Выявление и интенсивная терапия ранних волемических нарушений при полиорганной недостаточности Дац, Андрей Владимирович

Введение к работе

Актуальность исследования. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) в России остается основной причиной смерти у 72–83 % пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации, летальность при СПОН повышается пропорционально количеству пораженных органов от 46 до 90 % (Ступин В.А., Румянцева С.А., 2005). Волемические нарушения и длительное снижение органной перфузии приводит к полиорганной недостаточности, обусловливая высокий уровень осложнений и летальности (Олман К., Уилсон А., 2009). СПОН является результатом осложнения критических состояний, чаще всего сепсиса, шока, политравмы, ожогов, панкреонекроза, при которых вследствие системной воспалительной реакции и повышения проницаемости капилляров возможно развитие отеков на фоне гиповолемии.

Гиповолемия у пациентов в критическом состоянии вызывает тканевую гипоперфузию и снижение доставки кислорода к тканям (Купер Н. и др., 2008; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Савельев В.С, Гельфанд Б.Р., 2010; Бараш П. и др., 2010). Нормализация объема циркулирующей крови необходима не только для оптимизации преднагрузки и сердечного выброса, но и для снижения проницаемости капиллярного русла (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. 2010). Поэтому адекватная инфузионная терапия позволяет улучшить перфузию тканей и обмен между ними и капиллярами, что является существенной предпосылкой для предупреждения полиорганной недостаточности. Неадекватная коррекция гиповолемии – ведущая ошибка в лечении пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Лубнин А.Ю., 2009). В исследовании Rivers E. et al. (2001) доказано, что ранняя целенаправленная инфузионная терапия в течение 6 ч снижает летальность при тяжелом сепсисе и септическом шоке. В других случаях проблема точных границ времени, в течение которого должна быть устранена гиповолемия и восстановлена гемодинамика, остается нерешенной. Не установлены факторы риска летального исхода при гиповолемии.

Инфузионная терапия, направленная на восстановление внутрисосудистого объёма крови, поддержание стабильной гемодинамики и перфузии органов, при повышенной проницаемости капилляров, заболеваниях сердца и почек может привести к перегрузке жидкостью и дисфункции жизненно важных органов (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. , 2010; Arikan A.A. et al., 2012). Результаты клинических исследований (Goldstein S.L. et al., 2001, 2005; Foland J.A. et al., 2004; Gillespie R.S. et al., 2004; Hayes L.W. et al., 2009; Sutherland S.M. et al., 2010) позволили сделать предположение о наличии связи между перегрузкой жидкостью, возникшей при стабилизации гемодинамики, и повышенной летальностью детей с острым повреждением почек. Эта тема по-прежнему остается открытой для обсуждения.

В исследовании PICARD, проведенном в США (Bouchard J. et al., 2009), впервые установлена связь между перегрузкой жидкостью более 10 % от массы тела при поступлении и увеличением летальности, а также уменьшением вероятности восстановления почечной функции у тяжелобольных взрослых пациентов с острым повреждением почек.

Другие исследования показали неблагоприятное влияние перегрузки жидкостью на исход заболевания у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких (Brandstrup B. et al., 2003; Vincent J.L. et al., 2008; Murphy C.V. et al., 2009). Исследования, проводимые у детей с острой почечной недостаточностью (ОПН), показали, что превышение перегрузки жидкостью более 10 % от массы тела перед диализной терапией приводит к снижению выживания (Goldstein F.L. et al., 2001; Bunchman T., 2006; Devarjan P., 2010). Единичные исследования были посвящены влиянию степени перегрузки жидкостью на оксигенацию у детей, не нуждающихся в заместительной почечной терапии (Randolph A.G. et al., 2005; Arikan A.A. et al., 2012). Нерешенными остаются основные вопросы влияния перегрузки жидкостью на восстановление почечной функции и нарушение оксигенации у детей с ОПН.

Исследование NCEPOD в 2005 г. показало, что неадекватное восполнение жидкости и интраоперационная гипотензия являются основными причинами послеоперационной летальности. Несмотря на наличие в современной литературе результатов достаточно больших исследований высокой степени достоверности (Vincent J.L. et al., 2006; Murphy C.V. et al., 2009; Bagshaw S.M. et al., 2009), пока трудно однозначно высказываться как в пользу режима использования больших объемов инфузионных растворов, так и в пользу режима ограничения. Возможно, что решение данных вопросов находится в виде чередования этих режимов на разных этапах периоперационного периода. Не установлены уровни перегрузки жидкостью, приводящие к органной дисфункции у взрослых пациентов с сепсисом в послеоперационном периоде.

Цель работы – повысить эффективность интенсивной терапии при полиорганной недостаточности на основании оценки клинико-лабораторных показателей волемических нарушений.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту распределения синдрома полиорганной недостаточности и гиповолемии по возрастам в отделениях интенсивной терапии и факторы риска синдрома полиорганной недостаточности у детей и взрослых пациентов.

2. Исследовать влияние продолжительности гиповолемии на летальность и установить факторы риска летального исхода у взрослых пациентов с гиповолемией.

3. Определить объем перегрузки жидкостью, возникшей у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью перед заместительной почечной терапией, снижающий оксигенацию и выживаемость.

4. Определить объем перегрузки жидкостью, возникшей у детей с острой почечной недостаточностью перед заместительной почечной терапией, снижающий оксигенацию и выживаемость.

5. Оценить влияние перегрузки жидкостью при острой почечной недостаточности у детей на восстановление функции почек.

6. Разработать способ, позволяющий прогнозировать восстановление функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью.

7. Установить значение объема перегрузки жидкостью у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде, приводящее к снижению оксигенации и органной дисфункции.

8. Выявить оптимальный водный баланс в послеоперационном периоде у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом и оценить его влияние на оксигенацию.

Научная новизна исследования. Выявлен бимодальный характер распределения частоты гиповолемии и СПОН в ОРИТ с пиками у новорожденных и лиц пожилого возраста. Установлено, что риск развития полиорганной недостаточности при гиповолемии увеличивается у взрослых пациентов отделений интенсивной терапии в 2,3 раза, у детей – в 3 раза по сравнению с нормоволемией.

Установлено, что с увеличением продолжительности гиповолемии более суток летальность взрослых пациентов возрастает в 1,9 раза (OR = 1,9); введение дофамина и антигипертензивных препаратов при гиповолемии увеличивает риск летального исхода соответственно на 70 (OR = 1,7) и 50 % (OR = 1,5).

Выявлено, что перегрузка жидкостью более 7,5 % от массы тела перед проведением заместительной почечной терапии у взрослых пациентов с ОПН независимо от тяжести состояния снижает индекс оксигенации и выживаемость.

Показано, что чем выше объем перегрузки жидкостью у детей с ОПН, тем сильнее становится связь с индексом оксигенации, при этом установлено пороговое значение перегрузки жидкостью, равное 5,5 % от массы тела, при котором достоверно снижается индекс оксигенации. Также установлено, что перегрузка жидкостью 5,5 % и более при ОПН у детей оказывает негативное влияние на восстановление почечной функции и выживаемость независимо от тяжести состояния по шкале PELOD (Pediatric Logistic Organ Disfunction – логистическая оценка органной дисфункции в педиатрии).

Впервые предложен способ прогнозирования восстановления функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью по клинико-лабораторным показателям.

Впервые предложен способ определения объема перегрузки жидкостью у детей с почечной недостаточностью при проведении заместительной почечной терапии, включающий выявление клинических показателей избыточного объема жидкости, для различных возрастных групп.

Впервые показано, что перегрузка жидкостью более 3 %, возникшая в конце первой послеоперационной недели при абдоминальном сепсисе, достоверно снижает оксигенацию, увеличивает частоту послеоперационного пареза кишечника и длительность искусственной вентиляции легких.

Впервые установлено, что поддержание отрицательного водного баланса в течение двух суток первой послеоперационной недели у больных с абдоминальным сепсисом позволяет уменьшить вероятность критической перегрузки жидкостью более 3 %, снижающей оксигенацию.

Практическая значимость работы. Выявленные особенности течения гиповолемии и факторы риска развития СПОН позволяют проводить целенаправленную профилактику, своевременно диагностировать и более успешно корригировать проявления органной недостаточности.

Проведенное исследование показало, что перед заместительной почечной терапией целесообразно не допускать перегрузки жидкостью более 7,5 % у взрослых пациентов с ОПН.

При определении показаний к заместительной почечной терапии наряду с клинико-лабораторными показателями необходимо учитывать перегрузку жидкостью, так как ее увеличение более чем на 5,5 % оказывает негативное влияние на оксигенацию, восстановление почечной функции и выживаемость детей с ОПН.

Предложенный способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью может быть использован для определения программы ультрафильтрации при проведении заместительной почечной терапии.

Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать восстановление функции почек у взрослых пациентов с ОПН.

Разработанная программа для ЭВМ позволяет прогнозировать развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у взрослых пациентов в критическом состоянии.

Определен критический уровень перегрузки жидкостью, равный 3 %, у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом, связанный с риском развития органных дисфункций в послеоперационном периоде в виде снижения оксигенации и пареза кишечника.

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость поддерживать отрицательный водный баланс в течение двух дней первой послеоперационной недели у больных с абдоминальным сепсисом, чтобы не допустить критического значения перегрузки жидкостью, снижения оксигенации и увеличения частоты пареза кишечника.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно разработал дизайн исследования, отобрал больных, планируемых для исследования, провёл процедуры гемодиализа, осуществил наблюдение за пациентами во время гемодиализа с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов, выполнил анализ и обобщение полученного материала.

Внедрение в практику результатов работы. На основании полученных данных издана монография «Этиология, клиническое течение и интенсивная терапия нарушений водного обмена при синдроме полиорганной недостаточности» и учебное пособие, утвержденное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Водно-электролитный обмен при неотложных состояниях». Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии Ивано-Матренинской детской клинической больницы и областной клинической больницы города Иркутска. Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Получены четыре патента на изобретение: "Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей" № 2193417 от 27.11.2002 г., «Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью» №2336015 от 20.10.2008 г., «Способ прогнозирования восстановления функции почек у больных с острой почечной недостаточностью» № 2364328 от 20.08.2009 г., «Способ коррекции жидкостного баланса в периоперационном периоде» № 2466747 от 20.11.2012 г.

Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ «Прогнозирование респираторного дистресс-синдрома взрослых у пациентов в критических состояниях» № 2011615016 от 24.06.2011 г.

Получены разрешения на применение двух новых медицинских технологий: «Способ определения объема избыточной жидкости при гипергидратации у детей с почечной недостаточностью» № ФС-2007/206 от 10.10.2007 г. и «Способ восполнения дефицита жидкости и контроля водного баланса у больных с тяжелым сепсисом в периоперационном периоде» ФС № 2011/352 от 03.11.2011 г.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на V и VII международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2006, 2010); региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах» (Иркутск, 1998) и «Школа по инфаркту миокарда» (Иркутск, 2011); XIII научно-практической конференции Иркутского ГИУВа (2008), областной научно-практической конференции «Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области» (Иркутск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 2000), VIII ежегодном «Нефрологическом семинаре» (Санкт-Петербург, 2000), III региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); научно-практических конференциях Байкальской ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф (Иркутск, 2009) и «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи» (Иркутск, 2012).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатные работы, в том числе 17 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Изданы монография и учебные пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 43 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 197 отечественных и иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота синдрома полиорганной недостаточности в отделениях интенсивной терапии и реанимации увеличивается в младенческом и пожилом возрасте, а также при гиповолемии.

2. Летальность при гиповолемии увеличивается при введении дофамина и антигипертензивных препаратов и продолжительности гиповолемии более суток.

3. При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью более 7,5 % у взрослых пациентов и более 5,5 % у детей приводит к снижению оксигенации и выживаемости.

4. Прогнозирование восстановления функции почек у взрослых пациентов с острой почечной недостаточностью возможно по клинико-лабораторным показателям.

5. Поддержание отрицательного водного баланса в течение двух дней первой послеоперационной недели у взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом позволяет уменьшить длительность искусственной вентиляции легких и частоты послеоперационного пареза кишечника за счет снижения перегрузки жидкостью.

Похожие диссертации на Выявление и интенсивная терапия ранних волемических нарушений при полиорганной недостаточности

Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии респираторных нарушений при острой сердечной недостаточности у пациентов после операций на сердцеНаумов Алексей Борисович

Неинвазивная вентиляция лекких в интенсивной терапии респираторных нарушений при острой сердечной недостаточности у пациентов после операции на сердцеНаумов Алексей Борисович

Функции легких и коррекция их нарушений у больных с почечной недостаточностьюШамсиев Джамолдин Амриевич

Нарушения микрогемодинамики в развитии синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмойТокмакова, Татьяна Олеговна

Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс]Лукин Александр Васильевич

Основные закономерности развития нарушений белкового и энергетического обмена у больных с острой церебральной недостаточностью сосудистого генеза [Электронный ресурс]Гаджиева Наталья Шарабудиновна

Оптимизация диагностики, лечения и профилактики нарушений систем гемостаза у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым хронической почечной недостаточностьюОлимова, Тахмина Шодимуродовна

Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ [Электронный ресурс]Адеева Марина Амировна

Мониторинг и пути коррекции нарушений в системе гемостаза у хирургических больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностьюРыбинцев Владимир Юрьевич

Коррекция нарушений негазообменных функций легких у родильниц с гестозами, осложненными геморрагическим синдромом и острой почечной недостаточностьюМурадов, Алишер Мухтарович