию более 1 года
после его завершения, как правило, регистрируют лишь у 9-12 %
пациентов (Менделевич В.Д., 2003). Во многом это связано с
непреодоленной психопатологической зависимостью, психологические и
психофизиологические компоненты которой обусловливают
возникновение рецидивов и быстрый возврат к наркотикам, на сегодняшний день изучены мало.
Стратегической целью любого лечения является достижение стойкой ремиссии. В связи с этим проблема медико-психологической реабилитации наркоманов является наиболее актуальным и приоритетным направлением кризисно-реабилитационной помощи (КРП) при наркомании.
На всех этапах КРП важное место занимают психотерапевтические методы лечения героиновых наркоманов (Карвасарский Б.Д., 2000;
Казаковцев Б.А., Карвасарский Б.Д., Назыров Р.К., Чехлатый Е.И., 2003). Необходимо обеспечить комплексное воздействие на психику больного наркоманией, ориентированное на формирование устойчивых паттернов социально-позитивного образа жизни через активизацию нравственных, духовных компонентов психики (Карвасарский Б.Д., 2000; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987).
В комплексном лечении и реабилитации больных наркоманией особое место занимает стрессовая психотерапия, и, в частности, эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия (ЭЭСПТ) (Григорьев Г.И., 1993). К настоящему времени накоплен позитивный опыт использования этого метода при различных патологических зависимостях. Выявлены особенности и психологические механизмы его однократного (сеанс) воздействия на лиц с героиновой зависимостью (Мизерас СВ., 2002); описаны психологические особенности личности у больных с различным стажем героиновой зависимости (Мильчакова Е.А., 2003). Получены данные о позитивных изменениях после ЭЭСПТ у наркоманов, включая социально-нравственную и психологическую сферы личности (Григорьев Г.И. и др., 2002).
По данным наркологов первой временной характеристикой,
позволяющей оценивать эффективность лечения и реабилитации наркоманов, является годовая ремиссия. Однако комплексные исследования изменения психологических особенностей личности героиновых наркоманов с годовой ремиссией при оказании кризисно-реабилитационной медико-психологической помощи до настоящего времени не проводились, хотя данные об особенностях динамики патопсихологического статуса в этот период представляют научный и практический интерес. Они помогут подойти к пониманию психологических, патопсихологических и психофизиологических механизмов изменения личности больных с наркотической зависимостью в
7 ходе их реабилитации, и, соответственно, будут способствовать
формированию позитивных стратегий копинг поведения и анализу
ресурсов психологической защиты личности в кризисных ситуациях
(Грановская P.M., 1999).
Важной для практики медико-психологической реабилитации героиновых наркоманов, но практически неизученной является проблема методической (тестовой) оценки и мониторинга их психологического и психофизиологического статуса, информативности психодиагностических тестов.
Накопленный в последние годы опыт практического использования метода ЭЭСПТ в качестве основного компонента КРП при героиновых наркоманиях позволяет решить эти актуальные научно-практические вопросы.
Это определило выбор цели настоящего исследования.
Цель работы - выявление особенностей динамики и механизмов изменения психологического и психофизиологического статуса героиновых наркоманов с годовой ремиссией при оказании кризисно-реабилитационной помощи методом эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии и обоснование рекомендаций по ее совершенствованию.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
выявить комплекс информативных показателей, отражающих социально-психологические особенности лиц с героиновой зависимостью, добровольно обратившихся за анонимной кризисно-реабилитационной помощью, и на его основе разработать математическую модель индивидуального прогноза длительности ремиссии;
- провести сравнительный анализ психопатологических особенностей личности и психофизиологических характеристик ЦНС больных
8 героиновой наркоманией при годовой ремиссии и аналогичных данных до
начала лечения;
оценить информативность показателей разноуровневых
психодиагностических тестов для мониторинга (длительностью более
года) психологического и психофизиологического статуса больных
героиновой наркоманией;
с помощью многомерного анализа результатов психологического обследования больных героиновой наркоманией с годовой ремиссией выявить ведущие паттерны (симптомокомплексы) психического состояния и особенности их структуры и сравнить с данными до оказания кризисно-реабилитационной помощи;
обосновать рекомендации по совершенствованию психологической помощи больным героиновой наркоманией на основе данных, полученных при использовании метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии.
Объект исследования - лица, страдающие героиновой наркоманией, добровольно обратившиеся за кризисно-реабилитационной помощью.
Предмет исследования - психологические особенности героиновых наркоманов с годовой ремиссией.
Гипотеза исследования - психологический статус больных героиновой наркоманией с годовой ремиссией претерпевает существенные изменения на индивидуально-психологическом и психофизиологическом уровнях. Эти изменения детерминируют длительность ремиссии и являются важной основой для оценки эффективности реабилитации и медико-психологической помощи.
Результаты выполненного исследования позволили сформулировать следующие научные положения, выносимые на защиту:
1. В когорте героиновых наркоманов, добровольно обратившихся за
кризисно-реабилитационной медико-психологической помощью,
9 выделяется группа лиц имеющих средовые и личностные копинг ресурсы,
достаточно высокий образовательный уровень, сравнительно
благополучный преморбидный период, социально сохранных,
ориентированных на лечение и избавление патологической зависимости.
Позитивные результаты и прогноз их медико-психологической
реабилитации определяются этими характеристиками.
Динамика психологических особенностей личности героиновых наркоманов с годовой ремиссией при оказании КРП характеризуется снижением уровня психопатизации, агрессии, тревожности и напряжения, увеличением эмоционально значимых отношений, снижением дисбаланса корковых процессов, повышением их уравновешенности, увеличением устойчивости реакций, концентрации внимания, повышением функциональных возможностей ЦНС. Психологический статус наркоманов с годовой ремиссией также характеризуется социальной незрелостью, упрощенностью внутреннего мира и социума, наличием необходимости в социальной поддержке и помощи.
Психологические механизмы КРП методом ЭЭСПТ обеспечивают многомерный и многоуровневый характер изменения психологического и психофизиологического статуса больных героиновой наркоманией с годовой ремиссией. Последний отражается в структуре, динамике и значимости трех ведущих симптомокомплексов, манифестирующих начало формирования устойчивого нейрофизиологического паттерна личности, ориентированного на ее психологическую реабилитацию.
Научная новизна. Впервые на основе комплекса информативных предиктивных социально-психологических и преморбидных признаков больных героиновой наркоманией, добровольно обратившихся за медико-психологической помощью, разработана многомерная модель индивидуального прогноза длительности ремиссии. С помощью комплекса стандартизированных психодиагностических тестов изучена динамика
10 изменения психологических и психофизиологических показателей
больных героиновой наркоманией с годовой ремиссией при лечении
методом ЭЭСПТ. С помощью методов многомерного математического
моделирования на основе данных годового мониторинга психологического
и психофизиологического статуса героиновых наркоманов выявлены
ведущие паттерны (симптомокомплексы) их психического состояния, а
также особенности их изменения в сравнении с данными до оказания
кризисно-реабилитационной помощи.
Практическая значимость работы. Выявлен комплекс информативных предиктивных социально-психологических и преморбидных показателей лиц с героиновой зависимостью, добровольно обратившихся за анонимной КРП. Разработана математическая модель индивидуального прогноза длительности ремиссии. На основе сравнительного анализа данных психологического обследования героиновых наркоманов до лечения и через год после оказания КРП выявлены ведущие изменения акцентуаций характера, психопатологических особенностей личности и психофизиологических характеристик ЦНС, детерминирующие годовую ремиссию. Оценена информативность показателей разноуровневых психодиагностических тестов для мониторинга (длительностью более года) психологического и психофизиологического статуса героиновых наркоманов. Обоснованы рекомендации по совершенствованию психологической помощи героиновым наркоманам при использовании метода ЭЭСПТ.
Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 13 научных работах, из них 9 опубликованы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты апробированы на Международной научно-практической конференции «Превенция, коррекция и реабилитация в медицине, психологии и педагогике» (СПб., 2003), научно-практических конференциях с международным участием «Медико-психологическая
реабилитация: теория и практика, технологии и перспективы» (СПб., 2001), «Превенция и реабилитация в психологии, медицине и педагогике» (СПб., 2002), научно-практической конференции, посвященной 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова (СПб., 1999), научно-практической конференции «Психическое здоровье -2000» СПб., 2000), на заседаниях и конференциях психологов и наркологов Международного института резервных возможностей человека (СПб., 1996-2004).
Реализация работы. Основные результаты исследования используются в практической работе центров КРП при наркоманиях (филиалов МИРВЧ) в Пскове, Литве, Беларуси и Клиники Ассоциации наркологов. Они реализованы в методических рекомендациях «Кризисно-реабилитационная помощь при героиновой наркомании: эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия» (СПб., 2000); «Организационно-методические основы кризисно-психологической помощи лицам с наркотической зависимостью на основе метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии» (СПб., 2000), в пособии "Методы оценки психологического состояния лиц с наркотической (героиновой) зависимостью» (СПб., 2004), использованы при разработке программы подготовки медицинских психологов и врачей-наркологов в рамках Международного семинара «Актуальные проблемы профилактики и лечения наркоманий», которая осуществляется совместно со специалистами Литвы и на базе Международного института резервных возможностей человека.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 21 таблицами и состоит из введения из введения, обзора литературы, Методического раздела, главы с результатами собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Психологические особенности личности в развитии наркотической зависимости и методические проблемы их оценки
Психологические особенности личности больных наркоманиями являются предметом пристального изучения психиатров и психологов с начала зарождения современной клинической психиатрии. Причем предметом исследования являлись особенности личности и в преморбиде, и в разгар заболевания с различным его стажем.
Е. Blueler (1920) утверждал, что «большинство морфинистов ab ovo «психопаты», П.Б. Ганнушкин (1933) считал, что наиболее предрасположены к наркомании конституциональные эпилептоиды, неустойчивые и циклоти-мики, а В.А. Гиляровский (1935) указывал, что наркомании особенно часто встречаются у лиц с неустойчивой конституцией, чувствительных к боли и ощущающих большую потребность в искусственном возбуждении.
Есть и другая точка зрения. Так, В.В. Бориневич (1963) считал, что «нет личности, свободной от наркотиков, нет и особой наркогенной личности». Д.В. Колесов в обстоятельной монографии «Эволюция психики и природа наркотизма» (1991) отрицает принципиальную предрасположенность к развитию болезненного пристрастия к наркотику и оценивает значение личности в аддикции как минимальное.
Однако большинство исследователей считают, что преморбидные особенности личности играют роль и в развитии наркомании, и в характере ее течения, и в прогнозе результатов лечения. Так, широко распространено мнение, что наркомания чаще формируется у лиц с аномалиями характера и психическими заболеваниями. В преморбиде у наркоманов отмечается преобладание пограничных расстройств, акцентуаций характера (Личко А.Е., 1983; Смулевич А.Б., 1983; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Лысенко И.П., Ревенок А.Д., 1988; Чирко В.В., 2001; Simpson D.D., Joe G., Leyman W., Sells S., 1986; Spagnolli W., de Venuto G., Mattarei M, et al, 1987; Segal В., 1988; Belding M.A. et. Al, 1995 и др.).
В пределах обозначенной девиации находят свое место с детализацией тех или иных характерологических особенностей личности наркоманов в преморбиде и мнения других исследователей, Н.Ф. Колотилина и В.И. Михайлова (1979), A.M. Петрищева и СМ. Мостового (1981), Е.Г. Трайниной (1984), Н.В. Вострокнутова (1989), А.Е. Личко и B.C. Битенского (1991), М.Л. Рохлиной и К.Э. Воронина (1991), М.Л. Рохлиной и А.А. Козлова (2001), Ю.Б. Тузиковой (2001), Исраелян А.Ю., (2003).
Однако М.Л. Рохлина и А.А. Козлов (2001) подчеркивают, что личность наркомана исследуется, как правило, уже на фоне сформировавшейся наркотической зависимости, когда не исключается ретроспективный перенос в преморбид ряда черт измененной в процессе болезни личности. Тем более, что Н.Н. Иванец и М.А. Винникова (2000) при обследовании больных героиновой наркоманией с разной давностью заболевания выявили изменения личности практически у всех больных. Отсюда и сложная неоднородная картина преморбидно-личностных особенностей наркоманов, описываемая разными авторами.
Краеугольным камнем в прогнозе эффективности лечения наркомании является реабилитационный потенциал (РП). Т.Н. Дудко (2000. 2002. 2003) определил его как прогностическую оценку потенциальных возможностей пациента в отношении преодоления болезни, возвращения в семью и к общественно-полезной деятельности, основанную на объективных данных о наследственности, преморбиде, социальном статусе, особенностях физического и психического развития, а также о форме и тяжести наркологического заболевания и негативных последствиях злоупотребления ПАВ. Основные составляющие РП условно делятся на 4 блока: 1) преморбид; 2) клинические особенности заболевания наркоманий; 3) особенности социального статуса и социальных последствий наркомании; 4) личностные особенности больного.
У больных с высоким уровнем РП изменения личности не носят выраженных стойких нарушений. Морально-этические отклонения связаны с собственно наркоманическим радикалом и проявляются в период обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания. Интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют.
Личностные особенности больных со средним уровнем РП характеризуются морально-этическим снижением средней тяжести. Преобладают эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность и пр. Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на людей, которые их мало знают, тщательно скрывают употребление наркотиков. В семье отличаются цинизмом, неуступчивостью, агрессивностью, не контролируют свои эмоции, способны к разрушительным действиям. Как правило воруют деньги и ценности из дома, делают долги, скрываются от кредиторов. Им присущи непостоянство интересов, частая перемена мест работы, неуклонное снижение профессионального уровня. Этому контингенту больных трудно быть ответственными за свое поведение, трудно принять лично значимое решение, не связанное с наркотиками, и реализовать его. Стратегия жизненно важных планов обычно завершается их вербальной формулировкой и обещаниями «начать действовать», «прекратить фантазировать» и пр. У большинства больных формируется социофобический синдром.
Личностные особенности больных с низким уровнем РП характеризуются выраженным морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижением, а также грубыми аффективными нарушениями. Ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за свое заболевание на окружающих становятся характерными чертами личности. Интересы преимущественно сосредоточены на наркотиках. Все виды памяти снижены; отмечается торпидность мышления; ослаблены способно 25 сти к обобщению, к концентрации внимания; преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость. Больные стремятся к уединению и покою, испытывая единственное желание - добыть новую дозу наркотика. В эмоциональной сфере преобладают подавленное настроение, ипохондричность, аффективная неустойчивость и депрессия, которые нередко сопровождаются суицидальными проявлениями.
Организационная структура системы оказания кризисно- реабилитационной помощи при наркоманиях на основе метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии
В психотерапевтической и психокоррекционной работе с больными наркоманиями все большее значение приобретают методы воздействия, ориентированные на формирование устойчивых паттернов социально-позитивного образа жизни через активизацию нравственных, духовных компонентов психики (Каневский Л.Л., 1999; Карвасарский Б.Д., 2000). Новейшую историю психотерапии зависимостей в России рассматривает В.В. Макаров (2002), выделяя три ее важнейших этапа: формирование мотивации прекращения употребления, психотерапевтически наполненный ритуал прекращения потребления и поддержания образа жизни с исключением ПАВ, вызвавшего зависимость.
Существенное место в лечении наркоманий занимают варианты стрес-сопсихотерапии, созданные на основе метода стрессопсихотерапии («кодирования») А.Р. Довженко. К их числу относится метод эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии, обоснованный директором Международного института резервных возможностей человека (МИРВЧ) Г.И. Григорьевым (Григорьев Г.И., 1993, 1998) и защищенный патентами Комитета Российской Федерации по патентам и товарным знакам (№ 2034575 и № 2034576 от 1995). Взяв за основу метод А.Р. Довженко и используя современную тенденцию развития психотерапии больных с патологическими зависимостями, заключающуюся в общей гуманизации подходов к больному как к человеку, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству с врачом, а не как к пассивному объекту воздействия. Г.И. Григорьев устранил из формулы внушения устрашающие элементы и существенно усилил эмоционально-эстетическое воздействие. Акцент сместился на обращение к позитивным сторонам личности. Опыт практического применения метода показал его высокую эффективность в комплексном лечении алкоголизма (Григорьев Г.И., Гурвич И.Н. 1995-1997; Мизерене Р.В., 2000), никотинизма и азартных игр.
В связи с увеличением среди пациентов, обращавшихся за помощью в МИРВЧ, числа наркоманов Г.И. Григорьев и его сотрудники стали использовать ЭЭСПТ в комплексном лечении наркоманий, модифицировав методику с учетом клинических, социальных и психологических особенностей данной категории пациентов. (Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Болт В.В. и др., 2001; Григорьев Г.И., Гусев А.С., Карева О.С. и др., 2001; Григорьев Г.И., Карева О.С, Мизерас СВ., 2001; Григорьев Г.И., Карева О.С, Мильчакова Е.А. и др., 2001 и др.).
Эффективность сеанса ЭЭСПТ длительностью 6-8 часов во многом определяется его структурой и последовательностью отдельных этапов (Григорьев Г.И., Кузнецов О.Н., 1991; Григорьев Г.И., 1993, 1998).
Первый этап - торжественный сбор пациентов и сопровождающих их родственников, атмосфера которого создает стресс ожидания, заставляет почувствовать значимость и торжественность предстоящего сеанса. Находясь среди множества людей, отличающихся по своим социально-психологическим характеристикам и возрасту, но настроенных на общую цель - лечение от недуга - пациент еще острее начинает осознавать важность и ответственность добровольно принимаемого решения лечиться.
Второй этап - беседа руководителя сеанса, врача-психотерапевта, построенная в традициях рациональной психотерапии. Постепенно она переходит в лечебный театр - яркий монолог «одного актера», что делает врача центром притяжения мыслей всех присутствующих, заставляет аудиторию как бы «забыть» обо всем вокруг, оставляя всех и каждого «наедине» с собой и психотерапевтом. У каждого пациента просыпается желание нравственного очищения. Постепенно монолог психотерапевта переходит в живую диску с 47 сию с аудиторией, начинаются ответы на вопросы. Беседа длится не менее двух часов.
Третий этап - врачебного убеждения. В модификации Г.И. Григорьева он длится около 1 часа. Присутствие родственников и посторонних лиц исключается. Больной остается в среде таких же наркоманов, сливающихся в единое целое в порыве желания исцелиться, стремящихся к взаимодействию с психотерапевтом, исцеляющее слово которого как бы избирательно предназначено лично для каждого и для всех вместе.
Четвертый - последний этап проводится врачами-ассистентами и представляет собой индивидуальное, специально построенное психотерапевтическое воздействие в виде «лечебного зарока». Длительность работы с пациентом до 10-15 минут. Общее убеждение закрепляется здесь комплексом вер-бально-сенсорных воздействий. После индивидуального закрепления «зарок» вступает в силу. Каждый пациент сам выбирает срок, на который он решил воздерживаться от наркотика - этим еще раз подчеркивается добровольность и свобода выбора.
С февраля 1994 года характерной чертой метода ЭЭСПТ стало дополнение полного цикла многочасового психотерапевтического взаимодействия врача и пациента церковным действом. Некоторые пациенты по свободному волеизъявлению после медицинской части (с элементами катехизации во время беседы), по благословению священноначалия посещают православный храм для совершения Таинств: крещения, миропомазания, исповеди и причастия. После покаяния в храме пациенты, уже как кающиеся страждущие грешники, дают на Кресте и Евангелии церковный целебный зарок: не пить вина и ничего хмельного, не курить, не принимать наркотиков, а равно не склонять к тому и других. Зарок дается на самостоятельно определенный пациентом срок.
Основной тенденцией развития психотерапии болезненных влечений на современном этапе является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к употреблению алкоголя или психоактивных веществ, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений. Ее цель является повышение социально-психологической и духовной адаптации пациента, итогом которой является отказ человека от употребления алкоголя или наркотиков (Ерышев О.Ф., 2001; Карвасарский Б.Д., 2002).
Осознавая недостаточную эффективность отдельных методов психотерапии в преодолении ряда болезненных влечений, в том числе героиновой наркомании, в настоящее время сотрудниками МИРВЧ разработана и реализуется комплексная программа кризисно-реабилитационной помощи, рассчитанная на срок не менее 36 месяцев, в которой использованы интегративные тенденции современной психотерапии и комплексный индивидуально-психологический подход (Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф. 1989).
Цветовой тест М. Люшера и его модификация «Попарные сравнения»
В работе использовался общепринятый в психодиагностике и практике восьмицветовой тест М. Люшера (Анастази А., 1982). Для прикладных исследований необходимо, чтобы результаты применения теста Люшера имели численное выражение. В тесте же М. Люшера оценки носят преимущественно качественный, описательный характер (Анастази А., 1982; Люшер М., 1995). В связи с этим Ю.И. Филимоненко с соавторами (1982) предложил использование в практике профессиональной психодиагностики методику 3-х вариантов численной оценки цветовых предпочтений: среднее место, занимаемое цветом в ряду предпочтения; соотношение средних мест некоторых пар цветов; суммарное отклонение от AT нормы Валькефера, а также ряда показателей, характеризующих психическое утомление, психическое напряжение, эмоциональный стресс и тревогу. Эти показатели оцениваются с помощью модифицированного варианта цветового теста в виде попарных сравнений (Рыбников В.Ю., Завалишин ДА., 1998).
Методика цветовой психодиагностики "Попарные сравнения", представляющая собой модифицированный вариант краткого (восьмицветового) теста Люшера, была разработана на факультете психологии Санкт-Петербургского университета к.психол.н. Ю.И. Филимоненко совместно с д.м.н. В.Ю. Рыбниковым и к.м.н. Ю.В. Горским по заказу Военно-морского флота в 1994 г. (1994).
Особенности и положительные стороны данной модификации: - при сохранении восьми цветовых тонов изменена процедура их предъявления испытуемому и порядок предварительной обработки, что снижает возможность для ложных ответов и диагностических ошибок; - введены новые численные показатели, характеризующие психическое состояние испытуемого в целом; - разработано программное обеспечение (2 варианта - 28 и 8 карточек), что обеспечивает быстрый ввод ответов испытуемого, их обработку и составление раздельных характеристик для психолога-эксперта и самого испытуемого, накопление банка данных по обследованным; - усовершенствована, переработана и адаптирована к задачам консультирования психологическая интерпретация цветовых выборов, при этом интерпретируются два цвета, находящиеся в начале цветового ряда испытуемого (максимально приятные цвета), и два цвета, расположенные в конце цветового ряда (максимально неприятные). Подробно основные характеристики (идеи) цветовых предпочтений и интерпретация отношений к цветам изложены в работах (Анастази А., 1982; Люшер М., 1995; Рыбников В.Ю., Завали-шин Д.А., 1998; Филимоненко Ю.И., Рыбников В.Ю., Горский Ю.И., 1994).
При неоднократном тестировании в спокойных, привычных для испытуемого обстоятельствах, его цветовые предпочтения устойчивы во времени и могут измениться под воздействием переживания, стресса, что обеспечивает их информативность при динамическом контроле за психическим состоянием обследуемых.
Здесь представляется целесообразным указать ряд важных положений. Место цвета - это численное выражение его положения в ряду предпочтений. Наиболее предпочитаемый цвет (выбранный первым) занимает 1-е место. Наиболее отвергаемый - 8-е. Поскольку каждому цвету М. Люшера соответствует определенное психофизическое содержание, то появление цвета в зонах наибольшего предпочтения или отвержения позволяет делать заключение об особых состояниях испытуемого. В руководстве к методике изложена процедура вычисления цветовых предпочтений по группе испытуемых. Математически суть процедуры сводится к вычислению средних мест цветов. Содержательно же она отражает меру предпочтительности цвета по сравнению с остальными цветами. Наибольшей ценностью обладает профиль цветовых предпочтений, вычисленный по результатам многократного обследования одного и того же испытуемого.
Анализ интерпретаций цветовых выборов, имеющихся в руководстве М. Люшера, позволил Ю.И. Филимоненко, В.Ю. Рыбникову и Ю.И. Горскому (1994) предположить, что соотношение мест некоторых пар цветов заключает в себе дополнительную диагностическую информацию и может служить основой для оценки отрицательных психологических состояний (Рыбников В.Ю., Завалишин Д.А., 1998). На основе использования принятых в руководстве М. Люшера условных (цифровых) обозначений цветов, выделены следующие их пары:3 и 2, 4 и 1,5 и 6, 0 и 7.
По положению цветов этих пар в последовательности выборов испытуемого можно судить соответственно о выраженности: - психического утомления (ПУ) - тревожности (ТР) - психического напряжения (ПН) - эмоционального стресса (ЭС). Большая предпочтительность второго цвета из пары по сравнению с первым означает наличие отрицательного состояния, а степень предпочтительности (по разности мест цветов пары) отражает его выраженность. Все указанные четыре психологических состояния оцениваются в 14-ти балльной шкале. Причем для пар 3 и 2, которая характеризует психическое утомление (ПУ) и для пары 5 и 6, отражающей психическое напряжение (ПН), норма или нейтральное значение колеблется около 6. Для пары 4 и 1, которая характеризует тревожность, норма составляет 5 баллов, а для пары О и 7, отражающей эмоциональный стресс, норма колеблется около 7 баллов. При этом значения, меньше нормы говорят о наличии положительных резервов по данному психическому состоянию, а превышающие норму - о выраженности отрицательного состояния.
Изменение индивидуально-психологических показателей по данным теста Леонгарда-Смишека у больных героиновой наркоманией через год пребывания в ремиссии
По методике Леонгарда-Смишека обследовано 28 больных героиновой наркоманией, продержавшихся в ремиссии год и более. Результаты сравнивались с данными, полученными при их обследовании перед лечением. В качестве контрольной группы взяты 94 больных героиновой наркоманией со стажем внутривенного употребления героина от года до трех лет, обследованные по этой же методике Мизерасом СВ. (2002), Мильча-ковой Е.А. (2003). Из них 70 человек употребляли только героин, а 24 уже имели опыт употребления и других наркотиков. Их средний возраст составил 19,6±1,7лет. Больные обследовались на 5 - 7 сутки после последнего приема героина.
Для определения критического уровня акцентуаций мы руководствовались следующими соображениями. По некоторым источникам (Лучшие психологические тесты..., 1992), признаком акцентуации считается величина, превосходящая 12 баллов. На основании данных собственных исследований Т.И. Дьяконова (2000), считает, что значение баллов от 15 до 19 говорит лишь о тенденции к тому или иному типу акцентуации и лишь в случае превышения уровня 19 баллов черта характера может считаться акцентуированной .
При использовании "жесткого" критерия (более 19) на основе средних значений шкал теста в группах подростков-наркоманов и подростков нормативной группы акцентуации характера практически не выявлены (Мизерас СВ., 2002). Очевидно, целесообразно воспользоваться компромиссным уровнем 15 баллов, приняв его за критерий наличия акцентуации, так как среди подростков нормативной группы по средним данным уровни акцентуации по отдельным чертам характера не достигли 15 баллов, и, следовательно, в целом в этой группе акцентуированные черты личности не определялись бы. По данным Мизераса СВ. (2002) и Мильчаковой Е.А. (2003) среди больных героиновой наркоманией выявляется шесть основных типов акцентуаций: циклотимический (19,7 балла), гипертимный (17,3 балла), аффективно-экзальтированный (17,5 балла), возбудимый (17,0 балла), демонстративный (16,3 балла) и неуравновешенный (15,2 балла). При сравнении средних значений акцентуаций по отдельным шкалам авторы выявили статистически значимые преобладания акцентуаций личности (р 0,01) в группах героиновых наркоманов по сравнению с нормативной по всем характеристикам
Таким образом, Мизерас СВ., и Мильчакова Е.А. показали, что у героиновых наркоманов выражен гипертимно-циклотимический неуравновешенный аффективно-экзальтированный паттерн реагирования, характерный для делинквентов, что соответствует литературным данным (Скворцо-ва Е.С, 1992; Кошкина Е.А., 1996; Захаров Ю.А., 1999; Александров С.Г., 1999; Дьяконова Т.Н., 2000). Для этой группы характерен циклотимический тип акцентуации, проявляющийся в частой смене гипертимических и дистимических фаз, перепадах и неустойчивости настроения, наличии постоянно повышенного фона в настроении в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью. Для них характерны выраженная общительность, повышенная словоохотливость, оптимистический взгляд на жизнь, сохраняющийся даже при возникновении трудностей. Высокие значения в группе наркоманов по шкалам «возбудимость», «демонстративность» и «экзальтированность» позволяют охарактеризовать их как импульсивных, с ослабленным контролем над влечениями и побуждениями, демонстративных, высокомерных и манерных в поведении, имеющих широкий диапазон эмоциональных состояний (они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние от печальных), т.е. эмоционально нестабильных и неуравновешенных лиц.
Результаты сравнения распространенности акцентуаций в группах больных героиновой наркоманией до лечения и через год ремиссии представлены в таблице 3.8 и на рисунке 3.10.
Как видно из таблицы 3.8 у больных героиновой наркоманией до лечения наблюдается болезненная деформация личности, которая выражается в увеличении акцентуированных черт и заострении акцентуированности вплоть до психопатии (Мизерас СВ., 2001, 2002; Мильчакова Е.А., 2003).
Нами установлено, что через год ремиссии степень психопатизации личности значительно снижается, акцентуированные черты, в основном, сглаживаются до нормы.
Наиболее характерная для употребляющих наркотические вещества акцентуированная черта - циклотимность, включающая резкие перепады настроения, смену радостно-энергичного состояния депрессивным, - значительно сглаживается через год ремиссии, что еще раз указывает на нормализацию психического состояния. Снижается дезадаптация личности.
Кроме того, можно отметить что тревожность, как личностная черта, имеет очень низкие показатели у лиц, употребляющих наркотики, что свидетельствует о «социальной инфантильности» с установкой на материальную зависимость, стремлении к передаче ответственности, нежелании оценивать последствия своих действий (Дьяконова Т.Н., 2000).
Увеличение числа больных с различными личностными акцентуациями наблюдается у больных героиновой наркоманией с разной частотой. До лечения акцентуации у больных (по снижению частоты их проявления) располагались в такой последовательности: циклотимичность, демонстративность, гипертимность и экзальтированность, неуравновешенность и возбудимость, эмотивность, педантичность, тревожность и, наконец, дис тимичность (Мизерас СВ., 2002).
Через год пребывания в ремиссии наблюдалось снижение частоты проявления всех личностных акцентуаций. Однако значимыми с надежностью не менее 95% оказались снижения частоты таких акцентуаций как ги-пертимность, неуравновешенность, педантичность, циклотимичность, возбудимость, эмотивность и демонстративность. Перераспределились и ранги частоты проявления акцентуаций. На первом месте оказалась экзальтированность затем гипертимность и демонстративность; циклотимичность, возбудимость и неуравновешенность; эмотивность, педантичность, тревожность и дистимичность.
