Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная система организации поиска, спасения, медицинской эвакуации и оказания медицинской помощи пострадавшим в морских катастрофах (Обзор литературы)
1.1. Организация поиска и спасения людей на море в мире и в Российской Федерации. Современные средства поиска, спасения и эвакуации людей при катастрофах судов
1.2. Проблема чрезвычайных ситуаций техногенного характера в мире, на транспорте и в условиях профессиональной деятельности моряков.
Возможности спасения и выживания в современных морских авариях и катастрофах
Современные представления о патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении тяжелых множественных и сочетанных повреждений, комбинированной холодовой и ожоговой травмы, психогенной травмы, острых заболеваний внутренних органов при травмах и повреждениях
Современные представления о патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении механической множественной и сочетанной травмы .
Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение изолированной холодовой и комбинированной механо-холодовой травмы
Современные представления о патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении изолированной ожоговой и комбинированной механо-ожоговой травмы Современные представления о травматическом и психическом стрессе при чрезвычайных ситуациях и посттравматических стрессовых реакциях у пострадавших в морских катастрофах..
Глава 2. Характеристика пострадавших и погибших в морских катастрофах, методов оценки степени тяжести полученных повреждений, лабораторных и инструментальных методов исследования, математической обработки материала (Материалы и методы исследования)
2.1. Характеристика обследованных пострадавших и погибших
2.2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики повреждений .
2.3. Математическая обработка материала
Глава 3. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций, аварий и катастроф на море
Глава 4. Количественная характеристика, структура, распространенность, клинические формы травм и повреждений у спасенных и погибших в морских катастрофах
4.1. Факторы, определяющие биомеханизмы повреждений в формировании патологических процессов у пострадавших в морских катастрофах .
Характеристика, структура, распространенность, клинические формы комбинированных травм у спасенных и погибших в морских катастрофах, связанных с взрывами и пожарами на судах (КПВС) .
Характеристика, структура, распространенность, клинические формы комбинированных травм у спасенных и погибших в морских катастрофах, связанных с повреждением корпуса, опрокидыванием и затоплением судов (КПКС) .
Глава 5. Структура повреждений при комбинированных травмах у спасенных и погибших в морских катастрофах .
Структура повреждений при комбинированных механо-холодовых и механо-ожоговых травмах у спасенных в морских катастрофах .
Структура, особенности течения и лечения повреждений груди и живота при комбинированных травмах у спасенных в морских катастрофах .
Характеристика, структура и особенности повреждений при комбинированных травмах у погибших в морских катастрофах
Структура повреждений груди и живота при комбинированных травмах у погибших в морских катастрофах
Структура, клинические формы и лечение костей таза и конечностей при комбинированных поражениях у спасенных в морских катастрофах
Структура, характеристика переломов костей таза и конечностей при комбинированных поражениях у погибших в морских катастрофах .
5.5. Структура и особенности комбинированных черепно-мозговых травм у пострадавших и погибших в морских катастрофах .
Структура, клинические формы, особенности течения и лечения черепно-мозговых травм у спасенных в морских катастрофах
Структура и особенности комбинированных черепно-мозговых травм у погибших в морских катастрофах
Cтруктура, особенности клинических форм травм позвоночника у спасенных и погибших с комбинированными повреждениями в морских катастрофах
Cтруктура, клинические формы и лечение позвоночно-спинальных травм у пострадавших с комбинированными повреждениями в морских катастрофах .Cтруктура и особенности повреждений позвоночника у погибших с комбинированными повреждениями в морских катастрофах
Острые заболевания внутренних органов и вторичные орагнопатологические изменения у пострадавших в морских катастрофах Острые стрессовые психические реакции и посттравматический стрессовый синдром у пострадавших в морских катастрофах
Глава 6 Структура, распространенность, количественная характеристика повреждений у пострадавших и погибших при речных катастрофах и катастрофах военных кораблей .
Факторы, определяющие механизмы повреждений в формировании патологического процесса у пострадавших в речных катастрофах
Количественная характеристика, структура, распространенные клинические формы травм у спасенных и погибших в речных катастрофах
Глава 7. Факторы, определяющие механизмы повреждений у раненных и пораженных при катастрофах на военных кораблях .
Количественная характеристика, структура, распространенность, клинические формы повреждений у спасенных и погибших при катастрофах на военных кораблях
Оптимизация спасательных мероприятий и оказание медицинской помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации в море и в специализированном лечебном учреждении
7.1. Расчет вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи при катастрофах морских и океанских судов .
7.2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с изолированными и комбинированными повреждениями в морских катастрофах
7.2.1. Хирургическое лечение повреждений, лечение шока, исходы, инвалидизация, летальность у пострадавших в морских катастрофах
7.2.2. Оказание первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим в морских катастрофах с изолированной ожоговой и комбинированной механо-ожоговой травмой
7.2.3. Организация лечебно-эвакуационных мероприятий и оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированными ожоговыми и комбинированными механо-ожоговыми поражениями
Организация лечебно-эвакуационных мероприятий и оказание первой медицинской и доврачебной медицинской помощи пострадавшим с изолированной холодовой и комбинированной механо-холодовой травмой .
Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированной холодовой и комбинированной механо–холодовой травмой
Организация поисково-спасательных и лечебно-эвакуационных мероприятий при морских катастрофах.
Оказание первой медицинской, доврачебной, первой врачебной помощи пострадавшим в морских катастрофах при травматических повреждениях
Оказание неотложной хирургической помощи пострадавшим с острыми критическими состояниями травматической этиологии в морских катастрофах.
Оказание первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной психиатрической помощи пострадавшим в морских катастрофах .
Заключение
Выводы .
Практические рекомендации .
Список литературы .
- Возможности спасения и выживания в современных морских авариях и катастрофах
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики повреждений
- Характеристика, структура, распространенность, клинические формы комбинированных травм у спасенных и погибших в морских катастрофах, связанных с взрывами и пожарами на судах (КПВС)
- Расчет вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи при катастрофах морских и океанских судов
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние несколько десятилетий резко возросли масштабность, частота и тяжесть техногенных катастроф на пожаровзрывоопасных объектах, объектах производственной и социальной инфраструктуры, на транспорте с возникновением в них все большего числа пострадавших (Багненко С.Ф., 2009; Гармаш О.А., 2011; Исаева И.В., 2011; Алексеев А.А., 2012; Claphham Н.А. et al., 2008; Motamedi M.N. et al., 2009; Ndiaye A. et al., 2009). Требуется вовлечение все больших сил спасения, включая медицинские, для оказания экстренной помощи раненым и пораженным. Мировой океан является важнейшей зоной интенсивного экономического развития с применением одних из самых энергоемких, наукоемких современных технологий производства и эксплуатации, связанных с использованием значительных людских ресурсов. Ежегодно в мире перевозится морским транспортом 85,7 % всех грузов, что составляет 7,5 млрд. тонн (Вальский В.В., 2007; Ханкевич Ю.Р., 2012; Pertusolottir G. et al., 2007; Laursen L.H. et al. 2008; Natanson A.T. et al. 2008). Пассажиропоток на море составляет 1 млн. человек в год и занимает второе место после автомобильного. По данным Регистра судоходства Ллойда ежегодно в мировом океане гибнет от 350 до 400 судов и 7000-8000 терпят значительные аварии, человеческие жертвы, включая пропавших безвести, составляют до 20 тыс. человек. Сохраняется высокой аварийность и на военных флотах всех стран (Гончаров С.Ф., 2011; Кузьмин А.Г., 2011; Симоненко Б.В., 2012; Mazzei S., 2006). Острая иммерсионная гипотермия является второй после утопления причиной гибели людей на море, влияние холодового и механического факторов определяют тяжесть комбинированных механо-холодовых повреждений (Агаджанян В.В., 2009; Меньшикова М.В., 2010; Баринов А.Н., 2011; Борисенко Л.В., 2011; Войновский Е.А., 2011; Леванюк А.В., 2011; Mantoni Т., 2007; Calderale S.M., 2008; Cinelli S.M. et al, 2009). Взрывные травмы отличаются множественностью, сочетанностью и особой тяжестью поражений различных органов и систем, прежде всего, опорно-двигательного аппарата (Лобанов А.П., 2010; Фисун А.Я, 2010; Фомин Н.Ф., 2011; Самохвалов И.М., 2012; Хабутия М.Ш., 2012; Шаповалов В.М., 2012; Buhre W., 2009). Ведущие международные организации (ООН, ВОЗ, Совет Европы, Европейский Союз) рассматривают вопросы о правах пострадавших в катастрофах, придают важное значение вопросам оказания им неотложной медицинской помощи. На основании Международная конвенция по охране человеческой жизни на море 1974 года разработаны международные и государственные документы, космические и радиосистемы, регулирующие и организующие поиск и спасение людей при морских авариях и катастрофах.
Морские катастрофы характеризуются большим количеством пострадавших и погибших: во время катастрофы теплохода «Адмирал Нахимов» 29 августа 1986 года из 1243 находящихся на борту спасли 836, 423 погибли и 92 были госпитализированы в лечебные учреждения. При гибели в 1994 году парома «Estonia» из 852 человек спасли только 137 (Белова Т.А.,1999; Балодис С, 2002; Стажадзе Л.Л., 2008). 3 февраля 2006 года тонет паром «Salam-98», из 1400 пассажиров и команды спаслись 387 человек) (Natanson A.T. et al. 2008). Во время шторма в Азовском и Черном морях в ноябре 2007 года терпят 6 судов («Волгонефть-139», «Коваль», «Нахичевань» и др.) с наличием человеческих жертв (20 погибших).
За последние несколько лет произошли крупные морские и речные катастрофы. 23 июля 2011 года в Белом море во время шторма перевернулся и затонул теплоход «Варнек» с 9 членами экипажа, спасти никого не удалось (Ресурс доступа: http:/www.
га/sea supervising/suferty). 10 июля 2011 года в Куйбышевском водохранилище опрокинулся и затонул теплоход «Булгария», 79 человек спасены и 122 погибли (72 женщины, 49 мужчин, 28 детей) (Ресурс доступа: http:/odin/tk/disaster/Bulgaria.asp.). При затоплении буровой платформы «Кольская» 15 декабря 2011г погибли 57 человек и 14 спасены) (ресурс доступа: http:/ra.wilkipedia.org/wilki/ra6enb платформы «Кольская»). При катастрофе пассажирского теплохода «Costa Concordia» 13 января 2012 года из 4200 пассажиров 32 погибли (Ресурс доступа: http:/ra. Concordia).
В последние годы выполнено ряд научных исследований, освящающих различные аспекты травматизма при авариях и катастрофах на автомобильном, железнодорожном и авиационном транспорте, на химических и нефтехимических предприятиях (Бабенко О.В., 2006; Ан А.В., 2007; Немаев С.А., 2009; Бобий Б.В., 2011; Капцов В.А., 2011; Кузьмин А.Г., 2011; SoreidK., 2007).
Несмотря на многочисленные сведения в литературе о современных природных и техногенных катастрофах в мире, информация об их клинической картине, диагностике и тактике лечения пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями на сегодня практически не систематизирована. Не обоснованы условия, особенности и специфика возникновения катастроф на море, формирующих морские ЧС, характеризующих структуру их санитарных потерь и определяющих организацию лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших на этапах морской медицинской эвакуации.
Цель исследования: на основе совершенствования организации, стандартизации и унификации оптимизировать систему организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в морских катастрофах на всех этапах морской медицинской эвакуации, включая специализированные лечебные учреждения, для разработки программ первоочередного жизнеобеспечения людей.
Задачи исследования:
-
Выявить чрезвычайные жизнеопасные ситуации на море и исследовать их медико-тактическую характеристику, величину и структуру санитарных потерь.
-
Изучить структуру и характер изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждений в зависимости от вида чрезвычайных ситуаций (катастроф) на море.
3. Определить при морских катастрофах группу риска пострадавших и
доминирующие повреждения, влияющие на летальность.
-
Оценить распространенность острой терапевтической патологии, вторичных органопатологических изменений и развитие острых психических реакций у пострадавших в морских катастрофах.
-
Разработать методику расчета прогнозирования количества пострадавших с множественными, сочетанными и комбинированными травмами, необходимых сил и средств для эффективного спасения людей и осуществления лечебно-эвакуационных мероприятий.
-
Изучить исходы лечения пострадавших с изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными травмами на этапах морской медицинской эвакуации, включая специализированное лечебное учреждение.
7. Разработать систему алгоритмов оказания первой врачебной,
квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с
изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями
на этапах морской медицинской эвакуации.
8. Оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия для улучшения исходов лечения на основе высокотехнологичных методов лечения в специализированных лечебных учреждениях (ранняя внутренняя фиксация позвоночника динамическими системами с памятью формы из никелида титана (Ni-Ti), транспедикулярными системами «Stryker» и «Fixpain»; остеосинтез длинных трубчатых костей аппаратами внешней фиксации и др.).
Концепция работы. Рост частоты и масштабности чрезвычайных ситуаций на море требует проведения междисциплинарных научно-технических разработок по общим проблемам безопасности и защиты населения от аварий и катастроф природного и техногенного характера. Особенности условий оказания помощи при морских катастрофах и изменчивость патологического состояния у пострадавших требуют выделения различных этапов ее оказания, включая организационную составляющую и медицинскую помощь на месте, во время проведения спасательных работ, в процессе эвакуации пострадавших и их интенсивного лечения в стационаре. На каждом этапе должны формулироваться свои специфические задачи и использоваться присущие им методы решения. Выбор лечебной тактики зависит от характера и тяжести повреждений, их локализации и сочетаний, общего состояния пострадавшего и условий оказания им медицинской помощи. Вопрос времени, объема и характера медицинского пособия пострадавшим решается на основе объективных критериев.
Углубленный многофакторный анализ структуры травм и повреждений в зависимости от причинного фактора морских катастроф позволяет определить пути по совершенствованию системы оказания медицинской помощи, что служит научной основой для разработки стратегических и тактических мероприятий для предотвращения и минимизации медицинских последствий морских катастроф.
Положения, выносимые на защиту:
1. Стабильно высокое число пострадавших в чрезвычайных ситуациях на море в
течение многих десятилетий связано как с опасностью морской стихии, так и со
значительно возросшим уровнем техногенности и энерговооруженности морских судов,
количеством перевозимых на них людей, сохраняющейся уязвимостью сложных
современных транспортных средств для техногенных аварий и катастроф.
2. Прогнозирование количества пострадавших, нуждающихся в спасении и
оказании медицинской помощи определяется тяжестью катастрофы, величиной судна,
пассажировместимостью, погодными условиями, удаленностью от береговой черты,
состоянием средств спасения.
-
Основными клиническими формами повреждений у пострадавших в морских катастрофах являются комбинированные и изолированные холодовые травмы, комбинированные и изолированные ожоговые травмы, отравления угарным газом, переохлаждения, множественные и сочетанные травмы, утопления.
-
Тяжелая сочетанная травма, полученная в корабельных условиях, отличается преобладанием тяжелой черепно-мозговой травмы в виде вдавленных и оскольчатых переломов костей свода черепа, острых травматических эпи- и субдуральных гематом, сочетанных в большинстве своем с повреждением органов груди, живота, конечностей, позвоночника, таза и развитием синдрома взаимного отягощения, что предопределяет необходимость выявления критериев тяжести состояния пострадавших.
-
Комплексная и современная организация спасения людей, борьба с Холодовым, ожоговым, травматическим шоком на этапах морской медицинской эвакуации, ранняя диагностика повреждений с активной хирургической тактикой при травмах черепа,
живота, груди, таза, конечностей в специализированных стационарах являются определяющими для улучшения исходов лечения.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование условий возникновения, частоты, структуры повреждений у людей при катастрофах на море, оценены особенности оказания медицинской помощи в морских ЧС при множественных, сочетанных и комбинированных травмах на этапах морской медицинской эвакуации.
Впервые выделены и описаны клинические формы травм и заболеваний у пострадавших при катастрофах в море, установлен преобладающий фактор переохлаждения и ожогов, как самостоятельной острой патологии, так и в комбинации с механическими повреждениями.
Впервые проведен анализ исходов лечения и наступления инвалидности у пострадавших в море, оценена смертность на месте катастрофы, детально изучены причины и сроки летальных исходов на всех этапах морской медицинской эвакуации и в специализированных лечебных учреждениях.
Впервые разработан стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой комбинированной травмой на месте морской катастрофы в корабельных условиях и разработан оптимальный лечебно-диагностический подход по лечению этих повреждений в специализированных лечебных учреждениях.
Впервые разработана «Компьютерная программа расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи, погодных условий».
Установлено, что вероятное количество пострадавших, нуждающихся в спасении и оказании медицинской помощи, зависит от тяжести аварии и катастрофы, величины судна, пассажировместимости, погодных условий, удаленности от береговой черты, готовности средств спасения.
Теоретическая значимость работы. Изучение особенностей возникновения значительного количества пострадавших в специфических условиях морской среды, особенностей клинического течения травм и заболеваний при воздействии переохлаждения, пожаров и других отягощающих техногенных и природных факторов, оказание помощи на всех этапах спасения и в лечебных учреждениях позволило сформулировать основные направления по улучшению окончательных результатов лечения.
Проведённое комплексное исследование повреждений у пострадавших при морских катастрофах, связанных с пожарами и взрывами на судах и кораблях показало, что основными видами повреждений у спасенных и погибших являются острые ингаляционные отравления угарным газом различной степени тяжести, комбинированные двухфакторные механо-ожоговые и трёхфакторные механо-ожогово-холодовые травмы, ожогово-химические повреждения. При морских катастрофах, связанных с повреждением корпуса и затоплением судна основными видами повреждений у спасенных и погибших являются изолированные острые холодовые травмы легкой и средней степени тяжести, переохлаждения тяжелой степени, комбинированные механо-холодовые травмы, утопления. В связи развитием морских катастроф в особых специфических условиях водной среды одной из основных причин летальных исходов является утопление, как самостоятельная причина, так и вместе с другими изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями различной степени тяжести.
При катастрофах военных кораблей причинами травм являются взрывы боеприпасов различного вида (снаряд, торпеды, ракеты) и легковоспламеняющихся горючих материалов (топливо, смазочные вещества). Основными повреждениями являются взрывные травмы, отравления угарным газом, комбинированные взрыво-холодовые травмы (взрывные и холодовые травмы), механо-ожоговые и механо-ожогово-холодовые травмы, комбинированные механо-ожогово-химические травмы.
Сочетанные и множественные травмы на судах связаны с большой концентрацией высотных площадок, трапов, лифтов, трюмов, механизмов на единицу площади и травмированием людей при опрокидывании корабля, повреждении корпуса судна, ранение экипажа и пассажиров множеством свободно летящих и плавающих предметов; превалирование в структуре изолированных и сочетанных травм у пострадавших и погибших ЧМТ, сочетанных с повреждением органов груди, живота, конечностей и позвоночника.
Практическая значимость работы. Использование компьютерной программы «Расчет вероятного количества пострадавших с изолированными, сочетанными и комбинированными повреждениями при морских авариях и катастрофах» позволяет путем расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи спланировать оптимальные лечебно-эвакуационные мероприятия, объем неотложной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с комбинированными механо-ожоговыми и механо-ожогово-холодовыми травмами.
Широкое раннее применение внутренних динамических систем стабилизации позвоночника из никелида титана (Ni-Ti), транспедикулярных систем («Stryker», «Fixpain» и др.) при массовом одномоментном возникновении пострадавших, раннего остеосинтеза при переломах костей таза и конечностей с использованием аппарата наружной фиксации для лечения пострадавших с комбинированными повреждениями и политравмой позволит улучшить результаты лечения, снизить процент осложнений, летальности и инвалидности.
Использование «Протокола оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах морской медицинской эвакуации и в специализированном лечебном учреждении с комбинированной травмой при морских катастрофах» позволит адекватно проводить борьбу с травматическим, Холодовым и ожоговым шоком, что, в конечном счете, улучшит результаты лечения данного контингента пострадавших. «Протокол организации лечебно-эвакуационных мероприятий при морских катастрофах» позволяет организовать спасение, эвакуацию, медицинскую сортировку и оказание медицинской помощи спасенным в морской катастрофе с привлечением сил и средств МЧС, МВД, Минобороны России.
Достоверность полученных результатов. Большой объем клинического материала, и тщательная математическая обработка результатов исследования обосновывает достоверность полученных результатов исследования, научных положений, выводов и рекомендаций. Статистический анализ данных проводился с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA v 6.0, Microsoft Excel для WINDOWS-XP, программного обеспечения Epilnfo (ТМ) 3.4.1. и SPSS 15.0
Легитимность исследования подтверждена решением комитета по этике Северного государственного медицинского университета (СГМУ, протокол №04/09 от 22.04.2009).
Апробация работы. Результаты исследования доложены на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Иссык-Куль, 2009), на научно-практической
конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы Северного флота (г.Североморск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (Санкт-Петербург, 2011), X Юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей седы на формирование здоровья человека» (Архангельск, 2011), VI научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья» (г.Североморск, 2011), научно-практической конференции «Современные проблемы военно-полевой хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2011), 11 Международном симпозиуме морской медицины( г.Одесса, 2011), XVI международного конгресса «Человек и здоровье» ( г.Санкт-Петербург, 2011), Четвертой научно-практической конференции с международным участием посвященной «Духовному и врачебному наследию Святителя Луки- профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» (г.Москва, 2012), Международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (г.Казань, 2012), Международной научно-практической конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (г.Москва, 2012), XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» ( г. Санкт-Петербург, 2012), VIII научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья» (г.Северодвинск, 2012), представлена на конкурсе и получила Почетный диплом губернатора Мурманской области в конкурсе монографий и научных трудов направленных на социально-экономическое и инновационное развитие Мурманской области в номинации «Естественные и технические науки» ( г.Мурманск, 2012), XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» ( г.Санкт-Петербург, 2013).
Реализация результатов исследования. Разработаны «Методические указания по организации поиска, лечебно-эвакуационных мероприятий и оказанию медицинской помощи пострадавшим с комбинированными повреждениями при морских авариях и катастрофах» (г. Североморск, акт внедрения от 16.04.2011), «Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными травмами на этапах морской медицинской эвакуации и в специализированном лечебном учреждении при морских катастрофах» (акт внедрения №78 от 07.01.2013), «Протокол организации лечебно-эвакуационных мероприятий при морских катастрофах» (акт внедрения №112 от 14.02.2013).
Разработана «Компьютерная программа расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи, погодных условий» (рационализаторское предложение №106 от 22.04.2011). Результаты научных исследований внедрены в работу Бассейновых аварийно-спасательных управлений (БАСУ) г. Мурманска (акт внедрения №23 от 25.05.2011), г. Архангельска (акт внедрения от 14.10. 2011), г. Новороссийска (акт внедрения № 63 от 17.07.2011), в работу Управлений поисковых и аварийно-спасательных работ (УПАСР) Северного флота (акт внедрения № 212 от 07.12.2012) и Новороссийской военно-морской базы (акт внедрения №347 от 14.06.2011), Морского спасательного координационного центра г. Мурманска (акт внедрения от 04.04.2011), Зй филиал ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (акт внедрения от 28.11.2012), ГБОУ ВПО «Северного государственного медицинского университета» (акт внедрения №71\4857 от 29.11.2012), Медицинской службы Северного флота (акт внедрения №78 от 07.01.2013), ФГКУ «1469 Военно-морской клинический госпиталь»
Минобороны России (акт внедрения от 06.01.2013), Североморской центральной районной больницы (акт внедрения от 21.02.2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 13 в журналах, утвержденных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Работа выполнена в рамках программы «Охраны здоровья населения Европейского Севера», регистрационный номер № 01200955779.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности: 05.26.02 -безопасность в чрезвычайных ситуациях - по областям исследований:
1. Исследование актуальных проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях природного, техногенного, биолого-социального и военного характера. 20. Разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (на местном, территориальном, региональном и федеральном уровнях), методов обоснования и оптимизации программ. 22. Разработка прикладных и фундаментальных основ медицинского и психологического обеспечения населения при авариях, катастрофах, чрезвычайных ситуаций. 23. Разработка методологии, принципов, средств и методов системы оказания медицинской и психологической помощи пострадавшему населению при различных видах чрезвычайных ситуаций.
Личный вклад автора в исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования, участии в его осуществлении. Результаты комплексного исследования чрезвычайных жизнеопасных ситуаций на море получены при непосредственном участии автора. Интерпретация полученных данных, разработка теоретических и практических рекомендаций осуществлялась автором самостоятельно.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 411 источников, из них 317 отечественных и 94 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками.
Возможности спасения и выживания в современных морских авариях и катастрофах
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Стабильно высокое число пострадавших в чрезвычайных ситуациях на море в течение многих десятилетий связано как с опасностью морской стихии, так и со значительно возросшим уровнем техногенности и энерговооруженности морских судов, количеством перевозимых на них людей, сохраняющейся уязвимостью сложных современных транспортных средств для техногенных аварий и катастроф.
2. Прогнозирование количества пострадавших, нуждающихся в спасении и оказании медицинской помощи определяется тяжестью катастрофы, величиной судна, пассажировместимостью, погодными условиями, удаленностью от береговой черты, состоянием средств спасения.
3. Основными клиническими формами повреждений у пострадавших в морских катастрофах являются комбинированные и изолированные холодовые травмы, комбинированные и изолированные ожоговые травмы, отравления угарным газом, переохлаждения, множественные и сочетанные травмы, утопления.
4. Тяжелая сочетанная травма, полученная в корабельных условиях, отличается преобладанием тяжелой черепно-мозговой травмы в виде вдавленных и оскольчатых переломов костей свода черепа, острых травматических эпи- и субдуральных гематом, сочетанных в большинстве своем с повреждением органов груди, живота, конечностей, позвоночника, таза и развитием синдрома взаимного отягощения, что предопределяет необходимость выявления критериев тяжести состояния пострадавших.
5. Комплексная и современная организация спасения людей, борьба с холодовым, ожоговым, травматическим шоком на этапах морской медицинской эвакуации, ранняя диагностика повреждений с активной хирургической тактикой при травмах черепа, живота, груди, таза, конечностей в специализированных стационарах являются определяющими для улучшения исходов лечения
Научная новизна: Впервые проведено комплексное исследование условий возникновения, частоты, структуры повреждений у людей при катастрофах на море, оценены особенности оказания медицинской помощи в морских ЧС при множественных, сочетанных и комбинированных травмах на этапах морской медицинской эвакуации.
Впервые выделены и описаны клинические формы травм и заболеваний у пострадавших при катастрофах в море, установлен преобладающий фактор переохлаждения и ожогов, как самостоятельной острой патологии, так и в комбинации с механическими повреждениями.
Впервые проведен анализ исходов лечения и наступления инвалидности у пострадавших в море, оценена смертность на месте катастрофы, детально изучены причины и сроки летальных исходов на всех этапах морской медицинской эвакуации и в специализированных лечебных учреждениях.
Впервые разработан стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой комбинированной травмой на месте морской катастрофы в корабельных условиях и разработан оптимальный лечебно-диагностический подход по лечению этих повреждений в специализированных лечебных учреждениях.
Впервые разработана «Компьютерная программа расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи, погодных условий».
Установлено, что вероятное количество пострадавших, нуждающихся в спасении и оказании медицинской помощи, зависит от тяжести аварии и катастрофы, величины судна, пассажировместимости, погодных условий, удаленности от береговой черты, готовности средств спасения.
Теоретическая значимость работы. Изучение особенностей возникновения значительного количества пострадавших в специфических условиях морской среды, особенностей клинического течения травм и заболеваний при воздействии переохлаждения, пожаров и других отягощающих техногенных и природных факторов, оказание помощи на всех этапах спасения и в лечебных учреждениях позволило сформулировать основные направления по улучшению окончательных результатов лечения.
Проведённое комплексное исследование повреждений у пострадавших при морских катастрофах, связанных с пожарами и взрывами на судах и кораблях, показало, что основными видами повреждений у спасенных и погибших являются острые ингаляционные отравления угарным газом различной степени тяжести, комбинированные двухфакторные механо-ожоговые и трёхфакторные механо-ожогово-холодовые травмы, ожогово-химические повреждения. При морских катастрофах, связанных с повреждением корпуса и затоплением судна, основными видами повреждений у спасенных и погибших являются изолированные острые холодовые травмы легкой и средней степени тяжести, переохлаждения тяжелой степени, комбинированные механо-холодовые травмы, утопления. В связи развитием морских катастроф в особых специфических условиях водной среды одной из основных причин летальных исходов является утопление, как самостоятельная причина, так и вместе с другими изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями различной степени тяжести.
При катастрофах военных кораблей причинами травм являются взрывы боеприпасов различного вида (снаряды, торпеды, ракеты) и легковоспламеняющихся горючих материалов (топливо, смазочные вещества). Основными повреждениями являются взрывные травмы, отравления угарным газом, комбинированные взрыво-холодовые травмы (взрывные и холодовые травмы), механо-ожоговые и механо-ожогово-холодовые травмы, комбинированные механо-ожогово-химические травмы.
Сочетанные и множественные травмы на судах связаны с большой концентрацией высотных площадок, трапов, лифтов, трюмов, механизмов на единицу площади и травмированием людей при опрокидывании корабля, повреждении корпуса судна, ранение членов экипажа и пассажиров множеством свободно летящих и плавающих предметов; превалирование в структуре изолированных и сочетанных травм у пострадавших и погибших ЧМТ, сочетанных с повреждением органов груди, живота, конечностей и позвоночника.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики повреждений
Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь при всех видах катастроф между такими показателями как время затопления судна (корабля) и летальность в момент аварии (r = – 0,88 и r = – 0,75), что объясняется невозможностью покинуть внутренние труднодоступные помещения судна за короткий промежуток времени. При быстром затоплении судна оставшиеся на воде люди не успевают подготовить средства спасения (шлюпки, жилеты, теплая одежда), подготовиться психологически и оказываются в воде, используя вспомогательные предметы (бревна, предметы мебели, бочки) с ограниченными возможностями удержания на поверхности воды. Этим объясняется отрицательная корреляционная связь средней силы (r = – 0,40 и r = – 0,41) между скоростью затопления судна и числом погибших в период после затопления судна и завершением спасательной операции в обоих видах катастроф. Тяжесть катастрофы оказывает непосредственное влияние на количество погибших людей, как в момент ее совершения, так и в последующий период времени организации спасения. Сильная положительная корреляционная связь между числом погибших и тяжестью повреждений судов в обоих видах катастроф (r = 0,71 и 0,79) объясняется непосредственным воздействием механизмов травмирующих агентов на пострадавших с возникновением тяжелых изолированных, сочетанных и комбинированных травм как несовместимых с жизнью, так и среднетяжелых и тяжелых с невозможностью самостоятельного оставления судна и спасательной эвакуации пострадавших. Ухудшение погодных условий и снижение температуры морской воды имеет средней силы корреляционную связь с летальными исходами в морских катастрофах.
Пребывание в холодной воде, на спасательном плоту и в шлюпке при низких температурах воздуха и воды приводит к резкому ограничению витальных резервов организма, а в комбинировании с механической или ожоговой травмой снижает уровень выживаемости пострадавших. При КПКС средней силы положительная корреляционная связь отрицательных факторов природной среды с количеством погибших более выражена в период спасения и нахождения людей в море (r = 0,68), чем непосредственно в момент катастрофы (r = 0,48). При КПВС, также, средней силы выраженности положительная корреляционная связь более выражена в период до эвакуации пострадавших с места катастрофы при наибольшем воздействии экстремальных факторов внешней среды (r = 0,52), чем в момент повреждения корабля (r = 0,38). Комплекс факторов, таких как состояние средств спасения, обученность членов экипажа и пассажиров к использованию коллективных и индивидуальных средств эвакуации и выживания, относятся к человеческим факторам и находятся в средней силе положительных корреляционных связей с уровнем летальности при морских катастрофах (r = 0,3 и 0,7). Знание и владение средствами спасения на судне (корабле) может значительно уменьшить число погибших и имеет отрицательную средней силы корреляционную связь при КПКС в момент катастрофы (r = – 0,35) и в фазе проведения спасательной операции (r = – 0,46), при КПКС (r = – 0,29) и (r = – 0,31) соответственно. Таким образом, установлено, что количество погибших в морских катастрофах широко варьирует и определяется множеством факторов: тяжестью аварии, временем затопления судна, погодными условиями (температурой воздуха и воды), состоянием сил и средств спасения и увеличивается с ростом тяжести катастрофы, удаленности места катастрофы от береговой черты, ухудшением погодных условий, снижением температуры морской воды, сокращением времени затопления судна, при невозможности использования спасательных средств и слабой обученностью пассажиров и членов экипажа к использованию средств спасения, ростом удаленности внешних сил спасения и увеличением времени начала спасательной операции и оказания медицинской помощи. Тяжесть катастрофы и время затопления судна оказывают определяющее влияние на количество погибших людей и объясняется непосредственным воздействием механизмов травмирующих агентов на пострадавших с возникновением тяжелых изолированных, сочетанных и комбинированных травм как несовместимых с жизнью, так и среднетяжелых и тяжелых с невозможностью самостоятельного оставления судна.
Морские катастрофы подразделяются на связанные с взрывами и пожарами на судах и с повреждением корпуса и затоплением судов с определяющим влиянием факторов катастрофы на механизмы формирования патологических процессов у пострадавших. Проведен факторный анализ весовой нагрузки различных травмирующих агентов при КПКС и КПВС.
При повреждении корпуса судна, его опрокидывании и затоплении основными повреждающими факторами, воздействующими на человека, являются механические удары, воздействия низких температур, падения с высоты. Установлена высокая информационная нагрузка факторов как с положительными коэффициентами, отражающими элементы формирования травмирования пострадавших при повреждении корпуса и опрокидывании (КПКС): падении с высоты (0,82), удары смещенных механизмов (0,71), поступление воды (0,74), переохлаждение (0,64), так и с низкими коэффициентами, не оказывающими существенного воздействия на механизм формирования патологических процессов: воздействие пламени и высокой температуры (0,11), отравление угарным газом (0,16), темнота (0,43). С учетом механизмов формирования патологических процессов основными видами повреждений при КПКС являются переохлаждения различной степени тяжести, комбинированные механо-холодовые травмы, утопления (рис. 9).
Характеристика, структура, распространенность, клинические формы комбинированных травм у спасенных и погибших в морских катастрофах, связанных с взрывами и пожарами на судах (КПВС)
Часто наблюдалось сочетание различных симптомов, свойственных разным видам реакций. Истерические реакции могли протекать на умеренном депрессивном фоне, а в клинической картине депрессивных реакций наблюдались истерические элементы, навязчивые страхи и т.д. Диагноз ставился по преобладающему симптомокомплексу.
Острые психотические формы психогений как эмоционально–шоковые реакции – острые психозы развивались в связи с сильным аффектом страха, испуга, отчаяния в ситуациях непосредственной опасности для жизни (аварии, катастрофы, чрезвычайные ситуации). Отмечалось развитие состояния острого двигательного возбуждения с хаотичностью, беспорядочностью двигательных реакций с нарушением сознания пострадавшего, отсутствием ориентации в обстановке, резкими вегетативно-сосудистыми нарушениями в виде тахикардии, расширения зрачков, побледнения лица и продолжительностью от нескольких минут до 1–1,5 часов. Острые психозы наблюдались всего у 5(1,2%) спасенных, эвакуированных с мест затопления судов (КПКС) на фоне легких переохлаждений и 1 (0,2%) пострадавшего при взрывах и пожарах на судах (КПВС). При другом варианте эмоционально–шоковой реакции наблюдалось острое развитие полной обездвиженности (психогенный ступора) с отсутствием ориентации в окружающей обстановке, отсутствием попыток избавится от опасности, даже если пути избавления совершенно очевидны. Проявлялись в виде мутизма, тахикардии, расширения зрачков, амимии, маскообразного лица с продолжительностью аффектогенного ступора от нескольких часов до 3–5 дней. Оба варианта эмоционально-шоковых реакций в последующем заканчивались развитием глубокой астении и формированием затяжного невротического состояния.
Невротические и аффективно–шоковые реакции отличаются кратковременностью течения. Все меры психотерапевтического и лекарственного воздействия направлялись на скорейшее купирование реакции и возможного последующего астенического состояния. У незначительной части пострадавших отмечалось развитие психогенного сумеречного состояния сознания, характеризующееся сужением сознания. Все переживания пострадавшего концентрировались вокруг психотравмирующей ситуации, он как бы терял связь с окружающей обстановкой, громко говорил, плакал, поведение отличалось демонстративностью, чувственностью, выражением трагизма.
Острые психогенные реакции при морских катастрофах непосредственно связаны с воздействием психотравмирующих факторов чрезвычайной ситуации. Они проявлялись клиническими формами: астеническими состояниями, истерическими реакциями, навязчивыми состояниями, невротическими депрессиями, острыми психозами. Проводилась активная медикаментозная коррекция и мягкая и настойчивая психотерапия. Из медикаментозных средств применялся седуксен (по 0,005–0,01 г 2–3 раза в день), элениум (по 0,025г 3 раза в день) или феназепам (по 0,5 мг 2–3 раза в день), нейролептики (аминазин в драже и в инъекциях в дозе 75 – 100 мг в сутки, галоперидол до 10 мг в сутки) в сочетании с антипаркинсоническими препаратами (0,002 г циклодола до 4 – 6 таблеток в сутки). При развитии реактивных психозов у пострадавших они изолировались и госпитализировались в специализированное психиатрическое отделение. Ввиду того, что в развитии психических расстройств при морских катастрофах главное значение имеет воздействие психотравмирующего фактора, принимались все возможные меры по прекращению или ослаблению действия этого фактора – эвакуации спасенных с места чрезвычайной ситуации, поведение активной психотерапии и медикаментозной коррекции.
Среди стимуляторов для пострадавших с психогениями использовался сиднокарб (0,005 и 0,01 г). Для улучшения мозговой деятельности и нейротропного эффекта назначалисб препараты метаболического действия: пирацетам (20% раствор внутривенно или внутримышечно 10,0 – 15,0 мл, капсулы по 0,4 г), бемитил (0,5 г в сутки). При психотических формах психических расстройств использовались нейролептики: аминазин (в таблетках по 0,025, 0,05 и 0,1 г, в 2,5% растворе по 3,0-5,0 мл внутримышечно), трифтазин (в таблетках по 0,001 и 0,0005 г, в 0,2% растворе 2,0 мл внутримышечно), галопередол (в таблетках по 1,5 и 2мг, в каплях: 10 капель – 1 мл, 0,5% раствор 2,0 мл внутримышечно), хлорпротиксен (в таблетках по 0,025 г). Таким образом, острые психогенные реакции при морских катастрофах непосредственно связаны с воздействием психотравмирующих факторов чрезвычайной ситуации и проявлялись клиническими формами: астеническими состояниями, истерическими реакциями, навязчивыми состояниями, невротическими депрессиями, острыми психозами.
Необходимо активное психотерапевтическое вмешательство, мягкая, но настойчивая коррекция переживаний спасенных. Бригады психотерапевтической медицинской помощи для работы с пациентами и родственниками должны быть выдвинуты к месту катастрофы. Из медикаментозных средств показаны седуксен (по 0,005-0,01 г 2-3 раза в день), элениум (по 0,025г 3 раза в день) или феназепам (по 0,5 мг 2-3 раза в день), применение нейролептиков (аминазин в драже и в инъекциях в дозе 75-100 мг в сутки, галоперидол до 10 мг в сутки) в сочетании с антипаркинсоническими препаратами (0,002 г циклодола до 4-6 таблеток в сутки). При развитии реактивных психозов необходима изоляция с госпитализацией в специализированное психиатрическое отделение, установление строгого надзора за пострадавшими. Ввиду того что в развитии психических расстройств при морских катастрофах главное значение имеет воздействие психотравмирующего фактора, следует принять все возможные меры по прекращению или ослаблению действия этого фактора-эвакуации спасенных с места чрезвычайной ситуации, поведение активной психотерапии и медикаментозной коррекции.
Расчет вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи при катастрофах морских и океанских судов
В ранний период течения комбинированного механо-ожогового поражения (до 2–3 суток), в период развития ожого-травматического шока, первичная реакция на комбинированную механо-ожоговую травму выражена и продолжительна даже при сочетании относительно нетяжелых ожогов и механических повреждений. Вначале преобладают признаки травматического шока, а затем проявляется клиническая картина более продолжительного по течению ожогового шока. Во втором периоде течения комбинированного поражения (до 7 – 8 суток) продолжается лечение травматических ран, проводится репонирование переломов, предупреждение и лечение гнойно-воспалительных осложнений. После стабилизации гемодинамики и общего состояния выполняются операции металлоостеосинтеза, удаления вдавленных переломов и подострых внутричерепных гематом. В третьем периоде течения комбинированного поражения (с 7 – 8 дня) в связи с преобладанием патологических процессов в ожоговой ране – гнойно-резорбтивной лихорадки, образованием обширных грануляций, развитием анемии, гипопротеинемии- проводится интенсивная терапия и лечение ожоговых ран.
В заключительном, восстановительном периоде течения комбинированного поражения имеют место последствия комбинированного механо – ожогового поражения: рубцовые деформации после ожогов и ранений, ограничение функции опорно-двигательного аппарата, остаточные нарушения функций поврежденных при травме (ранении) или вовлеченных в патологический процесс при ожоговой болезни внутренних органов.
Организация лечебно-эвакуационных мероприятий и оказание первой медицинской и доврачебной медицинской помощи пострадавшим с изолированной холодовой и комбинированной механо-холодовой травмой
Первая медицинская и доврачебная помощь при возникновении большого количества пострадавших с кораблей и судов, терпящих бедствие оказывается в виде само – и взаимопомощи, моряками проходящих мимо кораблей и спасательных судов.
При одновременном извлечении из воды большого числа пострадавших необходимо произвести их сортировку, учитывая время пребывания в воде. В зависимости от тяжести состояния, срочности и объема медицинской помощи пострадавших разделяют на три группы: 1. К первой группе относятся спасенные с переохлаждениями легкой степени, находящиеся в сознании и способные самостоятельно передвигаться (пробывших в воде безопасное время). Ректальная температура тела у спасенных 36,5–35,5С. Они не нуждаются в специальной медицинской помощи. Их переодевают в сухое белье. Показаны интенсивные физические движения, растирание тела, горячий душ, горячее сладкое питье с добавлением 20 – 30 г 40% спирта, размещение в теплых помещениях. 2. Во вторую группу входят лица со средней и тяжелой формой переохлаждения, неспособные самостоятельно передвигаться, но находящиеся в сознании. Они нуждаются во врачебной помощи. Ректальная температура тела у них 35,5–32,0С. 3. Пострадавшие, находящиеся в бессознательном состоянии, составляют третью группу и требуют неотложных лечебных мероприятий. Ректальная температура тела снижена до 32,0–26,0С.
Быстрое общее согревание в большинстве случаев является радикальным методом лечения переохлаждений легкой и средней степеней тяжести. В порядке первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим необходимо: сменить мокрую одежду, защитить от ветра и водяных брызг, напоить горячим сладким чаем или кофе; умеренно растереть кожу, обложить грелками, укутать в одеяла, можно согревать от источника лучистого тепла или в сауне. При переохлаждении тяжелой степени быстрое согревание крайне опасно, может привести к летальному исходу вследствие неготовности сердечной мышцы к возрастающей гемодинамической нагрузке. Пострадавшего помещают в ванну с температурой воды 34–36С без погружения конечностей с последующим повышением температуры воды до 42С, с одновременным растиранием кожных покровов мягкими мочалками. Причиной гибели при переохлаждении является кислородное голодание и энергетическое истощение организма, приводящее к гипогликемической коме. Поэтому, в качестве первой врачебной помощи перед согреванием внутривенно вводят 40% раствор глюкозы 40–80 мл, подогретый до 35–40С, 90–120 мг преднизолона, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% раствора димедрола. В процессе согревания или сразу после него – 100 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 40–60 мг лазикса, 100 мл 1 % (или 10 мл 10 %) раствора хлористого кальция, витамины В1 и В2. В первую очередь согревается грудь, живот, затылок, шея. Показаны ингаляции кислорода. Пострадавшим с легким охлаждением можно дать внутрь 50–100 мл 40% этилового спирта (алкоголь) (рис.38). При наличии травм и повреждений выполняется наложение асептических повязок и с использованием индивидуальных перевязочных пакетов (ИПП), остановка наружного кровотечения жгутов и подручными средствами, введение обезболивающих средств из аптечек индивидуальных, иммобилизация конечностей штатными и импровизированными шинами. Применение авиационного транспорта (вертолетов) значительно ускоряет эвакуацию пострадавшего в береговые лечебные учреждения, приближает использование стационарного этапа, возможностей центров анестезиологии и реанимации в стабилизации спасенных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (рис.38).
