Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ чрезвычайных ситуаций, вызванных инфекционными болезнями различной этиологии 20
Глава 2. Объекты, объем и методы исследования 41
Глава 3. Оценка санитарно-эпидемиологической обстановки в Республике Марий Эл 46
3.1. Характеристика ведущих нозологических форм инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации 46
3.2. Основные закономерности развития эпидемического процесса острых кишечных инфекций 49
3.3. Основные закономерности развития эпидемического процесса геморрагической лихорадки с почечным синдромом 79
3.4. Эпидемиологический анализ вспышек инфекционных заболеваний 92
3.5. Санитарно-эпидемиологическая характеристика потенциально эпидемически опасных объектов 110
3.5.1. Санитарно-эпидемиологическая характеристика объектов водоснабжения 110
3.5.2. Санитарно-эпидемиологическая характеристика детских и образовательных учреждений 115
3.6. Административно-эпидемиологическое районирование территории Республики Марий Эл, эндемичной по геморрагической лихорадке с почечным синдромом 122
Глава 4. Совершенствование организации санитарно-эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные эпидемические ситуации 128
4.1. Совершенствование организации эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями 128
4.2. Совершенствование эпидемиолого-эпизоотологического надзора за сальмонеллезной инфекцией 135
4.3. Обоснование комплекса мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи ротавирусной инфекции 144
4.4. Обоснование методов неспецифической профилактики геморрагической лихорадке с почечным синдромом на основе эпидемиологического районирования территории республики 149
Глава 5. Разработка и внедрение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреяадению чрезвычайных эпидемических ситуаций 153
5.1. Разработка комплекса организационных мер по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций 153
5.1.1. Особенности организационной работы территориальных органов Роспотребнадзора по профилактике инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации 155
5.1.2. Координация деятельности организаций, ведомств и органов власти по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций 159
5.1.3. Организационные аспекты взаимодействия со средствами массовой информации в комплексе мер профилактики инфекционных заболеваний 168
5.2. Внедрение в практическую деятельность территориальных органов Роспотребнадзора системы профилактики инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации 170
5.2.1. Проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий в паводковый период 170
5.2.2. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в летний период года в детских оздоровительных учреждениях 175
5.2.3. Использование результатов мониторинга за санитарно-техническим состоянием водопроводных сооружений, качеством питьевой воды, подаваемой населению, для планирования надзорных мероприятий 179
5.2.4. Мероприятия по профилактике геморрагической лихорадкой с почечным синдромом 185
Заключение 191
Выводы 200
Практические рекомендации 204
Список литературы 205
Приложения 221
- Анализ чрезвычайных ситуаций, вызванных инфекционными болезнями различной этиологии
- Основные закономерности развития эпидемического процесса острых кишечных инфекций
- Совершенствование эпидемиолого-эпизоотологического надзора за сальмонеллезной инфекцией
- Внедрение в практическую деятельность территориальных органов Роспотребнадзора системы профилактики инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации
Введение к работе
Одним из главных направлений здравоохранения является обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных ситуациях различного происхождения (Онищенко Г.Г. и соавт. 2006; Шапошников А.А. и соавт., 2003, 2005, 2007). В последние годы значительно увеличилось количество чрезвычайных ситуаций (ЧС), в которых биолого-социальные играют важную роль (Шапошников А.А., Батрак Н.И., 2007). По данным С.Ф. Гончарова и соавт. (2007) биолого-социальные ЧС занимают второе место по числу пострадавших, после техногенных ЧС, произошедших на территории Российской Федерации за 2003-2006 гг.
Современные социально-экономические условия в обществе определили основную цель оценки санитарно-эпидемиологической обстановки в ЧС — выявление нозологических форм инфекционных болезней, представляющих наибольшую эпидемиологическую и биолого-социальную значимость в конкретных условиях места и времени.
Сложившаяся санитарно-эпидемиологическая обстановка требует в современных условиях переосмысления и внедрения новых организационных форм деятельности и выполнения эпидемиологических надзорных функций.
Одно из ведущих мест в инфекционной патологии продолжают занимать кишечные инфекции, которые характеризуются риском широкого распространения, создавая угрозу здоровью населения, а также высокой значимостью по уровню наносимых экономических потерь, связанных с лечением больных и проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий.
В период с 1993 по 2007 годы на территории Республики Марий Эл зарегистрировано 66 случаев групповых эпидемических вспышек заболеваний кишечными инфекциями, в которых ведущими этиологическими агентами были возбудители дизентерии и сальмонеллеза (18 вспышек представляли биолого-социальные ЧС для республики с 1174 заболевшими).
Поэтому, необходимо было усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями в Республике Марий Эл, кото-
рые создали чрезвычайные эпидемические ситуации, разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию и снижение заболеваемости до спорадических случаев.
Из группы острых кишечных инфекций установленной этиологии, начиная с 1999 года наиболее активно растет заболеваемость ротавирусной инфекцией. В настоящее время в практике работы госсанэпидслужбы для оценки микробиологической безопасности пищевых продуктов и воды нормируются преимущественно бактериологические показатели, которые не могут являться индикаторными в отношении вирусных инфекций, и поэтому необходимо было на региональном уровне с учетом складывающейся эпидемической ситуацией по ротавирусной инфекции скорректировать систему профилактики в части определения вирусологических показателей.
Новые условия деятельности службы определяют необходимость совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями для оптимизации их профилактики (Покровский В.И., Онищен-ко Г.Г., Черкасский Б.Л., 2003): В связи с реформированием Госсанэпидслужбы, начавшимся в 2004 году, существенно сократился штат специалистов, требовалось не распылять силы и средства на ликвидацию очагов инфекционных заболеваний, а выработать должную систему санитарно-эпидемиологического надзора, направленную на предупреждение развития эпидемических рисков, усовершенствовать комплекс мер гигиенической направленности, связанных с механизмом передачи кишечных инфекций. Необходима разработка технологии оценки эпидемиологической и экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также разработка системы стандартных управленческих решений.
Республика Марий Эл вследствие природных и климатических особенностей является эндемичной зоной по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), источником инфекции которой являются мышевидные грызуны. Среди населения республики ежегодно регистрируется от 70 до
450 случаев заболеваний ГЛПС, при этом показатели заболеваемости превышают средний федеральный уровень в 4 раза, а в годы подъема - в 8 раз. В целях правильного планирования и эффективного проведения профилактических мероприятий необходимо было применить административно-эпидемиологическое районирование природных очагов ГЛПС.
Повышающиеся с каждым годом требования к организации деятельности службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора определили необходимость дальнейшей разработки мер, направленных на эффективность и действенность органов и учреждений Роспотребнадзора, реализацию всех имеющихся возможностей для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных эпидемических ситуациях (Филатов Н.Н. и соавт., 2003; Шапошников А.А. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Брюханов Г.Д., 2005; Бутаев Т.М., Каболова 3.3., 2006).
В связи с вышеизложенным, нами предпринята попытка более углубленного изучения влияния антропогенных и природных факторов на возникновение эпидемических вспышек, своевременного прогнозирования и выработки адекватных профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Республика Марий Эл является субъектом Российской Федерации, территория которой подвержена всем упомянутым эпидемическим рискам. Поэтому, необходимость совершенствования системы обеспечения эпидемиологической безопасности населения в современных условиях является актуальной, что и определило направление данного исследования.
Цель исследования
Снижение инфекционной заболеваемости в регионе и предупреждение возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций посредством совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора и внедрения
научно-обоснованного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования
Оценить санитарно-эпидемиологическую обстановку в Республике Марий Эл, определить ведущие нозологические формы инфекционной патологии.
Выявить особенности развития эпидемического процесса инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации в регионе.
Усовершенствовать систему санитарно-эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями, обусловливающими чрезвычайные эпидемические ситуации, с учетом установленных источников, путей и факторов передачи инфекции в Республике Марий Эл.
Разработать санитарно-противоэпидемические мероприятия по предупреждению распространения инфекционных болезней и возникновению биолого-социальных чрезвычайных ситуаций.
5. Оценить эффективность внедрения комплекса санитарно-
противоэпидемических мероприятий для снижения инфекционной заболе
ваемости и предотвращения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций в
Республике Марий Эл.
Научная новизна работы
Впервые выполнен анализ эпидемических угроз на территории Республики Марий Эл, выявлены ведущие нозологические формы инфекционной патологии, вызывающие биолого-социальные чрезвычайные ситуации: саль-монеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Впервые выявлены особенности эпидемического процесса инфекционных болезней на территории республики:
рост заболеваемости населения сальмонеллезом связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов. Установлено, что изменилась этиологическая структура сальмонеллёзов: ведущим возбудителем стала S. enteritidis. В основном заражение людей сальмонеллезом происходит в домашних условиях (98,1% в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики. В структуре заболеваемости 78,8% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 2,3 раза выше, чем жителей села;
в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим является, шигеллёз Зонне. Основной контингент заболевших дизентерией — дети, на их долю в 2003-2007 гг. приходилось 61,4%;
в этиологической структуре прочих ОКИ ведущее место занимает ротави-русная инфекция, удельный вес которой в 2007 г. составил 54,3%. Основной группой риска при ротавирусной инфекции являются дети раннего возраста, не посещающие детские учреждения;
периодичность эпидемических подъёмов заболеваемости ГЛПС происходит с цикличностью каждые 2-3 года, так как в эти периоды наблюдается интенсивная эпизоотия среди грызунов и их высокая численность. В результате корреляционного анализа установлено наличие прямой сильной связи между заболеваемостью ГЛПС и численностью мелких мышевидных грызунов (г = +0,88), а также между заболеваемостью ГЛПС и степенью инфицированности рыжей полёвки хантавирусом (г = +0,96).
Впервые для Республики Марий Эл обосновано совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора, заключающееся в перераспределении приоритетов в информационной, диагностической и управленческой составляющих, с учетом установленных источников, путей и факторов передачи значимых для региона инфекций. Выявлены эпидемически значимые объекты, определяющие риск высокой заболеваемости населения сальмонеллезом (промышленные птицекомплексы) и дизентерией (детские и образовательные
учреждения). Для этих инфекций приоритетными являются санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции. Совершенствование диагностической составляющей санитарно-эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией, направленное на выявление возбудителя в объектах окружающей среды, позволило выделить потенциально опасные объекты и определить противоэпидемические мероприятия.
Впервые проведено административно-эпидемиологическое районирование территории Республики Марий Эл и выделение наиболее активных природных очагов ГЛПС с их характерными особенностями динамики попу-ляционных циклов грызунов и эпидемическим проявлением инфекции.
Впервые в результате совершенствования санитарно-
эпидемиологического надзора разработан комплекс профилактических мероприятий в отношении установленных ведущих и значимых для региона инфекций.
Доказана и оценена эффективность внедренного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению вспышечной заболеваемости сальмонеллезом, дизентерией, вирусным гепатитом А в Республике Марий Эл.
Практическая значимость работы
Внедрен в реальных условиях алгоритм действия сил функциональной подсистемы РСЧС надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой в Республике Марий Эл, представленных органами управления, учреждениями и специализированными формированиями. Отработана система взаимодействия Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Марий Эл с региональными и муниципальными органами власти и ведомствами, входящими как функциональные подсистемы в РСЧС, по предупреждению чрезвычайных ситуаций эпидемического характера.
Внедрена усовершенствованная система санитарно-
эпидемиологического надзора, учитывающая природные и социальные особенности Республики Марий Эл:
для надзора за сальмонеллезной инфекцией организован мониторинг заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и сельскохозяйственных птиц, микробиологический мониторинг (слежение за биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл), созданы базы данных о санитарно-эпидемиологическом состоянии по всем промышленным птицекомплексам;
для предотвращения вспышек кишечных инфекций (помимо плановых мероприятий) внедрен усиленный контроль за питьевым водоснабжением в периоды сезонного подъема заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (увеличена кратность обследования, расширен перечень показателей для лабораторного контроля за качеством питьевой воды);
скорректирована система надзора за ротавирусной инфекцией: выявлены группы риска и декретированные контингенты, для которых обязательны лабораторные вирусологические исследования; внедрено проведение лабораторного вирусологического контроля за объектами окружающей среды в паводковый период и в период подъема сезонной заболеваемости;
в системе надзора за ГЛПС проведено административно-эпидемиологическое районирование, позволяющее оперативно следить за эпидемической ситуацией, и внедрены различные формы активной санитар-но-разъяснительной работы среди населения на территориях с выраженной природной очаговостью.
Разработанные на основе проведенных исследований рекомендации позволили снизить инфекционную заболеваемость и уменьшить риск возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций:
- средний темп снижения заболеваемости сальмонеллёзами за анализируе
мый период составил 8,4% (Р<0,05);
средний темп снижения заболеваемости бактериальной дизентерией за анализируемый период составил 3,6% (Р<0,05);
в 1,9 раза снижена вспышечная заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
Внедрение результатов исследований в практику
Результаты исследований использованы в разработке и принятии следующих нормативных актов и организационно-распорядительных документов:
Закон Республики Марий Эл от 6.07.2005 г. №30-3 «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Республики Марий Эл доброкачественной питьевой водой на 2005-20Юг.г.».
Закон Республики Марий Эл от 5.10.2006 г. №56-3 «О республиканской целевой программе «Здоровый ребенок».
Закон Республики Марий Эл от 28.02.2007 г. №5-3 «О республиканской целевой программе «Улучшение демографической ситуации в Республике Марий Эл на 2007-2012 гг.».
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 16.12.2000 г. №409 «О республиканской целевой программе «Снижение рисков и смягчение последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Республике Марий Эл до 2005 года».
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 6.01.2000 г. №1 «О Комплексной программе мероприятий по профилактике и стабилизации заболеваемости населения Республики Марий Эл природно-очаговыми инфекциями на 2000- 2004 годы».
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 08.11.2001 г. №373 «О республиканской целевой программе профилактики заболеваний вирусными гепатитами населения Республики Марий Эл на 2002-2005 гг.».
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.05.2004 г. № 155 «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения республики и мерах по его улучшению».
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 19.05.2005 г. №135 «Об утверждении Правил благоустройства территорий и жилищного фонда городских и сельских поселений Республики Марий Эл и установлении должностных лиц, уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях».
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 18.05.2007 г. №134 «О Правительственной комиссии Республики Марий Эл по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности».
10. Ежегодные Распоряжения Правительства Республики Марий Эл
«Об обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей, подростков и
учащейся молодежи в летний период» (от 06.04.2004 г. №171-р, от
23.04.2005 г. №154-р, от 05.05.2006 г. №255-р, от 20.04.2007 г. №193-р).
Распоряжение Правительства Республики Марий Эл от 7.02.2005 г. №49-р «О профессиональной гигиенической подготовке, аттестации должностных лиц и работников организаций и обязательных профилактических медицинских осмотрах».
Распоряжение Правительства Республики Марий Эл от 28.03.2005 г. №110-р «Об образовании республиканской межведомственной комиссии по вопросам благоустройства, санитарного, противопожарного и архитектурного состояния территорий и жилищного фонда Республики Марий Эл».
Распоряжение Правительства Республики Марий Эл от 28.02.2008 №107-р «О неотложных мерах по обеспечению эпидемиологического благополучия населения на территории Республики Марий Эл».
Распоряжения председателя Комиссии по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности Правительства Республики Марий Эл - Первого заместителя Главы Правительства РМЭ:
«О неотложных мерах по снижению заболеваемости ГЛПС населения Республики Марий Эл» от 25.08.2004 г. № 15;
«О мерах по обеспечению безаварийного пропуска весеннего паводка 2006 года» от 02.02.2006 г. №1;
«О готовности объектов Республики Марий Эл к безаварийному пропуску весеннего паводка» от 06.04.2006 г. № 5;
«О неотложных мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых, особо опасных инфекционных заболеваний в Республике Марий Эл» от 3.10.2006 г. №50;
«О неотложных мерах по обеспечению эпидемиологического благополучия населения Республики Марий Эл» от 9.10.2007 г. №54;
- «О мерах по обеспечению безаварийного пропуска весеннего паводка 2008
года» от 31.01.2008 г. №1.
15. Комплексные межведомственные планы, утвержденные решениями
санитарно-противоэпидемической комиссии:
-комплексный план по санитарной охране территории Республики Марий Эл от завоза и распространения особо опасных и карантинных инфекций на 2002-2005 годы (Протокол №6 от 26.04.2002 г.); на 2006-2009 годы (Протокол №6 от 10.05.2006 г.);
план мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Марий Эл на 2005-2006 годы (Протокол №4 от 28.04.2005 г.);
комплексный межведомственный план мероприятий по профилактике сальмонеллезов в Республике Марий Эл на 2006-2007 годы (Протокол №2 от 25.01.2006 г.);
план мероприятий по ведению социально-гигиенического мониторинга на территории Республики Марий Эл (Протокол №12 от 17.08.2006 г.).
16. Протоколы заседания республиканской межведомственной проти
вопаводковой комиссии от 15.04.2003 г. №6, от 26.03.2004 г. №2, от
31.03.2005 г. №1, от 10.03.2006 г. №1, от 20.03.2007 г. №1 «О бесперебойном
обеспечении населения качественной питьевой водой в период весеннего половодья».
17. Протоколы заседания Антитеррористической комиссии Республики Марий Эл от 27.03.2003 г. №1 «О мерах, принимаемых Министерством сельского хозяйства и продовольствия Республики Марий Эл, по совершенствованию антитеррористической защиты подведомственных предприятий пищевой и перерабатывающей промышленности»; от 21.12.2005 г. №5 «О состоянии эксплуатации источников водоснабжения и водопроводных сооружений в соответствии с требованиями антитеррористической защищенности»; от
21.12.2006 г. №7 «О состоянии эксплуатации источников водоснабжения и
водопроводных сооружений в соответствии с требованиями антитеррористи
ческой защищенности»; от 12.12.2007 №6 «О результатах выполнения реше
ния Антитеррористической комиссии Республики Марий Эл».
19. Протоколы заседания Координационной комиссии по вопросам ор
ганизации отдыха, оздоровления и занятости детей, подростков и учащейся
молодежи при Правительстве Республики Марий Эл «О ходе подготовки к
проведению летней оздоровительной кампании» от 27.04.2004 г. №1; от
13.05. 2003 г. №1; от 04.05.2005 г. №1; от 27.05.2005 г. №2; от 03.06.2005 г.
№3; от 12.05.2006 г. №1; от 29.05.2006 г. №2; от 29.05.2007 г. №2; от
18.05.2007 г.; «О работе детских оздоровительных лагерей» от 16.07.2003 г.
№5, от 15.06.2006 г. №2, от 9.06.2006 г. №3, 20.06.2007 г. №5/3.
Постановления и распоряжения администраций муниципальных образований городов и районов (22 документа), которыми утверждены программы «Школьное питание на 2006-2010 годы, планы мероприятий по профилактике ГЛПС.
План действий по гигиене окружающей среды в Республике Марий Эл на 2003-2006 годы, утвержденного решением СПК при Правительстве РМЭ (Протокол № 4 от 03.04.2003 г.).
Постановления главного государственного санитарного врача по Республике Марий Эл:
«О неотложных мерах по снижению заболеваемости ГЛПС населения Республики Марий Эл» от 06.08.2004 г. №3;
«Об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия при возникновении аварийных ситуаций систем водоснабжения» от 11.08.2004 г. №5;
«О дополнительных мерах по профилактике острых кишечных инфекций и пищевых отравлений среди населения Республики Марий Эл» от 25.03.2005 г. №2;
«О неотложных мерах по предотвращению загрязнения источников хозяйственно- питьевого водоснабжения на территории Республики Марий Эл в период паводка» от 05.04.2005 г. №3;
«О состоянии заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и мерах по предупреждению ее распространения» от 18.04.2005 г. №4;
«О первоочередных мероприятиях по профилактике заболеваемости детского населения в Республике Марий Эл» от 19.04.2005 г. №6;
«Об обеспечении отдыха и оздоровления детей в 2005 году» от 29.04.2005 г. №6.
23. Приказы ЦГСЭН в РМЭ, Управления Роспотребнадзора по Республике Марий Эл - 137, из них 35 - в 2003 г., 34 - в 2004 г., 28 - в 2005 г., 20 - в 2006 г., 20 - в 2007 г., направленные на совершенствование Госсанэпиднадзора, ведения мониторинга за качеством питьевой воды, пищевых продуктов и
ДР-
Результаты исследований включены в разработанные нами методические рекомендации, которые используются в практической деятельности Роспотребнадзором и профильными ведомственными органами управления и учреждениями:
1. Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Эпизоото-лого-эпидемиологический надзор за сальмонеллезной инфекцией», 2002 г.
Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Организация системы эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями на городском и районном уровнях», 2003 г.
Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Расследование вспышек острых кишечных инфекций», 2003 г.
Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Правила сбора, хранения и транспортировки материала для вирусологических и серологических исследований в вирусологических лабораториях», 2004 г.
Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Организация работы медицинского персонала в детском оздоровительном лагере», 2004 г.
Данные методические рекомендации утверждены на производственно-методическом совете руководителей медицинской службы ведомственных учреждений Республики Марий Эл и внедрены в практическую деятельность службы Госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений республики и в учебный процесс республиканского медицинского колледжа.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены: на заседаниях регионального общества эпидемиологов, на Республиканской научно-практической конференции «Медицина Республики на рубеже веков» (Йошкар-Ола, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе» (Москва, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы (Йошкар-Ола, 2007); на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); на межкафедральной конференции медико-профилактического факультета РМАПО (Москва, 2007); на конфе-
ренции кафедры эпидемиологии РМАПО и кафедры санитарно-противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях ВЦМК «Защита» (Москва, 2008); на совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней в 2004-2008 гг. (Республика Марий Эл).
Основные положения, выносимые на защиту
Ведущие нозологические формы инфекционных болезней, которые вызывают чрезвычайные эпидемические ситуации в Республике Марий Эл: сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Особенности эпидемического процесса инфекционных болезней в регионе: смена основных возбудителей сальмонеллеза и дизентерии; ведущий фактор передачи сальмонеллеза - продукция птицеводства; основной фактор передачи вирусного гепатита А и ротавирусной инфекции - питьевая вода; определены группы риска и социально-профессиональный состав заболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
Усовершенствованная система санитарно-эпидемиологического надзора по информационному, диагностическому и управленческому направлениям с учетом установленных факторов и путей передачи инфекций.
Внедрение разработанного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий обеспечило достоверное снижение заболеваемости населения Республики Марий-Эл сальмонеллёзом на 8,4%, дизентерией на 3,6%; уменьшен риск возникновения биолого-социальных ЧС: в 1,9 раза снижена вспышечная заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, сократилось количество вспышек дизентерии, с 2004 года не регистрировались вспышки сальмонеллёзной инфекции.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 18 работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Анализ чрезвычайных ситуаций, вызванных инфекционными болезнями различной этиологии
В ряду медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций значительное место занимает появление зараженных территорий, инфицированных районов и эпидемических очагов (Шапошников А.А., Карниз А.Ф., 1999; Сахно И.И., Сахно В.И., 2002).
Повсеместное заражение характерно для большинства антропонозных и зооантропонозных инфекций, поэтому в районах ЧС эти инфекции могут создавать эпидемические очаги, так как всегда существует источник инфекции, как правило, неизолированный (Шапошников А.А. и соавт., 2003, Шапошников А.А., Батрак Н.И., 2007).
В основе мер по предупреждению чрезвычайных ситуаций (снижению риска их возникновения) и уменьшению возможных потерь и ущерба от них (уменьшению масштабов чрезвычайных ситуаций) лежат конкретные превентивные мероприятия, осуществляемые по видам природных и техногенных опасностей и угроз. Значительная часть этих мероприятий проводится в рамках инженерной, радиационной, химической, медицинской, медико-биологической и противопожарной защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций.
Эпидемии, вспышки инфекционных заболеваний с определенным количеством заболевших в зависимости от нозологической формы инфекции относят к биолого-социальным чрезвычайным ситуациям (ГОСТ 22.0.04-97).
Эпидемическая вспышка - категория интенсивности эпидемического процесса, характеризующаяся одновременным возникновением у людей на определенной территории (в определенном коллективе) инфекционных заболеваний, связанных общим источником инфекции или путями ее передачи (Основные понятия и определения медицины катастроф, 1997).
Определены следующие критерии источников биолого-социальных чрезвычайных ситуаций для здравоохранения по количеству заболевших и умерших. Для сальмонеллезов, шигеллезов (бактериальные дизентерии) и других бактериальных пищевых отравлений это групповые случаи заболеваний - 50 человек и более среди взрослого и детского населения; групповые случаи заболеваний - 25 человек и более в лечебно-профилактических, образовательных и оздоровительных учреждениях; умершие в течение одного инкубационного периода - 2 чел. и более. Для вирусного гепатита А — групповые случаи заболеваний в ЛПУ, образовательных и оздоровительных учреждениях - 25 чел. и более, а также среди населения — 25 чел. и более заболевших (Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации от 23.04.2002 г. № 131). Решение об отнесении массового заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом к ЧС принимается органами управления ГО и ЧС на основании данных, представляемых территориальными органами Роспотребнадзора.
Эпидемиологические исследования в зонах биолого-социальных чрезвычайных ситуаций, проводимые в рамках эпиднадзора за инфекционными болезнями, охватывают не только анализ заболеваемости, но и формирующие ее факторы - экологию инфекционного агента, хозяина, резервуары переносчиков, внешнюю среду, и весь механизм, который определяет распространение инфекции. В эпиднадзоре должны быть учтены биологический, природный и социальный факторы, детерминирующие эпидемический процесс. Важным положением, определяющим структуру эпидемиологического надзора в ЧС, является строгая зависимость оценки эпидемического процесса от вида инфекционной болезни (Шапошников А.А. и соавт., 2003).
Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из серьезных проблем здравоохранения (Агаджанян СМ., 2005), занимая второе место в структуре заболеваемости после острых респираторно-вирусных инфекций (Онищенко Г.Г., 1999). В последние годы сохраняется достаточно высокая заболеваемость острыми кишечными инфекциями (Буркин А.В., Харченко Г.А. и соавт., 2007; Горбунова М.Г., Вайтович М.А. и соавт., 2007). По оценкам экспертов ВОЗ, острые кишечные инфекции являются причиной более 30% летальных случаев среди детей до 5 лет жизни, как минимум 4 млн. человек ежегодно умирает от этих заболеваний (Покровский В.И., 1985). В настоящее время отмечается изменение спектра возбудителей ОКИ (Schaechter М. и соавт., 1993). Вместе с тем, основная роль в возникновении ОКИ по-прежнему отводится общепризнанным кишечным бактериям - сальмонеллам и шигеллам (Покровский В.И., 1985; Schaechter М. и соавт., 1993). Вспышки ОКИ, вызванные этими патогенами, требуют постоянного мониторинга (Савицкая К.И. и соавт., 2002).
Изучение заболеваемости кишечными инфекциями бактериальной, вирусной, протозойной этиологии с акцентом на выявление конкретных факторов риска и времени их формирования приобретает особую практическую значимость (Сергевнин В.И. и соавт., 2006).
В современных условиях кишечные инфекции с учетом их главных или первичных путей передачи, обеспечивающих широкое распространение и сохранение их возбудителей в природе в качестве самостоятельных видов, могут быть подразделены на две обширные, самостоятельные в этом отношении группы: так называемые ассоциированные с водой или зависимые от активности водного пути передачи инфекции (waterborne infections), с одной стороны, и ассоциированные или зависимые от активности пищевого пути передачи инфекции (foodborne infections). Согласно предложенной классификации, к первой группе относятся шигеллезы Григорьева-Шига и Флекснера, брюшной тиф, гепатит А, ротавирусная инфекция, холера. Вторая группа представлена дизентерией Зонне, сальмонеллезами, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, а также галофильными вибриозами. Подавление активности главного пути передачи - важнейшая задача успешной профилактики (Солодовников Ю.П. и соавт., 2007).
Основные закономерности развития эпидемического процесса острых кишечных инфекций
В многолетней динамике заболеваемости кишечными инфекциями в Республике Марий Эл отмечается выраженная тенденция к снижению заболеваемости сальмонеллёзами, умеренная тенденция к снижению заболеваемости бактериальной дизентерией, прочими острыми кишечными инфекциями.
Динамика заболеваемости сальмонеллёзами за период с 1993 по 2007 годы представлена на рис..
В республике с 1994 г. наблюдается снижение заболеваемости сальмонеллёзами. Визуальная оценка графического материала позволяет сделать вывод о 3-4-летней цикличности сальмонеллёза.
Для выравнивания динамического ряда заболеваемости использован метод наименьших квадратов (параболы первого порядка). Прямолинейную тенденцию заболеваемости сальмонеллёзом описывает уравнение
Средний темп снижения за анализируемый период составил 8,4%. Имеются достоверные (Р 0,05) различия уровня заболеваемости в начале и конце анализируемого периода. Нами было выявлено существенное уменьшение вспышечной заболеваемости сальмонеллёзом за период наблюдения (табл.6).
Установлено, что если в 1993-1999 гг. удельный вес зарегистрированной вспышечной заболеваемости составлял 6,4-15,6%, в 2001-2003 гг. - 2,4-3,2%, то с 2004 г. вспышечная заболеваемость не регистрировалась.
Проведённый ретроспективный анализ позволил выявить скрытую (не зарегистрированную) вспышечную заболеваемость: число заболевших во время вспышки в 1994 году составило 115 человек.
Для изучения внутригодовой (помесячной) динамики заболеваемости сальмонеллёзом выбран период с 2000 по 2007 годы. Нами была рассчитана среднемесячная заболеваемость населения сальмонеллёзом, представленная на рис. 2. Установлено, что в среднем за 8 лет начало сезонного подъёма отмечается в феврале, окончание - в ноябре. Пик заболеваемости приходится на август-сентябрь. Верхний предел круглогодичной заболеваемости в среднем за этот период составил 3,61 на 100 тыс. населения.
Были рассчитаны показатели, характеризующие интенсивность сезонного подъема заболеваемости населения сальмонеллёзом в Республике Марий Эл в 2000-2007 гг. (табл. 8). Анализ уровня и структуры отдельных показателей динамики внутри-годовой заболеваемости сальмонеллёзом позволил выявить, что в период с 2003 по 2007 годы основной формой является круглогодичная заболеваемость, на её долю приходилось 54,7-69,1%; сезонные факторы определяли 26,1-45,1% годового уровня заболеваемости (табл. 9).
Снижение роли сезонных колебаний в годовой заболеваемости сальмонеллёзом наглядно представлено на рис. 3. Отмеченная ранее выраженная тенденция к снижению заболеваемости сальмонеллёзом в первую очередь связана со снижением сезонной составляющей годовой заболеваемости и в меньшей степени определяется снижением круглогодичной формы заболеваемости. Вспышечная заболеваемость в последние годы не оказывает заметного влияния на многолетнюю динамику заболеваемости, её доля не превышает 7,2%.
Эпидпроцесс сальмонеллёзов в настоящее время имеет ряд особенностей, существенно отличающих его от ситуации прошлых лет. Изменилась этиологическая структура заболеваний: ведущим возбудителем стала S.enteritidis - до 98% выделенных в последние годы штаммов (в 1988 году -1%). Рост заболеваемости населения связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов.
В отличие от ситуации 70-80-х годов, в настоящее время наиболее поражаемой группой являются дети старшего возраста и взрослые. Заболевания, вызванные S.enteritidis, характеризуются коротким инкубационным периодом, острым началом, многократной рвотой, высокой температурой.
В этиологической структуре сальмонеллёза сохраняется доминирование сальмонелл группы D, на их долю ежегодно приходилось 76,3-93,6% (табл. 10). Удельный вес сальмонелл группы В варьировался от 0 до 18,3%, группы С - от 0,2 до 2,8%. Доля лабораторно подтверждённого сальмонеллёза составила 90,7-98,3%.
Совершенствование эпидемиолого-эпизоотологического надзора за сальмонеллезной инфекцией
Анализ динамики заболеваемости сальмонеллезами в Республике Марий Эл позволяет выделить ряд эпидемиологических особенностей, существенно отличающих от ситуации прошлых лет. Прежде всего, это проявляется в виде изменения этиологической структуры заболевания. Ведущим возбудителем стала S. enteritidis - до 98% выделенных в последние годы штаммов (в 1988 году - 1%) и рост заболеваемости населения связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов (ППК). Штаммы, выделенные в различных эпидемиологических ситуациях у людей, кур, из продуктов питания и других объектов внешней среды идентичны. Наличие у S. enteritidis чувствительности к антибиотикам, свойства размножаться быстрее в отличие от своих резистентных аналогов (S. typhi), обеспечивает данному возбудителю их быстрое размножение в пищевых продуктах. Это ведет к значительному накоплению эндотоксина, и в свою очередь приводит к увеличению значимости токсичных компонентов возбудителей в патогенезе и клинике инфекций.
Современной эпидемиологической особенностью сальмонеллезов последних лет является и увеличение числа пищевых вспышек, связанных прежде всего с употреблением инфицированных птицепродуктов. Выделяемые у кур сальмонеллы относятся к тем же сероварам, что и наиболее часто выделяемые у людей. Эти серовары не вызывают у кур клинически выраженных заболеваний или падежа, что давало основание ветеринарной службе трактовать выделение указанных возбудителей у кур как состояние сальмонеллоносительства и не вызывало до последнего времени особого беспокойства. При упоминавшемся увеличении значимости птицы как фактора передачи сальмонелл людям первостепенную роль приобретают яйца: пища, в состав которой входили сырые яйца, обусловила в республике 70% групповых заболеваний людей в 1995 году.
Совершенствование эпидемиологического надзора для сальмонеллез-ной инфекции остается насущной задачей. Для данной инфекции недостаточно применение классической системы эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями. При разработке методологических подходов по эпидемиолого-эпизоотологическому надзору (ЭЭН) за сальмонеллезной инфекцией мы учитывали современные эпидемиологические и эпизоотические особенности сальмонелл еза. Система ЭЭН за сальмонелл езами состоит из 3-х подсистем: информационной, диагностической и управленческой.
Первая информационная подсистема ориентирована на сбор данных о проявлениях как эпизоотического, так и эпидемического процессов, свойствах циркулирующих возбудителей, и включает: мониторинг заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и сельскохозяйственных птиц, микробиологический мониторинг (слежение за биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл), социально-экологический мониторинг (слежение за эпидемиологически значимыми социальными и природными условиями).
При проведении мониторинга заболеваемости и бактерионосительства среди населения сбор информации проводили в рамках системы экстренных извещений. Форма таблицы слежения за заболеваемостью населения сальмо-неллёзом, вызванным S.enteritidis, приведена в приложении 2 (табл.1). Сведения за каждый день, неделю, месяц группируют с учётом серовара возбудителя в разрезе контингентов заболевших: дети неорганизованные, дети в организованных коллективах, школьники, лица декретированных профессий и т.д.
Информация о носительстве сальмонелл не отражает истинной широты циркуляции возбудителей, поскольку базируется на результатах бактериологических исследований лишь общавшихся из эпидемических очагов и лиц декретированных профессий при поступлении на работу.
Сбор информации о заболеваемости и носительстве сальмонелл среди птиц осуществляется по данным ветеринарной службы. Нами составлены анкеты для сбора информации, которые приведены в приложении 2 (форма 1, 2). Сведения отражали не только заболеваемость птиц, но и наличие у них косвенных признаков сальмонеллезной инфекции, таких как заболевания органов пищеварения, яйцеобразования, желточный перитонит, снижение количества и качества снесенных яиц.
Носительство сальмонелл среди птиц оценивают по ежемесячным данным ветеринарных лабораторий ППК, полученных в результате бактериологических исследований внутренних органов павших и вынужденно забитых кур.
Род сальмонелл в настоящее время включает в себя около 2000 представителей, у человека встречается около 300 сероваров. В практической работе выделяют 50 сероваров. В качестве эпидемиологических маркеров отдельных сероваров сальмонелл используют биологические варианты, анти-биотиковарианты, фаговары. Определению эпидмаркеров целесообразно подвергать наиболее часто встречаемые на территории серовары. S.enteritidis обычно однородные по своим ферментативным свойствам. Поэтому с практической точки зрения имеет значение биохимическая дифференциация этого серовара лишь на патогенный для человека вариант и непатогенный. Анти-биотикорезистентность сальмонелл изучали методом стандартных бумажных дисков. Оценивали устойчивость возбудителей не менее чем к пяти антибиотикам, активным в отношении грамотрицательной микрофлоры и рекомендованным для лечения сальмонеллезной инфекции. Оценка антибиотикорези-стентности сальмонелл позволила не только разделить возбудителей на анти- биотиковарианты, но и дифференцировать штаммы на зоонозные (антибио-тикочувствительные) и антропонозные (антибиотикорезистентные).
Внедрение в практическую деятельность территориальных органов Роспотребнадзора системы профилактики инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации
С целью уменьшения медико-санитарных последствий в паводковый период ежегодно принимаются постановления главного государственного санитарного врача по республике «О неотложных мерах по предотвращению загрязнения источников хозяйственно-питьевого водоснабжения на территории Республики Марий Эл в период паводка».
Управление Роспотребнадзора в феврале месяце каждого года издает приказ «О проведении внеплановых мероприятий по контролю в период паводка», в рамках которого утверждается график мероприятий по контролю за объектами, создающими угрозу санитарно-эпидемиологической безопасности населения в период паводка - это водопроводы, источники децентрализованного водоснабжения, имеющие низкую санитарную надежность и очистные сооружения канализации, сбрасывающие сточные воды в открытые водоемы, навозонакопители, где возможен смыв талыми водами загрязняющих веществ.
Для объективной и полной оценки состояния, определения самых уязвимых в эпидемиологическом и гигиеническом отношении объектов, ведется база данных, в частности по навозонакопителям, где возможен смыв талыми водами загрязняющих веществ, их санитарно-техническое состояние, комплекс проводимых противопаводковых мероприятий. Разработаны формы сбора информации о животноводческих объектах, представляющих угрозу загрязнения водных ресурсов в паводковый период и проводимых мероприятиях на молочно-товарной ферме во время паводка (приложение 3).
В целях повышения эффективности осуществления контрольно-надзорных мероприятий, проведения полной гигиенической оценки очистных сооружений канализации, нами были разработаны критерии оценки данных объектов, которые специалисты Управлением Роспотребнадзора по Республике Марий Эл используют в практической деятельности (табл. 49).
Ежегодно утверждается график совместного обследования объектов животноводства, потенциально опасных по загрязнению поверхностных водных объектов, в период подготовки к безаварийному пропуску весеннего половодья. Проверки осуществляются комплексно службами Роспотребнадзора, Росприроднадзора и отдела водных ресурсов Верхне-Волжского БВУ по Республике Марий Эл.
В паводковый период в обязательном порядке проводится ежедневный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А в разрезе микроучастков, населенных пунктов во взаимосвязи с качеством питьевой воды централизованного и децентрализованного водоснабжения. Эти данные сводят в еженедельные информационные базы (приложение 3), анализ которых позволяет выявить причинно-следственные связи между инфекционной заболеваемостью и состоянием водоснабжения.
В паводковый период увеличивается в два раза количество отбираемых проб питьевой воды и сточных вод, сбрасываемых в водоемы. Еженедельно отбирается 220-250 проб на микробиологические и санитарно-гигиенические исследования. В этих целях издается приказ Управления Роспотребнадзора «О мониторинге качества питьевой воды», где даются указания об организации и проведении до 15 мая текущего года ежедневного мониторинга за качеством питьевой воды, подаваемой населению для хозяйственно-питьевых целей, а с 15 мая - еженедельный. Результаты контрольно-надзорных мероприятии, проведенных за пять лет в паводковый период приведены в табл. 50.
В паводковый период за годы нашего исследования (2003-2007 гг.) не было зарегистрировано групповых инфекционных заболеваний кишечной этиологии. Это свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий основанных на результатах динамического контроля за потенциально опасными объектами в паводковый период.
